CC BY
57
Kantsevoy, PhD, M.D., Director of the Center for Therapeutic Endoscopy1; Clinical Professor2;
'А.А. Митраков, зав. эндоскопическим отделением3;
А.В. Пешкин, врач-онколог 2-го онкологического отделения3
institute for Digestive Health and Liver Disease at mercy medical Center, 301 St. Paul Place, Baltimore, maryland 21202, USA;
2University of maryland School of medicine, 655 West baltimore St., baltimore, maryland 21201-1559, USA;
Нижегородский областной онкологический диспансер, Н. Новгород, 603081, Анкудиновское шоссе, 1
Развитие эндоскопической техники в последние годы позволило диагностировать предраковые заболевания и ранние формы рака желудка и толстой кишки, что привело к появлению новых методов эндоскопического лечения — эндоскопической резекции слизистой оболочки и эндоскопической диссекции в подслизистом слое. Очевидны преимущества эндоскопических вмешательств — малая инвазивность, сохранение функции органа, укорочение сроков госпитализации, однако во время этих процедур возможны ятрогенные осложнения (кровотечения, перфорации). Наиболее опасным осложнением является перфорация, которая обычно требует немедленной лапаротомии.
Авторы описывают случай успешного использования эндоскопического сшивающего устройства для лечения ятрогенной перфорации стенки желудка, произошедшей во время выполнения эндоскопической диссекции в подслизистом слое при удалении подслизистой опухоли желудка. Дефект был ушит при помощи эндоскопического сшивающего устройства Apollo Overstitch (США) без перехода на лапаротомию. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана на пятые сутки после операции.
Ключевые слова: эндоскопическая диссекция подслизистого слоя; перфорация стенки желудка; эндоскопическое сшивающее устройство.
English
A Case of Intraluminal Endoscopic Suturing of Gastric Perforation
S.V. Kantsevoy, PhD, M.D., Director of the Center for Therapeutic Endoscopy1; Clinical Professor2;
А.А. Mitrakov, head of Endoscopy Department3;
А-V. Peshkin, Oncologist, 2nd Oncology Department3
institute for Digestive health and Liver Disease at mercy medical Center, 301 St. Paul Place, baltimore, maryland 21202, USA;
2University of maryland School of medicine, 655 West baltimore St., baltimore, maryland 21201-1559, USA;
3Nizhny Novgorod Regional Oncological Dispensary, Ankudinovskoye shosse, 1, Nizhny Novgorod,
Russian Federation, 603081
Recent endoscopic equipment development enabled to diagnose premalignant conditions and early gastric and colon cancer resulting in the rise of new methods of endoscopic treatment — endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection. The advantages of such kind of treatment are obvious — minimal invasion, organ function preservation, a reduced hospitalization period, though these interventions carry the risk of iatrogenic complications (bleeding, perforation). Perforation is the most dangerous complication requiring immediate laparotomy.
Для контактов: Митраков Александр Анатольевич, тел. моб. +7 930-700-33-84; e-mail: alexandr_mit@mail.ru
138 СТМ J 2014 — том 6, №2 S.V. Kantsevoy, А.А. Митраков, А.В. Пешкин
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
The authors have described a case of successful application of endoscopic suturing device to manage gastric wall iatrogenic perforation resulted from endoscopic submucosal dissection for submucous gastric tumor. The defect was closed using Apollo Overstitch endoscopic suturing device (USA) avoiding laparotomy. The postoperative period was uneventful, and the patient was discharged 5 days after surgery.
Key words: endoscopic submucosal dissection; gastric wall perforation; endoscopic suturing device.
Развитие эндоскопической техники в последние годы позволило диагностировать предраковые заболевания и ранние формы рака желудка и толстой кишки, что привело к появлению новых методов эндоскопического лечения — эндоскопической резекции слизистой оболочки и эндоскопической диссекции в подслизистом слое [1-4]. Несмотря на очевидные преимущества эндоскопических вмешательств (малая инвазивность, сохранение функции органа, укорочение сроков госпитализации), у этих методов есть и уязвимые места — возможность ятрогенных осложнений (кровотечения, перфорации) во время процедур. Такие осложнения встречаются у 2-20% больных [5-8]. Наиболее опасное из них — перфорация.
Стандартным лечением при перфорации во время эндоскопической операции является переход на лапаротомию или лапароскопию с ушиванием перфорационного отверстия [9-12].
Приводим случай первого в Российской Федерации успешного использования эндоскопического сшивающего устройства для лечения ятрогенной перфорации стенки желудка.
Пациентка К., 68 лет, была планово госпитализирована в онкологическое отделение №2 филиала №1 Нижегородского областного онкологического диспансера с диагнозом «подслизистое образование желудка». По данным гастроскопии диагностировано образование округлой формы диаметром 2,5 см, расположенное на передней стенке нижней трети тела желудка. По данным эндоскопического УЗИ образование занимает слизистый и подслизистый слои без инвазии в мышечный слой стенки
желудка. Компьютерная томография (КТ) и УЗИ брюшной полости не выявили никакой дополнительной патологии. Было принято решение об эндоскопическом удалении опухоли методом диссекции в подслизистом слое. Операция была выполнена 28.11.2013 г. под интубационным наркозом в положении больной лежа на левом боку. Для инсуф-фляции использовали углекислый газ.
йдноканальный гастроскоп GIF-Q165 (Olympus, Япония) был введен в желудок, края образования были помечены электрокоагуляцией (рис. 1). При помощи эндоскопической иглы произведена инъекция в подслизистый слой физиологического раствора с добавлением индигокармина.
Первым этапом выполнен циркулярный разрез вокруг опухоли (рис. 2), затем опухоль была удалена единым блоком в пределах здоровых тканей методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое (рис. 3). Диссекция осложнилась сильным артериальным кровотечением из сосуда, питающего опухоль. При коагуляции данного сосуда в режиме ForcedCoag щипцами RadialJaw (Boston Scientific, США) произошла перфорация стенки желудка. Размер отверстия составил 5 мм, и через него четко визуализировались петли кишечника в брюшной полости (рис. 4). Одноканальный эндоскоп был заменен на двухканальный (GIF-2T180, Olympus, Япония) с эндоскопическим сшивающим устройством (Overstitch, Apollo EndoSurgery Inc., США), установленным на дистальном конце эндоскопа. Последовательно проводя иглу сшивающего устройства через противоположные края дефекта, выполнили два непрерывныж шва, каждый из которых включал по четыре вкола иглой на каждой стороне послеоперационного дефекта. Затягивание и фиксация швов сшивающим устройством полностью закрыли дефект стенки желудка (рис. 5).
Рис. 1. Края новообразования на передней стенке нижней трети тела желудка помечены электрокоагуляцией (белые точки вокруг опухоли)
Рис. 2. Циркулярный разрез, выполненный вокруг новообразования
Рис. 3. Дефект слизистого и подслизистого слоев стенки желудка после эндоскопического удаления опухоли единым блоком
Первый опыт эндоскопического ушивания перфорации желудка СТМ 1 2014 — том 6, №2 139
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Рис. 4. Через перфорационное отверстие видна петля кишечника (показана белой стрелкой) внутри брюшной полости
Рис. 5. Дефект слизистого и подслизистого слоев стенки желудка после удаления опухоли полностью закрыт непрерывным швом с использованием эндоскопического сшивающего аппарата Overstitch
Рис. 6. Эндоскопический контроль на шестые сутки, демонстрирующий полное закрытие дефекта после эндоскопической резекции эндоскопическими швaми
При последующей инсуффляции углекислого газа в просвет наблюдалось полное расправление складок желудка, что доказывало герметичность эндоскопических швoв. Эндоскоп был извлечен и введен назогастральный зонд.
Пациентке был назначен антибиотик широкого спектра действия (Амписид) в дозировке 1,5 г внутривенно 3 раза в день в течение трех дней.
На следующий день после операции пациентка чувствовала себя удовлетворительно, перитонеальные симптомы отсутствовали, на обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного воздуха не выявлено. На 2-й день после операции пациентка начала питаться, на 6-е сутки был выполнен эндоскопический контроль (рис. 6) и на 7-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Контрольный эндоскопический осмотр через 6 нед после вмешательства (9.01.2014 г.) продемонстрировал полное заживление области эндоскопической диссекции.
Малоинвазивные внутрипросветные эндоскопические операции все чаще применяются для удаления слизистых и подслизистых образований желудка, пищевода, тонкой и толстой кишки. Самым тяжелым, потенциально смертельным осложнением таких вмешательств является ятрогенная перфорация стенки полого органа.
Процесс закрытия такого дефекта с помощью эндоскопических клипс очень трудоемок, продолжителен по времени и не всегда успешен [13-15], поэтому на сегодняшний день в мировой и отечественной практике стандартным лечением при ятрогенных перфорациях по-прежнему является переход на лапаротомию или лапароскопию с ушиванием перфорационного отверстия [9-12].
Мы приводим случай успешного эндоскопического ушивания ятрогенной перфорации стенки желуд-
ка с применением эндоскопического сшивающего устройства Overstitch (Apollo EndoSurgery Inc., США). Перфоративный дефект стенки желудка, возникший при выполнении эндоскопической подслизистой диссекции, был герметично закрыт двумя непрерывными эндоскопическими швами. Эндоскопическое ушивание дефекта заняло всего 20 мин и позволило избежать перехода на лапароскопическую или открытую полостную операцию. Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений, эндоскопический контроль показал хорошее заживление послеоперационного дефекта стенки желудка.
Полученные результаты эндоскопического лечения перфорации стенки желудка с применением эндоскопического сшивающего устройства показали эффективность, техническую простоту и надежность этого метода.
Литература
1. Oyama T., Tomori A., Hotta K., et al. Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer. Clinical Gastroenterology Hepatology 2005; 3(7 Suppl 1): S67-S70.
2. Gotoda T. A large endoscopic resection by endoscopic submucosal dissection procedure for early gastric cancer. Clinical Gastroenterology Hepatology 2005; 3(7 Suppl 1): S71-S73.
3. Yamamoto H. Endoscopic submucosal dissection for early cancers and large flat adenomas. Clinical Gastroenterology Hepatology 2005; 3(7 Suppl 1): S74-S76.
4. Yamamoto H., Yahagi N., Oyama T. Mucosectomy in the colon with endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2005; 37: 764-768.
5. Oda I., Suzuki H., Nonaka S., Yoshinaga S. Complications of gastric endoscopic submucosal dissection. Digestive Endoscopy 2013; 25(Suppl 1): 71-78, http://www.dx.doi. org/10.1111/j.1443-1661.2012.01376.x.
6. Oda I., Gotoda T., Hamanaka H., et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: technical
140 СТМ J 2014 — том 6, №2 S.V. Kantsevoy, А.А. Митраков, А.В. Пешкин
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
feasibility, operation time and complications from a large consecutive series. Digestive Endoscopy 2005; 17: 54-58.
7. Chung I.K., Lee J.H., Lee S.H., et al. Therapeutic
outcomes in 1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: Korean ESD Study Group multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy 2009; 69(7): 1228-1235, http://www.dx.doi.org/10.1016/
j.gie.2008.09.027.
8. Hanaoka N., Uedo N., Ishihara R., et al. Clinical features and outcomes of delayed perforation after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer. Endoscopy 2010; 42(12): 1112-1115, http://www.dx.doi.org/10.1055/s-0030-1255932.
9. Taku K., Sano Y., Fu K.I., Saito Y. Iatrogenic perforation at therapeutic colonoscopy: should the endoscopist attempt closure using endoclips or transfer immediately to surgery? Endoscopy 2006; 38(4): 428, http://www.dx.doi.org/10.1055/s-2006-925248.
10. Сорока А.К. Рациональная диагностика и варианты лечения перфоративной пилородуоденальной язвы у лиц молодого возраста. Эндоскопическая хирургия 2013; 3: 3-7.
11. Крекотень А.А., Агапов М.Ю., Барсуков А.С., Стег-ний К.В., Елисейцев М.С. Осложнения эндоскопического удаления новообразований желудочно-кишечного тракта и методы их коррекции. Pacific Medical Journal 2011; 4: 17-18.
12. Panteris V., Haringsma J., Kuipers E.J. Colonoscopy perforation rate, mechanisms and outcome: from diagnostic to therapeutic colonoscopy. Endoscopy 2009; 41(11): 941-951, http://www.dx.doi.org/10.1055/s-0029-1215179.
13. Shimizu Y., Kato M., Yamamoto J., et al. Endoscopic clip application for closure of esophageal perforations caused by eMr. Gastrointestinal Endoscopy 2004; 60(4): 636-639.
14. Tsunada S., Ogata S., Ohyama T., et al. Endoscopic closure of perforations caused by EMR in the stomach by application of metallic clips. Gastrointestinal Endoscopy 2003; 57(7): 948-951.
15. Sekiguchi M., Suzuki H., Oda I., et al. Dehiscence following successful endoscopic closure of gastric perforation during endoscopic submucosal dissection. World J Gastroenterol 2012 Aug 21; 18(31): 4224-422, http://www. dx.doi.org/10.3748/wjg.v18.i31.4224.
References
1. Oyama T., Tomori A., Hotta K., et al. Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer. Clinical Gastroenterology Hepatology 2005; 3(7 Suppl 1): S67-S70.
2. Gotoda T. A large endoscopic resection by endoscopic submucosal dissection procedure for early gastric cancer. Clinical Gastroenterology Hepatology 2005; 3(7 Suppl 1): S71-S73.
3. Yamamoto H. Endoscopic submucosal dissection for early cancers and large flat adenomas. Clinical Gastroenterology Hepatology 2005; 3(7 Suppl 1): S74-S76.
4. Yamamoto H., Yahagi N., Oyama T. Mucosectomy in the colon with endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2005; 37: 764-768.
5. Oda I., Suzuki H., Nonaka S., Yoshinaga S. Complications of gastric endoscopic submucosal dissection. Digestive Endoscopy 2013; 25(Suppl 1): 71-78, http://www. dx.doi.org/10.1111/j.1443-1661.2012.01376.x.
6. Oda I., Gotoda T., Hamanaka H., et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: technical feasibility, operation time and complications from a large consecutive series. Digestive Endoscopy 2005; 17: 54-58.
7. Chung I.K., Lee J.H., Lee S.H., et al. Therapeutic outcomes in 1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: Korean ESD Study Group multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy 2009; 69(7): 1228-1235, http://www.dx.doi.org/10.1016Zj.gie.2008.09.027.
8. Hanaoka N., Uedo N., Ishihara R., et al. Clinical features and outcomes of delayed perforation after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer. Endoscopy 2010; 42(12): 1112-1115, http://www.dx.doi.org/10.1055/s-0030-1255932.
9. Taku K., Sano Y., Fu K.I., Saito Y. Iatrogenic perforation at therapeutic colonoscopy: should the endoscopist attempt closure using endoclips or transfer immediately to surgery? Endoscopy 2006; 38(4): 428, http://www.dx.doi.org/10.1055/s-2006-925248.
10. Soroka A.K. Rational diagnosis and treatment options of perforated pyloroduodenal ulcer in young patients. Endoskopicheskaya khirurgiya 2013; 3: 3-7.
11. Krekoten' A.A., Agapov M.Yu., Barsukov A.S., Stegniy K.V., Eliseytsev M.S. Complications of endoscopic resection of gastrointestinal neoplasms and correction techniques. Pacific Medical Journal 2011; 4: 17-18.
12. Panteris V., Haringsma J., Kuipers Ej. Colonoscopy perforation rate, mechanisms and outcome: from diagnostic to therapeutic colonoscopy. Endoscopy 2009; 41(11): 941-951, http://www.dx.doi.org/10.1055/s-0029-1215179.
13. Shimizu Y., Kato M., Yamamoto J., et al. Endoscopic clip application for closure of esophageal perforations caused by EMR. Gastrointestinal Endoscopy 2004; 60(4): 636-639.
14. Tsunada S., Ogata S., Ohyama T., et al. Endos closure of perforations caused by EMR in the application of metallic clips. Gastrointestinal 57(7): 948-951.
15. Sekiguchi M., Suzuki H., following successful endosco perforation during endoscopic J Gastroenterol 2012 Augy dx.doi.org/10.3748/wjg.v1
Первый опыт эндоскопического ушивания перфорации желудка СТМ J 2014 — том 6, №2 141
