CC BY
15#
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Н.М. Захарова, 2010
УДК [616-001.44:616.89-008](045)
Для корреспонденции
Захарова Наталья Михайловна - кандидат медицинских наук, руководитель отделения кризисных состояний и психосоматических расстройств НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Адрес: 129090, г. Москва, ул. Большая Сухаревская, д. 3 Телефон: (495) 628-52-56 E-mail: natali.sklif@mail.ru
Н.М. Захарова
Особенности психических расстройств у больных с аутоагрессивными ранениями шеи, груди и живота
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
The Sklifosovsky Emergency Hospital and Research Institute, Moscow
Peculiar features of psychic disorders in patients with self-inflicted wounds to neck, chest and abdomen
N.M. Zakharova
The paper presents the outcomes of investigation of 288 patients with wounds of the neck, chest and abdomen of autoaggressive genesis. A correlation is shown to exist between the nosological identity, the intensity and nature of psychic disorders, the severity of self-inflicted wounds and the probability of the development of somatic complications. The age- and gender-related preferences in the choice of arms and localization of wounds are highlighted. The importance of alcohol consumption as a triggering factor is identified.
Key words: self-inflicted wounds, suicide attempts, self-inflicted cuts, psychic disorders
В статье приведены результаты исследования 288 пациентов с ранениями шеи, груди и живота аутоагрессивного генеза. Показана взаимосвязь между нозологической принадлежностью, выраженностью психических расстройств и характером, тяжестью аутоагрессивныхранений, вероятностью развития соматических осложнений. Отмечены возрастные и половые предпочтения в выборе оружия и локализации ранений. Выявлена значимость алкоголя как провоцирующего фактора.
Ключевые слова: аутогрессивныеранения, суицидальные попытки, самопорезы, психические расстройства
В последние 50 лет во всем мире отмечается устойчивая тенденция к увеличению количества суицидальных попыток и действий, направленных на причинение вреда своему здоровью. Исследования, проведенные под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), показали, что число пытавшихся покончить с собой превышает 5 млн человек в год [10, 11].
Наиболее часто аутоагрессивные действия совершают люди активного, трудоспособного возраста. По данным различных авторов, до 80% аутоагрессивных актов осуществляется до 45 лет [4-8]. При этом последствия самоповреждений могут быть самыми различными: от незначительных морфофункциональных изменений (при непроникающих ранениях) до грубого анатомо-физиологического дефекта, с повреждением жизненно важных функций и органов. Так называемые суицидальные попытки и аутоагрессивные действия нередко приводят к ограничению или полной потере трудоспособности.
Среди всех совершивших аутоагрессивные действия пациенты с ранениями, нанесенными холодным и огнестрельным оружием, занимают второе место после отравлений. По данным исследований, проводившихся в Москве в конце 1990-х гг., среди завершенных и незавершенных суицидов такие самоповреждения выявлены в 22,1-27,6% случаев [3, 4]. Зарубежные исследователи также отмеча-
29
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
ют значительное увеличение числа госпитализаций по поводу самопорезов среди молодых пациентов: количество колото-резаных ранений за 10 лет (1990-2000 гг.) возросло более чем в 3 раза (с 4,3 до 13,2% всех суицидальных попыток) [9].
Кроме того, из различных публикаций известно, что среди лиц, нанесших физическое самоповреждение, 35% в дальнейшем совершали повторные ауто-агрессивные действия [1, 2]. Аналогичные цифры были приведены в докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире за 2001 г., при этом особо отмечалось, что самопорезы как метод самоповреждения достоверно коррелировали с повышенным риском последующего завершенного суицида [12].
Неуклонный рост количества ранений, нанесенных с помощью колюще-режущего и огнестрельного оружия, молодой возраст пострадавших, высокий риск повторных аутоагрессивных действий и последующего завершенного суицида определяют актуальность дальнейших исследований в этой области.
Изучение особенностей психических расстройств у пациентов с колото-резанными и огнестрельными ранениями аутоагрессивного генеза позволит выделить основные факторы, предрасполагающие к нанесению самоповреждений, улучшить диагностику и оптимизировать лечение ран, полученных в результате аутоагрессии, а также определить факторы риска, влияющие на прогноз в постсуицидальном периоде.
Целью исследования явилось изучение психических расстройств и их взаимосвязи с характером повреждений у больных с аутоагрессивными ранениями шеи, груди и живота.
Материал и методы
Были обследованы 288 пациентов с ранениями шеи, груди, живота и их сочетаниями, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2009 г. с указанием на аутоагрессию как механизм травмы. Из них мужчин - 224 (77,8%), женщин -64 (22,2%). Существенное преобладание мужчин в исследуемой группе с ранениями соответствует данным других авторов.
По способу нанесения травмы в обследованной группе больных значительно преобладали колото-резаные ранения - 285 пациентов, только в 3 случаях ранения были нанесены огнестрельным оружием.
Смертность в исследованной группе составила 4,5% (13 летальных исходов). В 5 наблюде-
ниях смерть наступила на операционном столе (2 - ранения сердца, 3 - геморрагический шок). Четверо больных умерли в первые трое суток после операции (все мужчины старше 70 лет, с глубокими ранениями шеи и проникающими ранениями груди, с сопутствующей возрастной соматической патологией). В 2 наблюдениях причиной смерти послужила основная соматическая патология (острая сердечная недостаточность, онкологическое заболевание). Один пациент погиб при повторной суицидальной попытке (выбросился из окна).
Все больные были разделены на группы в соответствии с ведущей психической патологией:
- психотические расстройства эндогенного генеза (впервые выявленные или с указанием в анамнезе на эндогенное заболевание);
- депрессивные расстройства (в том числе соматогенное);
- специфические расстройства личности;
- кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации;
- нарушение эмоций и поведения в состоянии алкогольного опьянения;
- психотические расстройства экзогенного генеза (острый алкогольный галлюциноз, абстинентный синдром с делирием у больных с зависимостью от алкоголя);
- зависимость от других психоактивных веществ
(ПАВ); 0
- органическое поражение ЦНС.
Всем пациентам проводилось комплексное обследование (включающее инструментальные и лабораторные методы исследования), хирургическое вмешательство, а также клиническое, клинико-психопатологическое, анамнестическое обследование на до- и послеоперационном этапе.
Результаты
Средний возраст в исследуемой группе составил 40,6 года, причем у мужчин он был несколько меньше, чем у женщин (табл. 1). Помимо этого выявлялись некоторые возрастные особенности в связи с локализацией ранения. Молодые мужчины (до 35 лет) чаще наносили себе ранения шеи или нескольких областей тела. У женщин сочетанные ранения нескольких областей преобладали в более позднем возрасте (после 55 лет).
Наиболее часто у пациентов исследованной группы встречались ранения живота (табл. 2). У мужчин
Таблица 1. Средний возраст обследованных, годы
Показатель Все ранения Ранения шеи Ранения груди Ранения живота Сочетанные ранения
Мужчины 39,5 35,8 43,9 42,4 34,7
Женщины 44,4 41,6 40 43,2 57,1
В среднем 40,6 36,6 43 42,7 38,5
30
#
Н.М. Захарова
Таблица 2. Распределение пациентов по полу и локализации ранений, абс. (%)
Пол Локализация ранений Итого
шея грудь живот сочетанные ранения
Мужчины 55 (24,6) 57 (25,4) 67 (29,9) 45 (20,1) 224 (100)
Женщины 7 (10,9) 17 (26,6) 30 (46,9) 10 (15,6) 64 (100)
В с е г о 62 (21,5) 74 (25,7) 97 (33,7) 55 (19,1) 288 (100)
распределение по локализации ранений было достаточно равномерным, тогда как среди женщин существенно преобладали абдоминальные - 46,9%, а раны в области шеи имелись лишь в 10,9% случаев.
Обращает на себя внимание тот факт, что среди обследованных пациентов большинство поступили в клинику в состоянии алкогольного опьянения различной степени тяжести (табл. 3). Исключение составили больные с эндогенными психозами (только 2,3%). При этом тяжесть ранения не зависела от наличия или степени алкогольного опьянения.
Как видно из табл. 3, у пациентов с психотическими расстройствами эндогенного генеза наиболее часто наблюдались тяжелые ранения с глубокими, проникающими ранами с повреждением внутренних органов. 77% этих больных нанесли себе повреждение под воздействием галлюцинаторно-бредовых переживаний, носивших угрожающий характер и сопровождавшихся тревожно-депрессивным аффектом, страхом. У них отсутствовала критика к своему поступку. Однако они искали помощи, поскольку, совершая аутоагрессивные действия, преследовали цель избавиться от неприятных, пугающих переживаний, а не лишить себя жизни. В 23% случаев в момент самоповреждения выявлялись истинные суицидальные тенденции. Эти больные под воздействием болезненных переживаний действительно хотели лишить себя жизни, как правило, с «альтруистической целью» (спасти мир, избавить родных и детей от опасности). В состоянии психоза они с особой жестокостью наносили себе множественные, зачастую вычурные ранения различных областей тела. У них длительно сохранялись
галлюцинаторно-бредовые расстройства с депрессивным аффектом, страхом и отсутствием понимания тяжести своего состояния.
Треть всех пациентов с ранениями шеи, груди, живота и их сочетаниями, полученными в результате аутоагрессивных действий, имели в анамнезе достаточно продолжительные и очерченные депрессивные расстройства (в том числе связанные с тяжелым соматическим заболеванием), на фоне которых отмечались суицидальные мысли и намерения. Причем у пациентов молодого возраста преднамеренные самоповреждения чаще совершались без четко осмысленных суицидальных целей, спонтанно, под воздействием дополнительной стрессовой ситуации и скорее являлись «криком о помощи», тогда как у лиц старшего возраста выявлялось более длительное и определенное суицидальное мышление. Следует отметить, что 79% мужчин и около половины женщин с депрессивными расстройствами, перед тем как совершить суицидальную попытку, употребляли алкоголь «для храбрости». У пациентов этой группы глубокие раны шеи и проникающие раны груди, живота с повреждением внутренних органов, а также их сочетания выявлялись в 71,2% наблюдений. После проведения оперативного лечения у них длительное время сохранялись пониженное настроение и мысли о собственной ненужности и нежелании жить, суицидальные намерения, нередко тщательно скрываемые от окружающих.
В обеих этих группах тяжесть ранений не зависела от пола или возраста больного. Наибольшее значение имела выраженность психической патоло-
Таблица 3. Распределение пациентов с различной психической патологией по тяжести ранения и наличию алкогольного опьянения, абс. (%)
Заболевание Всего ранений Проникающие ранения Непроникающие ранения Наличие алкогольного опьянения
Психотические расстройства (эндогенные) 44 36 (81,8) 8 (18,2) 1 (2,3)
Депрессивные расстройства 92 66 (71,2) 26 (28,8) 65 (70,6)
Специфические расстройства личности 30 14 (46,7) 16 (53,3) 25 (83,3)
Кратковременная депрессивная реакция 8 2 (25) 6 (75) 6 (75)
Нарушение эмоций и поведения в состоянии алкогольного опьянения 36 11 (30,6) 25 (69,4) 36 (100)
Психотические расстройства (экзогенные) 42 17 (40,5) 25 (59,5) 19 (45,2)
Наркотическая зависимость 12 6 (50) 6 (50) 8 (66,7)
Органическое поражение ЦНС 24 5 (20,8) 19 (79,2) 15 (62,5)
В с е г о 288 157 (54,5) 131 (45,5) 175 (60,8)
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
гии. Тяжелый характер самоповреждения, а также безразличное и (или) негативное отношение этих больных к лечению повышали риск развития таких осложнений, как пролежни, пневмония, сепсис, тромбоз вен нижних конечностей и т.д.
Необходимо обратить особое внимание на то, что около 10% пациентов, страдающих психическими расстройствами, сопровождающимися стойкими мыслями о нежелании жить, и имевших неоднократные суицидальные попытки в анамнезе, склонны скрывать свои истинные намерения от окружающих, диссимулируя свое состояние. Они требовали усиленного наблюдения, а также массивной антидепрессивной и антипсихотической терапии, зачастую с продолжением лечения в условиях психиатрического стационара.
Помимо психофармакотерапии пациенты с депрессивными расстройствами непсихотического уровня нуждались в проведении психотерапии.
В группе пациентов с наркотической зависимостью глубокие, проникающие раны имели место у 50% больных. Аутоагрессивные действия у них носили в большинстве случаев шантажно-демонст-ративный характер. Мотивом служило желание попугать родственников, вырваться из-под опеки или попасть в больницу для облегчения симптомов «ломки». В послеоперационном периоде у них отмечалось некоторое снижение настроения, вызванное болевыми ощущениями в области раны, абстинентным синдромом и невозможностью получить наркотические препараты. Эти пациенты были навязчивы, лживы, диссимулировали свое состояние, настаивали на выписке.
У больных с экзогенными психотическими расстройствами нанесение самоповреждений было связано с галлюцинаторной симптоматикой угрожающего характера в рамках делирия или острого алкогольного галлюциноза. Проникающие ранения у них были выявлены в 40,5% (только у мужчин). Проведение дезинтоксикационной терапии приводило к быстрому улучшению психического состояния. Однако критика к содеянному оставалась сниженной в связи со специфическими изменениями личности.
Большое количество глубоких ран шеи, проникающих ран груди, живота и их сочетаний (46,7%) также было выявлено у пациентов со специфическими расстройствами личности (эмоционально неустойчивое, диссоциальное, неуточненное), в том числе у так называемых тюремных психопатов. В анамнезе у них отмечались неоднократные суицидальные попытки с многочисленными старыми следами самопорезов в области предплечий, груди, живота. 83,3% пациентов этой группы совершили аутоагрессивные действия, находясь в состоянии алкогольного опьянения. В процессе лечения больные с расстройствами личности были склонны к нарушению режима отделения, отказу от лечения (самостоятельно удаляли дренажи, катетеры, сры-
вали повязки, отказывались принимать лекарства), бравировали своими поступками. Критика к совершенной аутоагрессии и ее последствиям была значительно снижена. В результате в этой группе пациентов был наиболее высокий уровень гнойно-септических осложнений.
Среди больных с нарушением эмоций и поведения в состоянии алкогольного опьянения глубокие раны шеи, проникающие раны груди, живота и соче-танные ранения наблюдались реже - в 30,6% случаев, причем у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. Свой поступок они определяли как «глупость», совершенную в состоянии сильного алкогольного опьянения. Аутоагрессивные действия у них были импульсивные, спровоцированные ссорами с родственниками или значимыми людьми. В послеоперационном периоде актуальность конфликта и суицидальных намерений быстро снижалась.
У лиц с кратковременной депрессивной реакцией в рамках расстройства адаптации тяжелые ранения шеи, груди и живота выявлялись в 25% случаев. Идея «сделать с собой что-нибудь» у них появлялась внезапно, на фоне аффективных переживаний, как реакция на острый стресс и, как правило, в состоянии алкогольного опьянения (75%). Со слов этих пациентов, совершая акт самоагрессии, они не имели четкого намерения лишить себя жизни, однако, находясь в состоянии аффекта, «не рассчитали силы». С первых же часов после операции они сожалели о содеянном, уверяли, что это «урок на всю жизнь». Такие пациенты, как правило, искренне раскаивались в совершенном, при этом скорее отрицая возможность повторения подобного, чем реально представляя свое поведение в аналогичных ситуациях. Отмечавшееся у них в послеоперационном периоде снижение настроения было ситуационно обусловленным и быстро купировалось под действием небольших доз антидепрессантов и психотерапии. Они беспокоились о своем здоровье, неукоснительно выполняли все назначения, строили позитивные планы на будущее. Осложнения в этой группе больных возникали крайне редко и были связаны непосредственно с характером ранения.
Таким образом, у пациентов с расстройством адаптации, нарушением эмоций и поведения в состоянии алкогольного опьянения, с зависимостью от алкоголя или других ПАВ, специфическими расстройствами личности психические и поведенческие расстройства были ситуационные и в большинстве случаев связаны с употреблением алкоголя или наркотиков.
Несмотря на быструю дезактуализацию конфликта и аутоагрессивных тенденций, группа лиц, страдающих зависимостью от алкоголя и других ПАВ, демонстрировала недостаточную критику к своему состоянию. Они отказывались от психотерапевтических бесед и настаивали на скорейшей выписке, называя акт аутоагрессии случайным эпизодом.
32
■■■
Пациенты (в основном в возрасте старше 70 лет) с органическим поражением ЦНС сосудистого или смешанного генеза, как правило, сопровождающимся серьезными соматическими заболеваниями, нанесли себе ранения на фоне мнестико-интел-лектуального снижения личности и в 62,5% случаев в состоянии алкогольного опьянения. Тяжелые проникающие раны в этой группе больных чаще наблюдались у женщин (20,8%). Аутоагрессивные действия у них в большинстве случаев были импульсивными, вызванными острым чувством обиды или желанием получить помощь. Реакция на совершенный поступок была различной (от идей виновности перед Богом и родными до безразличия) и зависела от преморбидных черт личности, а также от выраженности органических расстройств. В целом эти больные раскаивались в содеянном, объясняя свой поступок невниманием окружающих их людей (родственников, социальных работников).
При соматогенной депрессии тяжелые ранения в нашем исследовании были зафиксированы только у мужчин. Следует подчеркнуть, что аутоагрессивные действия у них были обдуманными, на фоне длительных депрессивных расстройств, вызванными ощущением беспомощности, ненужности и носили истинно суицидальный характер с высоким риском повторного суицида.
У пациентов этих 2 групп в силу выраженной соматической ослабленности, преклонного возраста, большого количества сопутствующих заболеваний очень высок риск быстрого развития застойной пневмонии, пролежней, тромбоза вен, осложнений психофармакотерапии.
# гшгш тп
Н.М. Захарова
Таким образом, проведенное исследование показало, что психические расстройства на до- и госпитальном этапах у пациентов с аутоагрессивным поведением имеют непосредственную взаимосвязь с характером и тяжестью ранений. Нозологическая принадлежность и выраженность психических расстройств позволяют прогнозировать вероятность развития послеоперационных осложнений, а также выбрать наиболее оптимальные индивидуальные подходы к лечению.
Выводы
1. Среди пациентов с аутогарессивными колото-резаными и огнестрельными ранениями шеи, груди и живота выявляется существенное преобладание мужчин работоспособного возраста, с продолжительными и очерченными депрессивными расстройствами, сопровождающимися суицидальными мыслями и намерениями.
2. Тяжесть аутоагрессивного ранения, а также степень риска возникновения осложнений соматического характера зависят от выраженности психических расстройств. Наиболее тяжелые ранения шеи, груди и живота наблюдаются у больных с эндогенными заболеваниями и тяжелыми депрессивными расстройствами. Для пациентов с кратковременной депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации, и с органическим поражением ЦНС более характерны легкие самоповреждения.
3. У пациентов с аффективными, экзогенно-органическими и личностными психическими расстройствами алкоголь является провоцирующим фактором аутоагрессивного поведения.
Литература
1. Амбрумова А.Г. Суицидальное поведение как объект комплексного изучения. Комплексные исследования в суи-цидологи: Сб. науч. тр. - М.: Изд-во Московского НИИ психиатрии МЗ СССР, 1986. - C. 7-25.
2. Ванчакова Н.П., Смирнов А.В., Рыбакова К.В. и др. Сравнительная характеристика лиц с различными видами суицида. Antratsit dispenser web site. 2002.//http://uli.h10. ru/suiside.htm
3. Ефремов B.C. Основы суицидологии. - СПб.: Диалект, 2004. - 480 с.
4. Лопатин А.А. Суициды и парасуициды: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000. - 34 c.
5. Постовалова Л.И. Распространенность самоубийств в СССР // Сравнительно-возрастные исследования в суицидалогии: Сб. науч. тр. Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. -М., 1989. - C. 24-34.
6. Чумак С.А., Пилягина Г.Я., Семенцул В.Э. Сравнительные характеристики основных социально-демографических показателей у лиц с первичными и повторными аутоагрес-
сивными действиями // ApxiB псих1атрИ. - 2006. - Т. 12, № 1-4. - С. 77-83.
7. Hawton K., Houston K., Shepperd R. Suicide in young people. Study of 174 cases, aged under 25 years, based on coroners and medical records // Br. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 175, P. 271-276.
8. Mechri A., Mrad A., Ajmi F. et al. Les recidives suicidaires: etude comparative des caracteristiques des suicidants a repetition et des primosuicidants i admis aux urgences d'un hospital general Tunisien // Encephale. - 2005. - Vol. 31, N 1. - P. 65-71.
9. Olfson M, Gameroff M.J., Marcus S.C. et al. Emergency treatment of young people following deliberate self-harm // Arch. Gen. Psychiatry. - 2005. - Vol. 62, N 10. - P. 1122-1128.
10. WHO. Euro Multicentre Study on Parasuicide. Facts and Figures / Ed. U. Bille-Brahe. - Denmark: WHO, 1993. - 194 p.
11. World Health Organization. Figures and Facts about Suicide // Doc. WHO/MNH/MBD/99.1. - WHO: Geneva, 1999. - 69 p.
12. World Report on Violence and Health / Ed. E.G. Krug. - Geneva: World Health Organization, 2002. - 346 p.
33
