CC BY
39СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2011 УДК 340.63::[616.1:616.89-008](045)
Для корреспонденции
Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «Государственный научный центр судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития Росии» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-54-14 E-mail: vvandysh@yandex.ru
В.В. Вандыш-Бубко, М.В. Гиленко, Г.В. Тарасова
Судебно-психиатрическая оценка органического психического расстройства у лиц с сердечно-сосудистой патологией
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Forensic psychiatric assessment of organic mental disorders in patients with cardiovascular pathology
V.V. Vandysh-Bubko, M.V. Gilenko, G.V. Tarasova
The paper highlights variants of clinical dynamics of organic mental disorders in patients with cardiovascular pathology. Three patient groups with unfavorable, favorable and indeterminate prognosis are described based on identified trends in disease progression. The main principles and criteria for forensic psychiatric evaluation of the studied conditions are considered.
Key words: forensic psychiatry, organic mental disorder, prognosis
В статье приведены варианты клинической динамики органических психических расстройств у лиц с сердечно-сосудистой патологией. На основании выявленных тенденций течения болезни описаны группы с неблагоприятным, благоприятным и неясным прогнозом. Рассмотрены основные принципы и критерии судебно-психиатрической оценки изученных состояний. Ключевые слова: судебная психиатрия, органическое психическое расстройство, прогноз
Органическое психическое расстройство (ОПР) у больных сердечно-сосудистой патологией оценивается как преимущественно прогрессирующее, имеющее неблагоприятную динамику заболевание [9, 13, 16]. Его отличительными особенностями являются неравномерность течения, «мерцающий» характер клинических проявлений, склонность к неблагоприятным динамическим сдвигам, распространенность в старших возрастных группах, сочетанный характер экзогенной органической патологии [8-10, 12, 14, 16]. Особая роль в динамике заболевания отводится психогенно-прово-цирующим факторам [4, 7, 15, 17], а в судебной психиатрии - патогенному дезадаптирующему влиянию психотравмирующей судебно-следственной ситуации [1]. Преимущественными формами реагирования являются не психогенные личностные, депрессивные реакции, а психосоматические формы расстройств, в том числе конверсионные, состояния психогенной дезорганизации [2]. Прогредиентность расценивается как важная специфическая характеристика при судеб-но-психиатрической оценке ОПР, когда необходим обязательный учет изменения психического состояния больного на этапе от совершения правонарушения до момента обследования. При этом надо принимать во внимание как темп нарастания проявлений болезни, так
Российский психиатрический журнал № 2, 2011
13
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
и особенности синдромокинеза; сердечно-сосудистые заболевания являются биологической почвой для неблагоприятной клинической динамики органического психического расстройства [2, 3, 6]. В связи со сказанным актуальной экспертной задачей является прогнозирование течения болезни, что осложняется необходимостью анализа большого числа значимых в этом отношении факторов -клинико-динамических тенденций болезни, экстенсивности и характера дополнительных внешних факторов, индивидуальной реактивности, качества оказываемой медицинской помощи [5].
Цель проведенного исследования - разработка с учетом выявленных клинических закономерностей принципов судебно-психиатрической оценки органических психических расстройств у лиц с сердечно-сосудистой патологией применительно к их состоянию на момент совершения правонарушения, актуальному психическому состоянию и оценке прогноза.
Материал и методы
Клинико-психопатологическим, соматоневроло-гическим, психометрическим, статистическим методами был обследован 121 обвиняемый мужского пола (средний возраст - 55±13,52 года. Все обследованные страдали органическим психическим расстройством (по МКБ-10 Р00-Р09 - сосудистого (Р**.*(*)1) или смешанного (Р**.*(*)8) генеза) и сердечно-сосудистым заболеванием (по МКБ-10 120-128, 160-179).
Оценка психического и соматического состояния обследованных, прошедших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, осуществлялась на трех этапах: 1) анамнестический период; 2) период, относящийся к совершению инкриминируемого деяния; 3) период текущей судебно-следственной ситуации: а) от совершения правонарушения до настоящей экспертизы; б) настоящее судебно-психиатрическое освидетельствование.
Клиническая динамика ОПР у больных с сердечно-сосудистой патологией оценивалась по таким показателям, как ее констатация, видоизменение картины болезни в психической/соматической сферах, динамичность на сопряженных этапах обследования, итоговая оценка клинической динамики.
Клинико-социальные параметры, значимые для экспертной оценки, включают преимущественно пожилой возраст обследованных, наличие у них существенных проблем социального функционирования, недостаточную эффективность выявления соматопсихической патологии с отсутствием необходимой медицинской помощи; свидетельствуют о преобладании ОПР смешанного генеза (81,8%),
дефицитарных органических расстройств (около 70% набл.); об отчетливой динамичности (83 набл., 68,60%) на этапе от совершения правонарушения до экспертизы с преимущественным ухудшением состояния (72 набл., 86,7% от числа «динамичных» случаев); определенных для отдельных вариантов динамики психосоматических отношений - независимых (НО) либо субординированных (СО).
Результаты и обсуждение
Представилось возможным выделить 3 варианта неблагоприятной динамики в судебно-следственной ситуации. При первом из них (34 набл., 47,2%) ухудшение состояния проявлялось резким нарастанием прогредиентности и, соответственно, усугублением имевшихся расстройств. При втором варианте (32 набл., 44,5%) имел место отчетливый динамический сдвиг по типу декомпенсации. Значительно реже (6 набл., 8,3%) ухудшение состояния проявлялось выявлением психогенных нестойких депрессивных реакций на фоне ОПР.
В зависимости от структуры сдвига (в пределах ОПР/соматического заболевания) неблагоприятная динамика проявлялась как: 1) изменение преимущественно психического состояния (как правило, неблагоприятная динамика ОПР) - 28 (23,2%) набл. -с независимым характером психосоматических соотношений. Сосудистый фактор играл патоплас-тическую роль, определяя особенности клинической картины - повышение удельного веса сома-тизированных психических расстройств. Ос новная экспертная проблема состояла в оценке тяжести декомпенсации и прогноза (способность предстать перед судом), в меньшей степени - в ретроспективной оценке психического состояния (на момент правонарушения; выводы о вменяемости) с учетом возникшей декомпенсации; 2) изменение как психического, так и соматического состояния (также преимущественно неблагоприятное) -55 (45,4%) набл. - с отчетливым субординированным (зависимым) характером психосоматических соотношений. Соматическая патология играла уже патогенетическую роль; при тех же проблемах экспертной оценки очевидным (неблагоприятным) представлялся прогноз декомпенсаций; 3) изменение (ухудшение) преимущественно соматического состояния (38 набл., 31,4%) с независимыми психосоматическими соотношениями, когда усугубление соматического заболевания не сопровождалось ухудшением психического состояния (благоприятный вариант динамики).
С учетом же общих тенденций динамики ОПР (от начала болезни к периоду текущего освидетельствования) были обоснованы четыре ее варианта. При сквозной неблагоприятной динамике (43 набл., 35,6%) происходило формирование
14
#
В.В. Вандыш-Бубко, М.В. Гиленко, Г.В. Тарасова
Вариант прогноза Количество наблюдений Характер психосоматических отношений
1. Группа прогностически неблагоприятная (57 набл., 47,1%)
Сквозная неблагоприятная динамика с нарастанием прогредиентности 34 (28,1%) СО (34 набл.)
Со сменой тенденций динамики «благоприятная-неблагоприятная» по типу декомпенсаций 23 (19%) СО (15 набл.); НО (8 набл.)
2. Группа прогностически благоприятная (50 набл., 41,3%)
Сквозная благоприятная динамика 29 (24%) НО
Неблагоприятная динамика без нарастания прогредиентности 9 (7,4%) НО
Со сменой тенденций «благоприятная-неблагоприятная» по типу депрессивных реакций 6 (5%) НО
Со сменой тенденций «благоприятная-неблагоприятная» по типу декомпенсаций 6 (5%) СО
3. Группа прогностически неясная (14 набл., 11,6%)
Со сменой тенденций «благоприятная-неблагоприятная» по типу декомпенсаций 3 (2,5%) НО
Со сменой тенденций «неблагоприятная-благоприятная» 11 (9,1%) НО
П р и м е ч а н и е. СО - субординированные отношения, НО - независимые отношения.
выраженного психоорганического дефекта; проблемы экспертной оценки возникали на уровне медицинского критерия; относительно экскульпа-ции выводы были очевидными. Динамика по типу смены общих тенденций с благоприятной в анамнезе на неблагоприятную в судебно-следственной ситуации (32 набл., 26,4%) проявлялась усугублением когнитивных расстройств, в том числе и по типу ложного слабоумия, или присоединением галлюци-наторно-бредовой симптоматики. Экспертные проблемы заключались в необходимости адекватной оценки состояний декомпенсации. При сквозной благоприятной динамике (35 набл., 28,9%) в большей части случаев изменения психического состояния не было. В 7 случаях наблюдались состояния неглубоких декомпенсаций личностных, аффективных расстройств, что не вызывало затруднений в экспертной оценке. Смена тенденций неблагоприятной динамики в анамнезе на благоприятную в судебно-следственной ситуации (11 набл., 9,1%) проявлялась неожиданным улучшением психического состояния, что было объяснено «санирующим эффектом» изолирующей ситуации. Экспертная оценка здесь была сложной, в основном на уровне юридического критерия, поэтому повышалась значимость общепатологических критериев (адаптация, особенности поведения).
Обследованные состояния представляли значительные трудности для экспертной оценки. В 88,44% (107 набл.) случаев обследуемые проходили ранее экспертизу по данному делу, в 33,6% (36 набл. от 107 набл.) экспертиза была повторная. Основные экспертные проблемы могли быть определены как трудности оценки выраженности изменений психики, в частности - когнитивных расстройств.
На основании выявленных тенденций течения болезни по таким критериям, как динамичность, степень прогредиентности, особенности сочетаний психической и соматической патологий, были выде-
лены группы неблагоприятного, благоприятного и неясного прогноза (см. таблицу).
Установлено, что прогностически неблагоприятную группу (57 набл., 47,1 %) составили, естественно, случаи из группы со сквозной неблагоприятной динамикой, при которых в судебно-следственной ситуации имело место отчетливое нарастание про-гредиентности ОПР (34 набл.). Во всех этих случаях можно было констатировать и субординированный характер соотношений, взаимовлияния психической и соматической патологии, что и обусловливало быстрое нарастание дефицитарной органической патологии, ее необратимость и соответственно неблагоприятный прогноз. Достаточно часто (23 набл.) к случаям с плохим прогнозом были отнесены те, где в судебно-следственной ситуации благоприятное течение заболевания сменялось на неблагоприятное по типу декомпенсаций. Напомним, что речь идет о выявлении выраженных, преимущественно дефицитарных расстройств у лиц пожилого возраста с преобладающими субординированными психосоматическими соотношениями, реже -независимыми (11 набл.).
Выделенные варианты обнаруживают определенное сходство при сравнении особенностей динамики - очевидное ухудшение состояния в судеб-но-следственной ситуации. Это дает основание предполагать, что на момент совершения правонарушения имевшиеся в тот период психические расстройства были не столь выражены, чтобы лишать субъекта способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Практика же показывает, что из-за недостаточности анамнестической информации, с одной стороны, и тяжести актуального психического состояния - с другой, нередко создаются предпосылки к признанию таких лиц невменяемыми. Кроме того, существующая в настоящее время норма ст. 81 УК РФ не предполага-
15
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
ет возможность «приравнивания» подобных прогностически неблагоприятных вариантов течения болезни к хроническому психическому расстройству с последующим освобождением от назначения наказания.
Менее однородной с клинико-патогенетической точки зрения оказалась группа с благоприятным прогнозом (50 набл., 41,3%). В нее вошли прежде всего случаи со сквозной благоприятной динамикой (29 набл.), кроме того - умеренно прогредиент-ные варианты ОПР без существенного ухудшения в судебно-следственной ситуации (9 набл.). Понятно, что во втором случае речь идет об относительно благоприятном прогнозе, но с отсутствием в судеб-но-следственной ситуации какой-либо неблагоприятной динамики. В 6 прогностически благоприятных наблюдениях имело место ухудшение психического состояния в судебно-следственной ситуации, однако на уровне обратимых, нередко не требующих специального лечения, психогенно обусловленных реакций. Показательно, что в этих 44 случаях с благоприятным прогнозом можно было констатировать независимые психосоматические соотношения. В 6 наблюдениях этой группы в психогенно травмирующей ситуации выявлялись более тяжелые психические расстройства по типу декомпенсаций, которые требовали лечения, имели значение при оценке уголовно-процессуальной дееспособности на предыдущих этапах судебно-следственной ситуации. Однако были все основания отнести их к категории прогностически благоприятных в связи с преходящим характером этих декомпенсаций. Это известная категория экспертных случаев, которые в заключениях квалифицируются как «...перенес временное психическое расстройство. из которого к настоящему времени полностью вышел». Во всех этих наблюдениях можно было выявить значимый для неблагоприятной динамики ОПР субординированный характер психосоматических соотношений. Констатация подобных психосоматических соотношений является опосредованным критерием обоснования тяжести состояния, и наоборот, субординирован ные психосоматические соотношения типичны в случаях неблагоприятного прогноза.
Неясность прогноза (14 набл.) может быть увязана со сменой тенденций динамики в судебно-следст-венной ситуации. При этом речь идет преимущественно о случаях с отчетливым улучшением состояния по сравнению со случаями неблагоприятной динамики (соответственно 11 и 3 набл.). Это, на первый взгляд парадоксальное, утверждение может быть объяснено тем обстоятельством, что достигнутое в условиях изоляции улучшение не дает каких-либо гарантий. Подобная компенсация может оказаться неустойчивой. Сказанное имеет значение для экспертизы - вероятность переоценки факта наступившего улучшения, свидетельство более
тяжелого уровня нарушений на момент совершения инкриминируемого деяния. Во всех этих наблюдениях имел место независимый характер психосоматических соотношений, что может свидетельствовать об экспертно-диагностической нейтральности этого критерия в случаях неясного прогноза.
Сказанное можно дополнить результатами анализа группы лиц (30 набл., не вошедших в основное исследование), у которых в период стационарной судебно-психиатрической экспертизы в ГНЦССП им. В.П. Сербского было выявлено состояние психотической декомпенсации и которым в соответствии со ст. 81 УК РФ было рекомендовано принудительное лечение в психиатрическом стационаре «.до выхода.». При этом экспертные вопросы относительно вменяемости решены не были.
Клинические паттерны психотической декомпенсации ОПР свидетельствуют о том, что актуальное психическое состояние на синдромальном уровне (вненозологическом) было квалифицировано как депрессивный эпизод тяжелой степени (Р32.2), в том числе с психотическими симптомами (Р32.3), -в 24 (80%) набл.; депрессивный эпизод средней степени (Р32.1), в том числе с соматическими симптомами, - в 6 (20%) набл. При обследовании данных подэкспертных можно выделить 3 варианта преобладающих диагностических проблем.
В 18 (60%) набл. вынесению окончательных выводов о вменяемости препятствовали трудности ретроспективной оценки ОПР в период совершения деяния - проблемы адекватной оценки актуальных и потенциальных способностей к руководству своими действиями, в меньшей степени -к их осознанию в связи с выраженностью имитирующих органическую деменцию когнитивных нарушений с отчетливыми функционально-динамическими расстройствами познавательных функций, с психогенной дезорганизацией психической деятельности. В 8 (26,7%) набл. невозможность окончательного решения вопроса о вменяемости была обусловлена преимущественно неясным прогнозом состояния декомпенсации в момент обследования. В единичных наблюдениях (13,3%) диагностика затруднялась исключением эндогенного процесса, так как имелись галлюцинаторные и бредовые расстройства иного (непсихогенного) содержания.
Для определения принципиальных различий, характеризующих выборки с разным экспертным решением, на первом этапе сравнивались группы лиц, признанных «невменяемыми» (72 набл., 59%) и «вменяемыми» (включая ст. 22 УК РФ; 49 набл., 41%); на втором - сопоставлялись по тем же параметрам выборки обследованных, признанных «вменяемыми» и «ограниченно вменяемыми». Проведенный анализ различий в группах, выделенных с учетом
16
■■■
принятого экспертного решения, позволяет утверждать, что:
1) вероятность признания обвиняемого «невменяемым» высока, если: обследованный пожилого возраста, имеет сочетанную соматическую патологию с частыми обострениями; в судебно-следствен-ной ситуации имеется декомпенсация ОПР; выраженность когнитивного расстройства соответствует тотальному слабоумию; проявления деменции имеют парциальный характер, но сочетаются с продуктивной психопа тологической симптома тикой (даже рудиментарной) либо тяжелыми личностными нарушениями (чаще у лиц среднего возраста);
2) вероятность признания обвиняемого «ограниченно вменяемым» высока, если: умеренно выраженные дефицитарные психоорганические расстройства у подэкспертного дополняются в первую очередь личностными, а также аффективными расстройствами; имеет место динамичность психических расстройств в судебно-следственной ситуации; обследуемый более пожилого возраста (относительно признанных «вменяемыми»);
3) вероятность признания обвиняемого «вменяемым» высока, если: обследуемый более молодого возраста; течение сосудистой патологии постепенное, не склонное к частым обострениям; психическое состояние стабильное; умеренно выраженные и легкие когнитивные расстройства не осложнены другой патологией.
Учет выявленных особенностей на клинико-фено-менологическом (выраженность дефицитарных когнитивных расстройств, их сочетанность с иными психическими расстройствами, сформированность психотического расстройства), клинико-динами-ческом и этиопатогенетическом (резидуальный/ прогредиентный характер ОПР) уровнях имеет значение при выборе преимущественных моделей оценки через медицинский критерий: «слабоумие» (41 набл., 33,88%), «хроническое психическое расстройство» (22 набл., 18,33%), «временное психическое расстройство» (4 набл., 3,3%),
# гшгш тп
В.В. Вандыш-Бубко, М.В. Гиленко, Г.В. Тарасова
«иное психическое расстройство» (12 набл., 10%). Результаты анализа основных проблем экспертной оценки (трудно решаемые 56 набл., 46,67%), которые возникают на уровне медицинского (12 набл., 21,5%), юридического (19 набл., 33,9%) и обоих (25 набл., 44,6%) критериев формулы невменяемости при экспертизе свидетельствуют о том, что приоритетной проблемой на уровне медицинского критерия являются трудности квалификации ведущего расстройства на момент правонарушения, а на уровне юридического - разграничение разных с точки зрения вменяемости клинических вариантов расстройства, имевшего место на момент совершения правонарушения: 1) «парциальной-тотальной» деменции; 2) «психотических-не психотических» расстройств.
Таким образом, на основании проведенного клинико-статистического анализа можно отметить, что для обоснованного выбора экспертной тактики, оценки прогноза важны дифференцированная оценка динамики (ее общие тенденции, определяющие прогноз); оценка на сопряженных этапах (анамнез, актуальная судебно-следственная ситуация, тенденции по завершению экспертизы); видоизменения клинических параметров в соматической либо психической сферах. Кроме того, при оценке психогенной декомпенсации ОПР у лиц с сердечно-сосудистой патологией, выявляемой в ситуации привлечения к уголовной ответственности, объективно существует группа состояний, где окончательное решение экспертных вопросов невозможно без данных катамнестического наблюдения. Характер психосоматических соотношений имеет диагностическое значение для квалификации клинико-динамических закономерностей оцениваемого состояния, что может быть использовано в качестве опосредованного критерия экспертной оценки (НО - может свидетельствовать об экспертно-диагностической нейтральности, СО -о включении более патологических механизмов становления расстройств).
Сведения об авторах
Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «Государственный научный центр судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: vvandysh@yandex.ru
Гиленко Мария Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «Государственный научный центр судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: mgilenko@yandex.ru
Тарасова Галина Вячеславовна - врач судебно-психиатрический эксперт отделения экзогенных психических расстройств ФГУ «Государственный научный центр судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: gale4eka@yandex.ru
Российский психиатрический журнал № 2, 2011 17
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Литература
#
1. Березанцев А.Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства. - М., 2001. - 191 с.
2. Вандыш-Бубко В.В, Чикин Е.Р. Судебно-психиатрическая оценка прогредиентных экзогенно-органических поражений головного мозга: Пособие для врачей. - М., 1996. - 40 с.
3. Вандыш-Бубко В.В., Ню Т.Г. Клинико-динамические закономерности органических психических расстройств обвиняемых пожилого возраста // Рос. психиатр. журн. - 2002. -№ 3. - С. 41-45.
4. Веденяпина О.Ю. Некоторые аспекты психосоматических соотношений у больных патологией сердечно-сосудистой системы: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001. - 171 с.
5. Дмитриева Т.Б, Шостакович Б.В., Вандыш В.В. Судебно-психиатрическое освидетельствование подозреваемых в совершении преступлений против личности: Пособие для врачей. - М., 1997.
6. Дмитриева Т.Б, Харитонова Н.К., Иммерман К.Л. и др. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. - М., 2000. - 208 с.
7. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000.
8. Медведев А.В. Сосудистая деменция // Совр. психиатр. -М., 1998. - Т. 1, № 4. - С. 20-23.
9. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов геронтологического кабинета общесоматической поликлиники (клинико-статистические и лечебно-организационные аспекты): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 29 с.
10. Печерникова Т.П., Комарова Е.В. Психические расстройства церебраваскулярного генеза и их посмертная судебно-психиатрическая оценка в гражданском процессе // Рос. психиатр. журн. - 2007. - № 1. - С. 23-27.
11. Ромасенко Л.В. Междисциплинарные проблемы диагностики и терапии психосоматических расстройств // Рос. психиатр. журн. - 1999. - № 2. - С. 54-57.
12. Яхимович Л.А. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза лиц с постинсультными изменениями психики в гражданском процессе: Дис. ... канд. мед. наук. -М., 1974. - 149 с.
13. Annon G, Caputo L, Cova M.G. etal. Соматическая патология у пожилых больных деменцией // Funct. Neurol. - 1997. -N 12. - Р. 205-206.
14. Fischer P., Zehetmayer S, Bauer K. et al. Relation between vascular risk factors and cognition et age 75 // Acta Neurol. Scand. - 2006. - Vol. 114 (2). - P. 84-90.
15. Meyer C, Armenian H, Eaton W, Ford D. Incident hypertension associated with depression in Baltimore Epidemiologic Catchment area follow-up study // J. Affect. Disord. - 2004. -Vol. 83. - P. 127-133.
16. Nagata K, Saito H, Ueno T. et al. Clinical diagnosis of vascular dementia // J. Neurol. Sci. - 2007. - Vol. 257. -P. 44-48.
17. Wiehe M, Fuchs S.C., Moreira L.B. et al. Absence of association between depression and hypertension: results of a prospectively designed population-based study // J. Hum. Hypertens. - 2006. - Vol. 20 (6). - Р. 434-439.
18 Российский психиатрический журнал № 2, 2011
