CC BY
82
88
Вестник хирургии Казахстана №4, 2011
Использование метода ингаляционной анестезии Севораном при лапароскопических операциях в урологии и гинекологии
Тажибаев Д. А.
Отделение анестезиологии и реанимации ЦКБ УД ПРК
Проблема адекватности анестезиологического обеспечения лапароскопических операций решается путем совершенствования методик анестезии и оптимизации способов проведения ИВЛ [1]. Современные ингаляционные анестетики гораздо менее токсичны, чем их предшественники, и в то же время более эффективны и управляемы. Кроме того, использование современной наркозно-дыхательной аппаратуры позволяет значительно сократить их интраоперационный расход, особенно при применении низкопоточного метода. Одним из представителей нового поколения средств, для общей анестезии является севоран, по химической природе это галогенизированный фторсодержащий эфир, с низкой растворимостью в крови (коэффициент растворимости кровь/газ 0,6), что означает легкую управляемость анестезией. Кроме того, явное преимущество перед другими препаратами - отсутствие неприятного запаха и раздражающего действия на слизистые оболочки дыхательных путей. Анестетическая сила - минимальная альвеолярная концентрация (МАС) севорана в среднем равна 2. Севоран преимущественно выводится из организма через легкие в неизменном виде, обладает низкой гепато- и нефротоксичностью.
Чтобы сравнивать ингаляционные анестетики, надо знать их физические св-ва. Самые главные - растворимость газ: кровь - чем менее растворимый газ, тем быстрее он будет достигать МАС в альвеолах - анестезия развивается быстрее (севоран менее растворим, чем фторотан); растворимость в жирах (в мозге, теорию Мейера-Овертона - чем растворимей анестетик в жирах - тем он сильнее) и МАС (чем меньше МАС - тем сильнее анестетик. МАС - это теоретическая концентрация анестетика в альвеолах, которая предотвратит реакцию 50% пациентов на стандартный хирургический стимул - разрез кожи).
Цель
Оценить адекватность и управляемость анестезии с использованием севорана при лапароскопических операциях.
Материалы и методы
Исследование проводилось у 35 человек, средний возраст составил 65±10 года, среди них 3 мужчин и 32 женщины. Степень анестезиологического риска оценивалась по шкале ASA. Больных со II классом по ASA - 59%, c III - 41%. Пациенты были разделены на 2 группы. Всем больным проводили премеди-кацию: за 30 мин до операции - атропин 0,01 мг/кг; промедол 0,001-0,002 мг/кг В 1-й группе (n=19) индукция севораном в дозе 6-8 об%, поддержание анестезии севоран 1,5-3,0 об% + аналгезия фентанилом 0,001-0,003 мг/кг дробно. Миоплегия для интубации - дитилин (2мг/кг). ИВЛ - аппарат Chirana, вентиляция воздушно-кислородной смесью в соотношении 2:1, проводилась по объему, с PEEP- 4-5 см.вод.ст., с потоком газовой смеси не более 1,5-2 л/мин. Миорелаксация поддерживалась введением ардуана в дозе 35-40мкг/кг. Во 2-й группе индукция - диприва-ном в дозе 1,5-2 мг/кг, поддержание анестезии: пропофол + (фентанил 0,001-0,003 мг/кг). Миорелаксация для интубации дитилин 1,5-2 мг/кг, поддержание миоплегии - ардуан 35-40 мкг/кг. ИВЛ в режиме с управляемой вентиляции по объему, с PEEP-4-5 см.вод.ст. Продолжительность операции в обеих группах составляла 40±8мин. Оценивали время индукции и выхода из анестезии. Неинвазивно определяли SpO2, АД, ЧСС. Мониторовали ДО, МОД, FiO2, ErcO2, концентрацию севорана при помощи встроенного монитора наркозного аппарата. Для
наложения пневмоперитонеума (ПП) использовали СО2, характеристики потока 5-7л/мин и давления газа были стандартными (12 - 14 мм.рт.ст.).
Выводы
1) У пациентов первой группы отмечается более быстрый и комфортный выход из анестезии, что указывает на хорошую управляемость анестезии.
2) Изменение гемодинамики при анестезии севораном во время лапароскопических операциях вызваны в большей степени влиянием пневмоперитонеума, который ведет к гипо-динамическому ответу кровообращения.
Заключение
1. Низкопоточная ингаляционная анестезия севораном в сравнении с ингаляционной высокопоточной анестезией на основе препаратов НЛА + фторотан обеспечивает более стабильный гемодинамический профиль; сохранение гомеостати-ческих показателей КОС и газового состава крови, уменьшение непреднамеренной гипотермии в операционном периоде (центральная температура к концу операции снизилась на 2,7 % от исходной в основной группе и на 4,9 % в группе сравнения), что свидетельствует о более эффективном применении анестезиологического обеспечения методом ингаляционной анестезии с низким потоком газа на основе севорана в сранении с высокопоточной ингаляционной анестезией на основе закиси азота и фторотана.
2. Анестезия с низким газотоком является безопасной методикой ингаляционной анестезии при операциях в урологии и гинекологии, в условиях необходимого мониторинга, что подтверждается следующими данными: стабильностью показателей гемодинамики, оксигенации, газообмена, газового состояния крови, КОС, а так же длительности пробуждения, и частоты возникновения осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
3. Низкопоточная ингаляционная анестезия с использованием севорана обеспечивает более адекватную и управляемую аналгезию в сравнении с высокопоточной анестезией на основе препаратов НЛА, фторотана и создаёт высокое качество анестезиологической защиты, что подтверждается поддержанием уровня гликемии и кортизола в основной группе в пределах «стресс - нормы» (рост уровня кортизола не превышал 18,2 % и глюкозы - 11,1 %) в отличие от группы сравнения, где имел место превышающий физиологические значения прирост «маркеров стресса» (уровнь глюкозы возрос на 23,2 %,а кортизола на 84,6 %).
4. Ингаляционная анестезия с низким газотоком с применением севорана позволяет обеспечить увеличение скорости пробуждения (максимальное количество баллов по шкале АИгейе достигнуто в основной группе за 312 сек., в группе сравнения за 446сек.), снижение частоты постнаркозных осложнений (в группе сравнения: тошнота и рвота чаще на 41,7 %, озноб и мышечная дрожь чаще на 80 %).
5. Оптимизирован метод ингаляционной анестезии при операциях в урологии и гинекологии с помощью применения низкопоточной ингаляционной анестезии севораном.
Результаты
Время индукции у больных 1-й группы составило 1,1±0,1 мин.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
89
Во всех случаях индукция протекала гладко. У больных второй группы время индукции - 1,3±0,2 мин. После интубации у больных 1-й группы отмечается незначительное снижение СрАД в среднем на 9,8% от исходных показателей; ЧСС увеличивается на 10,5%; После наложения ПП наблюдается увеличение СрАД и ЧСС на 12,7%; снижение СИ на 33,4%; В ходе операции показатели СрАД и ЧСС стабильны. С момента снятия ПП все показатели гемодинамики возвращались к исходным значениям в течение 8 -10 минут. Во 2-й группе больных при исследовании центральной гемодинамики: СрАД после начала ИВЛ возрастало на 10,4%, ЧСС увеличивалось на 13,5%.; во 2-й группе время от последнего введения ардуана - 18,1±2,9 мин.
2. Снижение газотока должно осуществляться не менее, чем за 20 мин после начала индукции. В течение первых 10 минут провести денитрогенизация (100% кислород + севоран), затем ингаляцию газонаркотической смеси кислорода и севорана.3. Снизив газоток менее 1л/мин., необходимо увеличить концен-рацию севорана на испарителе, добиваясь желаемого значения на выдохе.
4. При необходимости быстрого изменения уровня анестезии газоток в контуре повысить до 4,4 л/мин., изменив концентрацию анестетика на испарителе. По достижении желаемой глубины анестезии (в среднем 5 мин.) газоток вновь снизить.5. За 10-20 мин. до завершения анестезиологического пособия выключить испаритель, за 5-10 мин. до желаемой экстубации провентилировать систему газотоком 5л/мин и перевести пациента на спонтанное дыхание. Экстубацию трахеи выполнять после восстановления адекватного самостоятельного дыхания и мышечного тонуса.
Этапы исследования показателей центральной гемодинамики:
1-й этап исходно; 2-й - после интубации; 3-й - после наложения пневмоперитонеума; 4-й - на 20 минуте пневмопери-тонеума; 5-й - после снятия пневмоперитонеума; 6-й - после экстубации.
Список литературы
1. Спенс А. Ведущие подходы к анестезии на низком потоке. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций). - Архангельск, 1998. - с. 62-69[1]
2. Ernst E. A. Closed circuit anesthesia. //In refresher course ZAK 85 (eds F. W. List and H. V. Shalk) - Akademische Druck und Verlag-santalt. - Graz. - 1985 [2]
3. International Organisation for Standards (ISO): ISO 4135:199X, Revision of ISO 4135:1979. // Anaesthesiology, Vocabulary. - British Standards Institution. - 1993 [3]
4. White D. C. Closed and Low Flow System Anaesthesia. // Curr. Anaesth. Crit. Care. - 1992. [4]
5. Лихванцев В. В. Некоторые этические и клинико финансовые аспекты современной анестезиологии. В. В. Лихванцев, Субботин В. В., Ситников А. В., Журавель В., Казанникова А. Н. Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Москва, 2 [5]
6. Лихванцев В. В. Ингаляционная анестезия севораном с использованием метода «Minimal Flow Anesthesia» В. В. Лихванцев, Печерица В. В. Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, ГКВГ ФПС РФ. Лихванцев В. В., Печерица В. В., Кичин В. В., Суслв И. С Ильин А. Ингаляционная анестезия севораном
с использованием метода «Minimal Flow Anesthesia» В. В. Лихванцев, Печерица В. В., Кичин В. В., Суслв И. С Ильин А. Вестник интенсивной терапии. 2001. [6].
Особенности обезболивания в раннем послеоперационном периоде у больных после обширных операций на органах брюшной полости
Исраилова В.К., Айткожин Г.К., Ли Е.Г., Копыткова Н.А. Каз НМУ им. С.Д.Асфендиярова
Актуальность
В последние годы предметом клинических и научных поисков стало лечение послеоперационной боли. Почти все пациенты в послеоперационном периоде испытывают боль выраженной интенсивности, которая либо не купируются, либо корригируется недостаточно. Этому существует много объяснений: недостаточное знание патофизиологических механизмов возникновения острой боли, а также фармакодинамических и фармакокинети-ческих свойств анальгетиков. Более того, принято считать, что послеоперационная боль - это неизбежное естественное следствие хирургической травмы. Даже сейчас, при наличии многих эффективных анальгетиков, лечение послеоперационной боли бывает неадекватным. С другой стороны, гораздо сложнее разработать примерную схему терапевтических алгоритмов лечения послеоперационной боли, которая должна учитывать различие индивидуальных характеристик пациентов, вид оперативного вмешательства, методику анестезии, возможности медицинского персонала и другие.
В большинстве случаев для профилактики и интенсивной терапии послеоперационной боли в настоящее время используют опиоидные аналгетики (Эпштейн С.А., Николаев И.В., 1999). Хорошо известны побочные эффекты и особенности действия опиоидов:
• неуправляемость аналгетического эффекта,
• малая терапевтическая широта,
• частое угнетение дыхания при сохранении болевой чувствительности,
• патологические изменения в балансе вегетативной
В последние годы предметом клинических и научных поисков стало лечение послеоперационной боли. Почти все пациенты в послеоперационном периоде испытывают боль выраженной интенсивности, которая либо не купируются, либо корригируется недостаточно. Даже сейчас, при наличии многих эффективных анальгетиков, лечение послеоперационной боли бывает неадекватным. С другой стороны, гораздо сложнее разработать примерную схему терапевтических алгоритмов лечения послеоперационной боли, которая должна учитывать различие индивидуальных характеристик пациентов, вид оперативного вмешательства, методику анестезии, возможности медицинского персонала и другие. В большинстве случаев для профилактики и интенсивной терапии послеоперационной боли в настоящее время используют опиоидные аналгетики (Эпштейн С.А., Николаев И. В., 1999). Следует подчеркнуть, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта. В последние годы все больше внимания стали уделять роли НПВП (нестероидным противовоспалительным препаратам) в лечении послеоперационной боли. В отношении побочных эффектов они более выгодны по сравнению с опиоидными анальгетиками. Методом монотерапии, либо в сочетании с опиоидами, они дают хорошие клинические результаты в коррекции боли после абдоминальных операций.
Сонты жылдары клиникалыц жэне гылыми ¡зденстер&н
