CC BY
31
ребенка
к %J
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапп i реатмацп у практик пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
УДК 616.053-002.3-003.2-2-089 DOI: 10.22141/2224-0551.12.1.2017.95029
Скиба B.B145, Рибальченко В.Ф.24, ¡ванько О.В.145, Демиденко Ю.Г.4, БадахВ.М.3, Бочаров В.П.3
1Нац/ональний медичний ун/верситет¡мен О.О. Богомольця, м. Ки/в, Укра/на 2Нацюнальна медична академ/я п/слядипломно/ осв/ти /'мен/ П.Л. Шупика, м. Ки/в, Укра/на 3Нац/ональний ав/ац/йний ун/верситет, м. Ки/в, Укра/на 4Ки!вський медичний ун/верситет УАНМ, м. Ки/в, Укра/на 5Ки/вська м/ська кл/н/чна л/карня № 1, м. Ки/в, Укра/на
Ж МШ Я Я Я W ■
Х|рурпчне мкування запальних i спаикових процес1в черевноТ порожнини у п1дл1тк1в 1з використанням струменевого г1дроскальпеля
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:68-74. doi: 10.22141/2224-0551.12.1.2017.95029
Резюме. Мета: покращення результату хiрургiчного лкування запальних i спайкових процеав черевноi порожнини у тдлткв i3 використанням струменевого гiдроскальпеля. Матерiали та методи. Ухiрургiчних вiддiленнях Кш'всько'/' Micb^i клiнiчноi лтарт № 1 з 2009 по 2016р. знаходилось на лжувант 68 тдлттв вжом 17—18 ротв. Хворихчоловiчоi' cтатiбуло39(57,35%), жiночоi — 29(42,65%). Тнфыьтрати черевно'1' порожнини встановлено у 52 (76,47 %) хворих, спайкова непрохiднicть кишечника — у 16 (23,53 %). При гостталзацп проводилось загальноклжчне обстеження кровi та cечi, рентгенологiчне та ультразвуко-ве доЫдження (УЗД) оргатв черевно'1'порожнини. Результати. Причинами розвитку запального процесу було запалення апендикулярного паростка у 49 (72,05 %) хворих, дивертикулу Меккеля — у 3 (4,41 %). Причинами спайкового процесу були перенесет апендектомп в анамнезi, з яких оаб чоловiчоi cтатi — 9 (13,23 %), жiночоi — 5 (7,35 %), ще у 2 (2,96 %) пдлткв жхночт cтатi причинами першо'1' операцп були гiнекологiчнi недуги. Термт гостталзацп: упродовж першо'1' доби гоcпiталiзовано 11 (16,17 %), на другу добу — 25 (36,76 %), на третю — 32 (47,07 %) хворих. При гоcпiталiзацii загальний стан розцшено як тяжкий у 36 (52,94 %) хворих, украй тяжкий — у 32 (47,06 %), з ознаками органно'1' недоcтатноcтi (ол^у-рiя). Аналiз клiнiчноi картини показав, що синдром блювання мали ва 57(83,82 %) хворих, з яких у 29 (42,65 %) блювання було нестерпним, з гикавкою. Абдомнальний больовий синдром мали 63 (92,65 %) хворих, ш них у 23 (33,82 %) быь був переймоподiбним, а у 40 (58,83 %) — постшним. Больовий синдром був вiдcутнiм у 5 (7,35 %) пацieнтiв, але вони мали вiдчуття тяжкоcтi в етгастральтй дыянщ. Аcиметрiя передньо'1' черевно'1' стнки встановлена у 62 (91,17 %) пацieнтiв, ш яких асиметря правих та лiвих вiддiлiв — у 34 (50,0%), а верхтхiнижтх — у 28(41,18%). У6(8,82 %) пацieнтiвчеревна порожнина небулаздутою, але вони мали виражений абдомнальний больовий синдром переймоподiбного характеру. Рентгенологiчне до-Ыдження показало, щорiвнiрiдини чашi Клойбера мали 29 (42,65 %) хворих. За даними УЗД Ыфиьтрати черевно'1' порожнини встановлено у 52 (76,47%) хворих, ш яких у 32 (47,06 %) — правий нижнш квадрант, а у 20 (29,41 %) — вся права половина черевно'1' порожнини. У14 (20,58 %) хворих за даними УЗД встановлена вiдcутнicть перистальтики вуах вiддiлах кишечника, а у 2 (2,95%) — маятникоподiбнiрухи у лiвому тдребер i. Виьна рiдина встановлена в порожнин малого тазу у 23 (33,82 %) пацieнтiв, а у 31 (45,58%) — по правому фланку. За даними до^дження встановлено, що у 12 (17,64 %) пацieнтiв була атипова клжчна симптоматика переб^у захворювання. Уа хворi опероват з використанням струменевого гiдроcкальпеля. При роздЬенн запального процесу встановлено, що причиною було запалення апендикулярного паростка у
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Рибальченко Василь Федорович, доктор медичних наук, професор, кафедра дитячоТ' xipyprii, Нацюнальна медична академiя шслядипломноТ' ocBi™ iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТ'в, 04112, УкраТ'на; e-mail: pedsurgery_ua@ukr.net
For correspondence: Vasyl Rybalchenko, MD, PhD, Professor, Department of pediatrics surgery, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: pedsurgery_ua@ukr.net
49 (72,05 %), дивертикулу Меккеля — у 3 (4,41 %) хворих, який видалений з сегментарноюрезекщею кишки. Приревiзii встановлен наступн спайки: множинн площинн в уах 16хворих, з яких на тлi площинних мали мсце i шнуроподiбнi — у 8, а панцирне тотальне покриття з заворотом встановлено у 4. Таким чином, метод хiрургiчного лжування з використанням для роздлення спайкового процесу струменевого гiдро-скальпеля мае щадну нетравматичну дж на судини та сттку кишки прироздтент iнфiльтратiв i спайок, що в подальшому сприяе бльш адекватному вiдновленню перистальтики у раннш та вШалений перюди тсля хiрургiчного лжування. У двох пацiентiв вна^док странгулящ була необхiднiсть у проведент сег-ментарно'1'резекцп тонко1' кишки обсягом 25 см, накладений анастомоз «кнець у кнець» дворядним швом. Висновки. Використання методу дисекцп щф^ьтрованих тканин i спайок струменевим гiдроскальпелем дозволяе прецизШне вШтення органних структур i паренхiматозних оргашв. При цьому вдаеться мжмщ-вати крововтрати, запобгти пошкодженням анатомiчних структур та скоротити час операци. Ключовi слова: запальн процеси черевно'iпорожнини; непрохiднiсть кишечника; дiагностика;лкуван-ня; струменевий гiдроскальпель
Вступ
Жрурпчш захворювання черевно! порожнини, що виявляються запальними, а в подальшому спай-ковими процесами з ознаками непрохщносп, е ак-туальними, незважаючи на розробку новггшх тех-нологш як проведения операцш, так i вщновлення прохщносп при спайковому процес [1, 13].
Ускладнеш форми гострого апендициту з про-явами шфшьтрапв та обмежених апендикулярних абсцеав вщзначаються у 75 % хворих хiрyргiчних вщдшень, яким проводяться ургентш оперативш втручання. За даними дослщжень, на сьогодш де-структивш форми гострого апендициту становлять до 76 % випадюв, iз яких у 43 % е перфорацiя черво-подiбного вщростка, що призводить до розвитку ш-фшьтрапв та абсцеав черевно! порожнини. Пом1ж тим як ускладнення (апендикулярний iнфiльтрат) дiагностyеться вщ 0,2 до 14,6 % клшчних спостере-жень, а супутне гншне запалення великого сальника — у 30 % дггей вжом до 7 рокiв i у 70 % пащенпв старше вщ 7 рок1в [1, 2, 6, 7, 13].
Загальновщомим е те, що при запаленш та пер-фораци апендикулярного вiдростка розвиваеться пер!апендкулярний абсцес, що становить, за даними р1зних досл1дник1в, в1д 1,5 до 12,6 % [1, 2, 6, 13].
Непрохщшсть кишечника належить до найбшьш складно! для д!агностики, вирiзияеться тяжким кл1-н1чним перебпом та становить до 25—30 % хворих х!рурпчних вщдшень [4, 5, 13]. Найчастше спайки утворюються тсля абдомшальних операци, причо-му доведено, що тяжи i великi за обсягом ырурпчш втручання набагато частше стають причинами фор-мування зрощень м1ж органами черевно! порожнини, що становить до 15 % пащенпв. У частини хворих утворюються зрощення тсля операци у результат розвитку запального процесу, що виникае у вщповщь на операцшну травму, проникнення в че-ревну порожнину iнфiкованого вм1сту кишечника або атмосферного повиря [1, 13].
За даними лггератури в1домо, що, незважаючи на значш напрацювання в питаннях дiагностики непрохiдностi кишечника, у близько 50—83,8 % ви-падкiв на етапах обстеження та лiкyвання бувають дiагностичнi i прогностичн1 прорахунки, зумовлеш п1зньою дiагностикою, що в подальшому вимагае змши тактики ведення хворих — в1д консервативно-
го до оперативного. У значно! частини пащенпв (до 21,2 %) виникае необхщшсть проведення резекцп кишечника з накладенням як м^жкишкового анастомозу, так i кишково! стоми [1, 2, 13]. Частота не-спроможносп м1жкишкових анастомозiв становить до 32 % [1, 13].
Помж тим, незважаючи на застосування сучас-них i нов1тн1х методiв дiагностики та лжування, i до сьогодн1 наявнi стабшьш показники летальностi при ускладненому переб^ деструктивного апендициту з формуванням шфшьтрату та абсцесу, що становлять вщ 0,2 до 0,4 %, при апендикулярному перитонiтi з органною та полюрганною недостатнiстю вони варь юють в1д 0,7 до 23 % [1, 2, 13], а при непрохщносп кишечника показники досягають 78,5 % [5].
На сьогодш в практичнш шрурги обмаль робгг стосовно л^вання запальних процеав черевно! порожнини та спайково! непрохiдностi з використанням струменевого гщроскальпеля у хворих уах вжових груп [8—11]. Як правило, використання струменевого гщроскальпеля мае лише описовий характер при дiабетичнiй стот, пухлинах паренхь матозних оргашв та нервово! системи [3, 14—16].
Таким чином все вищевикладене мае актуальне значення та спрямовано на покращення лiкyвання запальних i спайкових процеав черевно! порожнини у пщлитав 1з використанням струменевого гщроскальпеля вггчизняного виробництва.
Мета роботи: покращення результату х1рург1чно-го л^вання запальних i спайкових процеав черевно! порожнини у пщлигав 1з використанням струменевого гщроскальпеля.
Maтepiaли та методи
У х1рург1чних вщдшеннях Ки!всько! мюько! кл1-шчно! лжарш № 1 з 2008 по 2016 р. знаходилось на л^ванш 68 пщлигав в1ком 17—18 роюв. Хворих чолов1чо! статi було 39 (57,35 %), жшочо! — 29 (42,65 %). 1нфтьтрати черевно! порожнини встановлено у 52 (76,47 %) хворих, а спайкова непрохщшсть кишечника — у 16 (23,53 %). При госпи^за-ци проводилось загальноклтчне обстеження кров1 та сечi в ус1х хворих. Рентгенолопчне дослiджения: оглядова рентгенографiя оргашв черевно! порожнини у вертикальному положенш — у 28 (41,17 %) хворих. Ультразвукове дослщження (УЗД) оргашв
черевно! порожнини — у 59 (86,76 %), з дослщжен-ням стану кровотоку в кишечнику — кольорове ду-плексне картування — у 52 (76,47 %) хворих.
Результата та обговорення
За результатами дослщження встановлено, що причинами розвитку запального процесу було за-палення апендикулярного вщростка у 49 (72,05 %), дивертикулу Меккеля — у 3 (4,41 %) хворих. Причинами спайкового процесу були перенесет апен-дектом!! в анамнез^ з яких оаб чоловiчо! стап — 9 (13,23 %), жночо! — 5 (7,35 %), ще у 2 (2,96 %) шд-лiткiв жшочо! статi причинами першо! операц!! були гiнекологiчнi недуги. Термш гостт&тзацп: упродовж першо! доби госпи^зовано 11 (16,17 %) хворих, на другу добу — 25 (36,76 %), на третю — 32 (47,07 %). При гостт^зацп загальний стан розщ-нено як тяжкий у 36 (52,94 %) хворих, украй тяжкий — у 32 (47,06 %), з ознаками органно! недостат-носп (олiгурiя). Аналiз клтчно! картини показав, що синдром блювання мали 57 (83,82 %) хворих, з яких у 29 (42,65 %) блювання було нестерпним, з гикавкою. Абдомшальний больовий синдром мали 63 (92,65 %) хворих, iз них у 23 (33,82 %) бшь був пе-реймоподiбним, а у 40 (58,83 %) — постшним. Больовий синдром був вщсутшм у 5 (7,35 %) пащенпв, але вони мали вщчуття тяжкосп в ешгастральнш дiлянцi. Огляд передньо! черевно! стшки вказував на наступне: асиметр1я передньо! черевно! стшки встановлена у 62 (91,17 %) пащенпв, iз яких асиме-трiя правих та лiвих вщдшв — у 34 (50,0 %), верхшх i нижнк — у 28 (41,18 %). Натомють у 6 (8,82 %) пащенпв черевна порожнина не була здутою, але вони мали виражений абдомшальний больовий синдром переймоподiбного характеру. На початку захворю-вання вс пацieнтi не мали порушення випорожнень, проте через добу вiд початку у 12 хворих не було вщ-ходження кишкових газiв, а у 21 через двi доби були вщсутш випорожнення. Постановка очисно! клiзми у 54 хворих в приймальному вщдшенш була вдалою у 38, проте у 16 не було випорожнень i вщходження кишкових газiв.
Лабораторнi данi вказували на запальш змь ни у вах 68 пацieнтiв, iз яких: лейкоцитоз вщ 10 до 15 • 109 — у 28 (41,17 %), бшьше 15 • 109 — у 17 (25,0 %), збшьшення паличкоядерних бшьше вщ 10 до 15 — у 46 (67,64 %), а бшьше 15 — у 22 (32,35 %) хворих. 1нтоксикацшний синдром на тлi гншно-за-пального процесу був основною причиною розвитку анем!! з показниками гемоглобшу менше 100 г/л у 34 (50,0 %) хворих, а бiлковi порушення (гшопроте-!нем1я) дiагностовано у 32 (47,05 %) хворих. Електро-лггш порушення встановлено у 49 (72,05 %) хворих. В аналiзi сечi лейкоцитур1я до 15—25 в полi зору — у 42 (61,76 %), а еритроцитурiя — у 17 (25,0 %) хворих.
Результати рентгенолопчного дослщження показали, що рiвнi рiдини чашi Клойбера мали 29 (42,65 %) хворих. У 11 (16,17 %) хворих петлi були значно збшьшеними в стад!! компенсацп, у 10 (14,70 %) — субкомпенсоваш змiни, у 8 (11,78 %) —
декомпенсоваш 3i значною дилатацieю. Пом1ж тим нижш вщщли черевно! порожнини у 12 (17,64 %) пащенпв мали «шмий кишечник» з вiдсутнiстю як повиря, так i рщини.
За даними УЗД шфшьтрати черевно! порожнини встановлено у 52 (76,47 %) хворих, i3 яких у 32 (47,06 %) — правий нижнш квадрант, у 20 (29,41 %) — вся права половина черевно! порожнини. У 14 (20,58 %) хворих за даними УЗД встановлена вщсутшсть перистальтики у вах вщдшах кишечника, а у 2 (2,95 %) — маятникоподiбнi рухи у лiвому пщребер'!. Вшьна рщина встановлена в порожниш малого тазу у 23 (33,82 %) пащенпв, у 31 (45,58 %) — по правому фланку. Ультразвуковi ознаки абсцеду-вання встановлено у 37 (54,41 %) хворих. Кольорове картування шфшьтрапв вказувало на збереження кровотоку, а мюцями — i збшьшення його за раху-нок набряку. Натомiсть при спайковш непрохiд-ностi встановлено порушення кровотоку у бж змен-шення у 15 (22,05 %) хворих.
Таким чином, за даними комплексного досль дження хворих встановлено, що у 12 (17,64 %) пащенпв була атипова клтчна симптоматика пере-бяу захворювання — вщсутшсть вщ одного до двох симптомiв класичного перебiгу запального та спайкового процесу черевно! порожнини.
Шсля передоперацшно! п!дготовки всi хво-рi були оперованi з використанням струменевого гщроскальпеля. Крш^ем готовностi до операщ! вважаемо в!дновлення об'ему циркулюючо! кровi та наявнiсть сечi. У передоперацшному перiодi всi хворi отримали антибактерiальну терапiю з метою профiлактики шфекцшних ускладнень.
У клiнiчнiй роботi використаний вичизняний апарат «Струменевий г!дроскальпель», який розро-блений в аерокосмiчному шституп Нацiонального авiацiйного унiверситету Укра!ни (рис. 1).
Власш проведенi дослiдження та використання з метою роздiлення шфшьтрапв i спайок струменевого гщроскальпеля дозволили запоботи значнiй кгль-косп недолiкiв стандартного роздiлення запального та спайкового процесу черевно! порожнини: десе-розащ!, гематом, кровотечi. Встановлено, що стру-мiнь фiзiологiчного розчину роздшяе живi тканини, якi мають рiзну щiльнiсть i рiзну клiтинну будову. Сутнють анатомiчного методу роздiлення тканин струменевим гщроскальпелем полягае у можливос-
Рисунок 1. Струменев! гщроскальпел1, розроблен1 в НАУ у 2010 роц
Ti дозованого тиску струменя розчину, що дозво-ляе здiйснити роздiлення тканинних шарiв рiзноï еластичностi i мiцностi. Таким чином, завдяки се-лективностi Âiï вдаеться провести щадне прецизш-не анатомiчне розсiчення тканин у ïx межовш зонi з урахуванням конкретних анатомiчниx i фiзичниx властивостей тканин. Розробниками та науковими дослщженнями встановлено, що водний струмшь фiзiологiчного розчину утворюе простiр розширен-ня, рiдке середовище, яке надходить в цей проспр, розсовуе тканину, тобто розсiкае ïï.
Xipypri4He лшування 1нф1льтративно-запальних процеав черевно'1 порожнини. Хiрургiчний доступ визначали залежно вiд поширення iнфiльтративниx процесiв черевно^ порожнини. Серединний доступ використано у 39 (57,35 %), у 13 (19,12 %) — право-бiчний трансректальний. При рев^зИ встановлено, що великий сальник брав участь у вах шфшьтра-тивних утвореннях, а у 18 (26,47 %) пасма сальника були фжсоват у порожнин малого тазу. У 38 (55,88 %) хворих стшками обмеженого запального процесу знизу та зверху була тонка кишка, латераль-но — у 29 (42,64 %), висхщна товста та з медiально-го боку брижа тонкого кишечника — у вах хворих. Верхнею межею шфшьтративно-запального процесу у 36 (52,94 %) була попереково-ободова кишка, у 17 (25,0 %) — стшка жовчного мкура. Роздшення шфшьтративно-запального процесу проводили в уах хворих струменевим пдроскальпелем, що дозволило запоботи травматизацИ при вщщлент вiд кишки та очеревини i пщйти до вогнища запалення з мтмальною втратою кровi. Шсля роздшення iнфiльтративно-запального процесу встановлено, що причиною було запалення апендикулярного вщростка у 49 (72,05 %), дивертикулу Меккеля — у 3 (4,41 %) хворих. У вах хворих апендикуляр-ний вщросток був змшений: гангренозний — у 37 (54,41 %), флегмонозний — у 12 (17,64 %). При-крита перфорацiя апендикулярного вщростка встановлена у 42 (61,76 %), iз яких на вертушщ — у 12 (17,64 %), а каловi камшщ — у 18 (26,47 %) хворих. ус1м хворим проведена апендектомiя стандартно з погруженням культi тд кисетний шов. У 3 (4,41 %) хворих встановлено деструктивний дивертикул Меккеля на широкш основу що потребувало про-ведення сегментарной резекцИ тонко! кишки. По-м1ж тим у цих хворих змши в апендикулярному вiдростку були вторинш, що також потребувало видалення останнього. За допомогою струменевого гiдроскальпеля вдалося вщдшити всi складовi ш-фшьтративно-запального процесу, а саме — великий чепець. З причини гншно-запального процесу в самому сальнику проведена його резекцiя: обме-жена — у 15 (22,05 %), субтотальна — у 29 (42,65 %), тотальна — у 8 (11,76 %) пащенпв. З метою гемостазу використовували електрозварювання живих м'яких тканин апаратом «Патонмед-3000». Дрену-вання черевно'1 порожнини проведено двопросвгг-ним дренажем у 36 пащенпв. ус1 xворi отримували iнфузiйну та антибактерiальну терапiю. Дренажi
видалялись на 4-5-ту добу за вiдсутностi видшень з черевно^ порожнини.
Xipypri4He лшування спайкового процесу черевно'1 порожнини. Причинами розвитку спайкового процесу були перенесет апендекгомИ в анамнезi, з них оаб чоловiчоï статi — 9 (13,23 %), ж^чо^ — 5 (7,35 %), ще у 2 (2,94 %) шдлигав ж1ночох статi причинами першо^ операцИ були гiнекологiчнi недуги — пельвюперитошт на тл1 розриву к1сти яечника, була проведена симультанна апендектом!я. Доступи при проведены первинно^ операцИ апендектомИ були: за Волковичем — Дьяконовим — у 10 (14,70 %) хворих, правоб!чний трансректальний — у 4 (5,88 %), а при пнеколопчнш хвороб! за Пфанненштилем — у 2 (2,94 %). АпендектомИ були проведет через наступи змши у вщростку: катаральний — у 2 (2,94 %), флегмонозний — у 8 (11,76 %), гангренозний без перитониу — у 2 (2,94 %), гангренозний з мюце-вим перитоштом — у 4 (5,88 %) хворих. Вторинний оментит встановлено у 5 (7,35 %) пащенпв, 1з них у 4 (5,88 %) були флегмонозн змши, що потребувало проведення сегментарной резекцИ останнього в межах здорових тканин. У одного хворого шсля санацИ черевно^ порожнини великий чепець мав реактивн змши без шф^льтрацИ гншного вмюту — резекция не проводилася.
ус1м 16 (23,53 %) хворим лапаротомiя проведена 1з серединного доступу. За результатами лапаротомИ встановленi наступнi спайки: множинн площинн1 у вс1х 16 хворих, з яких на тл1 площинних мали мiсце i шнуропод16н1 — у 8 (11,76 %), а панцирне тоталь-не покриття 1з заворотом встановлено у 4 (5,88 %) хворих.
Як вщомо, адгезiолiзис — це основний етап опе-рацщ а тому в ус1х пащенпв при х1рург1чному лжу-ваннi з метою роздшення спайок використовували струменевий гщроскальпель. Ускладнень при роздь ленн спайок не було.
КлЫчне спостереження
Хворий З., 18 рок1в, госпи^зований у х1рург1ч-не вщдшення через 36 годин в1д початку хвороби. З анамнезу вщомо, що за два роки перед тим вш пе-решс операцiю в ЦРЛ з причини деструктивного апендициту та мюцевого перитониу. Проводилось дренування черевно^ порожнини — три доби, а в по-дальшому видiлення продовжувались ще дв1 доби. Упродовж 10 д16 п1сля операцИ мав дисфункцИ ви-порожнень та дискомфорт у черевнш порожнин1, як1 проявлялись пщсиленим буркотанням з пом1р-ними болями, що потребувало прийому препарапв. На 10-ту добу виписаний з лжарт в задовiльному станi. Проводилась два рази на рж протиспайкова терапия, яку переносив добре. За добу до початку больового синдрому мав погршшсть у харчуванш, був у дороз1, а тому невчасно звернувся по медичну допомогу. При госпiталiзацiï загальний стан серед-нього ступеня тяжкост1, температура — 37,9 °С, частота серцевих скорочень — 118 за 1 хвилину, частота дихання — 28 за 1 хвилину. Язик обкладений бшим
Рисунок 2. Початокроздлення спайок за допомогою струменевого пдроскальпеля
нальотом, сухий. Шюрш покриви блщо-рожевь Скарги на блювання, переймоподiбнi абдомшальш бол^ вiдсутнiсть випорожнень i вiдходження киш-кових газiв. Шсля очисно! клiзми вiдiйшли залишки калу i вийшла незмiненою вода. Живи" асиметрич-ний, майже не бере участ у диханнi, при пальпацГ! визначаеться болючiсть у правiй половит черевно! порожнини. Праворуч вщ пупка конгломерат по-мiрно! щiльностi, болючий, а глибока пальпацiя неможлива. Оглядова рентгенографiя черевно! порожнини: чашi Клойбера у верхнiх вщщлах, нижня частина черевно! порожнини без повггря. За дани-ми УЗД, перистальтика кишечника вщсутня, вшь-на рщина в порожнинi малого тазу. Дiагноз «гостра непрохiднiсть кишечника спайкового генезу». Опе-рац1я. Серединна лапаротом1я. При ревiзi! встанов-ленi множиннi площинш та шнуроподiбнi спайки. Виражений спайковий процес у правш половинi — мюце апендектом!!, а також заворот петлi тонко! кишки на вщсташ 60 см вщ iлеоцекального кута на 180° без некрозу. Великий чепець у повному обся-зi брав участь у спайковому процеа. За допомогою струменевого гщроскальпеля проведено роздшення спайок, що дозволило запоботи значнiй частинi ме-ханiчних пошкоджень стiнки кишки при роздiленнi спайок (рис. 2, 3). Роздшений спайковий процес, пошкодження стiнки кишечника не було. Врахову-ючи, що великий чепець брав участь у спайковому процеа, останнш вщщлений та видалений разом зi спайками — субтотальна резекцiя. Черевна порож-нина промита — показань для дренування немае, та пошарово ушита наглухо. Косметичш шви на шюру. Пiсля операц!! переведений у вщдшення штенсив-но! терапи. Перистальтика кишечника вщновилась на 3-тю добу. У хiрургiчне вщдшення переведений на 5-ту добу. На 10-ту добу виписаний з клшжи.
Таким чином, метод хiрургiчного л^вання з ви-користанням для роздшення запального чи спайкового процесу струменевого гщроскальпеля мае щадну, нетравматичну дiю на судини, стiнку кишки чи очеревину при роздшенш запального процесу та спайок, що сприяе бшьш адекватному вiдновлен-
Рисунок 3. Спайка, що складаеться з пасма великого чепця, в 'щд 'шена
ню стану кишечника, зменшенню набряку, як на-слщок — ранне вщновлення перистальтики шсля х1рург1чного лiкyвания, а в подальшому в1дсутн1сть абдомiнальних дискомфортних прояв1в недуги.
Резекц!! кишечника проведенi у 5 (7,35 %) хво-рих, 1з яких у 3 (4,41 %) — з причини дивертикулу Меккеля — сегментарна резек^ 10—15 см, а у двох (2,94 %) пащенпв внаслщок странгуляцп виникла необхiднiсть у проведеннi сегментарно! резекцп iшемiзовано! тонко! кишки обсягом 25—35 см. ус1м хворим п1сля проведення резекц!! виконана де-компре^я привщного та в1дв1дного в1дд1лу кишечника з подальшим накладенням анастомозу «кшець в кiнець» дворядним швом.
ус1 хвор1 п1сля лiкyвания виписанi з клшжи. Оглянул через ш1сть мюящв та 1 р1к, скарги вщсутш.
Висновки
Використання методу дисекцГ! шфшьтрованих тканин i спайок струменевим гщроскальпелем до-зволяе прецизiйне вiддiления органних структур кишечника, великого чепця та паренхiматозних ор-ганiв без пошкодження анатомiчних структур.
пот1к розчину струменевого пдроскальпеля дозволяе очистити очеревину як в1д наслщюв за-пальних змш, так i м1сця формування спайкового процесу, а за рахунок цього вдаеться мiнiмiзyвати пошкодження анатомiчних структур та скоротити час операц!! i мати до6р1 результати.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про в1дсут-шсть конфл1кту iнтересiв при п1дготовц1 дано! статп.
References
1. Averin VI, Grin' AI, Sevkovskij AI. Treatment of appendicular peritonitis in children on the modern stage. Hirurgija. Vostochnaja Ev-ropa. 2015;3:82-86. (in Russian).
2. Grona VM, Tejshejra Zh, Grona KV. Etiopathogenetic mechanisms of development of primary amentity in children. Zdorov 'e reben-ka. 2009;2:73-74. (in Ukrainian).
3. Anishhenko VV, Ganichev DA, Bass AA, Vasil 'ev SL. The use of water jet dissection in the complex treatment of complicated forms of diabetic foot. Bjulleten 'RAMN. 2013;33(3):63-66. (in Russian).
4. Mel'nichenko MG, Antonjuk VV, Kvashnina AA. Adhesive intestinal obstruction in children. In: XXIII Congress of Surgeons of Ukraine. 2015 Oct 21—23; Kiev, Ukraine. Kyi 'v: Klinichna hirurgija; 2015. (in Ukrainian).
5. Rybal 'chenko VF. Neprokhodimost'kishechnika u detei. Diag-nostika i lechenie. Dokt Diss [Bowel obstruction in children. Diagnosis and treatment. Doct Diss]. Kyiv; 2008. 36p. (in Ukrainian).
6. Rybal'chenko VF, Rusak PS. Acute omantic in children: classification and selection of surgical tactics. Shpytal'na hirurgija. 2014;1:88. (in Ukrainian).
7. Rybal 'chenko VF, Rusak PS, Domans 'kyj OB. To the question of drainage of the abdominal cavity in appendicular peritonitis in children. Shpytal'na hirurgija. 2014;1:108. (in Ukrainian).
8. Skiba VV, Hmel 'nickij SJ, Suhin IA. The use of liquid jets of high pressure in tissue dissection in surgical practice. Aktual'ni prob-lemy suchasnoi'medycyny: Visnyk Ukrai 'ns 'koi'medychnoi'stomato-logichnoi'akademii'. 2008;8(21-22):130-132. (in Russian).
9. Skiba VV, Hmel 'nickij SJ, Suhin IA. Dissection of tissue with a jet offluid under high pressure in surgical practice. Klinichna hirurgija. 2008;4-5:30-31. (in Russian).
10. Skiba VV, Hmel'nickij SJ, Suhin IA. The use of liquid jets of high pressure in tissue dissection in surgical practice. Hirurgija Ukrai 'ny. 2008;4(28):94-97. (in Russian).
11. Skiba VV, Suhin IA, Bilylovec' OM. The use of liquid jet of disector in the surgical treatment of inflammatory infiltration of the abdominal cavity. Aktual'ni problemy suchasnoi' medycyny: Visnyk Ukrai'ns'koi' medychnoi' stomatologichnoi' akademii'. 2011;11(33):121-123. (in Ukrainian).
12. Perejaslov AA, Borova LJe, Bobak AI. Ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in children. Hirurgija dytjachogo viku. 2013;3:59-63. (in Ukrainian).
13. Suko VY, Kryvenja DJu, Dehtjar' VA, autors; Suko VY, Kryv enja DJu, editor. Hyrurhyja detskoho vozrasta: u ebnyk [Surgery of childhood: a textbook]. Kyev: Medycyna; 2014. 568p. (in Russian).
14. Rau HG, Zimmermann A, Wardemann C, Schildberg FW. Dissecting with the high-pressure water-jet. Standards of Surgical Techniques in Liver Metastases. Chirurgische Gastroenterologie. 2003;19:333-339. doi: 10.1159/000076069.
15. Piek J, Oertel J, Gaab MR. Waterjet dissection in neurosurgical procedures: clinical results in 35 patients. Journal of Neurosurgery. 2002;96:690-696.
16. Kckerling F, Yildirim C, Rose J, Scheidbach H, Geers P. Total mesorectal excision with the waterjet dissection. Technique and results. Techniques in Coloproctology. 2004;8(1):217-225. doi: 10.1007/s10151-004-0163-4.
OTpuMaHO 14.01.2017 ■
Скиба B.B.145, Рибальченко В.Ф.24, Иванько A.B.1-45, Демиденко Ю.Г.4, БадахB.M.3, Бочаров В.П.3
1Национальный медицинский университет имени A.A. Богомольца, г. Киев, Украина
2Национальная медицинская академия последипломного образования имени ПЛ. Шупика, г. Киев, Украина
3Национальный авиационный университет, г. Киев, Украина
4Киевский медицинский университет УАНМ, г. Киев, Украина
5Киевская городская клиническая больница № 1, г. Киев, Украина
Хирургическое лечение воспалительных и спаечных процессов брюшной полости у подростков с использованием струйного гидроскальпеля
Резюме. Цель: улучшение результата хирургического лечения воспалительных и спаечных процессов брюшной полости у подростков с использованием струйного гидроскальпеля. Материалы и методы. В хирургических отделениях Киевской городской клинической больницы № 1 с 2009 по 2016 год находилось на лечении 68 подростков в возрасте 17—18 лет. Больных мужского пола было 39 (57,35 %), женского — 29 (42,65 %). Инфильтраты брюшной полости установлены у 52 (76,47 %) больных, спаечная непроходимость кишечника — у 16 (23,53 %). При госпитализации проводилось общеклиническое исследование крови и мочи, рентгенологическое и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Результаты. Причиной развития воспалительного процесса было воспаление аппендикулярного отростка у 49 (72,05 %) больных, дивертикула Меккеля — у 3 (4,41 %). Причинами спаечного процесса были перенесенные аппендэктомии в анамнезе, из которых лиц мужского пола — 9 (13,23 %), женского — 5 (7,35 %), еще у 2 (2,96 %) подростков женского пола причинами первой операции были гинекологические болезни. Срок госпитализации: в течение первых суток госпитализировано 11 (16,17 %), на вторые сутки — 25 (36,76 %), на третьи — 32 (47,07 %) больных. При госпитализации общее состояние расценено как тяжелое у 36 (52,94 %) больных, крайне тяжелое — у 32 (47,06 %), с признаками органной недостаточности (олигурия). Анализ клинической картины показал, что синдром рвоты имели все 57 (83,82 %) больных, из которых у 29 (42,65 %) рвота была невыносимой, с икотой. Абдоминальный болевой синдром имели 63 (92,65 %) больных, из них у 23 (33,82 %) боль была схваткообразной, а у 40 (58,83 %) — постоянной.
Болевой синдром отсутствовал у 5 (7,35 %) пациентов, но они имели ощущение тяжести в эпигастральной области. Асимметрия передней брюшной стенки установлена у 62 (91,17 %) пациентов, из которых асимметрия правых и левых отделов — у 34 (50,0 %), а верхних и нижних — у 28 (41,18 %). У 6 (8,82 %) пациентов брюшная полость не была вздутой, но у них был выраженный абдоминальный болевой синдром схваткообразного характера. Рентгенологическое исследование показало, что уровни жидкости чаши Клойбера имели 29 (42,65 %) больных. По данным УЗИ инфильтраты брюшной полости установлены у 52 (76,47 %) больных, из которых у 32 (47,06 %) — правый нижний квадрант, а у 20 (29,41 %) — вся правая половина брюшной полости. У 14 (20,58%) больных по данным УЗИ установлено отсутствие перистальтики во всех отделах кишечника, а у 2 (2,95 %) — маятниковые движения в левом подреберье. Свободная жидкость установлена в полости малого таза у 23 (33,82 %) пациентов, а у 31 (45,58 %) — по правому фланку. По данным исследования установлено, что у 12 (17,64 %) пациентов была атипичная клиническая симптоматика течения заболевания. Все больные оперированы с использованием струйного гидроскальпеля. При разделении воспалительного процесса установлено, что причиной было воспаление аппендикулярного отростка у 49 (72,05 %), дивертикула Меккеля — у 3 (4,41 %) больных, который удален с сегментарной резекцией кишки. При ревизии установлены следующие спайки: множественные плоскостные — у всех 16 больных, из которых на фоне плоскостных имели место и шнуровидные — у 8, а панцирное полное покрытие с заворотом установлено у 4. Таким образом, метод хирургического лечения с использованием
для разделения спаечного процесса струйного гидроскальпеля имеет щадящее нетравмирующее действие на сосуды и стенку кишки при разделении инфильтратов и спаек, в дальнейшем способствует более адекватному восстановлению перистальтики в ранний и отдаленный периоды после хирургического лечения. У двух пациентов вследствие странгуляции была необходимость в проведении сегментарной резекции тонкой кишки в объеме 25 см, наложен анастомоз «конец в конец» двухрядным швом. Выводы.
Использование метода диссекции инфильтрированных тканей и спаек струйным гидроскальпелем позволяет прецизионное отделение органных структур и паренхиматозных органов. При этом удается минимизировать кровопо-тери, предотвратить повреждение анатомических структур и сократить время операции.
Ключевые слова: воспалительные процессы брюшной полости; непроходимость кишечника; диагностика; лечение; струйный гидроскальпель
V.V. Skiba145, V.F. Rybalchenko24, O.V. Ivanko145, Yu.G. Demidenko4, V.M. Badakh3, V.P. Bocharov3
1Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
2Shupyk Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
3National Aviation University, Kyiv, Ukraine
4Kyiv Medical University of UAFM, Kyiv, Ukraine
5Kyiv Municipal Clinical Hospital N 1, Kyiv, Ukraine
Surgical treatment of inflammations and adhesions of the abdominal cavity in adolescents using stream hydroscalpel
Abstract. The aim of the study was to improve the results of surgical treatment of inflammations and adhesions of the abdominal cavity in adolescents using stream hydroscalpel. Materials and methods. Sixty eight adolescents aged 17—18 years underwent treatment at the surgical department of Kyiv Municipal Clinical Hospital N 1 from 2009 to 2016. There were 39 male (57.35 %) patients, and 29 (42.65 %) — female. Abdominal infiltrates were detected in 52 (76.47 %) patients, and adhesive intestinal obstruction — in 16 (23.53 %). Upon admission to the hospital, clinical blood and urine tests, X-ray and ultrasound study of the abdominal organs were performed. Results. The cause of the inflammatory process was inflammation of the appendix in 49 (72.05 %) individuals and of Meckel's diverticulum — in 3 (4.41 %). The causes of adhesions were appendectomy in the past medical history of 9 males (13.23 %), 5 females (7.35 %); and in two (2.96 %) other female adolescents the cause of the first surgery were gynecological diseases. Hospitalization period: during the first day, there were hospitalized 11 (16.17 %), on the second day — 25 (36.76 %), on the third day — 32 (47.07 %) patients. Upon hospitalization, the general condition was classified as critical in 36 (52.94 %) people, and extremely critical — in 32 (47.06 %), with signs of organ failure — oliguria. Analysis of the clinical picture showed that all 57 (83.82 %) patients had the vomiting syndrome, of them in 29 (42.65 %), vomiting was unbearable, with hiccups. Abdominal pain syndrome has been detected in 63 (92.65 %) patients, of whom in 23 (33.82 %), pain was cramping, and in 40 (58.83 %) — permanent. Pain syndrome was absent in 5 (7.35 %) patients, but they had a feeling of heaviness in the epigastric region. The asymmetry of the anterior abdominal wall is detected in 62 (91.17 %) patients, of them, the asymmetry of the right and left sections — in 34 (50.0 %), and upper and lower — in 28 (41.18 %). In 6 (8.82 %) patients, abdominal cavity wasn't distended, but they had a significant abdominal pain
syndrome of cramping nature. X-rays showed that 29 (42.65 %) patients had air-fluid levels. According to ultrasound data, abdominal infiltrates were detected in 52 (76.47 %) individuals, of them in 32 (47.06 %) — in the lower right quadrant, and in 20 (29.41 %) — in the entire right half of the abdomen. In 14 (20.58 %) patients, according to ultrasound examination, it was established the absence of peristalsis in all parts of the intestine, and in 2 (2.95 %) — pendular movements in the left hypochondrium. Free fluid was detected in the pelvic cavity in 23 (33.82 %) patients, and in 31 (45.58 %) — on the right flank. The study found that 12 (17.64 %) persons had atypical clinical symptoms of the disease. All patients were operated using stream hydroscalpel. By separating the inflammatory process, it was found that the cause was the inflammation of the appendix in 49 (72.05 %) and of Meckel's diverticulum — in 3 (4.41 %) patients, the latter has been removed with segmental resection of the colon. The following adhesions were diagnosed: multiple planar in all 16 patients, of which on the background of plane ones, cord-like were detected in 8 patients, and full coverage with volvulus — in 4. Thus, the surgical treatment using stream hydroscalpel for the separation of adhesions has a gentle non-traumatic effect on blood vessels and the intestinal wall in the separation of adhesions and infiltrates that in the future contribute to a more adequate restoration of peristalsis in the early and remote periods after surgery. Two patients due to strangulation required segmental resection of the small intestine in a volume of 25 cm, end-to-end anastomosis was placed with double-row suture. Conclusions. Using the method of direction of infiltrated tissues and adhesions by means of stream hydroscalpel allows precise separation of organ structures and parenchymal organs. Thus, it is possible to minimize blood loss, to prevent damage to anatomical structures and to reduce the time of the surgery. Keywords: inflammations of the abdominal cavity; ileus; diagnosis; treatment; stream hydroscalpel
