CC BY
129
УДК: 617.55-001.4-053.2-07/089
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА У ДЕТЕЙ
Х.А.АКИЛОВ, Ф.Ш.ПРИМОВ
IMPROVING DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF CLOSED ABDOMINAL TRAUMA IN CHILDREN
H.A.AKILOV, F.SH.PRIMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Закрытая травма живота (ЗТЖ) у детей является широко распространенной тяжелой патологией, имеющей сложные патогенетические механизмы развития и формирования. Несмотря на изучение этиопатогенеза, клиники, наличие различных методов диагностики и способов лечения этой патологии, многие аспекты этой проблемы далеки от своего решения. Авторы указывают на необходимость дальнейшей разработки показаний к хирургическому лечению, поиска более эффективных методов тактики хирургического лечения и на основании этого разработки обоснованного и наиболее приемлемого в клинической практике лечебно-диагностического стандарта и программ при ЗТЖ у детей. Ключевые слова: закрытая травма живота, дети, диагностика, хирургическое лечение.
On the base of literary data analysis the author came to conclusion that closed abdominal injury in children is widely spread severe pathology which has complicated pathogenetic mechanisms of development and forming. In spite of studying etiopathogenesis, clinics and treatment ways many aspects still remain unsolved. The author points that there is a necessity of the further working-up indications to surgical treatment, searching more effective surgical tactics ways and choice of the most available treatment-diagnostic standard at closed abdominal injury in children.
Keywords: closed abdominal trauma, children, diagnosis, surgery.
Несмотря на многочисленные разработки, проблема диагностики закрытой травмы живота (ЗТЖ) никогда не теряла своей актуальности. Важность ее определяется тем, что травматические повреждения занимают первое место в структуре детской смертности - в основном среди детей с множественными травматическими повреждениями. Частота повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей колеблется в довольно широких пределах - от 5 до 20% [18,23].
Ведущими причинами гибели детей с травмой живота являются кровопотеря и шок, а снижение летальности у данного контингента больных определяется совершенствованием диагностики внутреннего кровотечения и обусловленных им патологических состояний, снижением травматичности оперативных вмешательств. Однако некоторые авторы считают, что ошибка в топическом диагнозе не является опасной, важно диагностировать кровотечение в брюшной полости и своевременно провести оперативное вмешательство [1, 2, 14, 15].
Летальность детей с абдоминальной травмой колеблется от 10 до 14% [1, 5, 17, 38]. Почти 70% потерпевших погибают на догоспитальном этапе, ведущей причиной смерти у них являются кровопотеря и шок. Эти цифры в 4-6 раз превышают средние показатели летальности при любых других повреждениях и, по данным ВОЗ, занимают первое место среди всех летальных исходов в детском возрасте. Абдоминальная травма чаще встречается в возрасте от 5-13 лет, причем больше страдают мальчики. Большинство травм приходится на весенние и осенние месяцы. Выделяют следующие виды детского травматизма: бытовой (55,7%), транспортный (33,3%), спортивный (7,8 %),
прочий (3,2 %) [6, 9, 14].
При этом нет единого мнения и четких практических рекомендаций относительно оптимальных способов диагностической тактики и лечебно-диагностического алгоритма при закрытых травмах живота с учетом многофакторной оценки тяжести травм с выделением угрожающих жизни последствий и критериев прогноза [1, 5, 17, 35].
По мнению многих авторов [6, 9, 25], диагностика абдоминальной патологии у детей, особенно при сочетанных повреждениях, представляет значительные трудности - зачастую признаки закрытой травмы живота маскируются проявлениями шока, симптомами повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и костей таза.
Разнообразие и нестереотипность клинических проявлений повреждений органов брюшной полости обусловлены механизмом травмы, возрастом больного и анатомо-физиологическими особенностями. Этим нередко определяются трудности диагностики, особенно при закрытых повреждениях, когда на фоне шока и доминирования травмы опорно-двигательного аппарата или других органов симптомы абдоминального повреждения выражены слабо [3, 6, 34, 38].
Диагностический процесс всегда начинается с того, что обращается внимание на наиболее яркое проявление закрытой травмы. Тем более, если врач осматривает ребенка в состоянии шока. Было выяснено, что сбои в диагностическом процессе при закрытой травме в первую очередь связаны с незнанием правильной оценки первичного состояния пострадавших или неумением правильно использовать дополнительные методы исследования. Большинство из имеющихся у нас примеров свидетельствуют
о бессистемности, хаотичности обследования детей, особенно если они поступают с сочетанной черепно-мозговой травмой. Эту проблему подчеркивают многие ученые [5, 6, 11].
Как известно, закрытая травма живота является специфической категорией повреждений, при которой тяжесть состояния пострадавшего определяется не простой суммой повреждений, а рядом взаимно влияющих друг на друга патофизиологических процессов [6, 22, 35]. Множественность источников боли и кровотечения, нарушения функций дыхания, коматозное состояние, поражение структур мозга изменяют тонус мышц и чувствительность, нарушают центральную регуляцию деятельности внутренних органов, что приводит к извращению или полному отсутствию клинических симптомов, характерных для повреждения органов брюшной полости [6, 9, 31].
Высокий процент летальных исходов связан с комплексом причин, среди которых большое значение имеют множественность повреждений, их характер, локализация и объем, условия получения травмы, стертость клинической картины, диагностические ошибки, развитие различных осложнений [6, 10, 17, 33]. Частота ошибок при диагностике ЗТЖ у детей достигает 35-56%, что приводит к ошибкам лечебно-тактического характера [7, 9, 33].
Первостепенной задачей при поступлении детей с сочетанной травмой живота является диагностика наиболее тяжелого повреждения, необходимая для определения последовательности лечебных мероприятий [10, 32].
Диагностические мероприятия целесообразно проводить параллельно с реанимационно-лечебными, а последние должны быть максимально эффективными, наименее травматичными [31, 32].
По мнению многих авторов, задержка в использовании инструментальных методов исследования при поступлении приводит к поздней диагностике повреждений органов брюшной полости и задержке с проведением операции. Мы также придерживаемся мнения, что алгоритм диагностических манипуляций после клинического осмотра, при стабильной гемодинамике начинается с ультразвукового исследования органов брюшной полости, а затем проводятся другие методы исследования по показаниям [1, 8, 12, 40].
В последнее десятилетие в диагностике закрытой травмы живота больше применяются неинва-зивные методы диагностики, особенно УЗИ. Ультразвуковой метод сокращает время обследования детей, обеспечивая возможность динамического наблюдения за животом, и позволяет обнаружить даже минимальное количество жидкости в брюшной полости [33, 36].
Наиболее достоверна УЗ-картина трех анатомических областей: правого подпеченочного пространства, правой подвздошной ямки, полости малого таза. Определение во всех трех зонах свободной жидкости свидетельствует о том, что ее объем составляет не менее 250 мл [16, 33, 37].
Ценность метода заключается в том, что с его помощью удается визуализировать те повреждения
органов, которые еще не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения. Речь идет о диагностике подкапсульных и внутрипаренхиатозных гематом. Внутрипаренхиатозные гематомы чаще всего определяется в виде звездчатого или овоидного эхо-неативного образования с нечеткими, неровными контурами. Подкапсульные гематомы печени и селезенки на эхограммах определяются как линейные или серповидные образования [16, 26].
Несмотря на то, что сонография при травме не во всех случаях позволяет поставить быстрый диагноз повреждения полых органов, этот недостаток является относительным. Ни одно из ныне доступных диагностических средств не обладает высокой точностью в решении этой задачи. В целом, при травме ультрасонография обладает многими преимуществами перед другими методами исследования брюшной полости. Кроме того, прицельное УЗИ при закрытой травме живота представляется методом выбора для быстрой первоначальной оценки состояния брюшной полости [16, 42].
Обладая высокой чувствительностью при выявлении жидкости, метод может использоваться с минимальным интервалом времени как с момента поступления пострадавшего, так и при динамическом контроле, обеспечивая информацию непосредственно в момент исследования. Применение этого метода дает возможность одновременно обнаружить и те повреждения органов, которые еще не привели к внутрибрюшному кровотечению, например, под-капсульные или внутрипаренхиматозные гематомы печени или селезенки, повреждения почек и поджелудочной железы [8].
Обзорная рентгенография брюшной полости вплоть до настоящего времени остается одним из самых распространенных и хорошо изученных методов инструментального обследования пострадавших с повреждениями живота при тупой травме. Рентгенологические признаки повреждения паренхиматозных органов брюшной полости неспецифичны. К косвенным признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости относят высокое положение и ограничение подвижности купола диафрагмы; увеличение расстояния между боковой стенкой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие кишечных петель и «всплытие» их на поверхность. Однако выявление на рентгенограммах свободного газа в брюшной полости, обнаружение вздутости какой-либо одной петли тонкой кишки (симптом «дежурной петли») в области поврежденного полого органа служит достоверным признаком разрыва полого органа. Кроме того, скопление отдельных пузырьков газа встречается при разрывах забрюшинно расположенной части двенадцатиперстной кишки [3, 7, 43].
Компьютерная томография - надежный метод диагностики внутрибрюшных повреждений у детей, позволяющий к тому же локализовать травму, определить ее тяжесть и обширность [6, 37].
Диффузные изменения печени и селезенки при КТ выражаются равномерным увеличением органа, округлостью контуров, неоднородностью их струк-
туры, незначительным снижением их плотности. Подкапсульно расположенные гематомы характеризуются наличием в периферических отделах органа серповидных или линзовидных зон с четкими ровными контурами, чаще однородной структуры. Для центральных гематом характерно наличие множественных зон округлой формы с нечеткими неровными контурами, повышенной плотностью патологического образования в органе [16, 37].
КТ, используемая в диагностике повреждений внутренних органов, является наиболее информативным методом исследования органов брюшной полости, особенно когда другие методы не дают четких результатов. Однако применение КТ ограничено из-за сложности, длительности и высокой стоимости исследования. В связи с этим КТ, как правило, проводят для уточнения характера очаговых изменений (выявленных при УЗИ) в паренхиматозных органах, реже - для оценки величины гемоперитонеума. Информативная ценность метода при повреждении паренхиматозных органов брюшной полости (за исключением поджелудочной железы) приближается к 100% [37, 44].
В наше время все большее распространение в диагностике и лечении больных и пострадавших с острой хирургической патологией органов брюшной полости получают современные лапароскопичекие технологии. По мнению ряда авторов, именно лапароскопию следует считать самым эффективным методом распознавания повреждений органов брюшной полости [30, 33, 42].
Многие авторы при подозрении на повреждение органов брюшной полости рекомендуют производить лапароскопию для определения дальнейшей лечебной тактики. Экстренная лапароскопия считается одним из наиболее информативных методов диагностики в неотложной хирургии. Согласно данным лапароскопии, в 49,8% случаев диагностированы повреждения, требующее неотложного вмешательства, в 21,3% случаев - не требующее операции и в 28,9% данных о внутрибрюшных повреждениях не выявлено [12, 13, 30, 32].
Лапароскопия дает возможность визуально осмотреть органы брюшной полости, если кровотечение не интенсивное. Стабильная фиксация большого сальника к поврежденному органу является критерием завершенности патофизиологических механизмов спонтанного гемостаза в 90% случаев, что обеспечивает надежную остановку кровотечения и благоприятное течение раневого процесса. Эндохи-рургическое лечение при спонтанном гемостазе сводится к выполнению различных лапароскопических манипуляций: аспирация крови, дренирование полости малого таза, установка лапароскопической канюли (в некоторых случаях) для контрольно-диагностических исследований [12, 15, 29, 30].
Несмотря на то, что диагностическая ценность лапароскопии при травме живота достигает 98-100%, она противопоказана при значительном вздутии живота, нестабильной гемодинамике, тяжелой дыхательной недостаточности, обусловленной шоковым состоянием, при повреждении головного мозга и по-
дозрении на разрыв диафрагмы [29, 30, 39].
Повреждения брюшной стенки возникают в результате прямого ушиба, вдавления при защитном мышечном напряжении брюшной стенки, резком внезапном сокращении или насильственном перерастяжений мышц во время спортивных упражнений. При тупой травме передней брюшной стенки рекомендуется постельный режим, покой, холод на область травмы, а через 3-4 дня тепловые процедуры. При тяжелых повреждениях назначают обезболивающие препараты. Если почасовое динамическое наблюдение не позволяет исключить повреждения органов брюшной полости, рекомендуется лапароскопия [4, 7, 12, 33, 37].
По разным данным, повреждения селезенки составляют от 33 до 55% всех повреждений органов брюшной полости [5, 10, 35]. Самой частой жалобой пострадавших являлась боль. У больных с сочетан-ной травмой при повреждениях селезенки чаще наблюдаются боли по всему животу или без четкой локализации. Изначально существенных различий в количестве эритроцитов, содержании гемоглобина и гематокритов не наблюдается, но выявляется умеренный лейкоцитоз (до 11-17 тыс.). При лечении повреждения селезенки у детей необходимо учитывать три главных фактора. Во-первых, во многих случаях к тому времени, когда производится лапаро-томия, кровотечение из ран селезенки, как правило, уже прекращается. Во-вторых, благодаря исследованиям последних лет, иммунологическая значимость селезенки значительно возросла в нашем сознании. И, в-третьих, широкое распространение КТ сделало возможным точно определить место локализации повреждения паренхиматозных органов, что позволило, в частности, разработать классификацию разрывов селезенки.
Однако необходимость в хирургическом вмешательстве определяется не только установленной по данным КТ протяженности разрыва [10, 16, 39]. Показаниями к операции являются очевидные признаки кровопотери, продолжающейся, несмотря на адекватно проводимые оптимальные реанимационные мероприятия, а также сочетанная травма других органов брюшной полости, требующая хирургического вмешательства. При отсутствии на операции видимого кровотечения и сопутствующих повреждений, которые делают нежелательным удлинение оперативного вмешательства, селезенку следует сохранить, ушив ее разрыв [10, 14, 24].
Изучив отдаленные результаты оперативного лечения повреждения селезенки, сведений о каких-либо отклонениях в дальнейшем развитии ребенка, авторы не обнаружили [5, 10, 19].
Проблеме травм печени в настоящее время уделяется большое внимание, что можно объяснить как ростом удельного веса сложных травм, так и большим процентом осложнений и высокой летальностью, достигающей 50-65% [8, 9].
Частота повреждения печени у детей составляет 5-26% от всех травм органов брюшной полости. До 40% детей с тяжелой травмой печени умирают до поступления в стационар. В зависимости от глубины
и протяженности повреждений различают поверхностные ссадины и трещины, трещины протяженностью до половины толщины органа, размозжение и секвестрацию отдельных сегментов и долей [5, 20, 25, 34].
Диагноз разрыва печени с кровотечением в брюшную полость служит показанием к срочному оперативному вмешательству. Шок и коллапс не могут служить противопоказанием. Наряду с противошоковой терапией и на ее фоне, оперативное вмешательство следует рассматривать как средство борьбы с острыми нарушениями гемодинамики и кровопотерей [1, 13, 21, 25].
Однако до настоящего времени вопрос об объеме оперативного вмешательства при разрывах печени остается нерешенным - это касается как вопроса наложения швов, так и обработки раны печени. После закрытого повреждения печени операция в большинстве случаев - единственный способ, позволяющий остановить кровотечение и предотвратить целый ряд осложнений. Способы остановки кровотечения различны. М.Я.Кузнецов и Ю.Р.Пенский предложеили обкалывание раны или перевязку кровоточащих сосудов. Операция Хиари-Алферова-Ни-колаева заключается в подшивании свободного края к пристеночной брюшине. Н.А.Рубановым предложен метод остановки кровотечения из раны печени с использованием серповидной связки, который не приемлем в детском возрасте. При размозжении краевых участков печени выполняют краевую резекцию с наложением швов по Жордано. К краевой поверхности подшивают сальник на ножке [5, 8, 20, 27, 28]. Однако не все существующие методы хирургических обработки ран печени у взрослых могут применяться у детей. Тактические и технические моменты изучены недостаточно [14, 17].
К категории тяжелой травмы относятся повреждения поджелудочной железы, представляющие собой один из наиболее сложных разделов абдоминальной хирургии. Своевременная диагностика и рациональная хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы оставаются актуальной проблемой в связи с ростом числа больных с этим видом травмы [1, 5, 8]. Возрастание частоты абдоминальной травмы и разнообразие ее видовой структуры за последнее десятилетие делают проблему более серьезной в связи с увеличением количества сочетанных, множественных и комбинированных повреждений поджелудочной железы и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства [20, 34].
При закрытой травме живота изолированные повреждения поджелудочной железы, защищенной подлежащими органами брюшной полости, встречаются у детей крайне редко, составляя 3-15% от всех видов абдоминальных повреждений. Поджелудочная железа повреждается преимущественно в той части, где она «пересекает» позвоночник. Повреждение паренхимы железы приводит к жировым некрозам, может сопровождаться тромбозом сосудов с развитием обширных некрозов ткани органа. При присоединении инфекции могут возникнуть тяжелые формы
панкреатита [5, 7, 17].
При яркой клинической картине повреждения поджелудочной железы или при отсутствии эффекта от консервативной терапии показано срочное оперативное вмешательство [17, 25, 41, 43]. Поврежденную капсулу железы ушивают отдельными узловыми швами и перитонизируют сальником. При глубоких разрывах железы без повреждений вирсунгова протока осторожно и экономно резецируют размозженные ткани. При полном поперечном разрыве тела железы, глубоком разрыве с повреждением вирсун-гова протока и размозжением хвостовой части производят дистальную панкреатэктомию с перевязкой панкреатического протока, ушиванием культи и пе-ритонизацией сальником. При обширном и тотальном размозжении поджелудочной железы, учитывая тяжелое состояние больного, после проведения тщательного гемостаза ограничиваются тампонадой с подведением микроирригатора [1, 5, 7, 17].
Закрытые повреждения ЖКТ у детей составляют 5-27% всех абдоминальных повреждений. Открытые проникающие повреждения полых органов у детей чрезвычайно редки [6, 20].
Изолированные ушибы желудка с обширными субсерозными гематомами или надрывы серозно-мышечной оболочки сопровождаются тяжелым общим состоянием больного уже в первые часы после травмы. Иногда развивается шок. Сомнительную клиническую картину внутрибрюшного кровотечения можно разрешить с помощью лапароцентеза с щарящим катетером, а лучше - путем лапароскопии [12, 24, 33]. При подозрении на повреждение желудка необходимо рентгенологическое исследование. Наличие свободного газа в брюшной полости служит доказательством повреждения полого органа. Однако отсутствие газа в брюшной полости не исключает повреждения желудка, в таком случае следует ориентироваться на клиническую картину [2, 3, 5, 7 ].
Повреждения кишечника при закрытой травме живота у детей заметно уступают по частоте повреждениями селезенки, печени и составляют не более 21% всех повреждений органов брюшной полости, требующих оперативного вмешательства. Преимущественно травмируются более фиксированные участки кишки, то есть проксимальный отдел тощей кишки, чаще подвержен повреждению свободный край кишки [5, 42]. Повреждения кишечника сопровождаются характерной клинической картиной. Коллапс, нередко шок, рвота, локальная боль и быстро прогрессирующие симптомы местного перитонита наиболее характерны для проникающих изолированных повреждений кишечника. Клиническая картина непроникающих изолированных повреждений развивается постепенно по типу воспалительного процесса с поздним проявлением перитонеальнах симптомов [5, 40].
Повреждение двенадцатиперстной кишки наблюдается у детей крайней редко, в 1,3-1,6% всех повреждений органов брюшной полости [20]. При проникающих разрывах двенадцатиперстной кишки в брюшную полость изливается содержимое кишки, и бурно развивается картина брюшной катастро-
фы. Такие повреждения сопровождаются тяжелым состоянием больного, явлениями шока и коллапса. Диагноз повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки без разрыва париетальной брюшины нередко затруднен, клинические явления в течение нескольких часов вызывает сомнения в необходимости срочного оперативного вмешательства.
Лапароскопия позволяет убедиться в том, что чаще возникают ушибы, надрывы, гематома брыжейки тонкой кишки. Эндоскопическая диагностика посттравматических гематом стенки кишки, брыжейки, проникающих и непроникающих разрывов стенки кишки относительно проста, но при небольших, особенно прикрытых, проникающих разрывах возникает необходимость ориентации на такие косвенные признаки, как геморрагическое окрашивание, иногда с желтоватым оттенком (из-за примеси кишечного содержимого), серозный выпот, локальный парез петель кишки, приближенных к месту повреждения [4, 12, 33].
При установленном диагнозе разрыва желудка показана срочная лапаротомия. Проникающее повреждение кишечной стенки также служит показанием к срочному оперативному вмешательству [27, 28, 44].
Сочетанная травма живота представляет собой одну из сложных проблем неотложной медицины. В связи с поливалентностью она требует привлечения многих специалистов - реаниматологов, хирургов, нейрохирургов, травматологов, всех узких специалистов, а также иммунологов, специалистов диагностических служб, восстановительного лечения и психологов [1, 5, 6, 17, 35].
Своевременное определение характера повреждений органов и степени тяжести состояния пациента позволяет вовремя проводить весь цикл неотложного лечения, включая реанимационные и хирургические методы.
Таким образом, несмотря на множество публикаций, посвященных вопросам ЗТЖ у детей, летальность остается довольно высокой. До сих пор вызывают споры вопросы целенаправленного использования УЗИ, лапароскопии и КТ. Нет четкого алгоритма лечебно-диагностической тактики при ЗТЖ, что диктует необходимость дальнейших исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М Медицина 2005; 178.
2. Абдуллаев Э.Г. Лапароскопия в диагностике и лечении
повреждений живота. Хирургия-2002. Материалы 4-го Рос. науч. форума. М 2002; 3-4.
3. Абдулхабиров М. А. К тактике лечения политравмы у детей. Актуальные вопросы хирургии повреждений. Материалы Респ. науч.-практ. конф. хирургов и травматологов. Турсунзаде 2006; 57-58.
4. Алиханов Р.Б., Кудрявцев П.В. Лапароскопические вме-
шательства на печени. Эндоскоп хир 2005; 2: 55-58.
5. Афаунов М. В. Диагностика и лечение повреждений
органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей. Детская хирургия 2001; 4: 42 - 47.
6. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Эпидемиология травмы. Дет-
ская хирургия. В 3 т. СПб Хардфорд 1996;1:118- 165.
7. Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей. СПб Питер 1996; 369.
8. Баиров Г.А., Пугачев А.Г., Шапкина А.П. Хирургия печени и желчных протоков у детей. Л Медицина 1970; 275.
9. Барская М.А., Мунин Ю.А., Осипов Н.Л. Лечебно-диагностическая тактика при повреждениях брюшной полости у детей с сочетанной травмой. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы 1-го Всерос. конгресса. М 2002; 414.
10. Бастрыгин А.В. Органосохраняющие операции при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск 2007; 26.
11. Бугулов Г.К. Оценка тяжести состояния больных с закрытой травмой живота и прогнозирование исходов лечения. Экстренная хирургическая помощь при травме органов брюшной полости. Респ. сб. науч. трудов. М 1983; 49-55.
12. Касумьян С.А. и др. Видеолапароскопия при закрытых и открытых травмах живота. Эндоскоп хир 2003; 1: 77.
13. Исхаков Б.Р. и др. Видеолапароскопия при сочетан-ных травмах с повреждением внутренних органов. Эндоскоп хир 2004; 1: 69.
14. Григович И.Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии. Петрозаводск: ПетрГУ 1996; 19-22.
15. Григорович И.И., Дербенев В.В., Шевченко И.Ю. Травма живота и диагностическая неотложная лапароскопия у детей. Эндоскоп хир 2004; 1: 41-42.
16. Дворяковский И.В., Беляева О.А. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. М Профит 1997; 196-206.
17. Ефременко А.Д. Хирургическая тактика при абдоминальной травме у детей. Детская хирургия 2004;4:9-11.
18. Изосимов А. Н. Органосохраняющие операции у детей при повреждении внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Достижения современной хирургии. Материалы междунар. конгресса. М 2005; 157-158.
19. Исаев А.Ф. Оценка тяжести состояния у детей с травмой живота. Хирургия. Журн. им. Пирогова 2005;9:31- 35.
20. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. М Медицина 1988;385.
21. Ким Л.В. Хирургическая тактика при закрытых тора-ко-абдоминальных травмах у детей. Актуальные вопросы закрытых травм живота и ЧМТ. Материалы науч.-практ. конф. Душанбе 1986; 25-27.
22. Маевский В.Л., Курдо С.А., Чистяков Г.В. Опыт выполнения лапароскопических органосохраняющих операций при травмах селезенки. Эндоскоп хир 2003; 92.
23. Шамсиев А.М. и др. Организация неотложной хирургической помощи детям с различными травмами. Актульные проблемы педиатрии. Материалы 11-го конгресса педиатров России. М 2007; 754-755.
24. Алимов А.Н. и др. Органосохраняющие операции для поврежденной селезенки при сочетанной и изолированной закрытой травме живота с точки зрения эндо-хирургии. Эндоскоп хир 2004;З -4.
25. Соколов Ю. Ю. и др. Особенности оказания специализированной хирургической помощи детям с трав-
матическими повреждениями желчных протоков, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Актуальные проблемы педиатрии. Материалы 11-го конгресса педиатров России. М 2007; 629-630.
26. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учебное пособие в 2 т. М Медпресс-информ 2006;1:300-302.
27. Пугачев А.Г., Финкельсон В.И. Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей. Руководство для врачей. М Медицина 1981;208.
28. Пугачев А.Г., Очилов Ю.Р., Старчук П.И. Травма печени у детей. Кишинев Штиинца 1984; 120.
29. Хаджибаев А. М. и др. Роль лапароскопии в диагностике и лечение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Вестн хир 2006; 3: 58-60.
30. Ефременко А.Д. и др. Роль лапароскопии при закрытой абдоминальной травме живота у детей. Эндоскоп хир 2004; 1: 58.
31. Самойлович Э.Ф. Особенности острых посттравматических реакций и критерии оценки тяжести общего состояния у детей с множественными повреждениями. Вестн хир 1989;9:95-97.
32. Стальмахович Э.Ф., Черноусов Е.Л. Структура летальности и пути улучшения организация медицинской помощи при сочетанной травме у детей. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы 1-го Всерос. конгресса. М 2001; 424.
33. Тарасов А.Ю. Роль лапароскопии при закрытой травме живота у детей. Эндоскоп хир 2004; 1: 163-164.
34. Яршаев Т.Я., Рахмонов Я.С. Сочетанные повреждения паренхиматозных органов брюшной полости у детей. Материалы респ. науч.-практ. конф. Душанбе 1994;
301-304.
35. Ridereau-Zins C. et al. Abdominal trauma: spectrum of lesions. J Radiol 2008; 89: 1812-1832.
36. Keckler S.J. et al. Blood utilization in children managed non-operatively for blunt solid organ injury. J Surg Res 2008; 147(2): 237-239.
37. Ruess L. et al. Blunt abdominal trauma in children: impact of CT on operative and nonoperative management. Roentgenol 1997; 169(4): 1011-1014.
38. Kurkchubasche A.G. et al. Blunt intestinal injury in children. Diagnostic and therapeutic considerations. Arch Surg 1997; 132(7): 652-658.
39. Konstantakos A.K. et al. Optimizing the management of blunt splenic injury in adults and children. Surgery 1999; 126: 805 - 812.
40. Shankar K. R. et al. Oral contrast with computed tomography in the evaluation of blunt abdominal trauma in children. Brit J Surg 1999; 86(8): 1073-1077.
41. Taylor G.A. Posttraumatic peritoneal fluid: is it a reliable indicator of intraabdominal injury in children? J Pediatr. Surg 1995; 30(12): 1644-1648.
42. Ozturk H. et al. The prognostic importance of trauma scoring systems for morbidity in children with penetrating abdominal wounds: 17 years of experience. J Pediatr Surg 2002; 37(1): 93-98.
43. McVay M.R. et al. Throwing out the "grade" book: management of isolated spleen and liver injury based on hemodynamic status. J Pediatr Surg 2008; 43(6): 10721076.
44. Visrutaratna P, Na-Chiangmai W. Computed tomography of blunt abdominal trauma in children. Singapore Med J 2008; 49(4): 352-358.
БОЛАЛАРДА КОРИН ЁПИК; ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ХИРУРГИК ДАВОЛАШНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
Х.А.Акилов, Ф.Ш.Примов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Болаларда корин ёпик шикастланишлари (ЦЁШ) ривожланиши ва шаклланиши мураккаб патогенетик меха-низмларга эга булган кенг таркалган хасталик эканлиги маколада курсатилган. Ушбу касалликнинг этиопатоге-нези, клиникаси яхши урганилганлигига, диагностикаси ва даволашнинг турли хил усуллари мавжудлилигига карамасдан ушбу муаммонинг куплаб жабхалари хали х,ануз уз ечимини топмаган. Шундан келиб чиккан хрлда, муаллифлар КЁШни хирургик даволашга булган курсатмаларни аниклаш, самаралирок даволаш тактикасини ишлаб чикиш ва улар асосида асосланган ва клиник амалиёт учун энг макбул даволаш-диагностика стантарти-ни ва дастурини яратиш зарурлигини таъкидлаганлар.
Контакт: Примов Фарход Шарипович. Отделение детской хирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-9800502. E-mail: fprimov@mail.ru.
