CC BY
45
is^^T/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.248:616.123-008.6-053.2
КОНДРАТЬЕВ В.О., Р13НИК A.B., КУНАК о.в.1 A3 «Анпропетровська медична академя МО3 Укра!ни» 1К3 «Днпропетровська обласна дитяча клнчна л1карня ДОР», м. Днпропетровськ
ДИСФУНЩЯ ПРАВИХ BiAAiAiB СЕРЦЯ В ПЕРЮД НАПАДУ BPOHXiAAbHOI АСТМИ В ДiTЕЙ
Резюме. Проведено доnnлерехокардюграфiчнi до^дження функцюнального стану правих вiддiлiв серця в 42 дтей вком вгд 5 до 17рошв у перюд нападу середньотяжког й тяжкоИ бронхiальноi астми. Змг-ни внутршньосерцевоi гемодинамжи правих вiддiлiв серця в дтей у першд нападу бронхiальноi астми характеризувались порушенням систолiчноi й дiастолiчноi функцп правого шлуночка й правого перед-сердя. Для першду нападу астми в дтей був характерним комбтований систолодiастолiчний варiант дисфункцп правого шлуночка, який розвивався в 95,5 % випадшв. Шдвищення тиску в легеневш артерп булохарактерним iзначно частшерозвивалося в нападi тяж^астми, при цьому переважала легенева гтертензЬя другого ступеня.
Ключовi слова: правий шлуночок серця, допплерехокардюграфiя, бронхiальна астма, дти.
Вступ
Порушення з боку серцево-судинно! систе-ми при бронхiальнiй астм1 (БА) у дггей мають сво! особливостГ залежно вщ перюду, тяжкостГ перебь гу хвороби, наявностГ супутньо! патологи, а також пов'язаш iз застосуванням рiзних лжарських препа-рапв [3, 8, 10]. При цьому пщвищення тиску в малому колi кровообяу, яке мае мюце при БА, е важли-вим мехашзмом для розвитку порушень дГастолГчно! функцГ! серця, центрально! й периферично! гемоди-намiки [6]. У хворих на БА пщвищення тиску в малому колГ кровообяу спостериаеться переважно в перюд нападу астми, тому легенева ппертенз1я, яку обумовлюе пГдвищений внутрГшньогрудний тиск, мае у хворих переважно транзиторний характер, але головним фактором, який обумовлюе порушення функцГ! серця при БА, е ппокс1я мГокарда внаслщок розвитку системно! гГпоксГ! [3]. ПочатковГ клГнГчнГ прояви серцево! недостатностГ в перюд нападу БА у дгтей маскуються явищами дихально! недостатностГ, тому для визначення ранньо! дисфункцп мГокарда правих вщдшв серця доцгльно використовувати метод допплерехокардюграфи (допплер-ЕхоКГ), який е найбГльш чутливим у цьому плаш [1].
Метою дослщження було вивчення розвитку систолГчно! та дГастолГчно! дисфункцп правих вщдь лГв серця в дГтей в перюд нападу БА за допомогою допплер-ЕхоКГ залежно вГд тяжкостГ перебГгу за-хворювання.
Матер1али i методи
Клшгчш дослщження були проведенi у 2014— 2015 роках на 6a3i пульмонологiчного вщдглення Обласно! дитячо! клшгчно! лiкарнi м. Днгпропе-тровська. Були обстеженi 42 XBopi вгком вщ 5 до 17 рокгв i3 персистуючою БА в перюд нападу. Розподгл обстежених дггей на групи було здгйснено з ураху-ванням тяжкостг хвороби вщповщно до чинних ре-комендацгй [5, 10]. Першу групу становили 20 дгтей гз середньотяжким ступенем БА (БАСС), другу — 22 дитини з тяжким ступенем БА (БАТС). Контрольну групу становили 40 здорових дггей-однолигав, якг не мали на час обстеження соматично! патологи.
Для дослщження внутргшньосерцево! та леге-нево! гемодинамжи використовували ехокардго-графгю та допплерехокардюграфгю в гмпульсному режимг (PW), що здгйснювалися одночасно на ультразвуковому сканерг «Acuson CV70» («Siemens») за стандартною методикою [2]. У стандартних позицг-ях вимгрювались дгастолгчний дгаметр правого шлуночка (Дпш, см), правого передсердя (Дпп, см). У
Адреса для листування з авторами: Кондратьев В'ячеслав Олександрович E-mail: vxk@mail.ru
© Кондратьев В.О., Ргзник А.В., Кунак О.В., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
зв'язку з тим, що обстеження здшснювалися в дiтей pi3Horo в1ку (в1д 5 до 17 рок1в), ехометричш показ-ники серця були нормалiзованi за площею тiла (Т). Для оцшки систолiчноï функцИ ПШ розраховували час iзоволюмiчного скорочення ПШ, нормал1зова-ний за iнтервалом RR (ГУСТПШ /RR, мс) та iндексом Tei ПШ [7].
Для оцiнки дiастолiчноï функцИ ПШ реестру-вали швидюсш показники кровотоку на трикуст-дальному клапаш в режима 1мпульсно-хвильового допплера (PW). Вим1рювали показники: швидк1сть раннього д1астол1чного наповнення ПШ (VE ПШ, м/с), швидк1сть п1знього д1астол1чного наповнення ПШ (VA ПШ, м/с), ïx сп1вв1дношення (VEПШ/ VA ПШ, ум.од.), час упов1льнення швидкост1 кровотоку у фазу раннього д1астол1чного наповнення ПШ (DT^/RR, мс) та час 1зоволюм1чного розслаблення ПШ (IVRT^/RR, мс), як1 були нормализована за интервалом RR; час п1знього д1астол1чного наповнення ПШ (ETa, с), штеграл лiнiйноï швидкост1 потоку тзнього д1астол1чного наповнення ПШ (VTIA, см). Для оценки легеневоï гемодинамики вим1рю-вали систол1чний кровоток у вих1дному тракп ПШ пщ стулками клапана легеневоï артерïï, при цьому розраховувались показники максимальноï швидко-ст1 потоку через клапан легеневоï артерИ (VmaxAp, м/с), часу прискорення потоку (АТпш, с), часу ви-гнання (ЕТпш, с), ЗСх сп1вв1дношення (АТпш/ЕТпш) та показник середнього тиску в легеневш артерïï (СТЛА, мм рт.ст.) за формулою A. Kitabatake [7].
Математична й статистична обробка цифрового материалу зд1йснювалася за допомогою пакета ста-тистичних програм Microsoft Excel 7.0 1з викорис-танням альтернативного й вар1ацшного статистич-ного анализу. В1рог1дн1сть вщмшност1 оц1нювалась за допомогою параметричного критерию Ф1шера — Стьюдента [9].
Результати досодження i ïx обговорення
Проведена дослщження функционального стану правого передсердя (ПП) показали, що середш показники диаметра ПП (Дпп/Т) у дггей 1-ï групи з БАСС i 2-ï групи з БАТС в напади астми були дещо зб1льшеними (табл. 1), але не мали в1ропдних вщ-м1нностей з контрольною групою здорових дггей (p > 0,1). При шдивщуальному анал1з1 цього показ-ника в 1-й груш хворих збгльшення порожнини ПП було виявлено в 55 % випадюв, при цьому в бгль-шостг (81,8 %) дггей рееструвалась трикуспгдальна
(Тк) регургiтацiя 1—2-го ст., а у 2-й груш хворих збгльшення порожнини ПП було виявлено в 36,4 % випадюв, при цьому в уах дггей рееструвалась Тк-регургiтацiя 1-2-го ст.
Середнi величини показникiв сисшлiчноi функ-Ц11 ПП (ЕТа i VTIA) у хворих 14 групи були помiр-но збшьшеними порiвняно з контрольною групою (р < 0,05), а у хворих 24 групи таке зростання було бгльш значним (р < 0,001). 1ндивщуальний аналiз цих показникiв засвщчив, що порушення систолiчноi функци ПП часпше виявлялось у хворих 24 групи: за показником ЕТа у 81,8 i 30,0 % випадкiв вщповщно (р < 0,001), за показником УПа — у 95,5 i 60,0 % ви-падкiв вщповщно (р < 0,05), тобто бшьше змшював-ся залежно вщ тяжкост перебiгу БА показник ЕТа, який характеризував гривалiсгь часу систоли ПП. У цшому за двома цими показниками систолiчна дис-функцiя ПП в нападi БА виявлялась у 30,0 % хворих 14 групи й у 77,3 % пащенпв 24 групи.
Аналiз функцiонального стану ПШ серця показав, що середш показники дiастолiчного дiаметра ПШ (Дпш/Т) у дiтей 14 i 24 групи в нападi астми були значно збшьшеними (р < 0,01) порiвняно з контрольною групою (табл. 2). При шдивщуально-му аналiзi цього показника у хворих 14 групи вiро-гщне збгльшення порожнини ПШ було виявлено в 40 % випадюв i в 36,4 % хворих 24 групи, тобто мен-ше нгж у половини пащенпв. Таким чином, особли-восп ремоделювання мiокарда правих вщдшв серця в перiод нападу БА у дггей характеризувалися роз-ширенням порожнини ПП i ПШ.
Середш величини показниюв систолiчноi функци ПШ (IYСTПШ/RR й iндекс Те1) у хворих 14 i 24 групи були значно збшьшеними порiвняно з контрольною групою (р < 0,001 для показника ^СТПШ/ RR i р < 0,05 та р < 0,01 у 1-й i 2-й групах для показника шдексу Те1 вщповщно). Iндивiдуальний аналiз цих показникiв продемонстрував, що порушення систолiчноi функци ПШ частiше виявлялось у хворих 24 групи: за показником IYСTПШ/RR у 95,5 i 60,0 % випадюв вiдповiдно (р < 0,05), за шдексом Те1 — у 95,5 i 55,0 % випадюв вiдповiдно (р < 0,01), тобто обидва показники мали суттеву рiзницю залежно вщ тяжкостi перебпу БА. У цiлому за двома цими показниками систолiчна дисфункцiя ПШ в перюд напад БА виявлялась у 45,0 % хворих 14 групи й у 90,9 % хворих 24 групи.
Аналiз дiастолiчноi функци ПШ серця показав, що найбгльш значно порiвняно з контрольною групою в перюд нападу БА були збгльшеш середш по-
Таблиця 1. Допплерехокардюграф1чш показники функци правого передсердя в д'пей в перюд нападу
БА (M ± m)
Показники допплер-ЕхоКГ Групи обстежених
Перша (n = 20) Друга (n = 22) Контрольна(n = 40)
Дпп/Т, см/м2 3,97 ± 0,21 3,59 ± 0,24 3,56 ± 0,32
ETa, мс 128,1 ± 11,0* 169,2 ± 12,0** 110,2 ± 6,0
VTIA, см 3,25 ± 0,31* 5,07 ± 0,45** 2,48 ± 0,22
Прим1тка: в1рогщн1сть р'зниць iз контрольною групою: * — p < 0,05, ** — p < 0,001.
КлШчна пед1атр1я / С!1п1са! Pediаtrics
казники DTПШ/RR Г IVRTПШ/RR (табл. 3), причому як у 1-й, так Г в 2-й груш хворих (р < 0,001). 1нди-вщуальний аналГз цих показникГв засвщчив, що порушення дГастолГчно! функцГ! ПШ частше вияв-лялось у хворих 2-! групи: за збГльшеним показни-ком DTПШ/RR — у 95,5 Г 70,0 % випадюв вщповщ-но (р < 0,05), за збгльшеним показником IVRTПШ/ RR — у 95,5 Г 85,0 % випадюв вщповщно (р > 0,05). У цГлому за двома цими показниками дГастолГчна дисфункц1я ПШ 1-го типу в перюд нападу БА ви-являлась у 55,0 % хворих 1-! групи Г в 90,9 % хворих 2-! групи. Слщ вщзначити, що серед показникГв транстрикустдального кровотоку, якГ характеризу-вали дГастолГчну функцГю ПШ, бГльше змГнювались залежно вГд тяжкостГ перебГгу БА швидюсть VAПШ, яка була пщвищеною у 86,4 Г 40,0 % хворих 2-! Г 1-! груп вщповщно (р < 0,001), Г сшввщношення VE ПШ/ VA ПШ, яке було зменшеним у 81,8 Г 40,0 % пащенпв у 2-й Г 1-й групах вщповщно (р < 0,001). 1ншими до-слщниками в 60 % дГтей з тяжкою Г у 52,4 % дГтей Гз середньотяжкою БА в перюд нападу також було вщ-значено дГастолГчну дисфункцГю ПШ [4].
Характеризуючи порушення функцГ! ПШ у перь од нападу астми, слщ вщзначити, що за визначени-ми вщхиленнями показникГв допплер-ЕхоКГ ком-бшований систолодГастолГчний варГант дисфункцГ!
ПШ розвивався в 40,0 % хворих з БАСС Г у 95,5 % хворих Гз БАТС.
АналГз показникГв допплер-ЕхоКГ кровотоку в легеневГй артерГ! показав, що найбГльш значно по-рГвняно з контрольною групою в перГод нападу БА були збГльшеш середш показники УтяхАр у 1-й Г 2-й груш хворих (р < 0,05) Г СТЛА у 1-й (р < 0,05) Г 2-й (р < 0,01) групах хворих (табл. 4). 1ндивщуальний аналГз показника СТЛА показав, що легенева гшер-тензГя (ЛГ) частГше розвивалась у перюд нападу БА у хворих 2-! групи — у 68,2 Г 20,0 % випадюв вщпо-вщно (р < 0,001), при цьому у хворих 1-! групи пе-реважала ЛГ 1-го ступеня (75 % випадюв), а у хворих 2-! групи — 2-го ступеня (60 % випадюв). Тобто прогресування ЛГ у перГод нападу БА у дГтей при-зводило до збгльшення дГастолГчно! дисфункцГ! ПШ за рахунок збГльшення його переднавантаження, що вщповщае лГтературним даним, отриманим у дорос-лих хворих [11].
Висновки
ПроведенГ дослГдження внутрГшньосерцево! ге-модинамжи правих вГддшв серця в дГтей у перГод нападу БА показали наявнГсть порушень як систо-лГчно!, так Г дГастолГчно! функцГ! правого шлуночка Г правого передсердя.
Таблиця 2. Допплерехокард1ограф1чн1 показники систолiчноi функци правого шлуночка серця в дтей
у перюд нападу БА (М ± т)
Показники допплер-ЕхоКГ Групи обстежених
Перша (п = 20) Друга (п = 22) Контрольна(п = 40)
Дпш/Т, см/м2 1,19 ± 0,09** 1,16 ± 0,08** 0,91 ± 0,08
!УСТПШ/РР, мс 115,0 ± 14,2*** 125,0 ± 6,3*** 71,0 ± 6,0
1ндекс Те1, ум.од. 0,500 ± 0,042* 0,570 ± 0,022** 0,41 ± 0,03
Примака: в1рогщн1сть р1зниць ¡з контрольною групою: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001. Таблиця 3. Допплерехокардюграф1чн1 показники дiастолiчноi' функцп правого шлуночка серця в дтей у перюд нападу БА (М ± т)
Показники допплер-ЕхоКГ Групи обстежених
Перша (п = 20) Друга (п = 22) Контрольна(п = 40)
^ЕПШ, м/с 0,620 ± 0,029 0,69 ± 0,02* 0,60 ± 0,03
^дпш, м/с 0,400 ± 0,028 0,47 ± 0,02* 0,38 ± 0,03
^ЕПШ/^ДПШ' Ум-°Д- 1,560 ± 0,053 1,48 ± 0,07 1,63 ± 0,11
0ТПШ/Р13, мс 222,1 ± 26,2** 220,3 ± 5,4** 130,0 ± 20,0
!УРТПШ/РР, мс 125,3 ± 11,2** 156,1 ± 8,3** 78,0 ± 5,0
Примтка: в1рогщн1сгь р 'зниць ¡з контрольною групою: * — р < 0,05; ** — р < 0,001.
Примтка: в1рогщн1сть р 'зниць ¡з контрольною групою: * — р < 0,05; ** — р < 0,001.
Таблиця 4. Допплерехокард1ограф1чн1 показники легеневого кровотоку в дтей у перод нападу БА
(М ± т)
Показники допплер-ЕхоКГ Групи обстежених
Перша (п = 20) Друга (п = 22) Контрольна(п = 40)
vmаxap, м/с 0,95 ± 0,04* 0,96 ± 0,03* 0,82 ± 0,04
атпш, с 0,120 ± 0,006 0,100 ± 0,005 0,120 ± 0,007
етпш, с 0,290 ± 0,013 0,280 ± 0,007 0,260 ± 0,014
СТЛА, мм рт.ст. 21,1 ± 2,2* 27,8 ± 2,2** 16,3 ± 1,3
Примтка: в1рогщн1сть р'зниць ¡з контрольною групою: * — р < 0,05; ** — р < 0,01.
Клшнна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
Систолiчна дисфункцiя ПП у перiод нападу БА виявлялась у 30,0 % хворих з БАСС i у 77,3 % хво-рих iз БАТС. При цьому залежно вщ тяжкостi пере-бiгу БА найбгльш суттево збiльшувався показник тривалостi часу систоли ПП (ЕТа). Систолiчна дис-функц1я ПШ у перiод нападу Ба за показниками IYСTПШ/RR й шдексом Те1 виявлялась у бгльшосп хворих iз БАТС (90,9 %) i значно рщше у хворих iз БАСС (45,0 %; р < 0,01).
Дiастолiчна дисфункцiя ПШ 1-го типу в перь од нападу БА за двома показниками (DTПШ/RR i IYRTПШ/RR) була характерною для хворих iз БАТС (90,9 %) i виявлялась бiльше нгж у половини хворих (55,0 %) з БАСС. Серед показниюв транстрикуст-дального кровотоку, якi характеризували дiастолiч-ну функцiю ПШ, найбiльш суттево змшювались залежно вщ тяжкосп перебiгу БА швидкiсть YA ПШ у бiк збiльшення i сшввщношення YE ПШ/YA ПШ у бж змен-шення порiвняно з групою здорових дiтей. У цгло-му для перюду нападу БАТС був характерним ком-бiнований систолодiастолiчний варiант дисфункци ПШ, який розвивався в 95,5 % випадюв.
Легенева гiпертензiя за показником СТЛА була характерною i значно частiше розвивалась у перюд нападу тяжкое БА, при цьому переважала ЛГ 2-го ступеня (60 % випадкiв).
Список л1тератури
1. Баранов В.Л. Сравнительная характеристика доппле-рографических исследований в оценке диастолической функции у больных бронхиальной астмой / В.Л. Баранов, М.А. Харитонов, М.И. Хрусталева // Пульмонология. — 2008. — № 2. — С. 20-24.
2. Воробьев А. С. Амбулаторная эхокардиография у детей: Рук-во для врачей / А.С. Воробьев. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 543 с.
3. Гаврисюк В.К. Нарушения сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой/В.К. Гаврисюк// Укр. пульмон. журн. — 2000. — № 2, дополнение. — С. 31-32.
4. Гацаева Л.Б. Состояние сердечно-сосудистой системы и влияние на нее бронхолитической терапии у детей раннего возраста с бронхиальной астмой: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.09 «Педиатрия» / Л.Б. Гацаева. — М, 2005. — 24 с.
5. Григорьев К.И. Бронхиальная астма: GINA, новые инициативы и детская пульмонологическая практика/К.И. Григорьев, М.А. Хан, О.К. Григорьева // Медицинская помощь. — 2007. — № 3. — С. 3-8.
6. Кадымов Н.А. Клинико-ультразвуковая характеристика сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.09 «Педиатрия» / Н.А. Кадымов. — М., 2009. — 24 с.
7. Рыбакова М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография / М.К. Рыбакова, M.H. Алехин, B.B. Митьков. — М.: Видар-M, 2008. — 512 с.
8. Шумна Т.6. Взаемозв 'язок порушень бронхолегеневог й сер-цево-судинног системи у дтей з бронхiальною астмою: багато-грантсть та невичерпатсть вивчення проблеми / Т.6. Шумна, С.М. Недельська, О.М. Даценко // Здоровье ребенка. — 2014. — № 8. — С. 8-11.
9. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. — СПб.:ВМедА, 2002. — 266с.
10. GINA REPORT, Global Stmtegy /ог АзМша Management апй Prevente. Revised2014. — Р. 1-132.
11. Right ventricu1аг diastolic dys/unction and the acute effects о/ sildenafil in pulmonary hypertension patients/ C.T. Gan, S. Holver-da, J.T. Marcus, W.J. Paulus et al. // Chest. — 2007. — Vol. 132, №.1. — P. 11-17. doi: 10.1378/chest.06-1263
Отримано 15.10.15 ■
Кондратьев В.А., Резник A.B., Кунак E.B.1 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
1КУ «Днепропетровская областная детская клиническая
больница ДОС», г. Днепропетровск
ДИСФУНКЦИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА
В ПРИСТУПНОМ ПЕРИОДЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
У ДЕТЕЙ
Резюме. Проведены допплерэхокардиографические исследования функционального состояния правых отделов сердца у 42 детей в возрасте от 5 до 17 лет в приступном периоде среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. Изменения внутрисердечной гемодинамики правых отделов серца у детей в приступном периоде бронхиальной астмы характеризовались нарушением систолической и диастолической функции правого желудочка и правого предсердия. Для приступного периода астмы у детей был характерным комбинированный систолодиастолический вариант дисфункции правого желудочка, который развивался в 95,5 % случаев. Повышение давления в легочной артерии было характерным и значительно чаще развивалось в период приступа тяжелой астмы, при этом преобладала легочная гипертензия второй степени.
Ключевые слова: правый желудочек сердца, допплерэхо-кардиография, бронхиальная астма, дети.
KondratievV.A., ReznikA.V., Kunak Ye.V.1 SI «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine»
1MI «Dnipropetrovsk Regional Children Clinical Hospital of Dnipropetrovsk Regional Council», Dnipropetrovsk, Ukraine
DYSFUNCTION OF RIGHT HEART IN ATTACK PERIOD OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN
Suummary. There were performed Doppler echocardiography investigations of functional state of the right heart in 42 children aged 5—17 years old in attack period of bronchial asthma of moderate to severe degree. Changes of intra-cardiac hemodynamics of the right heart in children in attack period of bronchial asthma were characterized by disturbance of systolic and diastolic function of the right ventricle and right atrium. Combined systolic-diastolic variant of the right ventricle dysfunction was typical for attack period of bronchial asthma in children and developed in 95.5 % of cases. Elevation of pressure in pulmonary artery was typical and significantly more often occurred in severe asthma attack, herewith pulmonary hypertension of the second degree predominated.
Key words: right ventricle, Doppler echocardiography, bronchial asthma, children.
