CC BY
34
®
ребенка
к %J
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапп i реатмацп у практик пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
УДК 617.55-002.3-003.2-053.2-089-07-084 DOI: 10.22141/2224-0551.7.75.2016.86742
РИБАЛЬЧЕНКО В.Ф., ДЕМИАЕНКО Ю.Г.
НМАПО i'менi П.Л. Шупика МОЗ Укра/ни, м. Ки>в, Укра'/на
4epHiriBCbi<a обласна дитяча мкарня, м. Чернюв, Украна
AiArHOCTMKA ТА AiKYBAHHß ¡HOiAbTPATiB 4EPEBHOI
ПОРОЖНИНИ B AiTEЙ
Резюме. Мета до^дження — покращити результати лжування дтей з тфиьтратами черевног порожнини зарахунок удосконалення д1агностичнихзаходгв, х1рург1чних технологй ; тсляоперащйног реабытацгг. Матерiали та методи. За 22роки в ЧернтвськМ област1 виконано 27325 операцт на органах черевног порожнини в дтей, гз них у 19 842 (72,6 %) — гз причини р1зних форм апендикулярного в1дростка. Ускладнення у виглядг тфыьтрат1в та абсцеав черевног порожнини встановлено у 285 (100,0 %) хворих дтей, зяких тфтьтрати д1агностовано в 78(27,4 %) та абсцеси — у 207(72,6 %). Хвор1 розподтеш на двг тдгрупи: групу досл1дження (I; 2005—2015рр.) — 29 дтей (37,2 %) ; групу по-р1вняння (II; 1994—2004рр.) — 49 (62,8 %). Первинт тфиьтрати черевноI порожнини (П1ЧП) установлено в 51 хворого (65,4 %), з яких у Iгрут — у 27 (34,6 %), у II — у 24 (30,8 %). Вторинт шфть-трати черевноI порожнини (В1ЧП) встановлено у 27хворих (34,6 %), з яких у I груш — у 2 (2,6 %), у II — у 25 (32,0 %). Уам хворим проводилися загальноклжчне, лабораторне, а в груп досл1джен-ня — ультразвукове досл1дження черевноI порожнини з кольоровим допплер1вським картуванням та комп'ютерна томография оргатв черевноI порожнини. Результати. ПроведенIдосл1дження показали, що термш госттал1заци дтей гз первинними шфиьтратами в Iгрут становив 11,75 ± 0,23 доби, а в II — 13 ± 1 доба, ¡з вторинними шфтьтратами — 13,65 ± 1,65 доби, серед дтей у I груп — 19 ± 9 д1б, у II — 12,52 ± 1,71 доби. Кл1тчна картини у хворих гз П1ЧП була такою: лихоманка — у 86,3 % випадк1в, симптоми дисфункцгг шлунково-кишкового тракту — у 41,1 %, нудота — у 29,4 %, биь у живот1 — у 62,4 %. Дат симптоми вказували на атипов1сть переб1гу захворювання, що спричинило помилки на д1агностичному етат. Причинами несвоечасног д1агностики П1ЧПбули: самолтування — у 43,1 % випадшв, тзне звернення за медичною допомогою — у 37,2 %, несвоечасна амбулаторна дга-гностика — у 19,6 %. Променев1 методи досл1дження (оглядова рентгенографгя черевног порожнини та комп'ютерна томографгя): у II грут в 6 дтей (11,7%) проти 18 (35,3 %) — у I. Кл1тчна картина з В1ЧП:лихоманка — у 100,0 % дтей, нудота — у 63 %, блювання — у 37 %, здуття черевног порожнини — у 55,6 % дтей, що була бльш специф1чною для раншх тсляоперацтних тф1льтрат1в — у 10 хворих (37%). При об'ективному обстеженш визначалися бльу живот1 — у 81,4 % дтей, симптоми подразнення очеревини — у 96,3 %, симптом «пухлини, що пальпуеться» — у 63 %. Променев1 методи досл1дження: у II грут в 5 дтей (18,5 %) проти 2 (100 %) — у I. З метою покращання результат1в лкування нами була розроблена шкала бальног ощнки. Патентам, ят зг1дно з д1агностичною шкалою мали 26—36бал1в, було показане консервативнелтування. У хворих, як1 мали 37—45бал1в, застосову-вали х1рург1чнелжування недуги черезмсцевий доступ. У хворих, ят мали 46—72 бали, застосовували х1рург1чне лжування недуги через серединну лапаротомт. У 7 (9 %) хворих гз П1ЧП при обстеженш зг1дно з д1агностичною шкалою було встановлено 26—36 бал1в — показане консервативне лжування, з яких у Iгруп — у 3 (3,9 %), у II — у 4 (5,1 %). У 35 дтей (44,9 %) було 37—45 бал1в — застосовували
© «Здоров'я дитини», 2016 © «Child's Health», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденци: Рибальченко Василь Федорович, доктор медичних наук, професор, кафедра дитячоТ xipyprii, Нацюнальна медична академiя шслядипломно!' ocBi™ iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТ'в, 04112, УкраТ'на; e-mail: pedsurgery_ua@ukr.net
For correspondence: Vasyl Rybalchenko, MD, PhD, Professor, Department of pediatrics surgery, Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: pedsurgery_ua@ukr.net
Питания дитячоУ xipyprii, ¡нтенсивноУ терапм i реаымацм у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
хiрургiчне лкування через мкцевий доступ, з яких у I грут — у 18 (23,1 %), у II — у 17 (21,8 %). У 9 дтей (11,5 %) було 46—72 бали, у них застосовували хiрургiчне лтування через серединну лапаро-томт, з яких у I грут — у 6 (7,6 %), у II — у 3 (3,9 %). Таким чином, у 44 хворих 1з П1ЧП проведено оперативне лтування. У26(33,4 %) хворих 1з ВШПзгiдно з дiагностичною шкалою було встановлено 26—36 балiв та показано консервативне лжування, з яких у Iгрут — у 2 (2,6%), у II— у 24 (30,8%). В 1 дитини (1,2 %;хворий 1з IIгрупи) було встановлено 37—45балiв, застосовували хiрургiчнелкування з мкцевого доступу. Висновки. Установлено, що клтчний перебг iнфiльтратiв черевноI порожнини у хворих у 12,5—18,9 % випадшв характеризуешься атиповою клтчною симптоматикою, що здебль-шого призводить до запiзнiлого звернення до дитячого хiрургiчного стацюнару. Впровадження шкали бально'1 оцтки недуги черевноI порожнини дозволило досягти покращання результатiв лкування як у близькому, так i вiддаленому перодах. У доЫдженнях встановлено, що найбльш вразливими до роз-витку iнфiльтратiв черевноI порожнини е дти вжом вгд 7до 12 ротв, якмають атиповулокалiзацiю апендикулярного вiдростка в 62,3 % спостережень.
Ключ0вi слова: дти; первинт та вторинт тфтьтрати апендикулярного походження; дiагности-ка; лкування
Вступ
1нфгльтрати черевно! порожнини залишаються одним iз найбгльш складних та актуальних питань дитячо! хiрургi!. Провщним етюлопчним чинником е гострий апендицит, з приводу якого виконуеться 75 % ургентних оперативних втручань [1, 9, 10, 12, 21]. Незважаючи на застосування сучасних i но-вптах методiв дiагностики та лжування запалення апендикулярного вщростка, i дотепер наявт ста-бгльт показники летальност до 0,2—0,4 %, а при апендикулярному перитонт вони варшють вщ 0,7 до 23 % [10, 20, 22].
Незважаючи на розроблет та впроваджет чис-лент алгоритми дiагностики недуги та встановле-ш новi клшчш симптоми, а також впровадження лабораторних маркерiв та застосування ультрасо-нографп у 20 % пащенпв, дiагноз «гострий апендицит» не встановлюеться вчасно, до розвитку усклад-нень — перитошту та непрохщносп кишечника [2, 10, 13, 19, 21].
Виходячи з даних дослщження, апендикулярний шфшьтрат дiагностуеться в 0,2—14,6 % випадюв [1, 4, 8, 15, 16]. Наступш дослщження стверджують про можливе поеднання перiапендикулярного абсцесу (до 3,2 %) iз вгльним гнiйним випотом у черевнш порожнинi (7 %). Гншне запалення великого сальника при деструктивнш формi гострого апендициту дiагностуеться в 30 % дггей вiком до 7 рокiв i в 70 % пацiентiв понад 7 роюв [2, 7, 10, 20, 23].
Шсляоперацшш iнфiльтрати та абсцеси черевно! порожнини, незважаючи на сучасш антибага^аль-нi препарати, дiагностуються в 1,1—10,5 % пацiентiв [2, 9, 11, 18, 20, 25], а як ускладнення шсляоперацш-ний шфшьтративний п!дгострий оментит виникае в 0,02—4,52 % пащенпв [2, 10, 14, 24]. Гншно-септичш захворювання черевно! порожнини в до 72 % випад-кiв е причиною розвитку в дггей сепсису та синдрому полюрганно! недостатностi [3, 6, 12, 18, 20, 26].
Таким чином, дiагностика та лжування гншно-запальних процесiв черевно! порожнини в дггей i дотепер е актуальною проблемою дитячо! х1рургГ! та пов'язаш з такими обставинами: високим вщсо-
тком дiагностичних i прогностичних прорахунюв, що обумовленi клiнiчним перебяюм недуги та об-меженим часом для визначення дiагностичного алгоритму i термiну хiрургiчного лiкування, особливо в дггей раннього в^; високим вщсотком пiсляопе-рацiйних ускладнень та небезпечними наслщками розвитку сепсису та полюрганно! недостатность
Мета досл1дження — покращити результати лi-кування дггей з шфгльтратами черевно! порожнини (1ЧП) за рахунок удосконалення дiагностичних за-ходiв, хiрургiчних технологiй i шсляоперацшно! ре-абiлiтацl! дiтей.
Матерали та методи
За 22 роки в Чершпвськш областi виконано 27 325 операцш на органах черевно! порожнини в дь тей, iз них у 19 842 (72,6 %) — з причини рiзних форм апендикулярного вщростка. Ускладнення у виглядi шфгльтрапв та абсцесiв черевно! порожнини встановлено у 285 (100,0 %) хворих дггей, з яких шфгль-трати дiагностовано в 78 (27,4 %) та абсцеси — у 207 (72,6 %).
Групу з 1ЧП становили 78 (100 %) пащенпв, яю розподглеш на двi п!дгрупи: групу досл!дження (I; 2005—2015 рр.) — 29 дггей (37,2 %) i групу порiвнян-ня (II; 1994-2004 рр.) — 49 (62,8 %). Кожна з них розподглена на тдгрупи залежно вiд причини розвитку шфгльтрату — первиннi та вториннi. Первин-нi iнфiльтрати черевно! порожнини (П1ЧП) встановлено в 51 (65,4 %) хворого, з яких у 27 (34,6 %) — I групи проти 24 (30,8 %) — II групи. Вторинш шфгль-трати черевно! порожнини (В1ЧП) встановлено у 27 (34,6 %) хворих, з яких у 2 (2,6 %) — I групи проти 25 (32,0 %) — II групи.
Сформоваш групи хворих е однорщними за характером захворювання та тяжыстю стану. Дiагнос-тика дггей основно! групи проводилась з урахуван-ням алгоршадв обстеження, дiагностичноl шкали, а комплексне л^вання — за допомогою удоско-налених консервативних методiв та розроблених методiв хiрургiчного втручання. Лiкування дiтей групи порiвняння проводилось традицiйними мето-
ÏMTaHHfl AèTflHoï xipypriï, iHTeHCMBHoï Tepaniï i peaHiMauiï y npaKTèui neAiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
дами. Уам хворим проводилося загальноклiнiчне, лабораторне, а в rpyni дослiдження — ультразвуко-ве дослщження черевно! порожнини з кольоровим допплеpiвським картуванням та комп'ютерна томо-rpафiя оprанiв черевно! порожнини.
Резудьтати
Пpоведенi дослiдження показали, що термш rосmталiзацi! дiтей i3 первинними шфгльтратами в I rpyпi становив 11,75 ± 0,23 доби, а в II груш — 13 ± 1 добу. Серед пащенпв i3 П1ЧП превалювали меш-канцi райошв Чертив^^ областi: як у I груш — 17 (21,8 %) дггей, так i в II — 16 (20,5 %) дггей. Термш госпи^зацИ дгтей гз вторинними шфгльтратами був 13,65 ± 1,65 доби, з яких у I груш — 19 ± 9 дгб, у II груш — 12,52 ± 1,71 доби. Серед пащенпв гз В1ЧП превалювали мешканщ райошв Чертив^^ об-ластг: у I груш — 2 (2,5 %) дггей, а в II — 15 (19,2 %) дггей.
АналГз клiнiчноï картини в 51 (65,4 %) хворого з П1ЧП показав, що основними симптомами на початку захворювання були таю: лихоманка — у 44 (86,3 %), з яких у I груш — у 18 дгтей (35,3 %) проти 26 (51 %) — у II; симптоми дисфункцИ шлунково-кишкового тракту: блювання — у 21 (41,1 %), з яких у I груш — в 11 дггей (21,5 %) проти 10 (19,6 %) — у II; нудота — у 15 (29,4 %), з яких у I груш — в 11 (11,8 %) проти 9 (17,6 %) — у II; пронос — у 10 (19,6 %), з яких у I груш та II груш — по 5 (9,8 %); запори — в 1 дитини (1,9 %) у II груш; неспокш — в 1 хворого (1,9 %) у I груш. Бгль у живоп був постшним у 32 да-тей (62,4 %), з яких у I груш — у 17 (33 %) проти 15 (29,4 %) — у II; перюдичним — у 18 (35,2 %), з яких у I грут — у 4 (7,8 %) проти 14 (27,4%) — у II; вщ-сутнш — в 1 дитини (1,9 %) у II груш. Вiдмiчався бгль пщ час ходьби у 2 дней (3,8 %), з яких у I груш та II груш — по 1 дитиш (1,9 %); пщ час сечовидглення — в 1 (1,9 %) у I груш. Даш симптоми вказували на атиповють перебяу захворювання, що спричинило помилки на дiагностичномy етат.
За результатами лабораторних дослщжень у да-тей ¡з П1ЧП згщно ¡з загальним аналiзом кровГ (ЗАК) лейкоцити становили 12,81 ± 0,65, у I гру-п — 12,31 ± 0,91 проти 12,03 ± 1,00 — у II. Серед дггей ¡з П1ЧП, згщно ¡з ЗАК, у 7 (13,7 %) у II груш та в 6 (11,7 %) — у I число лейкоципв було в межах норми. АналГзуючи лейкоцитарну форму в II груш в 16 дгтей (31,3 %) та в 12 (23,5 %) — у I, зауважимо, що паличкоядерш лейкоцити були в межах норми, а сегментоядерш — у II груш в 5 дггей (9,8 %) та в 12 (24 %) — у I також у межах норми. У бюх1мГчних по-казниках вщхилень вщ нормативних показниюв не виявлено. Дослщжено рГвень ендогенноï штокси-кащк шдекс нейтрофгльного зрушення був на рГвш 0,10 ± 0,01, лейкоцитарний шдекс штоксикацИ — 0,19 ± 0,01. У дггей, госпи,алГзованих на 2,5 ± 0,2 добу вщ початку захворювання, лейкоцитарний ш-декс штоксикацИ значно пщвищився — 7,10 ± 0,97 (р < 0,05), а шдекс ¡мунореактивносп мае найнижш показники — 3,35 ± 0,99 (р < 0,05). Отже, при ран-
н1х П1ЧП першочерговим чинником ендотоксикозу е бактерГальний фактор. Низью показники шдексу ¡мунореактивносп свщчили про зниження ¡муноло-гГчно! реактивносп органГзму дГтей.
УстановленГ результати об'ективного обсте-ження: бГль у живоп — 50 (98 %) дггей, напружен-ня м'язГв передньо! черевно! стшки — 45 (88,2 %), симптоми подразнення очеревини — 39 (76,5 %), симптом «пухлини, що пальпуеться» через передню черевну стГнку — 8 (15,6 %). Пщ час проведення ректального огляду в 9 (17,6 %) дггей був виявлений шфгльтрат малого таза. МанГфесту симптомГв захворювання не було в 1 дитини (1,9 %).
Причинами несвоечасноï дГагностики П1ЧП були: самолГкування — у 22 пащенпв (43,1 %), з яких у I груш — у 15 дггей (29,4 %) проти 7 (13,7 %) — у II; тзне звернення за медичною допомогою — у 19 (37,2 %), з яких у I грут — у 12 (23,5 %) проти 7 (13,7 %) — у II; несвоечасна амбулаторна дГагнос-тика — у 10 (19,6 %), з яких у I груш — у 4 (7,8 %) проти 6 (11,8 %) — у II; несвоечасна дГагностика в стащонарГ — у 10 (19,6 %), з яких у I груш — у 4 дгтей (7,8 %) проти 6 (11,8 %) — у II.
ПроменевГ методи дослщження (оглядова рент-генографгя чеpевноï порожнини та комп'ютерна томографгя): у II груш у 6 дггей (11,7 %) проти 18 (35,3 %) — у I.
Клшчну картину з В1ЧП мали 27 хворих (34,6 %), з яких у I груш — 2 (2,6 %) проти 25 (32,0 %) — у II. Установлено, що нудота спостерГгалась у 17 (63 %) хворих, блювання — у 10 (37 %), здуття чеpевноï порожнини — у 15 (55,6 %) дггей, що було бгльш спе-цифГчним для раннгх шсляоперацшних шфгльтра-пв — у 10 дгтей (37 %). Лихоманку мали ва 27 хворих (100 %). Бгль у живоп мав постшний характер у 19 дгтей (70,3 %), а перюдичний — у 8 (29,6 %), здуття живота було в 15 (53,5 %), дисфункцГя кишечника — у 27 (100 %).
Згщно ¡з ЗАК, у 5 дгтей (18,5 %) у груш порГвнян-ня з шзшми В1ЧП лейкоцити в межах норми. Ана-лГзуючи лейкоцитарну форму в II груш, встановили, що в 15 дггей (55,6 %) паличкоядерш лейкоцити в межах норми. Сегментоядернг лейкоцити в II групг у 5 (25 %) та в 1 (3,7 %) — у I також у межах норми. 1ндекси штоксикацИ визначалися в основнш гру-т. Лейкоцитарний шдекс штоксикацИ коливався в межах вщ 2,8 до 6,3, шдекс ¡мунореактивносп — вщ 1,4 до 4.
При об'ективному обстеженш визначався бгль у живоп: локальний — у 22 дггей (81,4 %), розлитий — у 6 (22,2 %). Симптоми подразнення очеревини були у 26 хворих (96,3 %) невираженими, а в 1 (3,7 %) — позитивними. Симптом «пухлини, що пальпуеться» визначений у 17 дггей (63 %): у дглянщ тсляопера-цiйноï рани — в 11 (41 %) та через пряму кишку — у 6 (22 %). ПроменевГ методи дослщження: у II груш в 5 дггей (18,5 %) проти 2 (100 %) — у I.
З метою покращання результатгв лгкування нами була розроблена шкала бальноï оцшки. Пащентам, яю згщно з дГагностичною шкалою мали 26—36 ба-
Питания дитячоТ xipypriï, ¡нтенсивноТ терапм i реаымацм у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
лiв, було показане консервативне лiкування. У хво-рих, яю мали 37—45 балiв, застосовували хiрургiчне лiкування недуги через мюцевий доступ. У пашен-тiв, яю мали 46—72 бали, використовували хiрурriч-не лiкування недуги через серединну лапаротомш з ревiзieю та санащею черевно! порожнини.
1з 78 випадюв iнфiльтрату (100 %) групу досль дження (I) становили 29 (37,2 %) i групу порiвнян-ня (II) — 49 (62,8 %). З них П1ЧП були в 51 хворого (65,4 %), з яких у I груш — у 27 (34,6 %), у II — у 24 (30,8 %). В1ЧП встановлено в 27 дней (34,6 %), з яких у I груш — у 2 (2,6 %) проти 25 (32,0 %) — у II груш.
У 7 (9 %) хворих iз П1ЧП згiдно з дiагностичною шкалою при обстеженнi було встановлено 26—36 балiв — показане консервативне л^вання, з яких у I груш — у 3 (3,9 %), у II — у 4 (5,1 %). У 35 хворих (44,9 %) було 37—45 балiв — застосовували хь рурпчне лiкування через мюцевий доступ, з яких у
1 груш — у 18 (23,1 %), у II — у 17 (21,8 %). У 9 да-тей (11,5 %) було 46—72 бали, у них застосовували хiрургiчне лжування через серединну лапаротомш, з яких у I груш — у 6 (7,6 %) проти 3 (3,9 %) — у II. Таким чином, у 44 хворих iз ШЧП проведено опера-тивне л^вання.
У 26 (33,4 %) хворих iз ВЛП згiдно з дiагностич-ною шкалою було встановлено 26—36 балiв та показане консервативне л^вання, з яких у I груш — у
2 (2,6 %) проти 24 (30,8 %) у II. В 1 дитини (1,2 %; хворий iз II групи) було встановлено 37—45 балiв — застосовували хiрургiчне лiкування з мiсцевого доступу.
У I груш апендикулярний шфшьтрат був усклад-нений некрозом здухвинно! кишки в 1 дитини, була виведена ентеростома, що в подальшому була за-крита. Апендикулярний шфшьтрат, поеднаний iз рiзними видами перитошту, дiагностували в I групi у 12 дп-ей (23,5 %), а в II — у 15 (29,5 %).
У дггей iз локалiзованою формою в I груш до-операцiйний час становив 3,50 ± 0,36 години, а в II груш — 3,8 ± 0,9 години. У шсляоперацшному перiодi нормалiзацiя перистальтики кишечника в I груш була на 3,01 ± 0,15 дня, а в II — на 4,02 ± 0,45 дня; нормалiзацiя температури тша в I груш — на 4,75 ± 0,73 дня, а в II — на 5,20 ± 1,43 дня; дренаж1 з черевно! порожнини видалеш в I груш на 3,00 ± 0,25 дня, а в II — 3,8 ± 0,9 дня; термш лжування становив у I груш — 13,66 ± 2,30 дня, а в II — 14,4 ± 1,7 дня.
Таким чином, власними дослщженнями з ви-користанням шкали бально! оцiнки недуги змогли досягти покращання результатiв лiкування дiтей у I груш (дослщження) в 3,5 раза порiвняно з II групою (порiвняння).
Пiсля проведеного лiкування вс хворi дослщжу-вано! групи та групи порiвняння виписанi з клшки.
Висновки
Установлено, що клiнiчний перебп iнфiльтратiв черевно! порожнини у хворих у 12,5—18,9 % випад-юв характеризуеться атиповою клiнiчною симпто-
матикою яка здебшьшого спонукае до зашзшлого звернення до дитячого хiрургiчного стацюнару.
Впровадження шкали бально! оцiнки недуги черевно! порожнини дозволило досягти покращання результапв лжування як у близькому, так i у вщда-леному перiодах.
У дослщженнях установлено, що найбшьш враз-ливими до розвитку iнфiльтратiв черевно! порожнини е дгги вiком вiд 7 до 12 роюв, якi мають атипову локалiзацiю апендикулярного вiдростка в 62,3 % спостережень.
Конфлжт iнтересiв. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлжту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список л1тератури
1. Аванесова В.А. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата / В.А. Аванесова, А. С. Ермолова, Г.В. Пахомова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2008. — № 12. — С. 8-11.
2. Барская М.А. Диагностика и лечение оментитов при остром аппендиците у детей / М.А. Барская, Н.Л. Осипов, В.А. Завьялкин//Детская хирургия. — 2008. — № 3. — С. 16-17.
3. Безродний Б.Г. Гострий апендицит: Навчальний поабник/ Б.Г. Безродний, 1.В. Колосович, К. О. Лебедева; Нацюнальний медичний утверситет 1мет О.О. Богомольця, кафедра х1рурги № 2. — К.: Валрус Дизайн, 2013. — 180с.
4. Винник Ю.С. Аппендикулярний инфильтрат / Ю.С. Вин-ник, В.И. Замащиков, В.Е. Тучин // Сибирский медицинский журнал. — 2005. — Т. 55, № 6. — С. 33-35.
5. Галанкина И.Е. Особенности поражения червеобразного отростка после аппендикулярного инфильтрата и периаппенди-кулярного абсцесса/И.Е. Галанкина, Г.В. Пахомова, В.А. Аванесова //Российский медицинский журнал. — 2010. — №6. — С. 12-13.
6. Горбатюк О.М. Покази до дренування черевног порожнини у дтей при ускладнених формах гострого апендициту та його доцыьтсть/ О.М. Горбатюк//XXIIIз Ч'зд х1рург1в Украгни: Збгрник наук. робт, 21—23 жовтня 2015 р. — Кигв: КлМчна х1рург1я, 2015. — С. 380-381.
7. Грона В.М. Етюпатогенетичт мехатзми розвитку пер-винного оментиту в дтей/В.М. Грона, Ж. Тейшейра, К.В. Грона // Здоровье ребенка. — 2009. — № 2. — С. 73-74.
8. Гульмурадов Т.Г. Диагностика и лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате/ Т.Г. Гульмурадов, БД. Бобоев, О.М. Новикова //Хирург. — 2007. — № 5. — С. 7-11.
9. Данилов О.А. Адгезивт властивостг великого сальника при ргзних видах ургентног абдомгнальног патологи в х1рурги дитячого вку / О.А. Данилов, В.Ф. Рибальченко, О.Б. Домансь-кий, С.А. Брагнська, В.В. Христенко // Вгсник Вгнницького нащонального утверситету. — 2007. — № 11(1/2). — С. 364.
10. Детская хирургия: Практическое руководство: В 3 т. / Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. — 1996-1997. — 1128с.
11. Досв1д лгкування тсляоперацтних ускладнень в дитячт абдомгнальнгй хгрурги / Т1. Даньшин, В.Д. Письменний, О.О. Гришин, Р.В. Жежера, ГП. Яковлева//ХХШзггздх1рург1в Украгни: збгрник наукових робт, 21-23 жовтня 2015 р. — К.: КлМчна хгрургы, 2015. — С. 398.
12. Корниенко Г.В. О причинах поздней диагностики острого аппендицита у детей / Г.В. Корниенко, В.А. Дми-тряков, Е.П. Копылов // Актуальт питання лгкування дтей з хгрурггчною патологгею: збгрник наукових праць науково-практичног конференци з мгжнародною участю, 22-23 листопада 2012р. — К., 2012. — С. 36-37.
13. Круглый В.И. Клиника, ультразвуковая диагностика и лечение аппендикулярного перитонита у детей/В.И. Круглый, А.И. Медведев, Т.Н. Васина [и др.]//Ученые записки Орловского государственного университета. Серия «Естественные, технические и медицинские науки». — 2008. — № 4. — С. 63-69.
ÏMTaHHfl AèTAHoï xipypriï, iHTeHCMBHoï Tepaniï i peaHiMauiï y npaKTMui neAiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
14. Маркович А.А. Комплексное лечение послеоперационных инфильтратов брюшной полости /А.А. Маркович //Хартвська хгрурггчна школа. — 2012. — № 2. — С. 104-107.
15. Маркович А.А. Опыт лечения внутрибрюшинных инфильтратов и абсцессов/А.А. Маркович, В.Н. Герасименко, А.Е. Па-рай //Укратський журнал х1рурги. — 2011. — № 3. — С. 139-141.
16. Надыргалиев А. Аппендикулярный инфильтрат / А. На-дыргалиев, Л. Губашева//Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2009. — № 1. — С. 91.
16. Школаева Н.Г. Можливостг використаннярегонального електрофорезу антибттитв при апендикулярному тфыьтратг у дтей / Н.Г. Школаева, М.Г. Мельниченко, Н. Вишах// Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. — Одесса, 2005. — № 4. — С. 26-28.
17. Рибальченко В.Ф. Гострий оментиту дтей: класифжащя та вибгр хгрурггчно¡'тактики/В.Ф. Рибальченко, П.С. Русак// Шпитальна х1рургы. — 2014. — № 1 — С. 88.
18. Ультрасонографгя в дгагностищ гострого апендици-ту в дтей / А.А. Переяслов, Л.6. Борова, А.I. Бобак [та т.]// Х1рургы дитячого вшу. — 2013. — № 3. — С. 59-63.
19. Хирургия детского возраста: Учебник / [В.И. Суш-ко, Д.Ю. Кривченя, В.А. Дегтярь и др.]; под ред. В.И. Сушко, Д.Ю. Кривченя. — К.: Медицина, 2014. — 568 с.
20. Acute appendicitis in children: ultrasound and CTfindings in negative appendectomy cases / S.H. Kim, J.H. Choi, W.S. Kim [et al.] // Pediatric Radiology. - 2014. - Vol. 44(10). - P. 12431251.
21. Appendicitis in children less than 3years of age: a 28-year review / J. Alloo, I. Gerstle, J. Shlyansky [et al.] // Pediatric Surgery International. - 2004. - Vol. 19(12). - P. 777-779.
22. Diagnosing appendicitis at different time points in children with right lower quadrant pain: comparison between Pediatric Appendicitis Score and the Alvarado score / H.P. Wu, W.C. Yang, K.H. Wu [et al.]//World Journal ofSurgery. - 2012. - Vol. 36(1). - P. 216221.
23. Diagnosing appendicitis: evidence-based review of the diagnostic approach in 2014 / D.J. Shogilev, N. Duus, S.R. Odom // Western Journal of Emergency Medicine. - 2014. - Vol. 15(7). -P. 859-871.
24. Holcomb III G.W. Current management of complicated appendicitis in children /G.W. Holcomb III, S.D. St. Peter// European Journal of Pediatric Surgery. - 2012. - Vol. 22(3). - P. 207-212.
25. Nonoperative management of perforated appendicitis in children: can CT predict outcome?/ T. Levin, C. Whyte, R. Borzykowski [et al.]//Pediatric Radiology. - 2007. - Vol. 37(3). - P. 251-255.
OTpuMaHO 14.10.2016 ■
Рибальченко В.Ф., Демиденко Ю.Г.
НМАПО имени П.А. Шупика МЗ Украины, г. Киев, Украина Черниговская областная детская больница, г. Чернигов, Украина
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЛЬТРАТОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ
Резюме. Цель исследования — улучшить результаты лечения детей с инфильтратами брюшной полости за счет совершенствования диагностических мероприятий, хирургических технологий и послеоперационной реабилитации. Материалы и методы. За 22 года в Черниговской области выполнено 27 325 операций на органах брюшной полости у детей, из них у 19 842 (72,6 %) — по причине различных форм аппендикулярного отростка. Осложнения в виде инфильтратов и абсцессов брюшной полости установлены у 285 (100,0 %) больных детей, из которых инфильтраты диагностированы у 78 (27,4 %) и абсцессы — у 207 (72,6 %). Больные разделены на две подгруппы: группу исследования (I; 2005-2015 рр.) — 29 детей (37,2 %) и группу сравнения (II; 1994-2004) — 49 (62,8 %). Первичные инфильтраты брюшной полости (ПИБП) установлены у 51 больного (65,4 %), из которых в I группе — у 27 (34,6 %), во II — у 24 (30,8 %). Вторичные инфильтраты брюшной полости (ВИБП) установлены у 27 больных (34,6 %), из которых в I группе — у 2 (2,6 %), во II — у 25 (32,0 %). Всем больным проводились общеклиническое, лабораторное, а в группе исследования — ультразвуковое исследование брюшной полости с цветным допплеровским картированием и компьютерная томография органов брюшной полости. Результаты. Проведенные исследования показали, что срок госпитализации детей с первичными инфильтратами в I группе составил 11,75 ± 0,23 суток, а во II — 13 ± 1 сутки, с вторичными инфильтратами — 13,65 ± 1,65 суток, среди детей в I группе — 19 ± 9 суток, во II — 12,52 ± 1,71 суток. Клиническая картина у больных с ПИБП была следующей: лихорадка — в 86,3 % случаев, симптомы дисфункциии желудочно-кишечного тракта — в 41,1 %, тошнота — в 29,4 %, боль в животе — в 62,4 %. Данные симптомы указывали на атипичность течения заболевания, что привело к ошибкам на диагностическом этапе. Причинами несвоевременной диагностики ПИБП были: самолечение — в 43,1 % случаев, позднее обращение за медицинской помощью — в 37,2 %, несвоевременная амбулаторная диа-
гностика — в 19,6 %. Лучевые методы исследования (обзорная рентгенография брюшной полости и компьютерная томография): во II группе у 6 детей (11,7 %) против 18 (35,3 %) — в I. Клиническая картина с ВИБП: лихорадка — у 100,0 % детей, тошнота — у 63 %, рвота — у 37 %, вздутие брюшной полости — у 55,6 %, которая была более специфической для ранних послеоперационных инфильтратов — у 10 (37 %) больных. При объективном обследовании определялись боль в животе — у 81,4 % детей, симптомы раздражения брюшины — у 96,3 %, симптом «опухоли, которая пальпируется» — у 63 %. Лучевые методы исследования: во II группе у 5 детей (18,5 %) против у 2 (100 %) — в I. С целью улучшения результатов лечения нами была разработана шкала балльной оценки. У пациентов, которые согласно диагностической шкале имели 26-36 баллов, было показано консервативное лечение. У больных, имевших 37-45 баллов, применяли хирургическое лечение болезни через местный доступ. У больных, которые имели 46-72 балла, применяли хирургическое лечение болезни через срединную лапаротомию. У 7 (9 %) больных с ПИБП при обследовании согласно диагностической шкале было установлено 26-36 баллов — показано консервативное лечение, из которых в I группе — у 3 (3,9 %), во II — у 4 (5,1 %). У 35 детей (44,9 %) было 37-45 баллов — применяли хирургическое лечение через местный доступ, из которых в I группе — у 18 (23,1 %), во II — у 17 (21,8 %). У 9 детей (11,5 %) было 46-72 балла, у них применяли хирургическое лечение через срединную лапаротомию, из которых в I группе — у 6 (7,6 %), во II — у 3 (3,9 %). Таким образом, у 44 больных с ПИБП проведено оперативное лечение. У 26 (33,4 %) больных с ВИБП согласно диагностической шкале было установлено 26-36 баллов и показано консервативное лечение, из которых в I группе — у 2 (2,6 %), во II — у 24 (30,8 %). У 1 ребенка (1,2 %; больной из II группы) было установлено 37-45 баллов, применяли хирургическое лечение из местного доступа. Выводы. Установлено, что клиническое течение инфильтратов брюшной полости у больных в 12,5-18,9 %
ÏMTaHHfl AèTflHoï xipypriï, iHTeHCMBHoï Tepaniï i peaHiMauiï y npaKTèui neAiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
случаев характеризуется атипичной клинической симптоматикой, которая в большинстве случаев приводит к запоздалому обращению в детский хирургический стационар. Внедрение шкалы балльной оценки болезни брюшной полости позволило добиться улучшения результатов лечения как в ближайшем, так и в отделенном периодах. В исследованиях установлено, что наиболее уязвимыми
к развитию инфильтратов брюшной полости являются дети в возрасте от 7 до 12 лет, которые имеют атипичную локализацию аппендикулярного отростка в 62,3 % наблюдений.
Ключевые слова: дети; первичные и вторичные инфильтраты аппендикулярного происхождения; диагностика; лечение
Rybalchenko V.F., Demydenko Yu.G.
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine ChernihivRegional Children's Hospital, Chernihiv, Ukraine
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ABDOMINAL INFILTRATES IN CHILDREN
Abstract. The aim was to improve treatment outcomes for children with abdominal infiltrates, through the improvement of diagnostic, surgical methods and postoperative rehabilitation. Material and methods. Over 22 years in Chernihiv region there were performed 27,325 operations in the abdominal cavity in children, among which 19,842 (72.6 %) due to various forms of appendicular vermix. Complications as infiltrates and abscesses in the abdominal cavity were found in 285 (100.0 %) pediatric patients, whereas the infiltrates were diagnosed in 78 (27.4 %) and abscesses in 207 (72.6 %) cases. The patients were divided into two groups: group I (2005—2015) — 29 (37.2 %) patients and a comparison group (II) (1994-2004) — 49 (62.8 %). Primary abdominal infiltrates (PAI) were found in 51 (65.4 %) patients: 27 (34.6 %) in group I compared to 24 (30.8 %) patients in group II. Secondary abdominal infiltration (SAI) were found in 27 (34.6 %) patients: 2 (2.6%) patients and 25 (32.0%) children in group I and II, respectively. All patients underwent general clinical, laboratory observation and in the research group colour Doppler ultrasound and computed tomography (CT) of abdominal cavity were performed as well. Results. Studies have shown that the term of staying at hospital for the children with primary infiltrates in group I was 11.75 ± 0.23 days and 13 ± 1 day in group II. The term of staying at hospital for the children with secondary infiltrates was 13.65 ± 1.65 days: 19 ± 9 days in group I compared to 12.52 ± 1.71 days in group II. The clinical picture in patients with PAI was as follow: fever in 86.3 % cases; gastrointestinal dysfunction in 41.1 %; nausea in 29.4 %; abdominal pain in 62.4 % patients. Those symptoms pointed to the atypical disease course that caused the wrong diagnosis. The reasons for PAI late diagnosis were self-medication in 43.1 %; a late appeal for medical care in 37.2 %; late diagnosis in 19.6 % of outpatient cases. Radial methods (plain radiographs and CT) were performed in 6 (11.7 %) patients in group II versus 18 (35.3 %) children in group I. The clinical picture of SAI included fever in 100.0 % children, nausea in 63 %, vomiting in 37 %,
abdominal swelling in 55.6 % children, and it was more specific for early postoperative infiltrates in 10 (37 %) patients. An objective examination determined abdominal pain in 81.4 %, peritoneal irritation symptoms in 96.3 %, a tumour symptom in 63 % cases. Ray methods were used in 5 (18.5 %) children in group II and in 2 (100 %) patients in group I. We developed a scoring scale to improve treatment results. The patients having 26—36 points by diagnostic scale were recommended to receive a standard treatment. The patients who had 37—45 points underwent surgical treatment via local access. Patients who had 46—72 points underwent surgical treatment via median laparotomy. Seven (9 %) patients with PAI by the diagnostic scale had 26—36 points and were recommended for a standard treatment in 3 (3.9 %) patients in group I versus 4 (5.1 %) in group II. Thirty-five (44.9 %) patients having 37—45 points underwent surgical treatment via local access: 18 (23.1 %) patients in group I and 17 (21.8 %) patients in group II. Nine (11.5 %) patients having 46—72 points underwent surgery through median laparotomy: 6 (7.6 %) patients in group I and 3 (3.9 %) patients in group II. Thus, 44 patients with PAI were operated. Twenty-six (33.4 %) patients with SAI having 26—36 points by the diagnostic scale underwent a standard treatment: 2 (2.6 %) patients in group I versus 24 (30.8 %) patients in group II. One (1.2 %) patient from group II had 37—45 points and underwent a surgical treatment via local access to this second group. Conclusions. The clinical course of abdominal infiltrations was found to be atypical in 12.5 to 18.9 % cases that in most cases leads to delayed admission to the children's surgical hospital. Implementation of scale scoring for abdominal ailment allows achieve improved treatment results in both close and delayed period. Research has found that the most vulnerable category for abdominal infiltrates are patients aged 7 to 12 years old with atypical localization appendicular vermix (62.3 % cases). Keywords: children; primary and secondary appendicular infiltrates; diagnosis; treatment
