CC BY
57
ОБЗОРЫ
«Вестник хирургии» • 2015
© М. В. Князев, В. А. Дуванский, 2015 УДК 616.37-002.4-089
М. В. Князев1, В. А. Дуванский2
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ -ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДА
1 Кафедра эндоскопии и лазерной хирургии (зав. — проф. В. А. Дуванский), Российский университет Дружбы народов; 2 ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА», Москва
Ключевые слова: гастроинтестинальные новообразования, эндоскопическая резекция слизистой оболочки, диссекция в подслизистом слое, диссекция в мышечном слое, эндоскопическая резекция на всю толщину стенки
Основным методом лечения инвазивных неоплазий остается ее удаление. С первых шагов появления внутрипрос-ветной эндоскопии разрабатывались и внедрялись методики удаления слизистых и подслизистых, неинвазивных и инвазивных образований желудочно-кишечного тракта. Переход от простой эндоскопической полипэктомии до эндоскопического удаления инвазивного образования с резекцией стенки органа на всю его толщину стало возможным в настоящее время. Эндоскопические внутрипросветные методы удаления неоплазий являются составной частью малоинвазивного направления в хирургии. В данном обзоре не рассматривались лапароскопические, N. O. T. E. S. и совместные комбинированные методики лечения неоплазии желудочно-кишечного тракта.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя — ESD. На первом этапе развития внутрипросветной энодскопии проводилось удаление небольших полиповидных образований с выраженной ножкой. По мере накопления опыта и разработки инструментария появилась возможность удалять неоплазии на широком основании. Применение инъекции растворов под основание неоплазии позволило приподнять ее и отслоить вместе со слизистым слоем. Этот прием дал возможность производить электроэксцизию образований большей площади и снизил риск перфорации стенки органа. Таким образом, сформировался метод эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR — endoscopic mucosa resection).
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с нео-плазией (EMR) имеет главный недостаток — не гарантирует и не обеспечивает полноту удаления инвазирующих опухолевых клеток в подслизистом и более глубоком мышечном слоях слизистой оболочки. Поэтому были разработаны специальные инструменты, позволяющие произвести резекция
слизистой оболочки с неоплазией с диссекцией подслизисто-го слоя (ESD — endoscopic submucosal dissection).
Одним из основных преимуществ методики ESD является возможность удаления опухоли со слизистой оболочки единым блоком. При EMR возможны неполная резекция слизистой оболочки и оставление пораженной ткани. Одно из первых обобщающих исследований провели авторитетные японские специалисты [20] из 11 институтов. Оно включало 714 наблюдений раннего рака желудка. Единым блоком удалось провести резекцию слизистой оболочки с опухолью при ESD у 92,7% больных, а при EMR — у 56%. Кровотечение было отмечено в 0,1% при EMR . Перфорация происходила чаще при ESD (в 3,6%), чем при EMR (1,2%). При этом во всех случаях удалось ликвидировать перфорации эндоскопическими методами. Летальности не было. Отдаленный период наблюдения составил от 0,5 до 5 лет, медиана 3,2 года, рецидивов не наблюдали. 3-летняя выживаемость по отношению резидуальный/возвратный случай составила 97,6% при ESD и 92,5% — при EMR. На основании этого анализа авторы приняли метод ESD как стандартный и предпочтительный для резекции раннего рака желудка.
Группа ученых [23] в 234 наблюдениях низкодиф-ференцированного рака желудка изучили зависимость метастазирования от глубины инвазии. При инвазии в пределах SM1 у 3,4% больных определяли метастазы, при инвазии более глубоких слоев слизистой оболочки [17] SM2-3 частота метастазов резко возрастала до 30%. Китайские ученые [17] установили, что у 5% пациентов встречаются метастазы при интраэпителиальной и у 27% — при субэпителиальной локализации новообразования, 5-летняя выживаемость составила 88 и 82% соответственно. Другая группа японских ученых [7] пришли также к выводу, что метастазирование зависит от глубины инвазии более 50 мкм, но также установили дополнительно 3 фактора, вызывающих метастазирование, — это размер новообразования более 30 мм, недифференцированный с преобладанием микс-гистологического типа строения, лимфатическая инвазия. Подслизистая опухоль без этих факторов показала полное отсутствие метастазов. Эти выводы стали обоснованием и показанием для проведения
Сведения об авторах:
Дуванский Владимир Анатольевич (e-mail: iva4583@yandex.ru), кафедра эндоскопии и лазерной хирургии, Российский университет Дружбы народов, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 21, корп. 3;
Князев Михаил Викторович (e-mail: knyazev.mikhail@mail.ru), Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА, 121165, Москва, ул. Студенческая, 40
ESD-лечения при неоплазии. Группа японских ученых [5] на основании анализа 1230 случаев высокодифференцированно-го рака с размером поражения менее 30 мм подтвердили, что ни в одном наблюдении не было метастазов.
Основополагающим условием проведения эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) с диссекцией подслизистого (ESD) слоя является отсутствие метастазов и не превышение глубины инвазии опухоли более слоя SM1, т. е. инвазия опухоли не должна выходить за собственную мышечную пластинку слизистой оболочки (500 мкм). Сравнивая коэффициент 5-летнего безрецидивного течения, установлено, что при EMR он составляет 82,5 %, а при применении методики ESD — 100%. Использование методики EMR позволяет провести резекцию единым блоком и дать коэффициент 5-летнего безрецидивного течения, соизмеримый с таковым при ESD и поражении только до 5 мм в диаметре [19].
При перстневидно-клеточном раке желудка, по мнению корейских авторов [22], показано проведение ESD при поражении не более 25 мм, при инвазии не более SM2 и без вовлечения лимфатических сосудов. Именно последний фактор авторы считают основным условием возникновения метастазирования на основании почти десятикратного превышения коэффициента корреляции (43,7) по сравнению с фактором глубины инвазии (4,87).
Наблюдая за 402 пациентами в течение 9-49 мес после проведенной ESD (у 107 — дисплазия низкой степени, у 97 — дисплазия высокой степени и у 198 — ранний рак желудка), южнокорейские ученые [14] установили, что 3-летняя выживаемость составила 94,9%. Японские специалисты [13] проследили 5-летнюю общую и болезнь-специфическую выживаемость 551 пациента после проведения ESD, показатели составили 97,1 и 100%.
Большинство авторов [12], оценивая эндоскопические методики резекции слизистой оболочки, особое внимание уделяют таким осложнениям, как перфорация и кровотечения. Однако, проведя ESD 260 пациентам старше 75 лет и 401 пациенту не старше 75 лет, они установили, что у 2,2% пожилых пациентов возникает пневмония.
Возможности метода ESD оценивали при различной сопутствующей патологии и состояниях. Методика ESD применима для пациентов с циррозом печени, у которых риск кровотечения, бактериемии и повреждений выше. Авторы [15] проследили 23 пациента с циррозом печени, которым была выполнена по поводу поверхностной
неоплазии слизистой оболочки желудка ее резекция с диссекцией подслизистого слоя. Единым блоком удалось выполнить резекцию у 82,6% из них за 41 мин в среднем. Кровотечения возникали у 7,2%. Авторы делают вывод о возможности применения методики Е8Б у пациентов с циррозом печени. Другая группа корейских ученых поддерживают выводы своих соотечественников, а также доказали, что проведение Е8Б у пациентов с хронической почечной недостаточностью является эффективным и доступным методом лечения при неоплазии желудка.
Имеются данные о проведении Е8Б новообразований в резецированном желудке и желудочной трубке. Процент осложнений и 3-летней выживаемости не отличается от результатов операции на неоперированном желудке [19].
Японские авторы [21] выяснили возможность проведения резекции слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя при резидуальных опухолях после проведенной ранее ЕМЯ. В 14 из 15 таких наблюдений им удалось провести Е8Б за (85±52,9) мин. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами в течение (18,1 ±7,4) мес не выявило рецидива. Эти результаты, по мнению авторов, еще раз доказывают необходимость внедрения метода Е8Б в лечение раннего рака желудка.
Результаты этих работ [8] позволили расширить показания для проведения удаления неоплазия в желудке с помощью метода резекции слизистой оболочки с диссекцией в подсли-зистом слое и представлены в таблице.
Метод Е8Б успешно применяется при удалении эпителиальных образований в толстой кишке. Главным и грозным осложнением метода является перфорация. Однако анализ большинства случаев перфорации показал, что они устраняются также эндоскопическими методами, например клипированием, и не требуют ургентных операций. Авторы [30] отметили, что число перфорацией чаще возникает при Е8Б, чем ЕМЯ. Частота кровотечений примерно одинаковая при этих двух методах, и они могут быть успешно излечены эндоскопическими методами.
Проблема перфорации стенки толстой кишки при Е8Б актуальна, поэтому требует дальнейшего совершенствования техники и технологии. Так, применение СО2-инсуффлятора позволит снизить негативное воздействие сопутствующего перфорации пневмоперитонеума и провести закрытие перфорации эндоскопическими методами. Группа японских авторов [29] изучила 11 случаев перфорации с 2005 по 2008 г. при проведении Е8Б. В 8 из них осложнение было диагности-
Показания к резекции слизитой оболочки (EMR) и с диссекцией подслизистого слоя (ESD) в желудке [25]
Глубина инвазии опухоли
Показатели Слизистый слой Подслизистый слой (SM)
Язва (+) Язва (-) <SM1 >SM1
<20 мм >20 мм <30 мм >30 мм <30 мм Любые размеры
Показания для проведения БМЯ в желудке
Дифференцированный тип рака 1 4 4 4 4 4
Расширенные показания для проведения БЭЭ в желудке
Дифференцированный тип рака 1 3 3 4 3 4
Недифференцированный тип рака 2 4 4 4 4 4
Примечание. 1 — рекомендовано эндоскопическое лечение; 2 — возможно применение хирургического лечения; 3 — расширение показаний к эндоскопическому лечению; 4 — хирургическое лечение.
ровано в процессе операции и было успешно устранено методом закрытия дефекта эндоклипсами, в 3 — перфорация была установлена в раннем послеоперационном периоде и подтверждена методом компьютерной томографии. Проводилось только консервативное лечение.
Получены данные [28] о возможности выполнения ESD у пациентов пожилого возраста. У 32 больных старше 75 лет проведено удаление опухоли толстой кишки с резекцией слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя единым блоком, в среднем, за 96 мин, размер опухоли составлял около 32,6 мм. Перфорации кишки составили 3,1%, сроки госпитализации — 5,1 дня. Перфорации лечили консервативно. Было удалено 16 аденом, 13 карцином, из которых у 3 — была установлена инвазия в подслизистый слой. Авторы делают вывод, что методом выбора в лечении колоректаль-ного рака у пожилых пациентов является резекция слизистой оболочки с диссекцией подслизитого слоя.
Внедрение методов резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизитом слое позволило добиваться адекватного лечения с точки зрения онкологических принципов и полного сохранения всех функций желудка. Однако продолжалась работа по определению возможности эндоскопического удаления неоплазии при инвазии более глубоких слоев слизистой оболочки.
Туннельный метод и эндоскопическая резекция с диссекцией в мышечном слое — EMD. Методика ESD применяется при лечении неоплазии пищевода. Однако благодаря анатомическому строению пищевода был разработан метод туннельного удаления новообразований пищевода, в том числе расположенных в подслизистом слое.
Туннельный метод изначально разрабатывали и начали применять для лечения ахалазии пищевода. В литературе он имеет синонимы: пероральная эндоскопическая миото-мия (РОЕМ — per oral endoscopic myotomy) [4, 11, 26, 27]. На 5-6 см выше кардиального сужения иссекают участок слизистой оболочки округлой формы диаметром 12 мм, формируют окно в подслизистый слой. Через это отверстие в слизистой оболочке проводят эндоскоп и выполняют дис-секцию подслизистого слоя в виде тоннеля параллельно оси пищевода и в направлении к кардии. Обнажают циркулярную кардиальную мышцу и ее рассекают. Отверстие в слизистой оболочке клипируют. Эндоскопические методы ассоциируются с высоким риском перфорации стенки органа и трудностью ее закрытия. Применение туннельного метода позволяет даже при возникновении перфорации легко закрыть отверстие клипированием, а также за счет спадания стенок самого туннеля, исключая просачивание воздуха и пищи [6].
Китайские авторы [6], основываясь на технике перо-ральной эндоскопической миотомии при ахалазии пищевода (РОЕМ), разработанной доктором Иное (H. I noue, Япония), и эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD), провели эндоскопическое удаление подслизистой опухоли, исходящей из мышечного слоя пищевода. Разработчик туннельного метода H. I noue [10, 11] опубликовал результаты эндоскопического удаления у 9 пациентов подслизистых опухолей пищевода и кардии , исходящих из мышечного слоя, методом EMD (endoscopic muscle dissection). Размер самой большой опухоли составил 60x75 мм, опухоли были не менее 2 см, средний размер 4 см. Были удалены у 5 больных лейомиомы, у 1 — стромальная опухоль, у 1 — аберрантная поджелудочная железа. Автор считает эту технику методом
выбора при удалении подслизистых опухолей пищевода и кардии размером от 4 см и больше.
Группа китайских исследователей [25] опубликовала результаты эндоскопического удаления методом EMD 28 подслизистых опухолей пищевода, исходящих из мышечного слоя, у 26 пациентов, в период с 2008 по 2010 г. Средний размер опухоли был (1,25±0,7) см, длительность операции 30-120 мин. Были отмечены 2 перфорации во время диссек-ции, которые были закрыты эндоклипсами, тем не менее в обоих случаях возник пневмоторакс, который был ликвидирован дренированием плевральной полости. Были удалены 27 лейомиом и 1 ГИСТ-опухоль.
Туннельный метод обладает важнейшим преимуществом — это возможность закрытия дефекта слизистой оболочки и предотвращение просачивания воздуха или пищевых масс за счет формирования туннеля с s-образным ходом. Перекрытие места диссекции слизистым слоем создает герметичность стенки. В пищеводе формирование туннеля производится по оси пищевода, и не происходит надрыва слизистой оболочки эндоскопом, так как прилагаемые тракционные силы направлены вдоль тоннеля. В желудке тракционные силы и движение эндоскопа могут быть под различным углом и вызвать разрывы слизистой оболочки. Это не единственные препятствия, так для продвижения эндоскопа в желудке он обязательно должен опираться на его большую кривизну. Это условие ограничивает некоторые маневры эндоскопом. Тем не менее, экспериментальные работы в этом направлении ведутся, так сингапурские исследователи (Z. Wang и др.) сообщают об успешной экспериментальной туннельной ESD в желудке на 5 лабораторных животных (свиньях).
В 2012 г. китайские исследователи [25] сообщили о проведении EMD у 30 пациентов, размер опухолей составлял 22,1x15,5 см. По гистологическому строению и локализации опухоли были представлены: ГИСТ — 16, из которых у 6 локализовались в пищеводе, 3 — в кардии, 7 — в желудке. Лейомиомы у 15 больных локализовались у 8 из них в пищеводе, у 4 — в кардии, у 3 — в желудке. Отмечено 12,9% перфораций, которые были устранены эндоскопическими методами, кровотечений не было. Период наблюдения за этими пациентами составил от 7 до 35 мес, рецидива роста опухолей не выявлено. Методика включала 3 этапа: протяженный циркулярный разрез слизистой оболочки, дис-секция опухоли в подслизистом и мышечном слоях и третий этап — закрытие раны слизистой оболочки с помощью эндоклипс. Авторы сделали вывод, что минимальная инвазив-ность операции без потери функции оперированного органа по методике EMD превалирует над высоким риском перфорации, которая может быть устранена эндоскопически и не возникать по мере накопления практики и навыков.
Об успешном удалении подслизистых опухолей желудка сообщили тайваньские авторы [16] в 2006 г. 4 леймиомы и 8 ГИСТ-опухолей были удалены методом EMD без осложнений, при этом рост был из мышечного слоя стенки желудка. По данным эндоУЗИ, размер опухолей был от 6 до 40 мм, время операции — 20-170 мин. Польские исследователи [3] сообщили об успешном проведении удаления у 37 пациентов подслизистых опухолей методом EMD. У 15 из них опухоли удаляли из мышечного слоя, всего было 2 перфорации, что составило 5,4%, при одной из них потребовалось хирургическое лечение. По гистологическому строению ГИСТ были установлены у 17 больных.
Эндоскопическая резекция на всю толщину стенки — EFR. Следующим шагом в развитии эндоскопических методов удаления подслизисто расположенных опухолей, исходящих из мышечного слоя, стала эндоскопическая резекция опухоли на всю толщину стенки желудка без лапароскопического пособия (endoscopic full-thickness resection). Врачи Шанхайского научного центра эндоскопии [31] в 2011 г. опубликовали результаты применения данной методики в период с 2007 по 2009 г. у 26 пациентов. EFR включает S этапов: 1) инфильтрация растворами в подслизистое пространство вокруг образования; 2) проведение циркулярного разреза вокруг образования как можно глубже и проведение эндоскопической традиционной диссекции в подслизистом слое ESD; 3) разрез до серозного слоя вокруг образования, использую hook knife; 4) завершающий разрез серозной оболочки (без лапароскопического пособия); б) закрытие дефекта желудочной стенки с помощью эндоклипс. Таким методом авторам при продолжительности операции от 60 до 14S мин удалось ее выполнить всем пациентам. Размер образований составлял 1,2-4,3 см. По гистологическому строению опухоли были: ГИСТ — 16, лейомиомы — 6, гло-мусные опухоли — 3, шваннома — 1. Не было отмечено кровотечения, перитонита, абдоминальных абсцессов. Период наблюдения составил 8 мес, рецидивов роста опухоли не выявлено.
Применение совместных эндоскопических и лапароскопических методик для удаления опухоли желудка было разработано и описано ранее [1, 9]. Но такая кооперация рассматривается как часть N. O. T. E. S.-направления и в данный обзор не включается. Однако необходимо отметить комбинацию этих методов, когда после ESD операцию дополняли лапароскопической лимфодиссекцией по поводу рака желудка в ранней стадии. Авторы [1] сообщают о S проведенных комбинированных операциях. После проведенной ESD для визуализации лимфатических коллекторов, связывающих новообразование и сторожевые лимфатические узлы, в под-слизистый слой проводили инъекцию индоцианина зеленого. Лапароскопическую диссекцию выполнили без осложнений, было удалено от 6 до 22 лимфатических узлов, в 4 из S наблюдений они не содержали метастатических клеток, а последующее наблюдение не выявило рецидива и мета-стазирования. У 1 больного установлены метастазы и была выполнена стандартная гастрэктомия с лимфодиссекцией. Авторы делаю вывод о возможности и целесообразности применения данной тактики для этой категории больных.
Дальнейшее развитие метода EFR во многом зависит от разработки эндоскопических сшивающих устройств. Одним из таких является «OverStitch», и первые публикации говорят о надежности и простате этого метода [24].
Несомненно, метод эндоскопического удаления опухоли желудочно-кишечного тракта будет развиваться по мере совершенствования технологии. Основным вопросом является — насколько адекватно этот метод соответствует онкологическим требованиям и сопоставим с другими хирургическими методиками лечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Abe N., Mori T., Takeuchi H. et al. Laparoscopic lymph node dissection after endoscopic submucosal dissection: a novel and minimally invasive approach to treating early-stage gastric cancer // Am. J. Surg. 2005. Vol. 190. P. 496-503.
2. Abe N., Takeuchi H., Yanagida O. et al. Endoscopic full-thickness resection with laparoscopic assistance as hybrid notes for gastric submucosal tumor // Surg. Endosc. 2009. Vol. 23. P. 1908-1913.
3. Biatek A., Wiechowska-Koztowska A., Pertkiewicz J. et al. Endoscopic submucosal dissection for treatment of gastric subepithelial tumors (with video // Gastrointest. Endosc. 2012. Vol. 75. P. 276-286.
4. Campos G. M., Vittinghoff E., Rabl C. et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and metaanalysis // Ann. Surg. 2009. Vol. 249. P. 45-57.
5. Gotoda T., Yanagisawa A., Sasako M. et al. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers // Gastric. Cancer. 2000. Vol. 3. P. 219-225.
6. Guo Z. H., Gong W., Peng Y. et al. Submucosal tunneling endoscopic resection for submucosal tumor originating from the muscularis propria layer of the esophagus // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2011 Dec. Vol. 31. P. 2082-2084.
7. Hanaoka N., Tanabe S., Mikami T. et al. Mixed-histologic-type submucosal invasive gastric cancer as a risk factor for lymph node metastasis: feasibility of endoscopic submucosal dissection // Endoscopy. 2009. Vol. 41. P. 427-432.
8. Hang Lak Lee, Chang Hwan Choi, and Dae Young Cheung. Do we have enough evidence for expanding the indications of ESD for EGC? // World J. Gastroenterol. 2011. Vol. 17. P. 2597-2601.
9. Hiki N., Yamamoto Y., Fukunaga T. et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor dissection // Surg. Endosc. 2008. Vol. 22. P. 1729-1735.
10. Inoue H., Ikeda H., Hosoya T. et al. Submucosal endoscopic tumor resection for subepithelial tumors in the esophagus and cardia // Endoscopy. 2012. Vol. 44. P. 225-230.
11. Inoue H., Tianle K. M., Ikeda H. et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: technique, indication, and outcomes // Thorac. Surg. Clin. 2011. Vol. 21. P. 519-525.
12. Isomoto H., Ohnita K., Yamaguchi N. et al. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection in elderly patients with early gastric cancer // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010. Vol. 22. P. 311-317.
13. Isomoto H., Shikuwa S., Yamaguchi N. et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a large-scale feasibility study // Gut. 2009. Vol. 58. P. 331-336.
14. Jang J. S., Choi S. R., Qureshi W. et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection in gastric neoplastic lesions at a single institution in South Korea // Scand. J. Gastroenterol. 2009. Vol. 44. P. 1315-1322.
15. Kwon Y L., Kim E. S., Lee K. I . et al. Endoscopic treatments of gastric mucosal lesions are not riskier in patients with chronic renal failure or liver cirrhosis // Surg. Endosc. 2011. Vol. 25. P. 1994-1999.
16. Lee I. L., Lin P. Y., Tung S. Y. et al. Endoscopic submucosal dissection for the treatment of intraluminal gastric subepithelial tumors originating from the muscularis propria layer // Endoscopy. 2006. Vol. 38. P. 1024-1028.
17. Li H., Lu P., Lu Y. et al. Predictive factors of lymph node metastasis in undifferentiated early gastric cancers and application of endoscopic mucosal resection // Surg. Oncol. 2010. Vol. 19. P. 221-226.
18. Nakamoto S., Sakai Y., Kasanuki J. et al. Indications for the use of endoscopic mucosal resection for early gastric cancer in Japan: a comparative study with endoscopic submucosal dissection // Endoscopy. 2009. Vol. 41. P. 746-750.
19. Nishide N., Ono H., Kakushima N. et al. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in remnant stomach or gastric tube // Endoscopy. 2012. Vol. 44. P. 577-583.
20. Oda I., Saito D., Tada M. et al. A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer // Gastric Cancer. 2006. Vol. 9. P. 262-270.
21. Oka S., Tanaka S., Kaneko I. et al. Endoscopic submucosal dissection for residual/local recurrence of early gastric cancer after endoscopic mucosal resection // Endoscopy. 2006. Vol. 38. P. 996-1000.
22. Park J. M., Kim S. W., Nam K. W. et al. Is it reasonable to treat early gastric cancer with signet ring cell histology by endoscopic resection? Analysis of factors related to lymph-node metastasis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 21. P. 1132-1135.
23. Park Y D., Chung Y. J., Chung H. Y et al. Factors related to lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic mucosal resection for treating poorly differentiated adenocarcinoma of the stomach // Endoscopy. 2008. Vol. 40. P. 7-10.
24. Rieder E., Makris K. I ., Martinec D. V., Swanstrom L. L. The suture-pulley method for endolumenal triangulation in endoscopic submucosal dissection // Endoscopy. 2011. Vol. 43. P. E319-320.
25. Shi Q., Zhong Y. S., Yao L. Q. et al. Endoscopic submucosal dissection for treatment of esophageal submucosal tumors originating from the muscularis propria layer // Gastrointest. Endosc. 2011. Vol. 74, № 6. P. 1194-1200.
26. Swanstrom L. L., Rieder E., Dunst C. M. A stepwise approach and early clinical experience in peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia and esophageal motility disorders // J. Am. Coll Surg. 2011. Vol. 213. P. 751-756.
27. von Renteln D., Inoue H., Minami H. et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study // Am. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 107. P. 411-417.
28. Yoshida N., Naito Y., Sakai K. et al. Outcome of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors in elderly people // Int. J. Colorectal Dis. 2010. Vol. 25. P. 455-461.
29. Yoshida N., Wakabayashi N., Kanemasa K. et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors: technical difficulties and rate of perforation // Endoscopy. 2009. Vol. 41. P. 758-761.
30. Yoshida N., Yagi N., Naito Y, Yoshikawa T. Safe procedure in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors focused on preventing complications // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16. P. 1688-1695.
31. Zhou P. H., Yao L. Q., Qin X. Y. et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria // Surg. Endosc. 2011. Vol. 25. P. 2926-2931.
Поступила в редакцию 25.09.2014 г.
