CC BY
51
драва РФ, не всегда предоставляющих ему данные для обобщения в отчетной форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», не отчитывающихся перед Минздравом РФ . Эта ситуация должна быть исправлена и Минздрав РФ должен обобщать в своих итоговых документах сведения из всех подчиняющихся ему учреждений
Если оценивать распределение дополнительно выявленных случаев патологии системы кровообращения по территориям, где установлены их наивысшие уровни, то обнаруживается, что в Калужской и Архангельской областях основная часть случаев регистрируется в медицинских учреждениях, принадлежащих Минздраву РФ, но не всегда отчитывающихся перед ним (табл. 4), в таких субъектах Федерации как Курская и Астраханская области более половины таких диагнозов регистрируется в медицинских учреждениях других, кроме Минздрава РФ, ведомств
Каждый 4-5-й случай (в Свердловской области около половины) устанавливается в медицинских учреждениях негосударственной (в основном частной) формы собственности
Таким образом, количество дополнительных случаев и место их выявления существенно зависят от
организации медицинской помощи населению на местах, развития сети медицинских учреждений вне системы здравоохранения Минздрава РФ . В связи с этим вопрос об уточнении полноты статистики заболеваемости должен решаться в каждом конкретном случае с учетом местной ситуации в здравоохранении
ЛИТЕРАТУРА
1. Касимовский К.К., Прокинова А.Н., Нисан Б.А. Проблемы част-ногосударственного партнерства в системе здравоохранения России . Бюллетень НИИ общественного здоровья РАМН . 2012; 6 (Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 11-12 апреля 2012 г. ): 41-4 .
2 . Комплексное наблюдение условий жизни населения . Раздел 3 .
«Здоровье и медицинское обслуживание» . //www. gks . ra
3 . He W., MuenchrathM.N., KowalP. Shades of Gray: A cross-country
study of health and well-being of the Older Populations in SAGE Countries, 2007-2010 . Int. Populat. Rep . 2012; August: P95/12-01R
4 . Or Z. Activity based payment in France . Euro Observer. 2009; 11 (4):
5-6 .
5 . Cots F. et al . DRG in Spain - the Catalon experience . Euro Observer.
2009; 11 (4): 8-9 .
Поступила 26 . 02 .13
© Д. П. Солодухина, Е. И. Моисеенко, 2013 УДК 614.2:616-08-039
Д. П. Солодухина1, Е. И. Моисеенко2 ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ БОЛьНЫХ, НАПРАВЛЕННЫХ НА КОНСУЛьТАЦИю В ОБЛАСТНУю
консультативную поликлинику
1ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет; 2БМУ Курская областная клиническая больница, 305007, Курск, Россия
Авторы статьи приводят результаты экспертной оценки 506 направлений хронических больных на консультацию к врачам-специалистам в областной поликлинике. Определены социально-демографические характеристики пациентов, запущенные случаи, доля необоснованных и несвоевременных направлений, объем помощи, оказанной в областном лечебно-профилактическом учреждении, а также потребность больных в продолжении лечения по месту жительства. Выводы и рекомендации позволят оптимизировать отбор пациентов, направляемых в областную поликлинику, улучшить качество медицинского обслуживания сельского населения.
Ключевые слова: направление к врачу-специалисту, областная консультативная поликлиника, хронические больные
THE CHARACTERISTICS OF CHRONIC PATIENTS REFERRED IN OBLAST COUNSELING POLYCLINIC
FOR MEDICAL CONSULTATION
D.P. Solodukhina, Ye.I. Moiseyenko
The article presents the results of expertise of506 appointment cards of chronic patients consultation to physicians-specialists in oblast polyclinic. The analysis established the social demographic characteristics of patients, advanced cases, percentage of ungrounded and untimely appointments, scope of care provided in the oblast curative preventive establishment and need ofpatients in continuation of treatment at place of residence. The conclusions and recommendations make it possible to optimize the selection of patients referred to oblast polyclinic and to enhance the quality of medical care of rural population.
Key words: appointment card, physician-specialist, oblast counseling polyclinic, chronic patient
Консультативная поликлиника областной больницы выполняет важные задачи по организации специализированной консультативной медицинской помощи больным из районов области и является связующим звеном между муниципальным здравоохранением, областной
Д. П. Солодухина - канд . социол . наук, доц . каф . (solodin_kursk@ mail . ru); Е. И. Моисеенко - зам . гл . врача по поликлинической работе (doc-in-law@mail . ru)
больницей и федеральными клиниками [1]. Большинство пациентов, направляемых на консультацию в областные медицинские учреждения, - сельские жители, а, как известно по литературным данным, именно у этой категории населения состояние здоровья часто запущено, хронические больные, не получая своевременного и адекватного лечения, быстро теряют трудоспособность, имеют низкую продолжительность жизни [2-4].
В определенной степени такая ситуация обусловлена
социально-экономическими и культурными факторами: образом жизни селян, использованием самолечения, более низким уровнем дохода [2]. В то же время ухудшение здоровья населения в сельской местности усугубляют и институциональные факторы, такие как недостаточная обеспеченность врачами-специалистами, территориальная удаленность медицинских учреждений, низкая оснащенность современным диагностическим оборудованием [6].
По всем этим причинам в областной поликлинике отмечаются загруженность приемов и большая очередность к врачам-консультантам Врачи-специалисты проводят отбор пациентов, нуждающихся в высокотехнологичных видах медицинской помощи, осуществляют динамическое наблюдение тяжелых групп больных При ежегодно уменьшающейся численности населения области очевидна стойкая тенденция к росту количества посещений консультативной поликлиники, что, вероятно, объясняется ростом хронической патологии, а также сложившейся в последние годы негативной тенденцией сокращения штатов и оттока кадров в системе здравоохранения районов В этих условиях важно изучить структуру пациентов, направляемых на консультацию в областную поликлинику, проанализировать факторы, определяющие запущенность случая или, напротив, ведущие к необоснованным направлениям . Это позволит выявить проблемы диагностики и лечения хронических заболеваний у пациентов в сельской местности, оптимизировать организацию консультативной медицинской помощи на местах выездными бригадами врачей-специалистов и непосредственно в областной поликлинике
Цель исследования - определить медико-социальные характеристики пациентов, обратившихся в поликлинику областной клинической больницы (ОКБ), а также запущенность случаев, адекватность и своевременность направлений лечащих врачей
Материалы и методы
Методика исследования - экспертные оценки . Место проведения исследования - поликлиника Курской ОКБ Инструмент исследования - специально разработанная карта, по которой врач высшей квалификационной категории, имеющий клинический и экспертный стаж, а также подготовку по экспертизе качества медицинской помощи, проводил оценку случая направления на консультацию в областную поликлинику Источник данных - мнение эксперта, основанное на объективном осмотре больного и медицинской документации . Выборка включила 506 человек. Критерий включения в выборку - наличие хронической патологии и направление на консультацию в ОКБ . Исследование проводили в 2010 г. Для систематизации результатов и последующего статистического анализа была создана база данных в компьютерной программе SPSS (статистический пакет для социальных наук), версия 13. 0 для Microsoft Windows . Анализ проводили с помощью методов описательной статистики, при сравнении относительных величин достоверность различий определяли критерием %2 .
результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов 59,8 года (стандартное отклонение 13,5) . Больные в возрасте от 18 до 45 лет составили 14%, от 46 до 59 лет - 36,4%, от 60 лет и старше - 49,6% В выборке преобладали женщины (55,9% против 44,1% мужчин) По нозологиям самой многочисленной была группа больных с сердечно-сосудистой патологией (24,5%) . Также были представлены пациенты с болезнями мочевыделительной (12,8%), костно-
мышечной (12,8%), пищеварительной (11,3%) систем, органов дыхания (7,9%), нервной (7,9%) и эндокринной (7,3%) систем, офтальмологической (8,1%), ЛОР (0,6%), онкологической (5,5%) патологией и болезнями крови (1%) . Большинство (94,9%) при этом имели еще и сопутствующую патологию .
Потребность в консультации врача-специалиста областной поликлиники наиболее актуальна для сельских больных (55,3%), 40,7% пациентов на приеме врачей-специалистов поликлиники ОКБ являлись жителями районных центров, 4% составили те, кто проживает в областном центре . В нашем исследовании были представлены жители всех 28 районов Курской области Среднее расстояние от района проживания до областного центра 86,4 км
По социально-демографическим характеристикам 13,8% пациентов имели высшее образование, более половины (52,8%) - среднее специальное, треть (32,4%) - среднее, 1% - незаконченное среднее . При этом большинство пациентов (58,7%) по роду своей профессии занимались преимущественно физическим трудом, 34,6% - умственным, 6,7% никогда не работали . На момент исследования более половины больных являлись неработающими, 43,7% имели трудовую занятость Чуть больше половины (50,4%) больных были инвалидами в основном с ограничением трудоспособности I (72,2%) и II степени (26,7%) .
Результаты экспертизы направлений больных на консультацию к врачу-специалисту в поликлинику ОКБ представлены в таблице
Согласно задачам исследования, определили тяжесть состояния больных Как видно из таблицы, у 18,8% пациентов наблюдалось тяжелое течение заболевания в связи с запущенной патологией и отсутствием квалифицированного лечения . Выявили, что запущенность заболевания связана с полом, возрастом, уровнем образования и занятостью . Тяжелые состояния при хронических болезнях чаще встречаются у мужчин (23,8% против 14,8% у женщин; р = 0,009%), у лиц, не имеющих группу инвалидности (28,7% против 9% у лиц с группой инвалидности; р = 0,000), у неработающих (22,5% против 14% у работающих; р = 0,02), а также у пациентов с низким уровнем образования (25,4% у лиц с незаконченным средним и средним образованием против 15,4% у лиц со средним специальным и высшим образованием; р = 0,03) . Запущенность патологии увеличивается и с возрастом: в категории до 35 лет далеко запущенных случаев не было вообще, среди пациентов 35-59 лет они составили 14,5%, у пожилых больных достигали 23,5% (р = 0,000) По нозологическим формам наибольшая доля запущенных случаев констатирована у больных с патологией глаз (45,5%), болезнями мочевыделительной системы (36,4%) и онкологией (32,1%) . Меньше всего запущенных случаев отметили у пациентов, страдающих заболеваниями костно-мышечной
результаты экспертизы направлений больных на консультацию к врачу-специалисту в поликлинику ОКБ (п = 506)
Количество
Показатель, подвергавшийся экспертизе больных
абс. %
Пациенты с запущенной основной патологией 95 18,8
Необоснованные направления больных, не нуждав- 140 27,7
шихся в консультации врача-специалиста ОКБ
Несвоевременные направления, требовавшие более 193 38,1
раннего участия врача-специалиста в лечебно-
диагностическом процессе
(3,1%) и пищеварительной (7%) систем . Случаи заболеваний IV стадии в основном выявляются и направляются врачами-специалистами ЦРБ (42,9%) и городских больниц (27,3%)
Принимая во внимание статус областной поликлиники и предназначение ее специалистов оказывать квалифицированную консультативную помощь в неясных и сложных случаях, мы выяснили наличие необоснованных направлений в областную поликлинику. Почти треть (27,7%) пациентов были признаны как необоснованно направленные в областное лечебное учреждение, так как не нуждались в консультации врача-специалиста, диагностическом обследовании или госпитализации (см . таблицу) . Необоснованность направлений выше у женщин (31,4% против 22,9% у мужчин; p = 0,03) и у больных с группой инвалидности (41,2% против 13,9% у лиц без инвалидности; p = 0,000) Наибольшая доля обоснованных направлений от врача-специалиста ЦРБ (95,2%) и участкового врача городской больницы (85%) . Меньше обоснованных направлений у врача-специалиста городской больницы (63,6%) . В целом наибольшая доля направлений в поликлинику ОКБ от участкового врача центральной районной больницы - ЦРБ - (88,1%), направления от врача-специалиста ЦРБ составили 4,2%, от участкового врача городской больницы - 4%, от врача-специалиста городской больницы - 2,2%, от врача стационара городского лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) - 1,4% и МСЭК - 0,2% . Обоснованность направлений зависит и от диагноза: больше всего необоснованных направлений (43,1%) при болезнях костно-мышечной, 37,9% - сердечно-сосудистой, 37,8% - эндокринной и 35% - нервной систем = 0,000) . В то же время возраст, социально-демографические характеристики пациентов, наличие сопутствующей патологии, удаленность места жительства (района от областного центра) не влияют на обоснованность направлений
Из таблицы видно, что несвоевременные направления на консультацию к врачу-специалисту, связанные с поздним обращением за этим видом медицинской помощи, составили более трети - 38,1% Своевременность направлений не зависит от занятости, характера труда, наличия сопутствующей патологии Вовремя получают направление пациенты более молодого возраста, с высшим или средним специальным образованием, чаще это женщины и лица, имеющие группу инвалидности . Данные признаки указывают на категорию населения, более осведомленную и обеспокоенную своим здоровьем, или на представляющую более приоритетную группу больных для врачей первичного звена Выше всего частота своевременных направлений от участкового врача городской больницы (78,9%) . Статистически значимых различий между другими врачами не выявили Больше своевременных направлений при болезнях костно-мышечной системы (71,4%), болезнях сердца и сосудов (66,7%), пищеварительной системы (58,8%) Ниже всего своевременность направлений у онкологических больных (34,6%) и пациентов с патологией мочевыде-лительной системы (36,7%) = 0,002) .
Приехав на консультацию в областную поликлинику, 83,8% больных прошли в этом медицинском учреждении необходимые диагностические обследования, 97,8% получили лечение амбулаторно, 56,1% были госпитализированы в отделение областной больницы
На стационарное лечение в ОКБ больше направляются мужчины (66,8% против 47,7%; p = 0,000), а также лица, не являющиеся инвалидами (71,3% против 41,2%; p = 0,000) . Частота госпитализации возрастает с запущенностью патологии, достигая 95,8% у больных
с тяжелым состоянием на фоне отсутствия адекватной терапии Выше всего частота госпитализации пациентов с болезнями глаз и ЛОР-органов (93,2%), а также болезнями мочевыделительной (84,8%), пищеварительной (73,7%) и дыхательной (70%) систем . В то же время она не зависит от возраста, статуса занятости и места жительства (р > 0,05) .
Более половине (57,9%) пациентов после консультации в поликлинике и/или стационарного лечения в ОКБ было рекомендовано амбулаторное наблюдение у участкового врача, 26,1% - диспансерный учет у врача-специалиста, 9,5% - круглосуточный стационар по месту жительства, 3,2% - паллиативная помощь на дому, 1,6% - реабилитационно-восстановительное лечение, 1,4% - дневной стационар, 0,4% - направление на МСЭК
Участковый врач или врач общей практики может успешно обеспечить медицинскую помощь большинству пациентов с хроническими болезнями пищеварительной (84,2%), дыхательной (72,5%), мочевыдели-тельной (65,2%) систем, болезнями сердца и сосудов (64,5%), костно-мышечной (63,1%) и нервной (52,5%) систем . Наблюдение у врача-специалиста рекомендовано 55,8% пациентов с запущенным патологическим процессом По нозологиям выявили следующие закономерности: специализированная амбулаторная помощь наиболее востребована у врача-офтальмолога (93,2%), круглосуточный стационар в ЦРБ рекомендован пациентам с болезнями нервной (25,0%) и сердечнососудистой (17,7%) систем, а также эндокринной патологией (13,5%), реабилитационно-восстановительное лечение показано лицам с болезнями костно-мышечной системы (12,3%), паллиативная помощь на дому - онкологическим больным (53,6%) Определили статистически значимые различия и в возрастных группах: так, если среди пациентов до 45 лет 59,2% должны наблюдаться у участкового врача, в группе 46-59 лет таковых было 76,1%, то среди 60-летних и старше их доля снижается до 44,2% С увеличением возраста пациентам чаще требуется наблюдение врача-специалиста Так, в группе пожилых - 38,2% . Потребность в круглосуточном и дневном стационаре не различается в возрастных группах
Выводы
1 В структуре больных, направленных на консультацию в областную поликлинику, преобладают женщины, проживающие в сельской местности, со средним специальным образованием, занимавшиеся преимущественно физическим трудом, в настоящее время неработающие в связи с пенсионным возрастом или ограничением трудоспособности
2 Высокую запущенность патологического процесса выявили в 18,8% случаев, статистически достоверно она возрастает у мужчин, не работающих, с более низким уровнем образования, а также у лиц, не имеющих группу инвалидности и в пожилом возрасте Наиболее часто встречается запущенная патология глаз, ЛОР-органов, мочевыделительной системы и онкология Несвоевременные направления к врачу-специалисту составили 38,1%
3 Почти треть пациентов не нуждались в консультации врача областной поликлиники Необоснованность направлений выше у женщин, у больных с группой инвалидности, при болезнях костно-мышечной, сердечнососудистой, эндокринной и нервной систем
4 Более половины (56,1%) пациентов, направленных на консультацию, проходят стационарное лечение в областной больнице, необходимость которого опреде-
ляется в основном тяжестью состояния больных и запущенностью случая
5 Большинство хронических больных должны находиться на диспансерном учете и проходить лечение у врача общей практики по месту жительства. В более старших возрастных группах и тяжелым больным чаще требуется амбулаторное наблюдение врача-специалиста
Заключение
В каждой ЦРБ необходимо периодически проводить конференции с анализом обоснованности направлений на консультацию в областную поликлинику
Следует проанализировать наблюдение хронических больных врачами-специалистами ЦРБ в отношении эффективности и адекватности проводимого лечения .
Должны быть скорректированы программы профессиональной подготовки участковых врачей ЦРБ на циклах последипломного образования в разделах наиболее часто встречающейся запущенной патологии населения
Анализ случаев самостоятельного обращения больных в областную поликлинику в порядке платной консультации позволит выявить необоснованные отказы лечащих врачей в направлении на консультацию
ЛИТЕРАТУРА
1. Никулина Е. Д. // Тихоокеан . мед . журн . - 2007. - № 3 . - С . 84-85 .
2 . Баженова М. И. Особенности интегральной индивидуальности
хронических соматических больных и их связь с отношением к болезни: Дис . . . . канд . психол . наук . - Пермь, 2007. - С . 4 .
3 . Лучкина В. В. Медико-социальное состояние лиц трудоспособ-
ного возраста, имеющих хронические заболевания и совершенствование системы их реабилитации (на примере Читинской области): Дис . . . . канд . мед . наук . - Красноярск, 2009. - С . 10 .
4 . Рогожников В. А., Стародубов В. И., Орлова Г. Г. Проблемы
охраны здоровья населения сельских муниципальных образований / Под ред . В . И . Стародубова . - М . , 2004 .
5 . Волкова М. Б. Здравоохранительное поведение населения в
условиях российских социально-экономических трансформаций: Дис . . . . канд . социол . наук . - Саратов, 2005 . - С . 201.
6 . Калининская А. А., Чижикова Т. В. // Соц . аспекты здоровья на-
селения . - 2010 - Т. 14, № 2 .- С .4-14 .
Поступила 08 . 08 .12
© Коллектив авторов, 2013 УДК 614.2:616-053.6]:355.21
Л.П. Чичерин1, В.О. Щепин1, А.А. Согияйнен2 СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ КАК ПРИЗЫВНОГО РЕСУРСА
1ФГБУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 103065, Москва; 2поликлиника № 14 филиала № 1 ФГБУ Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко Минобороны России, 141091, г. Юбилейный Московской области, Россия
В статье анализируются в динамике основные показатели здоровья юношей-подростков в возрасте от 15 до 18 лет с точки зрения готовности к несению службы в Вооруженных Силах Российской Федерации, рассматриваются актуальные аспекты организации медицинского освидетельствования призывников. Исследована динамика за 10-летний период показателей заболеваемости подросткового контингента в возрасте от 15 до 17 лет крупного субъекта Российской Федерации - Московской обл, - в сравнении с данными по Центральному федеральному округу и в целом по РФ. Изучена деятельность медицинских организаций и медицинских работников, выявлены основные резервы ее совершенствования и реализации на различных территориях мер в рамках утвержденной в 2010 г. Правительством РФ Концепции федеральной программы подготовки граждан к военной службе до 2020 г. Разработаны практические рекомендации по оптимизации медицинского обеспечения подготовки молодых людей к военной службе, межведомственной интеграции, повышению роли педиатрической службы, в первую очередь детских поликлиник, в деле эффективного выполнения задач комплектования армии здоровым контингентом.
Ключевые слова: юноши, подростки, медицинское освидетельствование, призыв, состояние здоровья, военно-врачебная экспертиза, детская поликлиника
THE HEALTH CONDITIONS OF ADOLESCENTS AS A CONSCRIPTION RESOURCE L.P. Tchicherin1, V.O. Schepin1, A.A. Sogiyainen2
1The national research institute of public health of the Russian academy of medical sciences, 105064 Moscow,
Russia; 2the polyclinic №14 of branch №1 of the academician N.N. Burdenko leading military clinical hospital of ministry of defense of Russia, 141041 Yubileiyniy, Moscow oblast, Russia
The article analyzes the dynamics of main health indicators of youth adolescents aged 15-18 years from the point of view of readiness to serve in the armed forces of the Russian Federation. The actual aspects of organization of medical examination of conscripts are considered. The ten years dynamics of indicators of morbidity of adolescents aged 15-17 years of Moscow oblast was studied in comparison with the data from the Central federal okrug and Russia in general. The activity of medical organizations and medical personnel is studied. The main resources of enhancement and implementation in the territories of measures within the framework of the governmental Concept of federal program of training of citizen for military service up to 2020 are identified. The practice recommendations are developed concerning the optimization medical support of youth training for military service, intersectorial integration, enhancement of the role of pediatric service first of all the children polyclinics in the field of effective implementation of tasks of recruitment of army with healthy contingent.
Key words: youth adolescents, medical examination, health condition, military medical expertise, children polyclinic
Чичерин Леонид Петрович (Chicherin Leonid Petrovich), leo2506@gmail . com; Щепин Владимир Олегович (Shhepin Vladimir Olegovich); Согияйнен Александр Алексеевич (Sogijajnen Aleksandr Alekseevich) .
