CC BY
55
УДК: 617-089.5-053.2:615.211
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОПОТОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ CЕВОФЛЮРАНОМ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Э.А.САТВАЛДИЕВА, А.А.МУСТАКИМОВ, Х.Н.АБДУЛЛАЕВ, Х.Н.МУХИТДИНОВА, Н.Р.РАСУЛЕВА
The usage capabilities of low-flow anesthesia with sevofluran in pediatric anesthesiology
E.A.SATVALDIEVA, A.A.MUSTAKIMOV, KH.N.ABDULLAEV, KH.N.MUKHITDINOVA, N.R.RASULEVA
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты анестезии с низким потоком севофлюраном у 39 детей, оперированных по поводу абдоминальной, нейрохирургической и урологической патологии, которые свидетельствуют о гладком, гемодинамически стабильном течении анестезии. Токсическое действие севофлюрана на паренхиматозные органы минимально и не имеет клинических проявлений.
Ключевые слова: анестезия, низкопоточная, севофлюран, побочное действие, дети. Analyses of results of low-flow anesthesia with sevofluran conducted in 39 children, which were operated because of abdominal, neurosurgical and urological pathology, are showed in this article. Our results are evidence of smooth, hemodinamic stable flow of anesthesia with sevofluran in children. Sevofluran toxic action on parenchymal organs is minimal and hasn't any clinical signs. Keywords: anesthesia, low-flow, sevofluran, adverse reaction, children.
Научно-техническое развитие обусловливает прогресс в любой социальной области, особенно в медицине. Внедрение безопасных и эффективных методов анестезиологическои защиты пациента от острои хирургическои боли остается важнеишеи проблемои мировои анестезиологии. При всем многообразии средств и методов проведения об-щеи анестезии существуют две принципиально разные модели защиты пациента от хирургиче-скои агрессии: внутривенная анестезия и ингаляционная анестезия.
Достоинства метода внутривеннои анестезии бесспорны: быстрое начало деиствия препаратов и отсутствие загрязнения окружающеи среды. Отри-цательнои сторонои является определенная непредсказуемость окончания деиствия препаратов, длительность пробуждения, токсическии эффект, инвазивность и т.д. [2,4,6].
Преимущества ингаляционнои анестезии сводятся к низкои токсичности, быстрои индукции в анестезию, хорошеи управляемости, короткому выведению из организма, быстрому пробуждению больного [1,3,5,7].
Вместе с окончанием ХХ века заканчивается более чем вековая эра многих ингаляционных анестетиков. Из-за своеи токсичности и экологиче-скои опасности ушли в историю также широко известные ингаляционные анестетики, как эфир, хлороформ, хлорэтил, циклопропан. Резко ограничивается использование фторотана. Во всем мире сегодня чаще всего используется дешевыи, слабыи и далеко не безупречньш газовьш анестетик - закись азота.
Процессы загрязнения окружающеи среды, связанные с анестезиологическои деятельностью и промышленным производством фармакологических средств, начинают серьезно беспокоить экологов и медицинскую общественность. В связи с этим продолжается поиск новых экологически чистых анестетиков и безопасных методов анестезии.
Традиционная ингаляционная анестезия с высоким газотоком имеет серьезные недостатки, которые состоят в большом расходе анестетика, значительных потерях тепла и влаги из дыхательных путеи ребенка, загрязнении окружающеи среды и воздуха в операционнои. Снижение газотока в дыхательном контуре позволяет избежать всех этих негативных явлении, что определяет значитель-ныи интерес мировых анестезиологов к методу низкопоточнои ингаляционнои анестезии.
Более 20 лет в современнои анестезиологии обсуждаются различные аспекты низкопоточнои анестезии. Возрождение интереса к закрытым реверсивным системам стало возможным в связи с развитием новои технологии и новых перспективных парообразных анестетиков нового поколения (энфлюран, изофлюран, севофлюран). Физиоло-гичность, экономичность и экологичность низко-поточнои анестезии являются основными факторами, которые вызывают интерес исследователеи. Применение в этих условиях традиционнои высо-копоточнои анестезии становится экономически нецелесообразным [10,11].
Согласно принятои на сегодняшнии день классификации, ингаляционная анестезия считается низкопоточнои, если общии поток свежего газа по ротаметрам наркозного аппарата составляет 0,51,0 л/мин (что в 10 раз меньше, чем при традици-оннои ингаляционнои анестезии с высоким газотоком). Ощутить реальные достоинства метода низкопоточнои анестезии удалось только в начале 80-х годов, когда появились наркозные аппараты, отвечающие всем критериям безопасности. В сво-еи работе АМ^е и соавт. (1981) указали, что при работе с низкопоточным контуром происходит достаточно существенная задержка эндогенного тепла и влаги в организме. Сравнивая стоимость различных видов анестезиологического пособия, S.Lampotang и соавт. [9] обнаружили, что снижение потока свежего газа во время анестезии с 5 до 2,5
Возможности применения низкопоточнои анестезии cевофлюраном в педиатрической анестезиологии
л/мин позволяет дополнительно сэкономить 100 млн американских долларов в год во всем мире.
Таким образом, в настоящее время тактика анестезиологического обеспечения и методика проведения анестезии претерпели значительные изменения. Во многом это связано с внедрением в практику новых препаратов и современного наркозного оборудования.
Приобретение Узбекистаном высокотехнологичного наркозно-дыхательного оборудования (в основном производства Германии с блоком газоанализа и расходомером), новых ингаляционных экологически безопасных анестетиков определило наш интерес к деиствию для отработки и внедрения методики низкопоточнои ингаляционнои анестезии с использованием новых ингаляционных анестетиков при экстренных оперативных вмешательствах у детеи. Легкое введение в наркоз, хорошая его управляемость, быстрое пробуждение и минимальная постнаркозная депрессия делают метод низкопоточнои анестезии особенно привлекательным в педиатрическои анестезиологии.
В литературе имеются единичные работы, посвященные особенностям использования метода низкопоточнои ингаляционнои анестезии в педи-атрическои анестезиологии [2, 6, 8].
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности анестезии с низким потоком газа на основе севофлюрана у детеи.
Материал и методы
Работа основана на данных, полученных при проведении комбинированнои общеи анестезии с низким потоком на основе севофлюрана у 39 детеи в возрасте от 4 до 12 лет (среднии возраст 8,7±1,1 года), оперированных по поводу абдоминальнои, урологическои и неирохирургическои патологии. Проводилась комбинированная общая анестезия с низким потоком свежего газа. Индукцию в наркоз выполняли ингаляционным способом (О2 100% + севофлюран). Поток кислородо-воздушнои смеси при анестезии севофлюраном составил 2 л/мин. Длительность операции — в среднем 90±15 мин. В премедикации применялись атропин, димедрол, сибазон в возрастных дозировках за 30 мин до начала операции. Индукция осуществлялась инга-ляциеи севофлюрана на аппарате «Fabius» («Drager», Германия), начиная с 0,1 об.%, затем концентрацию увеличивали до 0,3-0,5 об.%, что соответствует 0,15-0,2 минимальнои анестетическои концентрации (МАК). Перед интубациеи внутривенно вводили фентанил (2,5 мкг/кг). Интубация трахеи проводилась после миорелаксации дитилином (2 мг/кг) с последующим введением аркурона в возрастных дозах. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляциеи №0:02=1:1 + севофлюран 0,3-0,5 об.%. Интраоперационная аналгезия - фентанил в возрастных дозировках. Вентиляцию проводили на наркозном аппарате «Fabius» фирмы «Drager» в реверсивном контуре. Учитывая возможность образования компаунда А, ингаляцию севофлюрана проводили при газотоке не менее 2 л/мин [4]. Интрао-перационная инфузионная терапия проводилась кристаллоидами из расчета 10 мл/кг/ч.
За 5 минут до окончания операции подачу всех ингаляционных анестетиков прекращали, ребенка
переводили на ручную ИВЛ по полуоткрытому контуру с высоким газотоком (100% кислород), сдували манжетку трубки и выполняли эксту-бацию трахеи.
Для оценки эффективности и безопасности анестезии изучали следующие показатели: стандарт-ньш интраоперационньш мониторинг - ЧСС, АД сист. и АД диаст. Cardiocap (Datex), насыщение крови кислородом (пульшксиметрия), PinCO2, PеtCO2, FiO2, FexO2 (капнография). C целью определения адекватности вентиляции оценивали газы крови: PaCO2, PaO2, pH на следующих этапах: до начала анестезии, индукция, поддержание анестезии, выход из анестезии. С целью оценки токсического деи-ствия севофлюрана определяли билирубин крови, креатинин, ААТ, мочевину, альбумин до операции и через 24 часа после окончания анестезии.
Результаты и обсуждение
Индукция в наркоз севофлюраном была быст-рои (45-50 с), хорошо переносилась больными. В условиях режима «low flow anesthesia» показатели газообмена, гемодинамики и респираторнои функции у всех детеи оставались стабильными на всех этапах анестезии и операции.
Во время индукции спонтаннои двигательнои активности не наблюдалось. Частота неблагоприятных реакции во время индукции была низкои, у 3 детеи (7,7%) отмечались раздражение дыхательных путеи с незначительным кашлем.
Изученные показатели гемодинамики при анестезии севофлюраном на этапах исследования характеризовались незначительными изменениями: ЧСС в период индукции увеличивалось на 8,2% по сравнению со значениями до операции, во время поддержания анестезии ЧСС снижалось на 3% по сравнению с предыдущим этапом, что говорит о гемодинамическои стабильности. На этапе выхода из анестезии ЧСС оставалась повышеннои по сравнению с I этапом, незначительно снижаясь по отношению к предыдущему этапу (табл.).
На этапе индукции отмечалось также незначительное снижение АД: систолического на 11,2%, диастолического на 9,5%. На последующих этапах АДсист и АДдиаст изменялось в пределах 5-10%. Эти данные также характеризуют севофлюран как ге-модинамически стабильныи анестетик.
Показатели PinCO2 и FexO2 оставались практически без изменении на всех этапах исследования. SpO2 изменялся в пределах 98,4%-99,8%.
Для оценки уровня оксигенации у пациентов, определяли газы крови: уровень PaO2 в течение всех этапов исследования оставался в пределах допустимых величин (более 80 мм рт.ст.), pH изменялся от 7,36±0,01 до 7,34±0,01. Это говорит об адекватности оксигенации в течение всеи анестезии.
Учитывая, что все фторсодержащие ингаляционные анестетики имеют своиство элиминировать в паренхиматозных органах, мы провели ряд биохимических анализов для определения функционального состояния печени и почек. Полученные данные указывали на отсутствие нарушении функционирования печени и почек. Так, концентрация креатинина и мочевины через 24 часа после операции не отличались от исходнои. Активность тран-саминаз через сутки после операции незначитель-
48
Вестник экстреннои медицины, 2011, № 4
www.sta.uz
Э.А.Сатвалдиева, А.А.Мустакимов, Х.Н.Абдуллаев, Х.Н.Мухитдинова, Н.Р.Расулева
Таблица. Показатели гемодинамики и внешнего дыхания при низкопоточной анестезии севофлюраном
Показатель До операции Индукция Поддержание Выход из
анестезии анестезии
ЧСС, уд/мин 82,5±7,7 88,4±7,3 86,0±5,6 85,2±6,6
АДсист., мм рт.ст 92,3±6,8 82±5,4 86,9±5,8 88,2±7,3
АДдиаст., мм рт.ст 62,4±2,5 56,5±3,8 58,1±3,7 60,1±3,3
РаО2, мм рт.ст. 97,4±4,4 89,1±1,7 89,8±5,2 93,3±4,7
РаСО2, мм рт.ст. 35,8±2,2 40,1±3,3 39,8±1,7 36,6±2,5
рн 7,36±0,01 7,36±0,01 7,37±0,02 7,34±0,01
SpO2, % 99,0±0,2 93,0±0,1*** 97,0±0,1** 98,0±0,0***
* р <0,05; ** р <0,01; *** р <0,001.
но снижалась. Уровень билирубина и альбумина крови изменялся незначительно, оставаясь в пределах нормальных значении, что было статистически недостоверно и указывало на сохранение бел-ково-продуктивнои функции печени. Анестезия с низким газотоком на основе севофлюрана не оказывает негативного влияния на изученные биохимические параметры, исключая повреждение печени и почек.
Стабильные показатели газообмена и гемодинамики (по сравнению с исходными величинами), отсутствие отрицательного влияния на изученные показатели гомеостаза дают основание говорить о безопасности и эффективности метода низкопо-точнои ингаляционнои анестезии на основе сево-флюрана у детеи.
Выводы:
1. Анестезия с низким потоком на основе севофлю-рана (2 л/мин) обеспечивает гладкое течение индукции, не вызывая неблагоприятных реакции со стороны верхних дыхательных путеи.
2. Метод является безопасным у детеи с абдоми-нальнои, урологическои и неирохирургическои патологиеи, обеспечивая стабильность основных показателеи гемодинамики и газообмена.
3. Анестезия с низким газотоком на основе сево-флюрана не оказывает негативного влияния на изученные биохимические параметры, исключая повреждение печени и почек.
Литература
1. Александров А.Е., Розанов Е.М., Суворов Г. и др. Анестезия на основе изофлюрана с низким газотоком при оперативных вмешательствах у де-теи. Детская хирургия 2002; 2: 13-17.
2. Короткова П.В., Сидоров В.А., Михельсон В.А. и др. Ингаляционная анестезия с минимальным и низким газотоком у детеи: обзор литературы. Вестн интенсив терапии 2006; 4: 36-42.
3. Лихванцев В.В., Печерица В.В., Кичин В.В. и др. Ингаляционная анестезия изофлюраном с использованием метода «Minimal Flow Anesthesia». Вестн интенсив терапии 2001; 1: 65-69.
4. Морган Д.Э.-мл., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. СПб Медицина 1998; 1: 308.
5. Спенс А. Ведущие подходы к анестезии на низком потоке. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающии курс лекции). Архангельск 1998; 62-69.
6. Cotter S.M., Petros A.J., Dore C.J. Low flow anesthesia. Anesthesia 1991; 46: 1009-1012.
7. Igarashi M., Watanabe H., Iwsaki H., Namiki A. Clinical evaluation of low-flow sevofluran anaesthesia for paediatric patients. Acta Anaesth Scand 1999; 43: 19-23.
8. Kaufman Leon. Аnaesthesia Review 2. Churchill Livingstone 1984; 189-200.
9. Lampotang S., Nyland M.E., Gravenstein N. The cost of wasted anesthetic gases. Anesth Analg 1991; 71: 151.
10.Meakin G.H. Low-flow anaesthesia in infants and children. Brit J.Anaest 1999; 83 (1): 50-57.
11.White D. C. Closed and Low Flow System Anaesthesia. Curr Anaesth Crit Care 1992; 3: 98 - 107.
ПЕДИАТРИК АНЕСТЕЗИОЛОГИЯДА СЕВОФЛЮРАНЛИ ПАСТ ОКИМЛИ АНЕСТЕЗИЯНИ КУЛЛАШ
Э.А.Сатвалдиева, ААМустакимов, Х.Н.Абдуллаев,
Х.Н.Мухитдинова, Н.Р.Расулева Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Абдоминал, нейрохирургик ва урологик касал-ликлар буйича хирургик амалиётлар утказган 39 бола-да севофлюранли паст окимли анестезиянинг натижа-лари тахлил килинган. Ушбу услубдаги анестезия ра-вон ва гемодинамик стабил равишда кечиши куза-тилган. Севофлюраннинг паренхиматоз аъзоларга ток-сик таъсири минимал эканлиги ва у клиник намаён булмаслиги кайд килинган.
Контакт: Сатвалдиева Эльмира Абдусаматовна. Отделение детской анестезиологии и реаниматологии РНЦЭМП
100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: 99897-188-26-99.
