Рабочая классификация повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей как основа полного и достоверного клинического диагноза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

19.Суслина, З.А. Мексидол: возможности влияния на реологические свойства крови и мозговую перфузию у больных с цереброваскулярными заболеваниями / З.А. Суслина, И.Н. Смирнова, М.М. Танашян //Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека. - М., 2001. - С. 203-204.

20.Танашян, М.М. Ишемические инсульты и основные характеристики гемореологии, гемостаза и фибринолиза. дис.... Д-ра мед.наук. - М., 1997.

21. Федорова, Т.Ф.и др. Агрегация клеток и окислительный стресс в патогенезе ишемического инсульта / Т.Ф. Федорова, М.В. Александров, В.В. Соколовский [и др.] //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2004. - №10. - С. 39-46.

УДК [616.381:617.553](001)+616-079.1-089-053.2 © Н.А. Цап, 2010

НА. Цап

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА У ДЕТЕЙ КАК ОСНОВА ПОЛНОГО И ДОСТОВЕРНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

ГОУВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»,

Екатеринбург

Для разработки классификации травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства проведен разносторонний анализ травмы 529 органов у 410 детей. В диагностический комплекс включены наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, данные лучевых и инструментальных методов обследования (УЗИ, КТ, лапароскопии), на основании которых внедрен современный подход к определению степени разрыва органа, лечебнотактической группы по уровню стабильности состояния травмированного ребенка. В рабочей классификации выделено 6 разделов, которые отражают поливариантность течения этого вида травмы. Классификация поможет каждому врачу в проведении клинической сортировки пострадавших с травмой живота и забрюшинного пространства, в современной формулировке полного и достоверного диагноза.

Ключевые слова: травма живота, дети, классификация

N.A. Tsap

LABOURING CLASSIFICATION OF ABDOMINAL AND RETROPERITONEAL INJURIES IN CHILDREN LIKE A BASE OF THE FOOL AND AUTHENTIC

CLINICAL DIAGNOSIS

The many-sided analysis of injures of 529 organs in 410 children was done for development of classification of abdominal and retroperitoneal traumatic injures. The most informative lab values, data of radial and instrumental analyses (ultrasound, CT-scan, laparoscopy) were included in diagnostic complex. This data were a base for modern lead-up to determination of the organ injure grade, treating-assignment groups by virtue of the stability level in child condition. There are 6 parts in the laboring classification, which are showed a variety of development this kind of trauma. This classification helps every physician to realization of clinical graduation patients with abdominal and retroperitoneal trauma, to modern formulation of fool and authentic diagnosis.

Key words: abdominal injures, children, classification.

В хирургические и реанимационные от- жет базироваться только на клинических при-

деления лечебных учреждений любого уровня знаках, лабораторных показателях и интрао-

(ЦРБ, ЦГБ, многопрофильные ДБ) ежегодно перационных данных открытой лапаротомии

поступают в экстренном порядке дети с трав- [1,7,9,10]. За последнее 20-летие многие ис-

матическими повреждениями органов брюш- следователи показали высокую эффективной полости и забрюшинного пространства ность неинвазивных и малоинвазивных мето-

(ТПО БП и ЗП). Для хирурга и реаниматолога дов диагностики и лечения травмы живота:

важнейшей задачей является выбор адекват- ультрасонографии, компьютерной томогра-

ной современной хирургической тактики [2, 3, фии, лапароскопии [3,4,7,8,13,14], что позво-

8] при постановке полного, достоверного и лило существенно улучшить результаты лече-

своевременного клинического диагноза, ме- ния ТПО БП и ЗП, особенно при сочетанной

тодологической основой которого является травме. Такое глобальное, информационно

классификация данной ургентной патологии. насыщенное изменение диагностического

Распознавание ТПО БП и ЗП продолжает ос- этапа диктовало неизбежно внесение важных

таваться одной из сложнейших задач хирур- дополнений в классификацию ТПО БП и ЗП,

гии повреждений и в настоящее время не мо- пионерами которых оказались зарубежные

авторы [11,12], предложившие более детальную классификацию степени повреждения паренхиматозных органов. В большинстве отечественных работ представлены классификации, основанные на патологоанатомических изменениях в поврежденных органах [2,5,6,7], что недостаточно для всестороннего понимания патологических процессов в организме травмированного, в основе которых лежат шок, кровопотеря, перитонит. Совершенствование диагностики и способов лечения ТПО БП и ЗП у детей в нашей клинике потребовало решения вопросов методологического характера, а именно классификационных подходов к каждому пострадавшему ребенку, к обоснованию показаний выбора консервативного, эндохирургического лечения или срочной лапаротомии.

Материал и методы

Научная разработка классификации ТПО БП и ЗП основана на диагностике и лечении 223 (54,4%) детей с изолированным повреждением органа, 72 (17,6%) пациентов с моносочетанной травмой и 115 (28%) детей и полисочетанной и множественными абдоминальными и ретроабдоминальными травмами. Всего у 410 детей было выявлено повреждение 529 органов, среди которых абсолютно превалируют паренхиматозные: селезенка -196 (37,1%), печень - 105 (19,8%), почки -123 (23,2%), поджелудочная железа - 17 (3,2%), а также 45 (8,5%) анатомических структур (межорганные связки, большой сальник, гематомы брыжейки и забрюшинно-го пространства), повреждение полых органов возникло у 43 (8,1%) детей. Травма сопровождалась признаками внутреннего кровотечения у 361 ребенка (88%). Возраст детей от 1,5 до 15 лет, механогенез повреждений достаточно типичен, в основном это падения ребенка и транспортная травма. Варианты поли-сочетанных ТПО многообразны, ведущими сочетанными повреждениями являются черепно-мозговая травма (ЧМТ) и переломы костей скелета (ПКС), доля их составляет 63,9%.

Оценка клинической картины и лабораторных изменений при ТПО БП и ЗП проведена по 17 клиническим признакам и 23 лабораторным параметрам. Качественные и количественные показатели подвергнуты математическому анализу с определением критерия диагностической информативности. Определяли степень травматическо-

го/геморрагического шока и указывали объём кровопотери интраоперационно или по расчетам сонографических данных. Для уточнения

степени тяжести внутрибрюшной катастрофы выполнялись экстренное УЗИ и КТ органов БП и ЗП, при подозрении на разрыв полого органа - рутинные рентгенографические исследования. Корреляция данных диапевтиче-ской лапароскопии, выполненной у 211 детей, с результатами послеоперационных УЗИ и КТ органов БП и ЗП, позволила уточнить отсутствие прямо пропорциональной зависимости между степенью разрыва органа и объёмом внутреннего кровотечения. Для разработки классификации из всего многообразия симптомов ТПО БП и ЗП, взяты клинические признаки и лабораторные показатели с наиболее высоким критерием диагностической информативности, которые возможно определить и оценить их изменения в динамике и на догоспитальном этапе и в пункте общеврачебной практики, и в общехирургических отделениях ЦРБ, ЦГБ и в специализированном многопрофильном стационаре.

В разработке использованы сокращения клинической терминологии, в основном общеизвестного характера: при повреждении черепа и головного мозга - ЗЧМТ, ОЧМТ, при переломах костей скелета - ПКС, при закрытых и открытых повреждениях грудной клетки и органов грудной полости - ЗТГП и ОТГП, что позволило не перегружать классификацию.

Результаты и обсуждение

Характер клинических проявлений ТПО БП и ЗП разнообразен даже при изолированных повреждениях, не говоря уже о сочетанной и множественной травмах органов. Задачей диагностического этапа, проводимого в рамках дефицита времени, является установление не только локализации непосредственного доминирующего, конкурирующего повреждения, но и патогенетических изменений, обусловленных болью, излитием разного объёма крови или содержимого полостных органов в БП, излитием только крови или крови и мочи в ЗП. Диагностический этап завершается четким принятием решения о выборе лечебной тактики, базисом которой является именно степень выраженности и стабильность/нестабильность патогенетических изменений в организме ребенка, обладающего достаточно мощными компенсаторными возможностями от повреждающего действия механической травмы.

Степень и динамика клиниколабораторных изменений позволит врачу определить объём и срочность уточняющих диагностических интраскопических мероприятий, что в комплексе и составляет клиниче-

скую сортировку, которая диктует выбор аде- глубине, количеству как разрывов, так и по-

кватных лечебно-тактических действий с по- врежденных органов, объёму кровопотери,

страдавшим ребенком, особенно при наруше- наличию «синдрома взаимного отягощения» и

нии сознания. На сегодняшний день ведущее степени травматического шока, что непосред-

место в лечении детей с абдоминальной трав- ственно влияет на исход ТПО БП и ЗП. мой занимают органосохраняющие методы: Исходя из требований клинической

диапевтическая лапароскопия, консерватив- практики и нашего опыта, мы предлагаем ра-

ное лечение, ушивание органов. бочую классификацию травматических по-

Тяжесть абдоминальной и ретроабдо- вреждений органов брюшной полости и за-

минальной травм определяем по комплексной брюшинного пространства, содержащую 6

характеристике повреждений: локализации, разделов:

I. По количеству и анатомической принадлежности поврежденных систем и органов

1. Изолированная травма (ТПО)

1.1. Паренхиматозного органа (селезёнки, печени, почек, поджелудочной железы, надпочечников)

1.2. Полого органа (желудка, ДПК, тощей, подвздошной, толстой, прямой кишок, желчного пузыря, мочевого пузыря)

1.3. Мышечных, сосудистых образований, жировой клетчатки (диафрагма, межорганные связки и сосуды, брыжейка, сальник, забрюшинная клетчатка, нижняя полая вена, ветви брюшного отдела аорты)

2. Сочетанная травма (с определением доминирующего повреждения)

2.1. Моносочетанная - повреждение одного органа БП или ЗП (паренхиматозного, полого, иного) и одного органа другой анатомической области.

Наиболее частые сочетания: ТПО + ЧМТ; ТПО + ПКС; ТПО + ЗТГК.

2.2. Полисочетанная - повреждение одного или нескольких органов БП и ЗП (паренхиматозного, полого, иного) с двумя и более другими анатомическими областями.

Наиболее частые сочетания: ТПО +ЧМТ+ПКС; ТПО + ЧМТ + ЗТГК;

ТПО + ЗТГК+ ПКС; 2 и более ТПО +ЧМТ; 2 и более ТПО + ПКС;

2 и более ТПО + ЗТГК; 2 и более ТПО +ЧМТ+ПКС+ЗТГК.

3. Множественная травма (с определением доминирующего жизнеугрожающего ТПО) — разрывы 2-х и более органов БП и ЗП.

II. По степени тяжести разрыва паренхиматозного органа 2.1.

Степень разрыва Характер повреждения печени

I. Гематома Подкапсульная, не нарастает, повреждено менее 10% поверхности печени

Разрыв Разрыв капсулы в глубь паренхимы не более чем на 1см, кровотечения нет

II. Гематома Подкапсульная, не нарастает, повреждено 10-50% поверхности печени

Разрыв Разрыв капсулы длиной менее 10см, в глубь паренхимы на 1-3см, продолжается кровотече-

III. Гематома Подкапсульная более 50% поверхности печени или нарастающая; разрыв подкапсульной гематомы с кровотечением; центральная гематома на глубине более 2см или нарастающая

Разрыв Распространяется вглубь паренхимы более 3см с продолжающимся кровотечением

IV. Гематома Разрыв центральной гематомы с кровотечением

Разрыв Разрушение 25-50% паренхимы доли печени

V. Разрыв Разрушение более 50% паренхимы доли печени

Повреждение сосудов Повреждение крупных печеночных вен, ретропеченочной части полой вены

VI. Повреждение сосудов Отрыв печени

;.2 Степень разрыва Характер повреждения селезенки

I. Гематома Подкапсульная, ненарастающая, менее 10% поверхности селезенки

Разрыв Разрыв капсулы, вглубь менее 1см, не кровоточит

II. Гематома Подкапсульная, не нарастает, 10-50% поверхности селезенки

Разрыв Разрыв капсулы вглубь на 1-3см, активно кровоточит, не включает магистральные сосуды

III. Гематома Подкапсульная, более 50% поверхности, не нарастает; разрыв подкапсульной гематомы с активным кровотечением

Разрыв Разрыв паренхимы вглубь более 3 см, кровоточит

IV. Гематома Разрыв интрапаренхимальной гематомы с активным кровотечением

Разрыв Разрыв, включая сегменты, полюса, с деваскуляризацией более 25% селезенки

V. Повреждение сосудов Размозжение селезенки; отрыв сосудистой ножки, деваскуляризация селезенки

:.3. Степень разрыва Характер повреждения почки

Ушиб почки Множественные кровоизлияния в паренхиме почки, микроинфаркты

I. Гематома Подкапсульная, ненарастающая, менее 10% поверхности почки

Разрыв Разрыв капсулы, вглубь менее 1см, не кровоточит

II. Гематома Подкапсульная, не нарастает, занимает 10-50% поверхности почки

Разрыв Разрыв капсулы и паренхимы вглубь на 1-3см, до чашечек и лоханки почки, активно кровоточит

III. Гематома Разрыв обширной подкапсульной гематомы с активным кровотечением

Разрыв Разрыв паренхимы вглубь более 3 см, достигающий чашечек и лоханки, нарастающая урогематома

IV. Разрыв Разрыв лоханки с нарастающей урогематомой; отрыв полюсов почки с их деваскуляризацией

V. Повреждение сосудов Размозжение почки; отрыв почки от сосудов и мочеточника

2.4.

Степень разрыва

I. Гематома Разрыв

II. Гематома Разрыв

III. Гематома

Разрыв

IV. Гематома Разрыв

V. Повреждение сосудов

Характер повреждения полого органа

Субсерозная, ненарастающая, менее 2/3 диаметра, протяженность не более 5 см, одиночная Разрыв серозной оболочки не более 2 см, не кровоточит, одиночный

Субсерозная, ненарастающая, менее 2/3 диаметра кишки, протяженность не более 5 см, множественные

Разрыв серозной, мышечной оболочки не более 2 см, не кровоточит, множественные

Субсерозная, расслаивающая, с переходом на брыжейку, протяженность не более 5-10 см, с надрывом

серозной оболочки, умеренно кровоточит

Полный разрыв стенки, одиночный, умеренно кровоточит

Напряженная гематома брыжейки, стенки органа, разрыв её с активным кровотечением Полный разрыв стенки, множественные, разного размера, умеренно кровоточат Отрыв брыжейки, частичная или полная деваскуляризация полого органа

III. По наличию травматического / геморрагического шока

Степень шока Характеристика шока

1-я легкий / компенсированный

2-я средней тяжести / субкомпенсированный

3-я тяжелый / декомпенсированный обратимый

4-я терминальный / декомпенсированный необратимый

Соответствие объёму кровопотери 15-25% возрастного ОЦК 25-35% возрастного ОЦК 35-50% возрастного ОЦК более 50% возрастного ОЦК

IV. По наличию острой кровопотери (внутреннего кровотечения)

Степень острой кровопотери Соответствие объёму кровопотери

Малая 0,5-10% возрастного ОЦК

Средняя 10-20% »»

Большая 21-40% »»

Массивная 41-70% »»

Смертельная свыше 70% »»

Базисные клиниколабораторные и инструментальные критерии Стабильная группа Условно - стабильная группа Нестабильная группа

Общее состояние Средней тяжести (84%) Тяжелое (16%) Тяжелое (90%) Средней тяжести (10%) Тяжелое (56%) Крайне тяжелое (44%)

ЧСС (уд/мин) 108±9 121±10 133±8 брадикардия (7%)

АД (мм рт. ст.) Возрастная норма (83%), снижение на 10-15 (17%) Снижение от возрастной нормы на 15-25 Снижение от возрастной нормы на 25 и более

Качество пульса Удовлетворительный Удовлетворительный (68%) Слабый (32%) Слабый (69%) Нитевидный (31%)

Мониторинг гемодинамики Стабильность показателей (85%), кратковременная неторпидная гипотензия на 15-25 (15%) Торпидная гипотензия на 1525 (57%) Нестабильность показателей (70%). Прогрессирующая, тахи-и брадикардия, - аритмия

Значение гемоглобина НЬ - 109,7±5,9 г/л НЬ - 101,6±4,5 г/л НЬ - 84,3±4,8 г/л

Степень травматического / геморрагического шока Отсутствие шока (85%) 1 ст. (15%) 1 ст. (52%) 2 ст. (48%) 2 ст. (15%) 3 ст. (80%) 4 ст. (5%)

УЗИ органов БП и ЗП Структура органа очагово изменена, уровень свободной жидкости в малом тазу 5 - 20 мм Структура до 1/2 органа изменена, уровень свободной жидкости в малом тазу 20 -40мм Структура до 3/4 органа изменена, уровень свободной жидкости в малом тазу 40 мм и более

КТ органов БП и ЗП Разрушение паренхимы на площади до 10% или 10-30% Разрушение паренхимы на площади 20-50% КТ или визуальный осмотр -разрушение 40-50% и > площади паренхимы

Объём кровопотери Отсутствие (25%) Малая степень (45%) Средняя (30%) Средняя степень (64%) Большая (36%) Большая (71%) Массивная (16%) Смертельная (13%)

VI. По исходам

1. Выздоровление

2. Инвалидизация

3. Летальный исход

Заключение

Рабочая классификация ТПО БП и ЗП разносторонне характеризует этот вид травмы у детей, соответствует современным стандартам оказания помощи, позволяет сформули-

ровать своевременный, полный и достоверный клинический диагноз. Раздел клинической сортировки помогает определить практическому врачу лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Сведения об авторе статьи:

Цап Наталья Александровна - к.м.н., доцент, заведующая кафедрой детской хирургии ГОУ ВПО УГМА. 620123, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3, УГМА. Тел / факс (343) 240-58-07. Тел. Сот.89122495480. e-mail: tsapna-ekat@rambler.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Ашкрафт, К.У. Детская хирургия / К.У Ашкрафт, Т.М. Холдер // СПб.: Хардфорд; 1996. -

T.I. - С. 153-161.

2. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф.Исакова, А.Ф.Дронова - М: ГЭОТАР-Медиа; 2009. - С. 478-485.

3. Ермолов А.С. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ и СР (14-15 октября 2009 г., Нижний Новгород) / А.С.Ермолов, Д.А.Благовестнов // Хирургия. - 2010. № 6. - С. 77-78.

4. Комиссаров, И.А. Эволюция диагностики и методов лечения закрытых изолированных повреждений селезенки у детей / И.А.Комиссаров, Д.В.Филиппов, А.Н.Ялфимов [и др.] // Вестник хирургии. - 2010. - Т. 169, № 1. - С. 85-88.

5. Пилипенко, А.П. Абдоминальная травма в детском возрасте / А.П.Пилипенко, В.В.Шапкин // Тихоокеанский медицинский журнал. 1999. - № 2. - С. 25 - 28.

6. Пугачев, А.Г. Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей / А.Г.Пугачев, Е.И.Финкельсон // М.: Медицина; 1981. - 208 с.

7. Синенченко, Г.И. Хирургия острого живота: руководство / Г.И.Синенченко, А.А.Курыгин, С.Ф.Багненко // СПб.: ЭЛБИ-СПб, - 2007. - С. 345 - 398.

8. Тимербулатов, В.М. Хирургия абдоминальных повреждений / В.М.Тимербулатов, Р.Р.Фаязов, А.Г.Хасанов [и др.] // М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 256 с.

9. Pediatric abdominal trauma: evaluation by computed tomography / N.M.Kane, J.J.Cronan,

G.S.Dorfman [et al] // Pediatrics.- 1988.- Vol. 82.- P. 87-90.

10. Michel L. Which primary diagnostic tool should be used for blunt abdominal trauma? / L.Michel, J.P.Trigaux // AJR. - 1999. - Vol. 173. - P. 1709.

11. Mirvis S.E. Blunt hepatic trauma in adults: CT-based classification and correlation with prognosis and treatment / S.E.Mirvis, J.R.Whitley Vainwright, D.R.Gens // Radiology. - 1989. - vol. 171 - P. 27-32.

12. Moore E.E. Organ injury scaling: Spleen, liver, and kidney / E.E.Moore, S.R.Shackford,

H.L.Pachter // J. Trauma. - 1989. - Vol. 29. - P. 1664 -1666.

13. Spiral computed tomography with three-dimensional reconstruction for severe blunt abdominal traumas: a useful tool? / L.Michel, M.Lacrosse, L.Decanniere, A.Rosiere, P.Vandenbossche, J.P.Trigaux // Eur. J. Emerg. Med. - 1997. - Vol. 4. - P. 87 - 93.

14. Ultrasound based key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdominal trauma / S.Branney, E.Moore, S.Cantrill, J.Burch, S.Terry // J. Trauma. - 1997. -Vol. 42. - P. 1086 - 1090.

УДК 617-089:616.6 А64

© Р.А. Шарипов, С.М. Насретдинова, М.А. Садритдинов, Л.В. Трофимова, 2010

Р.А. Шарипов, С.М. Насретдинова, М.А. Садритдинов, Л.В. Трофимова АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ

ОПЕРАЦИЙ В УРОЛОГИИ

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

В статье приведены возможности оптимизации анестезиологического пособия при комбинированных операциях в урологии путем оценки микроциркуляции с использованием лазерной допплеровской флоуметрии.

Ключевые слова: комбинированные операции в урологии, микроциркуляция, лазерная допплеровская флоуметрия, эпидуральная анестезия, ингаляционный наркоз.

R.A. Sharipov, S.M. Nasretdinova, M.A. Sadritdinov, L.V. Trofimova ANESTHETIC MAINTENANCE COMBINED OPERATIONS IN UROLOGY

The paper presents the possibilities of optimizing anesthetic combined operations in urology by assessing microcirculation with laser Doppler flowmetry.

Keywords: Combined operations in urology, microcirculation, laser Doppler flowmetry, epidural anesthesia, inhalation anesthesia.

Особое место в структуре восстанови- вследствие ряда причин. Радикальная цистэк-

тельной хирургии занимает вопрос замещения томия с илеоцистопластикой является этому

одного органа другим, например функции и примером. Расширенные показания для вы-

структуры мочевого пузыря, утраченного полнения этой операции - онкологические