CC BY
218
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ СЛИЗИСТОЙ С ДИССЕКЦИЕЙ ПОДСЛИЗИСТОГО СЛОЯ — 20 ЛЕТ СПУСТЯ (обзор зарубежной литературы)
Князев М. В. 1 2, Дуванский В. А. 2, 3
1 Филиал №2 ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России»
2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»
3 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства», Москва, Россия
ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION WITH SUBMUCOSAL DISSECTION ESD AND THE FIRST LONG-TERM RESULTS OF APPLYING THIS METHOD
Knyazev M. V. 1 2, Duvanskiy V. A. 2, 3
1 Filial branch № 2 of Medical rehabilitation center of the ministry of economic development of the Russian Federation
2 The Federal State Budgetory Educational Higher Prifessional Institution of Education "Peoples' Friendship University of Russia" (PFUR)
3 Ministry of Healthcare of Russia "STATE RESEARCH AND CLINICAL CENTER FOR LASER MEDICINE'
Резюме
Князев М. В. Knyazev M. V. E-mail:
Summary
This review discusses the advantages and disadvantages of endoscopic mucosal resection with submucosal dissection ESD and the first long-term results of applying this method.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4):53-58
В статье обсуждаются достоинства и недостатки эндоскопической резекции слизистой с диссекцией подслизи-стого слоя, представлены первые отдаленные результаты применения этого метода
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 116 (4):53-58
Основным методом лечения инвазивных неопла-зий остается её удаление. С первых шагов появления внутрипросветной эндоскопии разрабатывались и внедрялись методики удаления слизистых и подслизистых, неинвазивных и инвазивных образований желудочно-кишечного тракта. От простой эндоскопической полипэктомии до эндоскопического удаления инвазивного образования с резекцией стенки органа на всю его толщину стало возможным в настоящее время. Эндоскопические
внутрипросветные методы удаления неоплазий являются составной частью малоинвазивного направления в хирургии. В данном обзоре рассматриваются преимущества и недостатки эндоскопической резекции слизистой с диссекцией подслизистого слоя ESD и первые отдаленные результаты применения этого метода.
На первом этапе развития внутрипросветной эндоскопии проводилось удаление полиповидных небольших образований с выраженной ножкой. По
мере накопления опыта и разработки инструментария появилась возможность удалять неоплазии на широком основании. Применение инъекции растворов под основание неоплазии позволило приподнять его и отслоить вместе со слизистым слоем. В 1988 году Hirao M., предложил вводить в подслизистый слой гипертонический раствор с эпинефрином для резекции слизистой [5]. Этот прием дал возможность производить электроэкс-цизию образований большей площади и снизил риск перфорации стенки органа. Основой для развития метода послужило внедрение методики стрип — биопсии «strip-off biopsy» Tada M. и соавт. [21] в 1984 году для лечения раннего рака, которая инициировала формирование метода эндоскопической резекции слизистой после разработки Muto M. и соавт. [12] специального инструмента — ножа с изолированным кончиком (IT-knife). Так сформировался метод эндоскопической резекции слизистой (EMR — endoscopic mucosa resection). Когда техническое и методологическое оснащение позволило проводить диссекцию в подслизистом слое и был окончательно оформлен метод ESD. Эти методы становятся основными в лечении раннего рака желудочно-кишечного тракта.
Эндоскопическая резекция слизистой с нео-плазией (EMR) имеет главный недостаток — не гарантирует и не обеспечивает полноту удаления опухолевых тканей инвазирующих подслизистый слой. Одним из основных преимуществ методики ESD является возможность удаления опухоли со слизистой единым блоком в пределах здоровых тканей. Одно из первых обобщающих исследований провели авторитетные японские специалисты из 11 институтов. Мультицентровое ретроспективное исследование по результативности эндоскопической резекции слизистой, сравнивая EMR и ESD, включало 714 случая раннего рака желудка. Единым блоком удалось провести резекцию слизистой с опухолью при ESD в 92.7 %, при EMR в 56 %. Кровотечение было отмечено в 0.1 % при EMR. Перфорация происходила чаще при ESD в 3.6 %, при EMR 1,2 %, однако, в во всех случаях ликвидировать перфорации удалось эндоскопическими методами. Летальности не было. Отдаленный период наблюдения составил от 0.5 до 5 лет, медиана 3,2 года, рецидивов не наблюдали. Трёх летняя выживаемость по отношению резидуальный/возвратный случай составили 97,6 % при ESD, и 92,5 % при EMR [16]. На основании этого анализа японские авторы приняли метода ESD как стандартный и предпочтительный для резекции раннего рака желудка.
Группа ученых на 234 случаях низко дифференцированного рака желудка изучили зависимость метастазирования от глубины инвазии. При инвазии в пределах SM1 в 3.4 % определялись метастазы, при инвазии более глубоких слоев слизистой SM2/3 процент метастазов резко возрастал до 30 % [19]. Китайские ученые установили, что до 5 % встречаются метастазы при интраэптелиальной и до 27 % при субэпителиальной локализации новообразования, 5-летняя выживаемость составила 88 % и 82 % соответственно [11]. Другая группа японских ученых пришла так же к выводу, что метастазирование зависит от глубины инвазии более 500 микрон, но так
же установили дополнительно 3 фактора, вызывающих метастазирование, это — размер новообразования более 30 мм, недифференцированный с преобладанием микс гистологического типа строения, лимфатическая инвазия. Подслизистая опухоль без этих четырех факторов показала полное отсутствие метастазов. Эти выводы стали обоснованием и показанием для проведения ЕвЭ лечения при неоплазии [3]. Группа японских ученых на основании анализа 1230 случаев высоко дифференцированного рака с размером поражения менее 30 мм подтвердили, что ни в одном случае не было метастазов [2].
Основополагающим условием проведения эндоскопической резекции слизистой (ЕМЯ) с диссек-цией подслизистого (Е8Э) слоя является отсутствие метастазов и не превышение глубины инвазии опухоли более 8М1 слоя, т.е. инвазия опухоли не должна выходить за собственную мышечную пластинку слизистой (500 микрон). Сравнивая коэффициент 5-летнего безрецидивного течения, установлено, что при ЕМЯ он составляет 82,5 %, а при применении методики Е8Э -100 %. Применение методики ЕМЯ позволяет провести резекции единым блоком и дать коэффициент 5-летнего безрецидивного течения соизмеримый с таковым при ЕвЭ при поражении только до 5 мм в диаметре [13].
При перстневидно клеточном раке желудка, по мнению корейских авторов, показано проведение ЕвЭ при поражении не более 25 мм, при инвазии не более sm2 и без вовлечения лимфатических сосудов. Именно последний фактор авторы считают основным условием возникновения метастазирования на основании почти десятикратного превышения коэффициента корреляции (43.7) по сравнению с фактором глубины инвазии (4.87) [18].
Наблюдая за 402 пациентом в течение 9-49 месяцев после проведенной ЕвЭ (107 случаев с диспла-зией низкой степени, 97 случаев дисплазии высокой степени и 198 случаев раннего рака желудка), южнокорейские ученые установили, что 3-летняя выживаемость составила 94,9 % [9]. Японские ученые проследили 5-летнюю общую и болезнь-специфическую выживаемость 551 пациента после проведения Е8Э, показатели составили 97,1 % и 100 % [7].
Большинство авторов, оценивая эндоскопические методики резекции слизистой, особое внимание уделяют таким осложнениям как перфорация и кровотечения. Однако авторы, проведя ЕвЭ 260 пациентам старше 75 лет и 401 пациентам не старше 75 лет, установили, что в 2.2.% возникает пневмония в группе пожилых пациентов [6]. В другом мета — анализе, объединяющем все южнокорейские университетские клиники, при сравнении методов ЕМЯ и ЕвЭ, установили отсутствие достоверного различия возникновения кровотечения, риск кровотечения и перфорации составляли (ЯЯ, 2.16; 95 % ДИ, 1.14-4.09) и (ЯЯ, 3.58; 95 % ДИ, 1.95-6.55) соответственно [20].
Возможности метода ЕвЭ оценивались при различной сопутствующей патологии и состояниях. Методика Е8Э применима для пациентов с циррозом печени, у которых риск кровотечения, бактериемии и повреждений выше. Авторы проследили 23 пациента с циррозом печени, которым была выполнена по поводу поверхностной неоплазии
слизистой желудка резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя. Единым блоком удалось выполнить резекцию в 82,6 % за 41 минуту в среднем. Кровотечения возникали в 7,2 %. Авторы делают вывод о возможности применения методики ESD у пациентов с циррозом печени. Другая группа корейских ученых поддерживает выводы своих соотечественников, а так же доказала, что проведение ESD у пациентов с хронической почечной недостаточностью является эффективным и доступным методом лечения при неоплазии желудка [10].
Японские авторы выяснили возможность проведения резекции слизистой с диссекцией подслизистого слоя при резидуальных случаях роста опухоли после проведенной ранее EMR. В 14 из 15 таких случаях им удалось провести ESD за 85±52,9 минуты. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами в течение 18,1±7,4 месяца не показала рецидива. Эти результаты, по мнению авторов, еще
раз доказывают необходимость внедрения метода ESD в лечении раннего рака желудка [17]. Имеются данные о проведении новообразований в резецированном желудке и желудочной трубке. Процент осложнений и 3-летней выживаемость не отличается от результатов операции на неопе-рированном желудке [15]. Авторы другой работы отмечают технические трудности выполнения удаления рецидивной опухоли из-за малого объема культи желудка, рубцовых изменениях, шовного материала, клипс и т.п. Однако, результаты сопоставимы с повторной хирургической ререзекцией желудка [23] и требуются дальнейшее изучение в связи с высоким риском осложнений [8].
Результаты этих работ позволили расширить показания для проведения удаления неоплазия в желудке с помощью метода резекции слизистой с диссекцией в подслизистом слое [4] и представлены в таблице 1.
А). Показания для проведения EMR эндоскопической резекции слизитой желудка
Глубина инвазии
Слизистый слой
SM подслизистый слой
Язва (-)
Язва (+)
< SM1
< 20 мм
< 30 мм
>30 мм
Дифференцированный тип рака
Недифференцированный тип рака
Б). Расширенные показания для проведения ESD в желудке
Глубина инвазии
Слизистый слой
Язва (+)
Дифференцированный тип рака
Недифференцированный тип рака
SM подслизистый слой
< SM1
Таблица 1
Показания для резекции слизитой (EMR) и расшире-ными показаниями (ESD) c диссекцией подслизистого слоя в желудке26
рекомендована эндоскопическая резекция слизистой EMR рекомендовано хирургическое удаление
расширенные показания для эндоскопической резекции слизистой с диссекцией в подслизистом слое ESD
рассматривается хирургический метод удаления
Таблица 2
Показания для проведения ESD при колоректальных неоплазиях (The colorectal ESD Standartization Implementation Working Group)
Варианты удаления LST -G
Образования более 20 мм, удаление которых петлей затруднительно
Не гранулярное LST латерально стелющееся образование Образование имеющее строение ямок типа V pit pattern Карцинома с субсерозной инфильтрацией Большие образования с депрессией слизистой Большие возвышающиеся образования с подозрением на карциному (включая гранулярный тип LST) Образования с фиброзом, вызванный предыдущей биопсией Спорадически возникшая карцинома при язвенном колите При резидуальной карциноме после эндоскопической резекции слизистой
Эндоскопическая фрагментарная резекция слизистой
Эндоскопическая фрагментарная резекция слизистой или ESD
ESD или хирургическая операция
Метод ESD успешно применяется при удалении эпителиальных образований в толстой кишке. Главным и грозным осложнением метода является перфорация. Однако анализ большинства случаев перфорации показал, что они устраняются так же эндоскопическими методами, например клипированием и не требует ургентных операций. Авторы отметили, что количество перфорацией чаще возникает при ESD, чем EMR. Для стандартизации метода ESD в толстой кишке, по мнению авторов необходимо уменьшить количество перфораций. Частота кровотечений примерно одинаковая при этих двух методах и так же могут быть успешно излечены эндоскопическими методами [26]. Критерии отбора и показания к проведению ESD в толстой кишке обсуждаются, пока общепринятыми считается предложение рабочей группы (The colorectal ESD Standartization Implementation Working Group) и принятое на конференции (Gastroenterological Endoscopy Promotion Liaison Conference (Tanaka S., Oka S., Chayama K, Colorectal endoscopic submucosal dissection: present status and future perspective, including its differentiation from endoscopic mucosal resection. J. Gastroentrol.2008;4 3:641-51)) (таблица 2).
Проблема перфорации стенки толстой кишки при ESD актуальна, поэтому требует дальнейшего совершенствования техники и технологии. Так применение СО2 инсуфлятора позволяет снизить негативное воздействие сопутствующего перфорации пневмоперитонеума, и провести закрытие перфорации эндоскопическими методами. Группа японских авторов изучила 11 случаев перфорации с 2005 по 2008 годы при проведении ESD. В 8/11 случаев осложнение было диагностировано в процессе операции и были успешно устранены методом закрытия дефекта эндоскопическими клипсами. В 3/11 факт перфорации был установлен в раннем послеоперационном периоде и подтвержден методом компьютерной томографии. Проводилось только консервативное лечение [25].
Получены данные о возможности проведения ESD у пациентов пожилого возраста. У 32 пациентов старше 75 лет проведено удаление опухоли толстой кишки с резекцией слизистой с диссекцией подслизистого слоя единым блоком в среднем за 96
минут, размер опухоли составлял в среднем 32,6 мм. Перфорации составили 3.1 %, госпитализация 5,1 день. Случаи перфорации лечились консервативно. Было удалено 16 аденом, 13 карцином, из которых в 3 случаях была установлена инвазия в подсли-зистый слой. Авторы делаю вывод, что методом выбора в лечении колоректального рака у пожилых пациентов является резекция слизистой с диссекцией подслизитого слоя [24].
Сообщения об отдаленных результатах применения ЕвЭ стали только появляться в печати. Для Е8Э в желудке коэффициент 3-летней выживаемости без рецидива составляет 90-92 %, коэффициент местных рецидивов 0,8-12 %. Показатели отдаленных результатов применения ЕвЭ при раннем дифференцированном раке не более 20 мм в диаметре аналогичны показателям применения хирургических методов, коэффициент болезнь специфической 5- и 10- летней выживаемости составляют 99 и 99 % [22]. Коэффициент 3-летней выживаемости напрямую зависит от глубины инвазии в подс-лизистый слой. При поражении не глубже ^т1 слоя коэффициент составляет 100 % [1]. В случае поражения ^т2 подслизистого слоя коэффициент 3-летней выживаемости для эндоскопической резекции слизистой с диссекцией подслизистого слоя составляет 47,6 %, тогда как для хирургического метода при этой глубине поражения данный коэффициент практически равен 100 %.
Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты применения Е8Э у пациентов с раком желудка, которым было противопоказано проведение лечения этим методом, но из-за отказа пациентов от хирургического лечения по различным причинам выполнялось Е8Э (п 104), заранее предполагая, что она будет не радикальной. Рак желудка стадии сТ1а был обнаружен у 34 пациентов, из них в 11 случаях диагностировался дифференцированный тип раннего рака желудка диаметром более 3 см с изъязвлением, в 22 случаях диагностирован недифференцированный тип более 2 см в диаметре с/без изъязвления. Опухоль сТ1Ь была установлена у 70 пациентов. Из 104 в 87 случаях Е8Б была выполнены не радикально, и у 41 пациента потребовалось предпринять дополнительные методы лечения. В 29 случаях
все-таки провели радикальную резекцию желудка. У 19 пациентов определялась лимфовенозная инфильтрация, у 7 — инфильтрация в глубокие подслизистые слои, и которые отказались от радикальной операции проводилась фотодинамическая терапия. Отдаленные результаты были прослежены в период от 1 до 126 месяцев. Рецидив роста опухоли по линии резекции наблюдались в 3 случаях, умерли 7 пациентов. 5-летняя общая и болезнь-специфическая выживаемости отмечались 70 % (95 % ДИ 0.59-0.80) и 91.5 % (95 % ДИ 0.85-0.97), соответственно. 5- летняя общая выживаемость для пациентов, перенесших — радикальную ESD в пределах здоровых тканей,— не радикальную ESD с последующей хирургической операцией,— не радикальную ESD с последующей
Литература
1. Ahn JY, JungHY, ChoiKD, et al. Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic resection for early gastric cancer:1370 cases of absolute and extended indications. Gastrointest Endosc. 2011;74:485-493
2. Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M, Ono H, Nakanishi Y, Shimoda T, Kato Y. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer. 2000 Dec;3 (4):219-225.
3. Hanaoka N, Tanabe S, Mikami T, Okayasu I, Saigen-ji K. Mixed-histologic-type submucosal invasive gastric cancer as a risk factor for lymph node metastasis: feasibility of endoscopic submucosal dissection. Endoscopy.
2009 May;41 (5):427-32. Epub 2009 May 5.
4. HangLak Lee, ChangHwan Choi, and Dae Young Cheung. Do we have enough evidence for expanding the indications of ESD for EGC? World J Gastroenterol. 2011 June 7; 17 (21): 2597-2601.
5. Hirao M, Masuda K, Asanuma T, Naka H, Noda K, Mat-suura K, Yamaguchi O, Ueda N. Endoscopic resection of early gastric cancer and other tumors with local injection of hypertonic saline-epinephrine. Gastrointest Endosc. 1988;34:264-269.
6. Isomoto H, Ohnita K, Yamaguchi N, Fukuda E, Ikeda K, Nishiyama H, Akiyama M, Ozawa E, Nakao K, Kohno S, Shikuwa S. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection in elderly patients with early gastric cancer. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010 Mar;22 (3):311-7.
7. Isomoto H, Shikuwa S, Yamaguchi N, Fukuda E, Ike-da K, Nishiyama H, Ohnita K, Mizuta Y, Shiozawa J, Kohno S. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a large-scale feasibility study. Gut. 2009 Mar;58 (3):331-6. Epub 2008 Nov 10.
8. Jacobo Ortiz, Krish Ragunath. Long-term survival after endoscopic resection for early gastric cancer in the remnant stomach: comparison with radical surgery. Ann Gastroenterol. 2015 Jan-Mar; 28 (1): 1-2.
9. Jang JS, Choi SR, Qureshi W, Kim MC, Kim SJ, Jeung JS, Han SY, Noh MH, Lee JH, Lee SW, Baek YH, Kim SH, Choi PJ. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection in gastric neoplastic lesions at a single institution in South Korea. Scand J Gastroenterol. 2009;44 (11):1315-22.
10. Kwon YL, Kim ES, Lee KI, Kim YJ, Park CW, Kim YJ, Seo HJ, Cho KB, Park KS, Jang BK, Chung WJ, Hwang JS. Endoscopic treatments of gastric mucosal lesions are not riskier in patients with chronic renal failure or liver cirrhosis. Surg Endosc. 2011 Jun;25 (6):1994-9. Epub
2010 Dec 7
фотодинамической терапией и — не радикальную ESD без дополнительных методов лечения составили 100, 72, 39 и 63 % соответственно. Не отмечалось статистически значимого различия в коэффициенте 5-летней болезнь — специфической выживаемости среди этих групп пациентов (100, 96, 89 и 64 %) соответственно. Авторы делают вывод, что не радикальную ESD можно проводить в паллиативных целях, когда нет возможности провести радикальную операцию [14].
Метод эндоскопической резекции слизистой с диссекцией подслизистого слоя для удаления опухолей желудочно-кишечного тракта будет совершенствоваться по мере развития технологии и накопления опыта. Его применение возможно только по строгим показаниям.
11. Li H, Lu P, Lu Y, Liu C, Xu H, Wang S, Chen J. Predictive factors of lymph node metastasis in undifferentiated early gastric cancers and application of endoscopic mucosal resection. Surg Oncol. 2010 Dec;19 (4):221-6. Epub 2010 May 14.
12. Muto M, Miyamoto S, Hosokawa A, et al. Endoscopic mucosal resection in the stomach using the insulated-tip needle-knife. Endoscopy. 2005;37:178-182.
13. Nakamoto S, Sakai Y, Kasanuki J, Kondo F, Ooka Y, Kato K, Arai M, Suzuki T, Matsumura T, Bekku D, Ito K, Tana-ka T, Yokosuka O. Indications for the use of endoscopic mucosal resection for early gastric cancer in Japan: a comparative study with endoscopic submucosal dissection. Endoscopy. 2009 Sep;41 (9):746-50. Epub 2009 Aug 13.
14. Naomi Kakushima, Tomoko Hagiwara, Masaki Tanaka, Hiroaki Sawai, Noboru Kawata, Kohei Takizawa. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in cases preoperatively contraindicated for endoscopic treatment. United European Gastroenterol J. 2013 Dec; 1 (6): 453-460.
15. Nishide N, Ono H, Kakushima N, Takizawa K, Tanaka M, Matsubayashi H, Yamaguchi Y. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in remnant stomach or gastric tube. Endoscopy. 2012 Jun;44 (6):577-83. Epub 2012 Mar 8.
16. Oda I, Saito D, Tada M, Iishi H, Tanabe S, Oyama T, Doi T, Otani Y, Fujisaki J, Ajioka Y, Hamada T, Inoue H, Gotoda T, Yoshida S. A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer. Gastric Cancer. 2006;9 (4):262-70. Epub 2006 Nov 24.
17. Oka S, Tanaka S, Kaneko I, Mouri R, Hirata M, Kanao H, Kawamura T, Yoshida S, Yoshihara M, Chayama K. Endoscopic submucosal dissection for residual/local recurrence of early gastric cancer after endoscopic mucosal resection. Endoscopy. 2006 Oct;38 (10):996-1000.
18. Park JM, Kim S^ Nam KW, Cho YK, Lee IS, Choi MG, Chung IS, Song KY, Park CH, Jung CK. Is it reasonable to treat early gastric cancer with signet ring cell histology by endoscopic resection? Analysis of factors related to lymph-node metastasis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009 Oct;21 (10):1132-5.
19. Park YD, Chung YJ, ChungHY, Yu W, Bae HI, Jeon SW, Cho CM, Tak WY, Kweon YO. Factors related to lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic mucosal resection for treating poorly differentiated adenocarcinoma of the stomach. Endoscopy. 2008 Jan;40 (1):7-10.
20. Park YM, Cho E, Kang HY, Kim JM. The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: a systematic review and metaanalysis. Surg Endosc. 2011 Aug;25 (8):2666-77. doi: 10.1007/s00464-011-1627-z.
21. Tada M, Murata M, MurakamiF, et al. Development ofthe strip-offbiopsy. Gastroenterol Endosc. 1984;26:833-839.
22. Uedo N, Iishi H, Tatsuta M, Ishihara R, Higashino K, Takeuchi Y, Imanaka K, Yamada T, Yamamoto S, Ya-mamoto S, et al. Longterm outcomes after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Gastric Cancer. 2006;9:88-92
23. Yamashina T, Uedo N, Dainaka K, et al. Long-term survival after endoscopic resection for early gastric cancer in the remnant stomach: comparison with radical surgery. Ann Gastroenterol. 2015;28:66-71.
24. Yoshida N, Naito Y, Sakai K, Sumida Y, Kanemasa K, Inoue K, Morimoto Y, Konishi H, Wakabayashi N, Kokura S, Yagi N, Yanagisawa A, Yoshikawa T. Outcome of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors in elderly people. Int J Colorectal Dis. 2010 Apr;25 (4):455-61.
25. Yoshida N, Wakabayashi N, Kanemasa K, Sumida Y, Hasegawa D, InoueK, Morimoto Y, Kashiwa A, KonishiH, Yagi N, Naito Y, Yanagisawa A, Yoshikawa T. Endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors: technical difficulties and rate of perforation. Endoscopy. 2009 Sep;41 (9):758-61. Epub 2009 Sep 10.
26. Yoshida N, Yagi N, Naito Y, Yoshikawa T. Safe procedure in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors focused on preventing complications. World J Gastroenterol. 2010 Apr 14;16 (14):1688-95.
