CC BY
93
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.127-005.8 СТААН1К С.М.
Вйськово-медичний клнчний центр Зах'дного регюну, м. Льв'ю
екг-д|агностика ¡нфаркту мюкарда правого шлуночка
Резюме. Усmаmmi звертаеться увага на важливють дiагностики шфаркту мюкарда правого шлуноч-ка. ЕКГ^агностика тфаркту мюкарда правого шлуночка здшснюеться при зняттi так званих додат-кових правих грудних вiдведень У3Х—У6Х, при цьому виявляють патологiчний зубець Q, тдйом сегмента 8Т, негативний зубець Т. Мотиващею до зняття додаткових правих грудних вiдведень е як особливостi клшчног картини захворювання, так i головним чином наявтсть ЕКГ-ознак задньодiафрагмального або задньобазального шфаркту мшкарда.
Ключовi слова: шфаркт мшкарда, ЕКГ^агностика, правий шлуночок.
Розтзнавання шфаркту мюкарда правого шлуночка в широкш практищ мае казу1стичний характер. У той же час його частота становить близько 3 %. Велика кшьюсть хворих мае одночасно шфаркт мюкарда лiвого i правого шлуночюв, при цьому особливо часто шфаркт мюкарда правого шлуночка зустрiчаеться у хворих з ураженням нижньо1 стшки лiвого шлуночка (до 30 % хворих). У 13 % хворих е поеднання шфаркту мюкарда правого шлуночка i передньо1 стшки лiвого шлуночка. На автопсГ1 по-еднане ураження обох шлуночюв виявляеться у 14— 84 % померлих [3]. На жаль (у плаш дiагностики), у хворих з шфарктом мюкарда правого шлуночка немае чГтких специфiчних вщмшностей у клшч-них проявах захворювання. У деяких хворих спо-стерГгаеться швидкий розвиток правошлуночково! недостатностi без ознак застою кровi в малому колi кровообiгу [3]. У той же час у гострш стадГ1 iнфаркту правого шлуночка правошлуночкова недостатнють проявляеться зазвичай не застоем кровi по великому колу кровообiгу, що розвиваеться пiзнiше в мiру на-копичення рiдини, а гiпотензiею [5]. Це пов'язано з тим, що особливютю мехашки роботи правого шлуночка е 11 висока залежшсть вiд переднавантаження. Тому, якщо у хворого з ознаками шфаркту мюкарда правого шлуночка знижений АТ, йому потрiбна масивна шфузшна терапiя. При цьому вазопресори небезпечнi, оскГльки, пГдвищуючи системний тиск, вони тдвищують тиск i в судинах малого кола кро-вообiгу, що рiзко збiльшуе навантаження на ураже-ний правий шлуночок. Об'ем необхвдно! шфузп при гiпотензГ1, пов'язанiй з шфарктом мюкарда правого шлуночка, нерГдко досягае декГлькох лiтрiв. Це достатньо безпечно, якщо е iзольоване ураження правого шлуночка, оскшьки при здоровому лiвому шлуночку набряк легень не розвиваеться. Проте, якщо е поеднане ураження обох шлуночюв, то ш-фузш необх1дно проводити пiд контролем закли-нюючого тиску в легеневiй артери, щоб уникнути перевантаження малого кола кровообГгу. У зв'язку
з шдвищеною чутливiстю правого шлуночка до переднавантаження ще однiею особливiстю лГкуван-ня iнфаркту мiокарда правого шлуночка е крайня обережжшсть у використанш нiтратiв та дiуретикiв (оскiльки вони зменшують переднавантаження). Потрiбна обережнiсть i в застосуваннi морфiну в таких хворих, оскшьки морфш чинить помiрну вазо-дилатуючу дiю.
Спещальних дослiджень щодо використання тромболiтикiв при шфаркт! мiокарда правого шлуночка не проводилося, але е думка експерпв про доцшьнють 1х застосування, особливо в разi гшо-тензГ1. Хворим з iнфарктом мiокарда правого шлуночка також показано проведення ангюпластики. Слщ зазначити, що виникнення фГбриляцГ1 перед-сердь у хворих шфарктом мюкарда правого шлуночка призводить до швидкого попршення стану, у таких випадках потрiбна термшова електрична кардiоверсiя.
ВГдомо, що права коронарна артерiя е загальним джерелом кровопостачання як заднiх вщдшв лГво-го шлуночка, так i правого шлуночка. Тому до 1/3 задшх шфаркпв мiокарда лiвого шлуночка поедну-еться з iнфарктом мiокарда правого шлуночка. При правому тит коронарного кровообГгу гiлки право! коронарно! артери можуть поширюватися i на бiчну стiнку лiвого шлуночка, i на верхiвку. У 75 % хворих шфарктом мюкарда виявлеш множиннi ураження коронарних артерш, що нерщко призводить до розвитку колатерального кровообГгу [5]. У цiй ста-дГ1 поширенiсть iнфаркту мiокарда може не вщпо-вiдати класичнiй анатомГ1 коронарного русла. Так, якщо у хворого був субтотальний стеноз передньо1 мГжшлуночково! артерГ1 г кровопостачання 11 зони забезпечувалося за рахунок колатералей з право! ко-ронарно'1 артерГ1, то тромбування право'1 коронарно'1
© Стаднiк С.М., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Оригинальные исследования / Original Researches
артери може призводити до розвитку величезного циркулярного шфаркту м1окарда.
Д1агностуеться шфаркт м1окарда правого шлу-ночка на ЕКГ за допомогою додаткових вщведень ЕКГ — так званих правих грудних вщведень: Уж— Уж—Уж—Уж. Щ в1дведення необх1дно зн1мати в ус1х випадках задньод1афрагмальних 1 задньобазальних шфаркпв м1окарда, а також коли локал1зац1я ш-фаркту м1окарда по стандартних вщведеннях ЕКГ незрозум1ла [1, 3, 4, 6—9]. Реестращя Уж—Уж або хоча б У4а у перш1 години захворювання мае велике значення для розп1знавання 1нфаркту м1окарда правого шлуночка [3].
Для того щоб зняти додатков1 прав1 грудш вщ-ведення, активний електрод накладають на праву половину грудно! клггки дзеркально, симетрично щодо традиц1йних грудних вщведень (рис. 1). При цьому електроди У1-2 залишають без змш, а електро-ди У3-6, перенесет на праву половину грудно! клггки, формують прав1 грудн1 вщведення.
При 1нфаркт1 м1окарда правого шлуночка в правих грудних вщведеннях виявляються таю змши:
1) високоспециф1чна наявн1сть п1дйому сегмента БТ на 0,5—1 мм у цих вщведеннях (проте пщйом сегмента БТ у половини хворих збер1гаеться не бшь-ше н1ж 10 годин вщ початку захворювання);
2) патолопчний зубець Q; комплекс QRS при цьому мае форму QR або QS. Хоча патолог1чний Q у правих грудних вщведеннях мае низьку специф1ч-н1сть [1, 3];
3) негативний зубець Т;
4) у раз1 некрозу боково! 1 передньо! ст1нок правого шлуночка щ ж зм1ни рееструються при на-кладанн1 електрод1в У3R—У4R—У5R—У6R на два ребра вище [2].
Кр1м того, високу передбачувану точн1сть (близь-ко 80 %) мае депрес1я сегмента БТ у в1дведеннях У2
1 яУБ; часто виникають блокада право! н1жки пучка Пса й атрювентрикулярна блокада.
Ми спостер1гали хворого К., 50 роюв, у Вшсько-во-медичному кл1н1чному центр1 Зах1дного регюну, м. Льв1в, 1з гострим задньод1афрагмальним шфарк-том м1окарда, коли на ЕКГ упродовж першо! доби госштал1защ! був виявлений п1дйом сегмента БТ на 5 мм в II, III, яУБ вщведеннях, депрес1я сегменту БТ в У2-4, 1з розвитком тах1систол1чно! форми ф1бриля-ц1! передсердь (рис. 2).
ЕКГ-ознаки задньод1афрагмального шфаркту мюкарда спонукали нас до зняття правих грудних в1дведень ЕКГ. При знятп правих грудних в1дведень були виявлеш патолог1чний Q 1 негативний зубець Т у Уж—Уж, що вказуе на розвиток 1нфаркту мюкарда також 1 правого шлуночка (рис. 3).
Отже, цим повщомленням ми хочемо привер-нути увагу до питання ЕКГ-д1агностики 1нфаркту м1окарда правого шлуночка. У звичайнш кл1н1чн1й практищ при ЕКГ-ознаках 1нфаркту м1окарда за-дньо! локал1зацп потр1бно обов'язково зшмати ЕКГ у додаткових правих грудних вщведеннях Уж—Уж, що дозволяе д1агностувати 1нфаркт м1окарда правого шлуночка при виявленш в цих вщведеннях патолопчного зубця Q, пщйому сегмента БТ 1 нега-
Рисунок 1. Схема накладання додаткових правих грудних вщведень
Рисунок 2. ЕКГ хворого К. у дебют захворювання
70
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 3 (50) • 2013
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
---Л/---—
Рисунок 3. ЕКГ правих грудних вдведень хворого К.
тивного зубця Т. Д1агностування шфаркту м1окарда правого шлуночка вносить 1стотну корекц1ю в тактику ведення хворого на шфаркт м1окарда.
Список л1тератури
1. Дощицин В.Л. Клиническая электрокардиография. — М.: Медицинское информационное агентство, 1999. — 373 с.
2. Люсов В.А., Волков Н.А., Гордеев И.Г. Инфаркт миокарда // Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2008. — Т. 1 — С. 514-515.
3. Мазур Н.А. Практическая кардиология. — М.: Медпрактика-М, 2009. — 616 с.
4. Шевченко Н.М. Основы клинической электрокардиографии. Квалификационные тесты по интерпретации ЭКГ. — М.: Оверлей, 1994. — 156 с.
5. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю. Кардиология: клинические лекции. — М.: АСТ: Астрель, 2008. — 765 с.
6. Candell-Riera J., Figueras J., Valie V. et al. Right ventricular infarction. Relationships between ST segment elevation in V4R and hemodynamic, scintigraphic and echocardiography findings in patients with acute inferior myocardial infarction // Am. Heart J. — 1981. — V 101. — P. 281.
7. Goldberger A.L. Myocardial infarction. Electrocardiographic differential diagnosis. — 3rd ed. — St. Louis: Mosby, 1984. — 336p.
8. Wagner G.S. Marriot's practical electrocardiography. — 9th ed. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. — 434p.
9. Wenger N.K., Mock M.B., Ringqvist I. Ambulatory electrocardiographic reсording. — Chicago: Year Book Med. Publ., 1981. — 456 p.
Отримано 05.04.13 □
Стадник С.Н.
Военно-медицинский клинический центр Западного региона, г. Львов
ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Резюме. В статье обращается внимание на важность диагностики инфаркта миокарда правого желудочка. ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда правого желудочка осуществляется при снятии так называемых дополнительных правых грудных отведений У3^УЖ, при этом обнаруживают патологический Q, подъем сегмента БТ, отрицательный зубец Т. Мотивацией к снятию дополнительных правых грудных отведений являются как особенности клинической картины заболевания, так и главным образом наличие ЭКГ-признаков заднедиафрагмального или заднебазального инфаркта миокарда.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, ЭКГ-диагностика, правый желудочек.
Stadnik S.M.
Military Medical Clinical Center of the Western Region, Lviv, Ukraine
ECG DIAGNOSIS OF RIGHT VENTRICULAR MYOCARDIAL INFARCTION
Summary. The article pays attention to the importance of diagnostics of right ventricular myocardial infarction. ECG diagnosis of right ventricular myocardial infarction is carried out in ECG of so-called additional right precordial leads V3R—V6R, in this case pathological Q, ST segment elevation, negative T wave were detected. The motivation for ECG of additional right precordial leads are both features of clinical pattern of the disease and, mainly, the presence of ECG signs of posterodiaphragmatic or posterobasal myocardial infarction.
Key words: myocardial infarction, ECG diagnosis, right ventricle.
