CC BY
63
УДК : 616.-009.614-053
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ
Э.А. САТВАЛДИЕВА, А.А. МУСТАКИМОВ, Д.С. САБИРОВ, М.Х. ХАЙРУТДИНОВА, Р.Т. АБДУЛЛАЕВ
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
ANESTHETIC MANAGEMENT OF NEUROSURGICAL OPERATIONS IN CHILDREN
E.A. SATVALDIEVA,AA. MUSTAKIMOV, D.S. SABIROV, M.KH. KHAYRUTDINOVA, R.T.ABDULLAEV
Разработанная методика целесообразна для проведения анестезии со сниженным газотоком при анестезиологическом обеспечении операций в нейрохирургии. Индукция пропофолом достоверно сокращает сроки восстановления сознания и адекватного спонтанного дыхания. Также снижается риск отрицательного воздействия газовых анестетиков на медицинский персонал. Применение севофлю-рана для поддержания анестезии снижает использование доз общих анестетиков, приводит к уменьшению фармакологической нагрузки на гомеостаз больного.
Ключевые слова: нейрохирургические операции, дети, хирургическая травма, анестезия.
Devised method is effective for conducting anesthesia with reduced gas flow at anesthetic management of surgeries in neurosurgery. Induction by propofol significantly reduces time of consciousness recovery and adequate spontaneous respiration. Also the risk of negative impact of gas anesthetics for medical staff is reduced. Application of sevofluran for anesthetic management reduces the use of doses of general anesthetics, leads to decreasing of pharmacological load on patient's homeostasis. Keywords: neurosurgical procedures, children, surgical trauma, anesthesia.
Существуют две принципиально разные модели анестезиологической защиты пациента от хирургической травмы: это внутривенная и ингаляционная анестезия. Прогресс фармакологии внес существенные коррективы в приоритеты использования ингаляционных анестетиков. Наиболее быстрая и комфортная индукция может быть достигнута при помощи парообразующих анестетиков 2-3-го поколения [1-4,7]. Ингаляционные анестетики почти никогда не применяются в виде мононаркоза, обязательно сочетание их с неингаляционными компонентами, необходимыми для индукции наркоза, миоплегии, а затем поддержания антистрессовой и ан-тиноцицептивной защиты в связи с хирургической травмой [5,6]. Правильнее выделять ингаляционный и неингаляционный компоненты общей анестезии. Дискуссия о выборе гипнотического компонента общей анестезии (ингаляционный или внутривенный) особенно активизировалась в последние годы в связи с созданием и внедрением в практику новых и модифицированных общих анестетиков обоих классов с улучшенными свойствами [2,3,7]. При решении этого вопроса главными являются такие факторы, как характер, объем операции и крово-потери, травматичность и продолжительность оперативного вмешательства. Индукцию ингаляционными анестетиками целесообразно применять у детей. Независимо от возраста больного ингаляционные анестетики применяются для поддержания анестезии. Пробуждение зависит, главным образом, от элиминации анестетика из организма. Ингаляционная анестезия с высоким газотоком (High flow anesthesia) остается традиционной (поток газов более 4 л/мин). При анестезии со снижен-
ным газотоком (reduced flow anesthesia) поток свежего газа составляет менее 3 л/мин. Преимущества метода: повышение температуры и влажности дыхательной смеси, уменьшение отрицательного воздействия анестетиков на персонал операционной, расхода медицинских газов и стоимости анестезии, снижение риска микробной контаминации дыхательных путей и раннее пробуждение больного.
Нейрохирургические операции относятся к вмешательствам высокого риска, периоперационный период которых может сопровождаться целым рядом осложнений. Поэтому адекватность всего периоперационного периода имеет большое значение в профилактике развития возможных осложнений.
Цель. Разработка способа анестезиологической защиты с минимальным воздействием фармакологической нагрузки на гомеостаз больного при проведении ингаляционной анестезии со сниженным газотоком.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа основана на данных, полученных при проведении комбинированной общей анестезии со сниженным потоком газа на основе севофлюрана у 32 детей в возрасте от 4 до 17 лет (средний возраст 8,8±1,5 года), оперированных по поводу нейрохирургической патологии (костная трепанация - 14, удаление гидромы - 18).
В премедикации применялись атропин, димедрол, сибазон в возрастных дозировках за 30 мин до начала операции. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида индукции. У 21 пациента 1-й группы индукцию в наркоз проводили ингаляционным спо-
Э.А. Сатвалдиева, А.А. Мустакимов, Д.С. Сабиров, М.Х. Хайрутдинова, Р.Т. Абдуллаев
собом (02 100% + севофлюран) через лицевую маску. Индукция осуществлялась ингаляцией севофлюрана на аппарате Fabius (Drager, Германия), начиная с 0,1 об%, затем увеличивая концентрацию до 0,3-1,0 об%, что соответствует 0,15-0,2 минимальной анестетической концентрации (МАК). Поток кислородо-воздушной смеси при анестезии севофлюраном составил 2 л/мин (FiO2 50%).
У 11 больных 2-й группы индукция проводилась про-пофолом 1% 2-3 мг/кг. Перед интубацией внутривенно вводили фентанил (2,5 мкг/кг). Интубация трахеи проводилась после миорелаксации дитилином (2 мг/кг) с последующим введением аркурона в возрастных дозах. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией кислородо-воздушной смеси + севофлюран 0,3-0,5 об%. Интраоперационная аналгезия - фентанил в возрастных дозировках. Вентиляцию проводили на наркозном аппарате Fabius в реверсивном контуре. Интраоперационная инфузионная терапия осуществлялась кристаллоидами из расчета 10 мл/кг/ч. Длительность операций в среднем составила 95±12 мин.
За 10 мин до окончания операции подачу всех ингаляционных анестетиков прекращали, переводили ребенка на ручную ИВЛ по полуоткрытому контуру с высоким газотоком (100% кислород), сдували манжетку трубки и выполняли экстубацию трахеи.
Для оценки эффективности и безопасности анестезии изучали следующие показатели: стандартный интраоперационный мониторинг - ЧСС, АД сист. и АД диаст. Cardiocap (Datex), насыщение крови кислородом (пульсоксиметрия), PinCO2, PetCO2, FiO2, FexO2 (капногра-фия). C целью определения адекватности вентиляции оценивали газы крови: PaCO2, PaO2, pH на следующих
этапах: до начала анестезии, индукция, поддержание анестезии, выход из анестезии. С целью оценки токсического действия севофлюрана определяли билирубин крови, креатинин, АЛТ, мочевину, альбумин до операции и через 24 ч после окончания анестезии.
Полученные данные обрабатывали статистически пакетом программ MS Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Индукция в наркоз у пациентов 1-й группы была быстрой (45-50 с), хорошо переносилась больными. Во время индукции спонтанной двигательной активности не наблюдалось. Частота неблагоприятных реакций во время индукции была низкой, у 1 (4,7%) ребенка отмечались раздражение дыхательных путей с незначительным кашлем. 2-я группа (средний возраст 13,1±2,2 года) подтверждала предпочтительность быстрой индукции в анестезию с помощью неингаляционного анестетика пропофола у детей старшего возраста.
В условиях режима «low flow anesthesia» показатели газообмена, гемодинамики и респираторной функции у пациентов обеих групп оставались стабильными на всех этапах анестезии и операции.
Изученные показатели гемодинамики при анестезии севофлюраном характеризовались незначительными изменениями на этапах исследования: ЧСС в период индукции по сравнению с данными до операции увеличилась на 8,2%, а во время поддержания анестезии снижалась на 3% по сравнению с предыдущим этапом, что говорит о гемодинамической стабильности. На этапе выхода из анестезии ЧСС оставалась повышенной по сравнению с I этапом, незначительно снижаясь по отношению к предыдущему этапу (табл.).
Таблица. Показатели гемодинамики и газов крови на этапах операции
Показатель
До начала операции
Индукция
Поддержание анестезии
Выход из анестезии
ЧСС, уд/мин АД сист. АД диаст. Ра02, мм рт. ст. РаС02, мм рт. ст. РН
82,5±7,7 92,3±6,8 62,4±2,5 97,4±4,4 35,8±2,2 7,36±0,01
88,4±7,3 82±5,4 56,5±3,8 83,1±1,7 40,1±3,3 7,36±0,01
86,0±5,6 86,9±5,8 58,1±3,7 85,8±5,2 39,8±1,7 7,37±0,02
85,2±6,6 88.2±7.3 60.1±3.3 93,3±4,7 36,6±2,5 7,34±0,01
На этапе индукции также отмечалось незначительное снижение АД: систолического на 11,2%, диастоли-ческого на 9,5%. На последующих этапах АДсист. и АД диаст. изменялось в пределах 5-10%. Эти данные также характеризуют севофлюран как гемодинамически стабильный анестетик.
Показатели РтС02 и Рех02 оставались практически неизменными на всех этапах исследования. Бр02 изменился в пределах 98-100%.
Для оценки уровня оксигенации у пациентов определяли газы крови: уровень Ра02 в течение всех этапов исследования оставался в пределах допустимых величин (более 80 мм рт. ст.), рН изменялся от 7,36±0,01 до 7,34±0,01. Все эти данные говорят об адекватности оксигенации в течение всей анестезии.
Учитывая, что все фторсодержащие ингаляционные анестетики имеют свойство элиминировать в паренхиматозных органах, нами проводился ряд биохимических анализов для определения функционального состояния печени и почек. Биохимические показатели крови у больных указывали на отсутствие нарушений функционирования печени и почек. Так, концентрация креатини-на и мочевины через 24 ч после операции не отличалась от исходной. Содержание фермента некроза печеночных клеток - АЛТ - через сутки после операции незначительно снижалось. Уровень билирубина и альбумина крови изменялся незначительно, оставаясь в пределах нормальных значений, что было статистически недостоверно, указывая на сохранение белково-продуктивной функции печени.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2016, X (3)
67
Анестезиологическое обеспечение нейрохирургических операций у детей
Стабильные показатели газообмена и гемодинамики (по сравнению с исходными величинами), отсутствие отрицательного влияния на изученные показатели го-меостаза дают основание говорить о безопасности метода низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана у детей. Мониторинг и стабильность показателей подтверждают эффективность данного метода. Последнее введение поддерживающей дозы релаксанта заканчивалось в среднем за 30-40 мин до окончания операции. Отключение подачи севофлюрана в 1-й и 2-й группах проводилось за 10 мин до окончания хирургического вмешательства. Самостоятельное дыхание у пациентов 1-й группы восстанавливалось через 5,86±0,26 мин (р<0,005), экстубация - через 12,6±1,36 мин (р<0,005); во 2-й группе самостоятельное дыхание восстановилось через 6,07±1,18 мин (р<0,005), экстубация - через 15,6±1,01 мин (р<0,001).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработанная методика целесообразна для проведения анестезии со сниженным газотоком при анестезиологическом обеспечении операций в нейрохирургии. Индукция пропофолом достоверно сокращает сроки восстановления сознания и адекватного спонтанного дыхания. Снижается также риск отрицательного воздействия газовых анестетиков на медицинский персонал. Применение севофлюрана для поддержания анестезии снижает использование доз общих анестетиков, приво-
дит к уменьшению фармакологической нагрузки на гомеостаз больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров А.Е., Розанов Е.М., Суворов Г. и др. Анестезия на основе изофлюрана с низким газотоком при оперативных вмешательствах у детей. Детская хир 2002; 2: 13-17.
2. Короткова П.В., Сидоров В.А., Михельсон В.А. и др. Ингаляционная анестезия с минимальным и низким газотоком у детей: обзор литературы. Вестн интенсив терапии 2006; 4: 36-42.
3. Лихванцев В.В., Печерица В.В., Кичин В.В. и др. Ингаляционная анестезия изофлюраном с использованием метода «Minimal Flow Anesthesia». Вестн интенсив терапии 2001; 1: 65-69.
4. Сидоров В.А., Короткова П.В., Михельсон В.А. и др. Индукция галогенсодержащими анестетиками у детей. Анест и реаниматол 2006; 1: 23-27.
5. Cotter S.M., Petros A.J., Dore C.J. Low flow anesthesia. Anesthesia 1991; 46: 1009-1012.
6. Igarashi M., Watanabe H., Iwsaki H., Namiki A. Clinical evaluation of low-flow sevofluran anaesthesia for paediatric patients. Acta Anaesth Scand 1999; 43:19-23.
7. Van den Berg A., Chitty D.A.etal. Intravenous or Inhaled Induction of Anesthesia in Adullts? Anesth Analg 2005; 100: 1422-1424.
БОЛАЛАРДАГИ НЕЙРОХИРУРГИИ ОПЕРАЦИЯЛАРНИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ТАЪМИНЛАШ
Э.А. Сатвалдиева, A.A. Мустакимов, Д.С. Сабиров, М.Х. Хайрутдинова, Р.Т. Абдуллаев Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ишлаб чицилган усул нейрохирургик операцияларни анестезиологик таъминлашда суст газ юбориш анесте-зияси кулланилганда мацсадга мувофикдир. Пропофол билан индукциялаш беморнингхушига келиши ва адек-ват спонтан нафас олиш муддатини цисцартиради. Шунингдек, газли анестетикларни тиббий ходимларга за-рарли таъсир хавфи х,ам камаяди. Севофлюранни анестезия учун кулланилиши анестетик моддалар мивдорини пасайтиради ва бу бемор гомеостазига булган фармакологик огирликни камайтиради.
Контакт: Сатвалдиева Э.А. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +998-90-1882699
