CC BY
149
И.М. Шейман,
профессор ГУ-ВШЭ, г. Москва
ПЕРВЫЙ ОПЫТ РЕАЛИЗАЦИИ СИСТЕМЫ «ПОЛИКЛИНИКА-ФОНДОДЕРЖАТЕЛЬ»
УДК 614.2
Шейман И.М. Первый опыт реализации системы «поликлиника-фондодержатель» (ГУ-ВШЭ, г. Москва) Аннотация: В статье анализируются цели фондодержания, возможные операторы системы фондодержания. Предложены механизмы нейтрализации потенциальных недостатков новой системы. Рассмотрены алгоритмы контроля поликлиник за внешними потоками пациентов. Оценена реальность системы «участковый врач-фондодержатель». Дан ответ на вопрос, является ли автономизация поликлиник условием реализации фондодержания. Ключевые слова: фондодержание, охват, операторы, поликлиники, автономизация.
В последние годы заметно возрос интерес к методу оплаты амбула-торно-поликлинической помощи на основе системы «поликлиника-фондодержатель» (далее — фондодержание). В данной статье анализируются следующие наиболее важные вопросы реализации системы фондодержания:
• Каковы цели фондодержания?
• Полное или частичное фондодержание?
• Реальное или условное фондодержа-ние?
• Универсальный или частичный охват фондодержанием?
• Кого лучше сделать оператором системы фондодержания?
• Каковы механизмы нейтрализации потенциальных недостатков новой системы?
• Как обеспечить реальный контроль поликлиники за внешними потоками пациентов?
• Насколько реальна система «участковый врач-фондодержатель»?
• Является ли автономизация поликлиник условием реализации фондодержания?
Поставленные вопросы рассматриваются на основе данных по четырем регионам: Калужской, Калининградской, Кемеровской областей, Пермскому краю. Часть материалов по фондодержанию (по Калинградской и Калужской областям) получена в ходе ознакомления с его реализацией непосредственно в регионах. Дополнительная информация была представлена на семинаре по этому вопросу, проведенном в ГУ-ВШЭ 1 декабря 2010 г. с участием представителей нескольких регионов1.
Использовались материалы по Калужской области: «Подушевое финансирование в Калужской области». Аналитическая записка Калужского областного фонда ОМС, март 2010 г.; «Первые результаты внедрения частичного фондодержания в Мосальской ЦРБ», слайды презентации Степанова С.В., директора КОФОМС на семинаре по фондодержанию, проведенному в ГУ-ВШЭ 1 декабря 2010 г. Материалы по Кемеровской области: слайды презентации Бабарыкиной С.В., генерального директора страховой медицинской организации «Сибирь» на семинаре по фондодержанию в ГУ-ВШЭ. Материалы по Пермскому краю: слайды презентации Бабина В.В., директора Пермского фонда ОМС на семинаре в ГУ-ВШЭ.
Материалы по Калининградской области: аналитическая записка Шеймана И.М. и Шишкина С.В. «Об инновациях в системе финансирования здравоохранения Калининградской области» по итогам посещения этой области в июле 2009 г., а также презентация Клюйковой Е.А. «Переход здравоохранения Калинградской области на подушевое финансирование» на совещании в ФОМС 1 ноября 2009 г.
И.М. Шейман, 2011 г.
№5 Менеджер
зон 1
здравоохранения
Каковы цели фондодержания?
Нередко в качестве главной цели введения фондодержания называется достижение экономии за счет сдерживания необоснованных госпитализаций. Это очень узкое понимание целей фондодержания. Ограничение объемов стационарной помощи — не единственная и далеко не главная цель этой системы. Нам представляется, что более важны следующие цели:
• расширение объема деятельности амбу-латорно-поликлинических учреждений, освоение врачами первичного звена части функций узких специалистов;
• расширение объема профилактических мероприятий. Система фондодержания призвана обеспечить зависимость размера вознаграждения от результатов профилактической деятельности врача — снижения уровня заболеваемости прикрепившегося населения и потребности в стационарной и скорой помощи. Оплата фактических объемов амбулаторных услуг (чем больше больных, тем лучше для врача) уступает место поощрению деятельности, снижающей потребность в медицинской помощи (чем больше здоровых, тем лучше для врача);
• стимулирование деятельности, направленной на сокращение числа хронически больных и снижение частоты обострений соответствующих заболеваний, связанных с необходимостью вызовов скорой помощи, госпитализаций и прочее;
• стимулирование координирующей деятельности врачей первичного звена. Эти врачи призваны организовывать оказание медицинской помощи прикрепившемуся населению на других этапах. Они определяют наиболее эффективные (в клиническом и экономическом смысле) «маршруты» движения своих пациентов, участвуют в планировании оказания медицинской помощи на других этапах, обеспечивают преемственность в лечении и реабилитации больных.
Фондодержание далеко не всегда ориентировано на достижение экономии. Вполне
возможны ситуации, когда поликлиники идут на достаточно затратные варианты обслуживания прикрепленного населения, например, на управление хроническими заболеваниями (создание школ астмы или диабета), добиваясь снижения потребности в медицинской помощи в будущем.
Полное или частичное фондо-держание?
Под полным фондодержанием обычно понимается включение в состав подушевого норматива всех расходов на медицинскую помощь, под частичным — их часть. Наиболее распространенный вариант частичного фондодержания — подушевое финансирование на комплексную амбулаторно-поликли-ническую услугу (КАПУ): поликлиника получает средства не только на собственную деятельность, но и на другие амбулаторные услуги, а потом расплачивается за внешние услуги. Это стимулирует поликлинику к тому, чтобы добиваться полного комплектования своих штатов, а в случае невозможности — осваивать хотя бы часть функций недостающих специалистов.
В Калининградской области действует полное фондодержание в самом его радикальном варианте. Поликлиники-фондодержатели контролируют расходы на всю специализированную амбулаторную и стационарную помощь, оказываемую за пределами учреждения (внутренние потоки в составе объединенных больниц не учитываются), а также на скорую медицинскую помощь и часть социально значимых видов помощи, предоставляемых в муниципальных учреждениях.
В Кемеровской области и Пермском крае также действует полное фондодержание, но в состав подушевого норматива не включаются расходы на скорую медицинскую помощь и социально значимые виды помощи. В отличие от Калининградской области, подушевой норматив включает также оплату стационарной помощи, оказанной в подразде-
лениях ЛПУ-фондодержателя: в объединенной больнице учитываются внутренние потоки пациентов.
В Калужской области используется частичное фондодержание. Используется подушевой норматив только на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (КАПУ). Объемы необоснованных госпитализаций сдерживаются другими методами: оплачиваются только согласованные объемы стационарной помощи.
Полное фондодержание создает более сильные стимулы для повышения структурной эффективности здравоохранения, особенно в варианте с включением в подушевой норматив скорой медицинской помощи. Амбула-торно-поликлинические учреждения (АПУ) заинтересованы в расширении своих функций, чтобы снизить потребность в стационарной и скорой медицинской помощи. В то же время риски фондодержателя становятся слишком высокими, поскольку они не могут контролировать расходы на значительную часть медицинской помощи — в силу «самохода» пациентов (без направлений в другие учреждения). Например, в Пермском крае доля плановых госпитализаций без направлений АПУ-фондодержателя составляет по отдельным поликлиникам от 50 до почти 100% от общего числа таких госпитализаций (поликлиника № 2, г. Пермь — 54%, Красноармейская ЦРБ — 97%). Кроме того, фондодержание имеет смысл только в отношении тех видов помощи, на объемы которой поликлиника может реально влиять.
С учетом этих факторов целесообразно включать в состав подушевого норматива только те расходы на стационарную помощь, которые могут реально контролироваться первичны/м звеном. Назовем их «управляемыми расходами на стационарную помощь». Установление их размера требует оценки реальных возможностей первичного звена и перспектив расширения его функций. Именно так определяются границы фондодержа-ния в рамках эксперимента в Мосальском
районе Калужской области, где в состав подушевого финансирования фондодержателя включается лишь 15% расходов на стационарную помощь, причем состав управляемых нозологий определяется с учетом реальных возможностей первичного звена.
Что же касается расходов на скорую медицинскую помощь, то их включение в состав подушевого норматива представляется оправданным. Это стимулирует развертывание в поликлиниках неотложной медицинской помощи, в результате чего повышается уровень ответственности врачей первичного звена за состояние здоровья постоянно наблюдаемых пациентов (особенно с хроническими заболеваниями). Но реально расширить сферу фон-додержания можно будет только после включения СМП в систему ОМС.
Реальное или условное фондо-держание?
Возможны два типа фондодержания:
Реальное фондодержание — подушевое финансовое обеспечение поликлиники на медицинскую помощь (всю или часть) и формирование ее остаточного дохода после взаиморасчетов с другими медицинскими организациями. Условное фондодержание — подушевое финансовое обеспечение поликлиники на собственную деятельность или на комплексную амбула-торно-поликлиническую услугу в сочетании с поощрением за достижение установленного набора показателей, в том числе показателей объема стационарной и скорой медицинской помощи для наблюдаемого населения.
Главное их различие состоит в уровне финансовых рисков, возлагаемых на поликлинику. В случае реального фондодержания поликлиника может не только выиграть, но и проиграть. В случае условного фондодержа-ния она может только выиграть (по сравнению с обычным подушевым финансированием на собственную деятельность). Второй вариант проще для реализации, но он не создает таких сильных стимулов к снижению объемов стационарной помощи, как первый.
В рассматриваемых регионах используется как реальное, так и условное фондодер-жание. В Кемеровской области из 22 поликлиник-фондодержателей в 2009 г. только 4 получили положительный остаток в сумме 7,6 млн. руб. В 11 поликлиниках остаточный доход был отрицательным (в сумме 17,2 млн. руб.) и дополнительные расходы покрывались за счет страхового запаса страховых медицинских организаций — операторов системы. 7 поликлиник имели отрицательный остаток, потеряв в сумме 1,17 млн. руб. Все это является признаком реального фондодержания.
В Калужской области остаток средств фондодержателя распределяется только при условии достижения установленных показателей деятельности АПУ. Если показатели остаются невыполненными, то сумма для распределения снижается. Например, в Мосальской ЦРБ остаточный доход в феврале 2009 г. составил 421 тыс. руб., но она не выполнила ряд показателей деятельности и в месячном выражении получила только 55% остатка средств фондодержания. В системе фондо-держания области существует понятие «упущенного остаточного дохода». Поликлиника рискует только тем, что может не получить бонусы, но потерять то, что ей причитается на собственную деятельность, она не может. К тому же упущенный доход за месяц резервируется и может быть выплачен по итогам квартала или года. Все это является признаками условного фондодержания.
В Пермском крае в 2009 г. практически во всех АПУ-фондодержателях отмечался положительный остаток средств подушевого финансирования (после межучрежденческих расчетов), но в шести организациях остаток был близок к нулю. Примеры минусового остатка пока отсутствуют, что, скорее всего, является признаком условного фондодержания.
В Калинградской области система фон-додержания допускает возможность отрицательного остатка дохода подушевых средств. Меры для смягчения этого эффекта не принимаются. Но данные, характеризующие
реальные финансовые риски фондодержателей, пока отсутствуют.
Таким образом, фондодержание в Кемеровской и Калинградской областях можно отнести к категории реального фондодержа-ния, а в Калужской области и Пермском крае — условного.
Для повышения финансовой устойчивости системы необходимо установление предела финансовой ответственности фондодержателя за оплату медицинской помощи. В этом смысле интересен опыт Кемеровской области. Здесь действует система разделения финансовых рисков между АПУ и страховщиком. Остаточный доход распределяется следующим образом: 60% идет фондодержателяю (с учетом модели оценки эффективности) и является его чистым доходом, а 40% — на формирование страхового запаса СМО, специально «маркированного» для фондо-держания. В случае возникновения дополнительных расходов на оплату медицинской помощи, превышающих бюджет фондодержателя (возникает отрицательный финансовый результат), финансирование осуществляется в первую очередь от страхового запаса СМО. При этом действует «щадящий» порядок оплаты АПУ: при недостаточности средств страхового запаса СМО на 20% уменьшается подушевой норматив фондодержателя, но не более 10% от среднемесячного дохода АПУ. То есть финансовые риски смягчаются переносом возникшего дефицита на следующие периоды: поликлиника вынуждена работать с меньшим подушевым нормативом.
Система демпфирования финансовых рисков фондодержателей вступает в противоречие с нормами недавно принятого закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Он не предусматривает формирование резервов СМО. Представляется необходимым в Правилах ОМС установить возможность формирования страхового запаса СМО специально для фондодержания. Необходимо также
установить предел финансовой ответственности фондодержателей за оплату дорогостоящих случаев: все расходы свыше определенного лимита оплачиваются напрямую страховщиком. Это даст возможность повысить финансовую устойчивость фондодержателей.
Какую модель предпочесть? Нам представляется, что в регионах, где отсутствует опыт подушевого финансирования амбулаторной помощи, в качестве первого шага для перехода на новую систему мотивации АПУ целесообразно использовать условное фондо-держание, то есть подушевую оплату на комплексную амбулаторную помощь, дополненную стимулированием врачей за результаты лечебно-профилактической работы. Цель данного этапа — создание аналитического учета и оценки деятельности АПУ с учетом внешних потоков услуг, введение «мягких» стимулов к повышению ответственности АПУ за состояние здоровья постоянно обслуживаемого населения.
По мере освоения этого метода целесообразно переходить на принцип реального фондодержания, что предполагает использование не только позитивных, но и негативных стимулов. Не только «морковка», но и рыночный «кнут» должны мотивировать поликлинику стремиться к реализации вышеперечисленных целей. Ослабил наблюдение за больными и здоровыми, получил более низкий доход!
Универсальный или частичный охват фондодержанием?
В Калужской области из 55 учреждений по системе фондодержания в 2010 г. работало 37, или 67%. В Калинградской области — все АПУ. То есть в этих регионах с самого начала был взят курс на универсальное использование метода фондодержания для всех или основной части учреждений, оказывающих амбулаторную помощь.
В Пермском крае новая система отрабатывалась сначала в четырех самых крупных
муниципальных образованиях. В 2008 г. ей было охвачено 31 ЛПУ, или 23% от их общего числа. Сегодня в ней участвуют 137 учреждений, в том числе 5 общих врачебных практик. Ведется подготовка к созданию еще 12 общих врачебных практик, которые также будут работать по подушевому финансированию. В Кемеровской области масштабы фондодержания также пока ограничены: в настоящее время в этой системе работают 22 из 102 учреждений, или 21,6%.
Нам представляется более оправданным постепенное включение амбулаторно-поли-клинических учреждений в систему фондо-держания. Эта система имеет смысл только при условии точного отражения предстоящих расходов в подушевом нормативе финансирования, которые могут быть различными для отдельных учреждений. Необходимо учитывать состав обслуживаемого населения и дифференцировать размер подушевого норматива для различных учреждений. Для каждого из них необходимо рассчитать бюджет, исходя из подушевого норматива территориальной программы ОМС, численности и структуры обслуживаемого населения. Требуется серьезная сверка учитываемой и фактической численности обслуживаемого населения в разрезе каждого учреждения. Например, в Пермском крае в одном из районов количество числящихся за определенными поликлиниками оказалось в 1,5 раза больше численности населения района.
В Кемеровской области используется общий для всех АПУ-фондодержателей размер норматива финансирования — на уровне утвержденного по конкретной территории. Но для врачей общей практики устанавливаются более высокие нормативы, отражающие их реальные затраты.
Все это предполагает «штучную» работу по каждому учреждению, которую трудно тиражировать для всех. Кроме того, до универсального использования новой системы требуется сравнение результатов работы фондодержателей и нефондодержателей,
которое даст возможность скорректировать характеристики системы оплаты.
В то же время следует учитывать и риск такого подхода: стационары могут быть больше заинтересованы в работе с больными, направляемыми нефондодержателями, поскольку в этом случае будут ниже требования к срокам госпитализации и качеству лечения. Как показывает опыт реализации фондодер-жания в Великобритании (в первой половине 90-х годов), такое разделение может привести к дискриминации части пациентов — им придется дольше ждать плановых госпитализаций. Это следует учитывать при разработке дизайна новой системы.
Каковы механизмы нейтрализации потенциальных недостатков фондодержания?
Фондодержание требует тщательной отработки, чтобы преодолеть риск необоснованного сокращения направлений на госпитализацию. Обычно используются следующие компенсаторные механизмы:
• свободный выбор пациентом поликлиники и врача первичного звена для прикрепления с установленным сроком возможной перерегистрации. Предлагается проводить перерегистрацию раз в полгода. Это даст возможность для реального выбора и в то же время позволит избежать слишком частой смены врача, обусловленной случайными факторами. Следует также предусмотреть процедуру рассмотрения заявлений пациентов на досрочную смену врачей;
• защита прав застрахованных и медико-экономическая экспертиза силами страховой медицинской организации;
• выплата остаточного дохода только при условии достижения установленных показателей деятельности фондодержателя.
Последний механизм представляется наиболее важным. Необходима система оценки деятельности учреждений на основе формальной модели ее оценки. Такая модель действует во всех рассматриваемых регио-
нах. Наиболее интересный подход реализуется в Калужской области. Остаток средств распределяется на основе модели оценки качественных показателей деятельности поликлиник, которая содержит 27 показателей, в том числе 7 ежемесячных, 10 квартальных и 10 годовых индикаторов. По каждому из них фондодержатель получает определенное число баллов. Остаточный доход распределяется в равных долях за месяц, квартал и год. Примеры ежемесячных показателей: доля профилактических посещений, охват диспансерным наблюдением, доля пациентов, опрошенных о степени удовлетворенности на основе утвержденной методики. Ежеквартальные показатели: выполнение муниципального задания по посещениям, уровень госпитализации больных терапевтического профиля, смертность на дому, выполнение плана вакцинации, доля запущенных форм туберкулеза и прочее. Годовые показатели: первичный выход на инвалидность, доля запущенных онкологических заболеваний и т.д.
В Кемеровской области используется модель оценки конечного результата деятельности АПУ-фондодержателя. В отличие от Калужской области, где фактические значения показателей оцениваются в баллах, в Кемеровской области используется нормативный подход: по каждому показателю устанавливается норматив, оценивается приближение к нему, а затем рассчитывается интегральный коэффициент достижения результата. Его минимально возможное значение является основанием для выплаты остаточного дохода.
Показателями оценки эффективности являются доля профилактических посещений и посещений на дому, уровень качества лечения (оцениваемый по случайной выборке историй болезни), число жалоб на 10 тыс. прикрепленных, уровень удовлетворенности населения. Эти показатели, на наш взгляд, слишком субъективны и слабо нейтрализуют сдерживание обоснованных госпитализаций.
В Пермском крае в 2009 г. использовались только 2 показателя (критерия) оценки — количество обоснованных жалоб и результаты контроля качества медицинской помощи. Этого явно мало.
Калинин градская область пошла несколько иным путем. Модели оценки результатов здесь, насколько мы поняли, не используются, но организована массовая экспертиза качества медицинской помощи, которая призвана выявить случаи необоснованных задержек в получении необходимых услуг.
Об эффективности мер по оценке результатов пока судить рано. Важно выделить ряд проблем такой оценки:
• Общие или индивидуальны показатели для каждого АПУ?
• Нормативные или фактические значения показателей?
• Поощрять за достижение нормативных показателей или за приближение к ним?
• Использовать твердую систему оценки или разрешить ее корректировать в пределах года?
Ответы на эти вопросы пока отсутствуют в силу небольшого срока реализации экспериментов и фрагментарности данных. Можно предположить, что единых подходов к оценки деятельности фондодержателей не существует. Каждый регион должен выбрать свою собственную систему оценки, делая акцент на регулярность такой оценки.
Кого лучше сделать оператором системы фондодержания?
В Кемеровской, Калининградской областях, Пермском крае оператором системы являются СМО. Они ведут учет объемов помощи, оказываемой как в самом учреждении, так и за его пределами, оценивают остаток средств и осуществляют взаиморасчеты. При этом в Кемеровской области сложилось определенное разделение функций ТФОМС и СМО по сбору информации по показателям деятельности АПУ, а решения о выплате остатка средств прини-
мают областная или муниципальные согласительные комиссии, в которых представлены органы управления здравоохранением, фонд и страховые компании.
В Калужской области функция учета объемов помощи и оценки остатка средств выполняется ТФОМС. Велика роль фонда и при оценке качественных показателей — в составе межведомственной комиссии по подведению итогов деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений (ее возглавляет заместитель министра здравоохранения области).
Нам представляется, что СМО должны играть ведущую роль в реализации системы фондодержания. Располагаемые ими ресурсы вполне достаточны для того, чтобы накапливать всю необходимую информацию о потоках пациентов и, если нужно, обмениваться ею между собой. Страховые компании должны демпфировать риски фондодержателей, используя специально созданные для этого средства. Необходимо разрешить СМО формировать резервы для фондодер-жания. Опыт Кемеровской области представляется очень ценным.
Одновременно необходимо создавать органы, ведущие оценку деятельности АПУ-фондодержателей с использованием общей для всего региона системы оценки. Это предполагает участие территориальных фондов ОМС в реализации системы фондодержания. Если не удастся добиться «откладывания» средств на уровне СМО, то фонды должны взять на себя функцию демпфирования рисков фондодержателей.
Как обеспечить реальный контроль фондодержателя за внешними потоками пациентов?
Речь идет о системе мер, создающих условия для расширения возможностей фондодержателя осуществлять функции комплексного обслуживания приписанных к нему граждан и нести ответственность за это обслуживание, в том числе финансовую. Без
такого контроля фондодержание становится формальным: все сводится к оценке стихийно складывающихся потоков и расчету остатка средств, не имея возможности влиять на него. Пациент действительно должен иметь возможность выбора места оказания услуг, но если этот выбор не имеет под собой надежной информации и координирующей деятельности врача первичного звена, то он чаще всего не является эффективным, то есть сопряжен с большими затратами времени/денег населения и негативно действует на систему организации медицинской помощи: ведет к дублированию отдельных услуг, утрате преемственности лечения, ослаблению ответственности первичного звена здравоохранения за состояние здоровья постоянно обслуживаемого населения.
В ряду главных мер усиления контроля за внешними потоками можно назвать следующие:
• Обязательные направления по уровням оказания медицинской помощи, например, от участкового врача к узкому специалисту, на исследования и плановую госпитализацию. Исключения из этого общего правила должны быть четко регламентированы.
• Массовый переход на модель общей практики для расширения возможностей поликлиники-фондодержателя оказывать услуги своими силами, особенно в условиях небольших медицинских учреждений, недостаточно укомплектованных врачами-специалистами.
• Создание более гибкой системы аттестации деятельности врачей первичного звена. Расширение сферы деятельности участкового врача, например, освоение функций невропатолога, может реально снизить потребность поликлиники в покупке услуг соответствующего специалиста в других учреждениях. Но действующая система аттестации предполагает прохождение полного цикла обучения врача общей практики, что крайне сложно сделать в массовом масштабе. Формальное признание права участкового врача на выполнение освоенных им
функций по другим специальностям позволит расширить объем услуг по месту проживания населения и снизит потребность в услугах узких специалистов.
• Участие поликлиники-фондодержателя в планировании объемов медицинской помощи, оказываемых его населению в других ЛПУ, а по мере накопления опыта такого планирования — участие в контроле за обоснованностью и качеством оказанных услуг (в пределах своей компетенции). В этом смысле особенно интересен опыт Самарской области, где поликлиники в 90-е годы вели планирование объемов стационарной помощи и контроль за их выпонением. К сожалению, этот опыт оказался невостребованным большинством регионов страны, поскольку в середине этого десятилетия волевым решением руководителей здравоохранения фондодержание было прекращено. И лишь в 2010 г. с приходом нового руководства система была восстановлена.
Комплекс перечисленных мер позволит трансформировать экономическую заинтересованность в реальные действия учреждений-фондодержателей по расширению объема собственной деятельности и организации оказания медицинской помощи на других этапах.
Нужно ли оплачивать посещения?
В Калужской области подушевое финансирование сочетается с оплатой за посещение. В результате поликлиники оказываются перед дилеммой: наращивать число посещений или бороться за снижение уровня заболеваемости и «хронизации» населения, тем самым обеспечивая более высокий остаточный доход. Высока вероятность того, что поликлиники выберут наращивание числа посещений, что снизит действие создаваемых стимулов.
В то же время следует учитывать, что в регионах, где объемы амбулаторной помощи остаются ниже нормативных значений по
программе государственных гарантий, требуются усилия по их увеличению. Поэтому предлагается на первом этапе учитывать число посещений в системе показателей для поощрения, выбирая при этом такой «вес» этого показателя, который соответствует конкретным задачам развития муниципального здравоохранения. В сельской местности, где ощущается сильная нехватка врачей, значение этого показателя должно быть более высоким. По мере решения данной проблемы «вес» показателя посещений следует снижать, а в конечном итоге вообще отказаться от него, сделав акцент на реальные результаты/ деятельности АПУ.
Таким образом, посещение сохраняется как учетный и промежуточный оценочный показатель для анализа, но не используется в качестве единицы оплаты медицинской услуги.
Может ли амбулаторный врач быть фондодержателем?
Необходимость углубления системы фон-додержания очевидна: экономическая мотивация должна быть «сквозной», достигая врача первичного звена, ответственного за постоянное наблюдение за прикрепленным населением. Менее очевидна возможность такого углубления. Главное ограничение — высокие финансовые риски «единоличного» фондодержателя: участкового врача и врача общей практики. Каждый случай серьезного заболевания может существенно повлиять на финансовое положение участка.
Система «участковый врач-фондодержатель» использовалась в Самарской области в 90-х годах и дала хорошие результаты. В настоящее время нам известен только один пример такой системы — в Мосальском районе Калужской области. Суть эксперимента — доведение системы фондодержания до участков поликлиники, стимулирование на этой основе отдельных подразделений поликлиники. Участковые врачи стали фондодержателями. Доводимый им подушевой норма-
тив финансирования, помимо комплексной амбулаторно-поликлинической услуги, включает «управляемые» случаи: лечение диабета, астмы, острого бронхита, гипертонической болезни, некоторых женских заболеваний. Тем самым стимулируется постоянное наблюдение за хронически больными. При этом учитываются не только внешние, но и внутренние потоки пациентов в разрезе структурных подразделений. Остаточный доход распределяется с учетом достижения установленных показателей деятельности.
Интерес к системе «единоличного» фондо-держания растет за рубежом В Великобритании эта система отрабатывалась в 1991-1996 гг., а затем была заменена системой, при которой фондодержателем стали трасты первичной медицинской помощи, обслуживающие в среднем около 150 тыс. человек. Эта система не доказала своих преимуществ, и в 2010 г. Великобритания вернулась к системе «врач общей практики-фондо-держитель».
Накопленный опыт пока недостаточен для твердых суждений о потенциале такого подхода. Можно рекомендовать проведение экспериментов в вы!бранны!х муниципальных образованиях. При этом акцент лучше сделать на групповые общие врачебные практики-фондодержатели. Мониторинг результатов эксперимента даст эмпирическую базу для принятия решений о тиражировании накопленного опыта.
Является ли автономизация поликлиник условием реализации фондодержания?
Актуальность этого вопроса определяется тем, что в условиях объединенной больницы (например, ЦРБ) даже при системе фондо-держания сохраняется интерес к тому, чтобы зарабатывать прежде всего на объемах стационарной помощи. Именно поэтому в Пермском крае введению фондодержания в полном масштабе предшествовали меры по автономизации поликлиник. 29 муниципаль-
№5
зон
Менеджер
ных поликлиник были выделены в самостоятельные юридические лица (в муниципалитетах с численностью населения более 50 тыс. человек).
С точки зрения экономиста, автономиза-ция поликлиник является желательным, но отнюдь не обязательным условием введения фондодержания. Во-первых, формирование новой мотивации поликлиники возможно и в составе объединенной больницы. Первичное звено будет другим даже «в семье» со стационаром. Во-вторых, объемы стационарной помощи определяются не только мотивацией первичного звена, но и действующими методами оплаты самой стационарной помощи. Если сохранится без всяких ограничений оплата за фактические объемы и не будут повышены требования к обоснованности госпитализации, то мотивация первичного звена не сможет ограничить этот процесс. Опыт Самарской области в 90-х годах свидетельствует о том, что возможности стационара «тянуть одеяло на себя» значительно сильней, чем поликлиник, безотносительно к степени их автономии. После введения более сильных рычагов ограничения объемов стационарной помощи эффект фондодержания стал более ощутимым. В-третьих, лишены оснований опасения, что фондодержание подстегнет слияние поликлиник со стационаром. Нам представляется, что этим процессом можно эффективно управлять на основе административных методов.
В соответствии с законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» доминирующим подходом теперь будет оплата согласованных объемов медицинской помощи. Это расширит возможности управляющего воздействия на объемы стационарной помощи, в том числе и в объединенных больницах. Потребность в автономизации поликлиник, на наш взгляд, будет снижаться.
Иная оценка этого процесса возможна с точки зрения организатора здравоохранения. Существует ряд требований организации медицинской помощи, которые действуют
в сторону сохранения объединенных больниц и даже стимулируют процесс объединения стационаров и поликлиник. В первую очередь это возможность использования диагностической базы стационаров и расширения доступности услуг квалифицированных специалистов стационаров.
Во многих постсоветских странах наметился процесс консолидации специализированной помощи, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях: один и тот же специалист оказывает стационарную помощь и ведет консультативный прием в специально организованном амбулаторном отделении больницы. Населению не нужны «неопери-рующие» урологи поликлиники — они не только оттягивают средства, но и порой опасны для пациентов.
Некоторые выводы
Во всех рассматриваемых регионах отмечается сокращение объемов стационарной помощи и снижение коечного фонда, но в Калужской области и Пермском крае этот процесс идет не очень интенсивно. Вряд ли можно считать это показателем успешности или неудачи фондодержания, поскольку на потребность в стационарной помощи действует большое число факторов: расширение профилактических мероприятий в рамках национального проекта «Здоровье», повышение требований к обоснованности госпитализаций, переход на оплату стационарной помощи за согласованные объемы и прочее. Пожалуй, только сокращение объемов скорой медицинской помощи можно отнести к прямым результатам фондодержания. Более внимательное отношение к хронически больным снизило потребность в СМП. Многие поликлиники-фондодержатели создают собственную службу неотложной медицинской помощи.
Особенно показательны данные по Пермскому краю. За первые 9 месяцев 2009 г. число вызовов СМП на 1000 жителей сократилось с 277 до 256 по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года,
вызовов во время работы поликлиник — с 49 до 41, а вызовов к хронически больным уменьшилось почти втрое — с 80 до 32.
Результатом реализации эксперимента в Мосальском районе Калужской области стало существенное повышение заинтересованности в постоянном наблюдении за хронически больными. В первой половине 2010 года (по сравнению с аналогичным периодом за предыдущий год):
— в 2 раза увеличилось число посещений на дому;
— на 33% возросло число диспансерных осмотров, на 10% — число флюорографических обследований;
— на 20% снизилось число вызовов скорой медицинской помощи;
— на 24% снизилось число госпитализаций с воспалительными женскими заболеваниями, на 6% — с гипертонической болезнью;
— уровень смертности снизился с 11,9 до 8,4 на 1000 населения.
Столь значительные результаты возникли прежде всего в силу значительных резервов повышения эффективности работы персонала ЦРБ. Экономическая мотивация позволила задействовать эти резервы. Последующие этапы реализации эксперимента покажут, насколько устойчивы возникшие стимулы.
Искусственное сдерживание обоснованных госпитализаций пока не стало сколько-нибудь заметной проблемой, по крайней мере, в Калинградской области, где проводилась более детальная экспертная оценка. Возможно, это является результатом активной работы страховщиков по экспертизе качества и обоснованности случаев. Но такая опасность, безусловно, сохраняется, диктуя необходимость постоянных мер по нейтрализации этого негативного стимула. Нельзя не признать, что фондодержание создает определенную напряженность в системе здравоохранения, особенно при полном и реальном фондодержании.
Более подробная оценка результатов фондожержания пока вряд ли возможна.
Потребуется как минимум 2-3 года его реализации, прежде чем появится надежная информация, на основе которой можно делать окончательные заключения об эффективности этой системы. Сейчас ясно только то, что нельзя ограничиваться показателями объемов стационарной помощи. Необходимо оценивать качественные характеристики деятельности фондодержателей, а также доступность госпитализаций, консультаций и исследований. Чтобы нейтрализовать потенциальные недостатки этой системы, необходим постоянный мониторинг по установленному набору показателей.
Дальнейшая отработка системы фондо-держания, на наш взгляд, должна сосредоточиться на следующих направлениях:
• обеспечение реального контроля фондодержателя за внешними потоками пациентов;
• развитие системы внутриучрежденческих взаиморасчетов на основе учета поступлений и расходов участковых служб в составе крупных поликлиник;
• уточнение порядка подушевого финансирования фондодержателей;
• совершенствование порядка учета качественных характеристик деятельности фондодержателей.
В работах ГУ-ВШЭ неоднократно отмечалось, что в нерациональной системе оказания медицинской помощи методы оплаты могут не оказать существенного влияния на показатели деятельности здравоохранения. Структурные диспропорции в российской системе здравоохранения настолько велики и так устойчивы, что их трудно преодолеть только с помощью новой экономической мотивации поставщиков медицинских услуг. Уровень госпитализации, объемы амбулаторной и стационарной помощи, средние сроки госпитализации, развитие стационарозаме-щающих технологий отражают действие прежде всего факторов, связанных с системой планирования, управления и организации медицинской помощи.
Для повышения эффективности нового метода оплаты необходимо существенно повысить квалификацию врачей первичного звена здравоохранения и обеспечить реальный контроль фондодержателя за внешними потоками пациентов. Для этого требуются значительные организационные преобразования в системе: массовое переобучение врачей первичного звена, переход к модели врача общей практики, причем не только в сельской местности, но и в городах. В качестве переходной меры необходимо создание более гибкой системы аттестации врачей первичного звена и их поощрения к освоению части функций узких специалистов. Вполне возможно, что на этом этапе участковые врачи еще не станут полноценными врачами общей практики, поэтому потребуется какое-то другое их определение, например, участковые врачи разных категорий.
Необходимо также восстановление системы направлений по уровням оказания медицинской помощи, например, от участкового врача к узкому специалисту, на исследования и плановую госпитализацию.
Кроме того, важно обеспечить участие поликлиники-фондодержателя в планировании объемов медицинской помощи, оказываемых его населению в других ЛПУ, а по мере накопления опыта такого планирования — участие в контроле за обоснованностью и качеством оказанных услуг (в пределах своей компетенции). Без этого невозможен реальный контроль фондодержателей за внешними потоками пациентов, а самое главное — невозможно создать интегрированную систему оказания медицинской помощи, в которой усилия разных звеньев подчинены единой цели улучшения показателей здоровья населения и ликвидации структурных диспропорций в системе здравоохранения.
При всей перспективности метода фондо-держания сам по себе он мало, что изменит, в системе оказания медицинской помощи, но при этом может создать определенное напряжение в обществе. Нужны комплексные организационные и экономические преобразования с акцентом на повышение роли врача первичного звена в общей системе здравоохранения.
UDC 614.2
Sheiman I.M. First experience of realizing system called «polyclinic-fundholder»
Annotation: There are analyzed goals of fundholding, possible operators of fundholding systems.
There are proposed mechanisms of neutralization of new system's potential shortcomings. There are
considered algorithms of polyclinics control after patient's traffic. There is evaluated reality of system
called: «district doctor-fundholder». There is given an answer to a question, whether autonomization
of polyclinics is a condition for realizing fundholding.
Keywords: fundholding, coverage, operators, polyclinics, autonomization.
