CC BY
16ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
© В.В. Вандыш-Бубко, П.А. Пивоварова, 2014 УДК 616.89-008-053.6
Для корреспонденции
Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-51-14 E-mail: vandysh@mail.ru
В.В. Вандыш-Бубко, П.А. Пивоварова
Катамнез психических расстройств подросткового возраста (по данным судебно-психиатрического освидетельствования)
Adolescent psychopathology follow-up (according to findings of forensic psychiatric assessment)
V.V. Vandysh-Bubko, P.A. Pivovarova
The paper reports the results of clinical follow-up study (mean follow-up duration was 11.3±7.08 years) of mental disorders classified as pathological adolescent crisis (n= 162;persons who have undergone forensic psychiatric examination). Also reviewed are variants of the clinical dynamics after the completion of puberty and its predictors. Key words: adolescent mental disorders, follow-up, predictors of evolutionary dynamics
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Изложены результаты клинико-катамнестического исследования (средняя длительность катамнеза 11,3±7,08 года) психических расстройств по типу так называемого патологического пубертатного криза (п=162;лица, прошедшие судебно-психиатрическое освидетельствование) - варианты клинической динамики по завершению подросткового периода, ее предикторы. Ключевые слова: психические расстройства подросткового
возраста, катамнез, предикторы эволютивной динамики
Подростковый возраст с его биологическими и психологическими перестройками является тем критическим периодом онтогенетического развития, когда вследствие изменений общей и нервной реактивности значительно повышается риск возникновения различных нервно-психических расстройств как в рамках неблагоприятного динамического сдвига имеющегося расстройства, так и в форме клинически самостоятельных болезненных состояний - так называемого патологического пубертатного криза (ППК) [1, 2, 8, 19-21]. К настоящему времени установлен ряд бесспорных клинических положений относительно клинико-динамических закономерностей пубертатной психопатологии: полиморфизм клинических проявлений; их нозологическая нейтральность; выраженность до степени, нарушающей адаптацию; наличие патологических эквивалентов психологического криза созревания [4, 6, 11, 12]. Следует отметить и такой очевидный факт, как отсутствие прямой зависимости качества исходов от тяжести пубертатной психопатологии при недостаточной, тем не менее, изученности этого аспекта проблемы [9, 7, 13, 16-18, 22].
Повседневная судебно-психиатрическая практика свидетельствует, что психические расстройства, возникающие в период пубертатного
Ф
ф
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
криза, по мере достижения больными совершеннолетия порой не теряют своей клинической актуальности [5, 10, 15]. Диагностическая и экспертная значимость этого обстоятельства оценивается в неполной мере, а нередко игнорируется. Современное же отечественное законодательство предполагает возможность учета фактического уровня созревания при формальном достижении возраста, при котором наступают те или иные правовые санкции (ст. 20 ч. 3, ст. 22, ст. 97 УК РФ), что лежит в основе объективной дифференцированной оценки при су-дебно-психиатрическом освидетельствовании.
Поэтому цель исследования - уточнение представлений о типологии динамических вариантов пубертатной психопатологии, в том числе по результатам катамнеза - представляется актуальной в теоретическом и практическом отношении.
Материал и методы
Клинико-катамнестическим методом проанализированы 162 клинических наблюдения -лица, привлекавшиеся к уголовной ответственности и прошедшие в 1981-2012 гг. судебно-психиатрическое освидетельствование в ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» Минздрава России (настоящее катамнестическое обследование) с зарегистрированным в подростковом возрасте (первичное освидетельствование) психическим расстройством по типу ППК. В 56,47% наблюдений первичный диагноз был установлен при судебно-психиатрическом освидетельствовании в Центре, в остальных случаях - в анамнезе в процессе обращения за медицинской помощью.
Преобладали лица мужского пола (93,3%), что соотносится с данными общей выборки подэксперт-ных в Центре, в возрасте от 20 до 47 лет (средний возраст на момент катамнестического осмотра
25,2±6,25 года). Средняя продолжительность катамнеза - 11,3 (±7,08) года. Катамнестическое исследование проведено с использованием принципа так называемого ретроспективного катамнеза, т.е. оценки клинико-динамических закономерностей по итогам сопоставления исходов заболевания и его симптомов в анамнезе (по И.В. Давыдовскому). Возраст обследованных на момент катамнестического исследования, а также его длительность представляются достаточными для обоснованных суждений относительно закономерностей постпубертатной динамики анализируемых состояний. Высокий удельный вес лиц, обследованных катам-нестически в возрасте 18-25 лет (65,5%), позволяет более детально анализировать клиническую динамику на этом, весьма специфическом с точки зрения судебно-психиатрической оценки возрастном этапе.
Статистический анализ данных (определение абсолютного значения, удельного веса показателей, оценка дос товер ности раз личий сравниваемых показателей - пороговое значение p=0,05) проводился в модуле Basic statistics-Difference test программного пакета Statistica.
В статье приведены результаты второго этапа законченного исследования - дифференцированные варианты клинической динамики подростковой психопатологии в соответствии с данными катамнеза.
Результаты и обсуждение
Окончательные варианты возрастной динамики исследованных состояний (рис. 1) были квалифицированы следующим образом:
1. Выздоровление (26 набл., 16%) - отсутствие психической патологии на момент катамнестичес-кого обследования.
ПОДРОСТКОВЫЙ ПЕРИОД
КАТАМНЕСТИЧЕСКИЙ ЭТАП
Рис. 1. Возрастная динамика исследованных состояний
42
В.В. Вандыш-Бубко, П.А. Пивоварова
2. Сохранение психической патологии (136 набл., 84%):
• сохранение пубертатной психопатологии (11 набл., 6,8%) - состояния по типу пролонгированного пубертатного криза по В.А. Гурьевой;
• замещение пубертатной психопатологии (125 набл., 77,2%):
- актуализация психических расстройств допу-бертатного периода, маскированных в подростковом возрасте фасадной пубертатной психопатологией, при редукции последней (40 набл., 24,7°%);
- становление нозологически иных психических расстройств (шизофрения, ОПР, личностные психические расстройства, иные психические расстройства) при редукции пубертатной психопатологии (85 набл., 52,5%).
Фактические данные о соотношении отдельных вариантов исхода психических расстройств по типу патологического пубертатного криза приведены применительно к клинико-патогенетическим его вариантам - манифестные формы ППК (31,5%); ППК как вариант динамики базисного психического расстройства (68,5%). Подобное разграничение соотносится с признанием возможности ППК как самостоятельного психопатологического образования, т.е. патогенетической роли возрастного фактора [3]. Кроме того, они специфичны и по данным катамнеза, поскольку достоверно различаются по результатам сравнительного анализа клиники на отдаленном этапе.
В группу выздоровления (26 наблюдений, 16%) были отнесены те случаи, в которых на момент ка-тамнестического обследования при проведении су-дебно-психиатрической экспертизы отсутствовали критерии какого-либо психического расстройства как такового. При этом учитывались рекомендации МКБ-10 [14], в соответствии с которыми для диагностики психического расстройства необходимо наличие «болезненного состояния с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанного с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических или химических факторов, определяющегося степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья».
Обсуждение результатов следует начать с констатации нетипичности случаев выздоровления в группе подростков с клинической картиной ППК (всего 16% набл.). Это обстоятельство обращает на себя внимание с учетом и того факта, что, как было сказано, почти в трети наблюдений от всего числа обследованных (31,5%) установлено манифестное оформление ППК, т.е. отчетливое выявление патологии на фоне здоровья, которую этиопатогене-тически можно увязать с возрастным фактором.
Соответственно можно было бы предположить в этой группе высокую вероятность выздоровления по минованию пубертатного криза. Фактические же данные свидетельствуют о нереализованной возможности эволютивной динамики, а с учетом ее особенностей дают основание предположить, что это обусловлено прежде всего действием дополнительных экзогенных вредностей. Кроме того, как показывает анализ, возможна и своего рода трансформация некоторых пубертатных психопатологических феноменов (психическая незрелость, патологические формы девиантного поведения, гебоидность) в клиническую картину сформированного психического расстройства, прежде всего личностного. Показательно, что во всех случаях выздоровление можно было констатировать в возрасте до 25 лет (данные промежуточного катам-неза), когда, с одной стороны. уже реализуются заложенные возможности к обратному эволютив-ному развитию возрастной патологии, а с другой -еще отсутствуют предпосылки к становлению психической патологии второй половины жизни.
В данной катамнестической группе в 12 наблюдениях можно было констатировать раннюю органическую недостаточность, при этом лишь в 4 случаях выраженную задержку психофизического развития, что послужило основанием для наблюдения у психиатра в допубертатном возрасте. С наступлением подросткового возраста у всех обследованных данной группы выявлялись проблемы школьной адаптации, конфликтные отношения с учителями, сверстниками, родителями; снижение академической успеваемости, дублирование классов, отказ посещать школу, а также малокорригируемые поведенческие расстройства, определяющие дезадаптацию детей, необходимость использования иных (помимо педагогических) методов воздействия. Структура ППК всегда была полиморфна, тем не менее на первый план выступали проявления сформированных подростковых синдромов - гебоидного, патологического фантазирования, сверхценных образований; у ряда обследованных отмечалась продуктивная симптоматика в виде отдельных слуховых и зрительных галлюцинаторных переживаний, отрывочных бредовых идей.
Три отмеченных обстоятельства - манифестное выявление подростковой психопатологии, клиническая специфика (выраженность гебоидных расстройств, патологических форм фантазирования и сверхценных образований; наличие рудиментарных психопатологических расстройств), типичность патологических форм нарушенного поведения -и обусловили высокую частоту установленного диагноза «шизофрения» на этапе ППК (10 набл.), которая не подтверждалась катамнестически. Следует отметить, что этот диагноз формулировался, как правило, в виде вероятностного из-за неопределенности клинической картины на момент обследования и неясности возможного исхода.
Ф
Российский психиатрический журнал № 3, 2014
43
ф
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
Таким образом, по результатам проведенного клинико-статистического анализа в случаях выздоровления имеют значение следующие клинические предпосылки, которые могут рассматриваться и в качестве своего рода предикторов данного варианта возрастной динамики - выздоровления (р<0,05):
• нетипичность в доподростковом возрасте сформированных психических расстройств;
• отчетливое кризовое течение на этапе подросткового возраста с манифестным началом;
• преобладание в клинической картине сформированных пубертатных синдромов, их поли-морфность, своеобразная шизофреноподобная окраска, нозологическая нейтральность;
• отсутствие каких-либо этиопатогенетически значимых дополнительных экзогенных вредностей (ЧМТ, состояния сформированной зависимости и др.), которые могли бы инициировать становление вторичной (по отношению к пубертатной) психической патологии;
• молодой возраст, в котором, с одной стороны, реализуются заложенные возможности к обратному эволютивному развитию возрастной патологии, а с другой - еще отсутствуют предпосылки к становлению психоорганической патологии, обусловленной процессом старения.
В большинстве же наблюдений (84%) на момент итогового катамнестического обследования имело место то или иное психическое расстройство (группа с сохранением психической патологии) -в 6,8% наблюдений состояний по типу пролонгированного пубертатного криза, по В.А. Гурьевой, в 77,2% - выявление нозологически иных психических расстройств при редукции (до исчезновения) пубертатной психопатологии (рис. 2). Последние могли быть дифференцированы на 2 категории: а) психические расстройства с началом в допубер-татном периоде, маскированные фасадной пубертатной психопатологией и актуализировавшиеся после ее редукции (40 набл., 24,7%), и б) психические расстройства, вновь формирующиеся в процессе редукции пубертатной психопатологии (85 набл., 52,5%).
%
55,0 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
24,7%
6,0%
/
1
2
3
Рис. 2. Клинические варианты психических расстройств (по данным катамнеза): 1 - пролонгированный ППК; 2 - актуализация допубертатных ПР; 3 - становление иной психической патологии
В группу с сохранением пубертатной психопатологии - состояния по типу пролонгированного пубертатного криза по В.А. Гурьевой - вошли клинические наблюдения, где по завершению подросткового возраста по-прежнему присутствовала пубертатная психопатология, которая доминировала в клинической картине и сосуществовала с выраженными поведенческими нарушениями. По результатам итоговой катамнестической оценки в группу с сохранением были отнесены всего 11 человек, что понятно с учетом среднего возраста обследованных (20,5 года). Однако по данным прицельного анализа психического состояния на этапе до 25 лет (промежуточный катамнез) число лиц с сохранением пубертатной психопатологии было значительно выше - 34 (21%) набл. Сказанное подтверждает положение, что возрастной период 18-25 лет является весьма специфическим в силу вероятности сохранения пубертатной психопатологии, что должно учитываться при экспертной оценке.
Ведущими проявлениями патологически протекающего пубертатного криза в данной группе были расстройства поведения, которые сочетались с нарушениями в эмоционально-волевой сфере, в меньшей степени - расстройствами влечений, аффективными колебаниями. Обращает на себя внимание тот факт, что в большом количестве наблюдений данной группы (63,6%) проявления ППК отмечались позже - в позитивной фазе пубертата (15-17 лет).
К числу предпосылок для подобного пролонгированного течения пубертатного криза, по данным исследования, можно отнести (р<0,05):
• типичность задержек раннего развития, этио-патогенетически связанных с ранней органической патологией, и диагностируемых как умственная отсталость;
• заметное преобладание в структуре ППК в подростковом возрасте признаков задержки психического развития (в том числе в когнитивной сфере) с неустойчивостью волевых функций, недостаточностью критического осознания субъективных проблем адаптации, нарушениями прогностических функций;
• нетипичность манифестных вариантов ППК;
• задержка социализации, отражающая общую тенденцию, - ретардация созревания;
• своего рода отставленный вариант формирования ППК - позднее начало со сдвигом на хронологически сопряженный с пубертатным кризом возрастной период (после 18 лет).
Подобные особенности динамики - высокая вероятность психической незрелости, сверхценных образований, проблем критической оценки собственной личности, проблем прогноза и др., - типичные для несовершеннолетних, должны учитываться при экспертной оценке. Однако практика свиде-
44
В.В. Вандыш-Бубко, П.А. Пивоварова
тельствует о том, что существуют определенные диагностические стереотипы, в соответствии с которыми эта патология отождествляется с этапом незавершенного онтогенеза, а в постпубертатном периоде, по существу, игнорируется. Современное же законодательство, предусматривающее дифференцированный подход к экспертной оценке пограничной нервно-психической патологии, в том числе и в соответствии со ст. 22 УК РФ, дает возможность более адекватной оценки последствий ППК в постпубертатном возрасте.
Группа со становлением психического расстройства при редукции психопатологических проявлений ППК была представлена 125 (85,2%) наблюдениями.
В данную катамнестическую группу вошли клинические наблюдения с редукцией (до полного исчезновения) пубертатной психопатологии и одновременно актуализацией клинически самостоятельных нозологических категорий, которые, как упоминалось, могли трактоваться как сквозные, имевшиеся ранее психические расстройства (24,7%) либо впервые возникшие в постпубертатный период (52,4%).
Приведенные данные о соотношении удельного веса этих патогенетически разных категорий дают основание предположить, что ППК может считаться своего рода фактором предиспозиции для формирования психических расстройств на отдаленных этапах. Об этом свидетельствует значительное число наблюдений с впервые выявляемой психической патологией вне рамок пубертатного криза (52,4%). При этом, по результатам прицельного анализа, в 60 (37%) наблюдениях этой первой подгруппы имело место становление психических расстройств, этиопатогенетически не связанных с психическими расстройствами подросткового возраста, прежде всего органических психических расстройств вследствие дополнительных экзогенных вредностей, состояний зависимости от ПАВ, шизофрении.
Во второй подгруппе (15,4%) можно было говорить о своего рода преемственности психических расстройств подросткового возраста и выявляемой в дальнейшем психической патологии. Речь, естественно, идет не о какой-либо прямой трансформации пубертатной психопатологии в определенные нозологические категории, но о верификации диагноза по данным катамнеза (прежде всего шизофрении, а также личностного расстройства). Такие проявления ППК, как гебоидные расстройства, психическая незрелость, поведенческие «маски», при этом могут рассматриваться как симптомы формирующегося расстройства, нозологически еще недостаточно специфические.
Представляется, что адекватная диагностическая тактика в этих случаях состоит в квалификации тяжести расстройства на синдромальном уровне, в том числе применительно к задачам экспертной практики, в меньшей степени - в обосновании патогномоничности этих расстройств для конкретной нозологии. Анализ показывает, что случаи, вошедшие во вторую подгруппу анализируемой катамнестической выборки - «становление иного расстройства» (25 набл., 15,4%), - соотносятся с диагностической категорией «ППК как исчерпывающий диагноз»; клиническая динамика в этих случаях может быть охарактеризована как своего рода трансформация патологического состояния, квалифицированного ранее как ППК, в иное.
Таким образом, психические расстройства, выявляемые по результатам катамнестического наблюдения у лиц с ППК в анамнезе, патогенетически могут быть увязаны в половине наблюдений (80 набл., 49,4%) с имевшейся ранее психической патологией - в допубертатном периоде (в том числе своевременно не диагностированной*), так и в подростковом возрасте. Другими словами, ППК в этой группе наблюдений может рассматриваться как проявление клинической возрастной динамики базисного психического расстройства; соответственно возрастной фактор в этой подгруппе играет преимущественно патокинетическую роль [20], предопределяя неблагоприятную динамику по типу пубертатной декомпенсации.
Продуктивный, как уже было сказано, синд-ромальный диагностический подход в подростковом возрасте имеет свои объективные причины - незавершенность, нозологическая нейтральность пубертатной психопатологии, наличие непатологических эквивалентов (масок) психических расстройств. По завершению подросткового возраста по мере нивелирования пубертатной психопатологии, верификации клинико-динамических закономерностей психического расстройства, получения валидных катамнестических данных (в первую очередь патогномоничных для определенной нозологии симптомов) приоритетное значение начинает приобретать нозологическая модель болезни. В рамках категориального нозологического подхода [23] в медицине (в психиатрии в частности) решаются все клинические задачи - диагностика, лечение, необходимые реабилитационные и профилактические мероприятия. Этот подход определяет и традиционный экспертный алгоритм.
В связи с этим следует отметить, что диагностические установки МКБ-10 позволяют обос-
* В 58 наблюдениях диагноз психического расстройства был установлен в доподростковом возрасте; в 23 - психическое расстройство имело место, но не было диагностировано; в 30 случаях имевшаяся патология могла быть квалифицирована как субклинический вариант патологии.
Российский психиатрический журнал № 3, 2014 45
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
нованно использовать в необходимых случаях синдромальный подход и при судебно-психи-атрическом освидетельствовании взрослого контингента. Примером этому служат такие востребованные в практике диагнозы, как «хроническое бредовое расстройство», «острые и преходящие психотические расстройства»,
группы «других... неуточненных психических расстройств» и др.
Понятно, что такой диагностический подход не может быть преобладающим, он приемлем лишь при дефиците достоверных патогномоничных симптомов, необходимости катамнестической верификации нозологического диагноза.
Сведения об авторах
Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: vandysh@mail.ru
Пивоварова Полина Александровна - врач ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: P.A.Pivovarova@gmail.com
Литература
1. Буторина Н.Е. Структура пубертатных изменений психики // Современные проблемы общей и судебной психиатрии. -М., 1987. - С. 12-16.
2. Гурьева В.А. К вопросу о патологическом пубертатном кризе при экспертизе несовершеннолетних // Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии. -М., 1976. - С. 110-117.
3. Гурьева В.А. К систематике пубертатной психопатологии // Современные проблемы подростковой общей и судебной психиатрии. - М., 1987. - С. 3-12.
4. Гурьева В.А., Макушкин Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних // Руководство по судебной психиатрии. - М.: Медицина, 2004. - С. 139-154.
5. Дыгова Н.В. Клиническая динамика психических расстройств, диагностированных на этапе несовершеннолетия: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009. - 192 с.
6. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. - М., 1985. - 285 с.
7. Корень Е.В., Кашникова А.А., Татарова И.Н. и др. К вопросу о стандартизации в детской психиатрии // Современные проблемы охраны психического здоровья детей. - Волгоград, 2007. - С. 36-37.
8. Крыгина Л.А. Динамика взглядов на роль подросткового возраста в генезе психических заболеваний (зарубежная психиатрия, исторический аспект) // Арх1в псих1атрй. - 2001. - № 4. - С. 68-73.
9. Крыжановская И.Л. Результаты клинического изучения психических форм интеллектуальной недостаточности в процессе длительного наблюдения // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1980. - № 3. - С. 412-416.
10. Леонова Т.В. Отдаленные последствия ранних церебрально-органических поражений (диагностика, судебно-психиатрическая оценка): Дис. . канд. мед. наук. -М., 2006. - 225 с.
11. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Руководство для врачей. - 2-е изд. - Л., 1985. - 416 с.
12. Макушкин Е.В. Клинико-эволютивная систематика и судеб-но-психиатрическое значение дизонтогенетических пси-
хических и поведенческих расстройств у подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002. - 52 с.
13. Макушкин Е.В. Организация многопрофильных видов помощи семье и ребенку в детской психиатрической службе страны // Социальная психиатрия будущего. -М., 2008. - С. 85.
14. Международная классификация болезней: классификация психических и поведенческих расстройств (10-й пересмотр). - СПб.: АДИС, 1994. -194 с.
15. Музыченко Е.Н., Вандыш В.В. Возрастная динамика психических расстройств подросткового возраста (по данным судебно-психиатрической экспертизы). Бехте-ревские чтения: Сб. науч. тр. - СПб.; Киров, 2003. -С. 105-108.
16. Новикова Е.Г. Возрастные закономерности структуры психических заболеваний детей и подростков // Современные проблемы охраны психического здоровья детей. - Волгоград, 2007. - С. 111-113.
17. Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л. Детские психоневрологические интернаты (организационные проблемы и пути их решения) // Там же. - С. 143-144.
18. Шевченко Ю.С., Северный А.А., Данилова Л.Ю. Нерешенные (нерешаемые) проблемы диагностики и терапии в детской психиатрии // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 4. -С. 35-40.
19. Haslam M.T. Psy^iatric illness in adolescence: Its psycho-pathology and prognosis. - London; Boston: Buttenworth's, 1975. - 124 p.
20. Krevelen D.A. van. La clinque des troubles pubertaires et des troubles pendant la puberte // Acta Paedopsychiatr. -1966. - Vol. 33, N 6-7. - P. 175-182.
21. Langen D. Die Weiterntwichlung krisenhcfter Pubertatsverlau-be // Nervenarzt.- 1975. - Bd 46, N 10. - S. 581-585.
22. Offer D., Offer J. Three developmental routes through normal male adolescence // Adol. Psychiat. - 1976. - Vol. 47. -P. 121-141.
23. Pichot P. Nosological Models in Psychiatry // Br J. Psychiatry. -1994. - Vol. 164. - P. 232-240.
46
