CC BY
357
ЛЕКЦИЯ
УДК 616.5: 616.99 - 616 - 002.8/.9
ЧЕСОТКА. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Т.В. Соколова
Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Москва
Ключевые слова: чесотка, клещ, суточная активность, чесоточные ходы, очаги, спрегаль Key words: scabies, itch-mite, therapy, aged
Чесотка является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи, известным с глубокой древности в Китае, Вавилоне, Египте. В древнем Риме чесотку называли «скабиес». На роль чесоточных клещей в возникновении чесотки указывали арабский врач Авензор (XII век), Бономо и Честони (1683), Гале (1812). Чесоточных клещей из кожи человека впервые извлек в 1834 г. Ринуччи во Франции. Неоценимый вклад в учение о чесотке внес немецкий дерматолог Фердинанд фон Гебра.
В настоящее время проблема чесотки актуальна для практического здравоохранения как и прежде. Заболеваемость чесоткой на 100 000 населения в 2005—2006 гг. составила 132—130 случаев. Иными словами, в последнее время ежегодно регистрируется около 200 тыс. больных. Однако в аптечной сети России приобретено противочесоточных препаратов, которыми можно пролечить почти в 10 раз больше больных, чем их официально зарегистрировано. Причин несоответствия истинного уровня заболеваемости с регистрируемым достаточно много. Данные официальной статистики не включают сведения о заболеваемости чесоткой ряда министерств и ведомств (Министерство обороны РФ, Управление исполнения наказаний Министерства юстиции РФ и др.). Недоучет чесотки имеет место при обращении больных к специалистам лечебно-профилактических учреждений (терапевты,
педиатры, гинекологи и др.), к частнопрактикующим врачам, в коммерческие лечебные центры. Не желая в ряде случаев проводить противоэпидемические мероприятия в очагах чесотки, ряд врачей ставят диагноз аллергический дерматит, крапивница, пиодермия и др., а лечение проводят противочесоточными препаратами. Нельзя сбрасывать со счета и самолечение части больных.
Увеличивается регистрация чесотки во время войн, стихийных бедствий, социальных потрясений, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Аналогичная ситуация сложилась и в настоящее время. Локальные войны в различных регионах России, странах СНГ, перемещение населения по политическим и иным соображениям поставили на повестку дня проблему беженцев, вынужденных переселенцев, детской беспризорности, увеличения числа лиц без определенного места жительства и занятости, уголовного контингента, лиц аморального поведения (проститутки, наркоманы, алкоголики и т. п.)
Следует обратить внимание врачей общего профиля, в том числе и гериатров, на недостаточное знание особенностей жизненного цикла возбудителя чесотки, который лежит в основе клиники и эпидемиологии заболевания, определяет тактику врача при назначении лечения и
проведения профилактических мероприятий в очаге. Трудно бороться со стереотипом мышления врача, считающего, что основным диагностическим симптомом чесотки являются мифические «парные элементы», представляющие собой вход и выход клеща. Этот абсурд из года в год публикуется в наших учебниках, справочниках, монографиях, вошел даже в отраслевой стандарт. Врачи, диагностируя чесотку, ищут не чесоточные ходы, являющиеся основным симптомом заболевания, а «парные элементы», которых множество при любом заболевании (не только дерматозе), сопровождающемся зудом. Их описание отсутствует в зарубежной литературе. При соскобе эпидермиса на месте «парных элементов» с последующим микроскопировани-ем препаратов ни в одном из них содержимое ходов не обнаружено.
Цель настоящей публикации — обратить внимание на наиболее узловые проблемы чесотки, которые позволяют врачу любой специальности правильно поставить диагноз и избавить больного от необходимости метаться между специалистами в поисках помощи. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, эпидемиологии, диагностики и лечения чесотки всесторонне освещены в двух монографиях [4,6].
Этиология. Возбудителем чесотки является чесоточный клещ Sarcoptes scabiei (L.). Заболевание, вызываемое им у человека, в медицине называют чесоткой — scabies — по видовому названию возбудителя. В ветеринарии термин чесотка не употребляется, а заболевание у животных называют саркоптозом по родовому названию возбудителя. По аналогии заболевание, возникающее у человека в результате нападения чесоточных клещей от животных, называют псевдосаркоптозом. Представители рода Sarcoptes известны как паразиты более 40 видов животных-хозяев, принадлежащих к 17 семействам из 7 отрядов млекопитающих. По типу паразитизма чесоточные клещи — постоянные паразиты, большую часть жизни, проводящие в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущие эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. Тип паразитизма и определяет особенности клиники и эпидемиологии заболевания, тактики диагностики и лечения.
Самка чесоточного клеща (рис. 1) овальной формы, ее размер 0,25—0,35 мм. Приспособления к внутрикожному паразитизму представле-
Рис. 1. Самка Sarcoptes scabiei человека.
ны множественными щетинками, треугольными выростами кутикулы (хетоиды) на спинной поверхности, шипами на всех лапках для упора при прогрызании хода, грызущими хелицерами, длинными упругими щетинками на задних ногах для направления хода только вперед. Для передвижения по поверхности кожи у самки на передних парах ног имеются липкие пневматические присоски. Скорость продвижения самки в ходе составляет 0,5—2,5 мм/сут, а на поверхности кожи — 2—3 см/мин. Самцы меньше по размеру — 0,15—0,2 мм, присоски имеются также на IV паре ног и служат для прикрепления к самке при спаривании. Основная функция самцов — оплодотворение. Соотношение самок и самцов составляет 2 : 1. Регулятором численности популяции клещей является зуд, обусловленный сенсибилизацией организма к возбудителю.
Жизненный цикл чесоточного клеща отражает в индивидуальном развитии жизненные отправления: питание, размножение, расселение и переживание [1]. Он делится на две части — кратковременную накожную и длительную внут-рикожную (рис. 2). Внутрикожная часть представлена двумя топически разобщенными периодами: репродуктивным и метаморфическим. В репродуктивный период самка находится в че-
Рис. 2. Жизненный цикл чесоточного зудня S. Sca-biei.
I — на коже; II — в коже; III — репродуктивный период в чесоточном ходе; IV — метаморфический период в волосяных фолликулах, везикулах и коже; O — яйцо, L — личинка, Nj — протонимфа, Nt — телеонимфа, x — спари-
соточном ходе, где она откладывает яйца (рис. 3). Типичными местами локализации чесоточных ходов являются кисти, запястья, стопы, реже — локти и половые органы мужчин. Вылупившиеся личинки выходят из ходов на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки, расселяются по ней и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает их метаморфоз (линька): через стадии прото- и телео-нимфы образуются взрослые особи ( самки и самцы). Кожа отвечает на этих местах образованием фолликулярных папул и везикул. Пер-
вые преобладают на передней поверхности тела, вторые — в непосредственной близости от чесоточных ходов. Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. Дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца. В редких случаях внедрение самок возможно в кожу других участков кожного покрова (ягодицы, аксиллярные области, живот и др.) за счет механического прижатия. Клинически это соответствует скабиозной лимфоплазии кожи.
Суточный ритм активности типичен для чесоточных клещей [3] (рис. 4). Днем самка находится в состоянии покоя. Вечером и в первую половину ночи она прогрызает одно или два яйцевых колена под углом к основному направлению хода, откладывая в каждом по яйцу, углубляя дно хода и проделывая в крыше выходное отверстие для личинок. Вторую половину ночи самка прогрызает ход только прямо, интенсивно питаясь, днем — останавливается и замирает. Суточная программа выполняется всеми самками синхронно. В результате чесоточный ход на коже больного имеет извитую форму и состоит из отрезков, называемых суточным элементом хода. Задняя часть хода постепенно отшелушивается в процессе регенерации эпидермиса. В итоге ход состоит из 4—7 суточных элементов и имеет постоянную длину 5—7 мм. В течение жизни самка проходит в эпидермисе 3—6 см. Суточная плодовитость самки 1—2 яйца, общая — до 50 яиц. Суточный ритм активности объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели
Рис. 3. Содержимое чесоточного хода S. scabiei в препарате соскоба эпидермиса в молочной кислоте.
1 — самка с яйцом, 2 — яйцо с развивающимися зародышами, 3 — сформированные личинки в яйце на стадии перекреста и разворота щетинок III ног; 4 — вылупившаяся личинка; 5 — опустевшие яйцевые оболочки; 6 — экскременты.
Рис. 4. Суточный элемент чесоточного хода:
1 — дневной покой самки; 2 — яйцевые колена; 3 — ночной отрезок хода; 4 — отверстия в крыше хода для выхода личинок.
в вечернее и ночное время, эффективность применения противочесоточных препаратов на ночь. Плодовитость чесоточных клещей колеблется посезонно. Наибольшее число яиц самки откладывают в сентябре—декабре (11—13), наименьшее — в январе-июне (6—9), что совпадает с сезонным ростом заболеваемости чесоткой.
Заражение происходит преимущественно при тесном телесном контакте, обычно при совместном пребывании в постели. Инвазионными стадиями являются самки и личинки. Последние, благодаря многочисленности, малым размерам и большой подвижности наиболее агрессивны и могут внедряться в волосяные фолликулы на любом участке кожного покрова. Питаются чесоточные клещи чешуйками рогового слоя эпидермиса. Процесс внедрения самок занимает от 15 мин до часа. При прогрызании хода разрушенный эпидермис практически полностью поглощается, а вслед за самкой остается небольшое количество экскрементов.
Распределение чесоточных ходов по кожному покрову определяется многими факторами: строением кожи, гигротермическим режимом, скоростью регенерации рогового слоя, характером оволосения. Ходы локализуются на кистях, запястьях, стопах и локтях, где толщина рогового слоя наибольшая. В эксперименте на добровольцах наблюдалась миграция подсаженных самок именно на эти места. Кисти, являющиеся местом излюбленной локализации самок чесоточного клеща, представляют собой «зеркало чесотки». Участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную температуру — на кистях на 2—3°С ниже, чем остальная кожа, на стопах — на 4—5°С. Ходы приурочены также к местам, где волосяной покров отсутствует или минимален. Распространение чесотки происходит как за счет активной миграции клещей, так и их переноса самим хозяином (автофорезия). Кожа человека по-разному реагирует на прокладывание ходов — от отсутствия реакции (ин-тактные ходы) до возникновения везикул, пузырей, пустул и др. (реактивные ходы), что отражается в клинической картине чесотки. При комнатной температуре и относительной влажности воздуха не менее 60% самки сохраняют подвижность до 3 сут, личинки до 2.
Эпидемиология чесотки обусловлена обли-гатно антропонозным характером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и
резким преобладанием прямого пути передачи инвазии [5]. Очаг при чесотке определяется как группа людей, в которой имеется больной — источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаг с одним больным обозначается как потенциальный, с двумя и более — ирра-диирующий (действующий) . В соответствии с группировкой людей в обществе, обусловленной образом жизни, могут возникать очаги чесотки нескольких типов: семейные и коллективные. Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки. В иррадиации очага решающую роль играет контакт в постели в ночное время в период максимальной активности возбудителя (прямой путь передачи инфекции). Непрямой путь заражения (через предметы обихода, постельные принадлежности и др.) реализуется при высоком паразитарном индексе, определяемым числом чесоточных ходов у одного больного или суммарно в очаге (на всех больных).
Организованные коллективы в эпидемиологии чесотки подразделяются на две группы: ин-вазионно-контактные и неинвазионно-контакт-ные. К первой группе относятся коллективы, в которых могут создаваться условия передачи возбудителя, аналогичные таковым в семейных очагах (спальни в интернатах, детских домах, домах престарелых, общежитиях и др.). Заболеваемость в таких коллективах в 2 раза ниже, чем в семьях, что объясняется меньшей степенью прямых контактов людей, не родственных между собой. Неинвазионно-контактные коллективы — группы людей, объединяющихся только в дневное время (группы в детских дошкольных учреждениях, учебных заведениях, классы, рабочие коллективы и т. п.). Эпидемиологическая значимость таких коллективов минимальна. Псевдоиррадиацией обозначаются случаи наличия в одном очаге двух и более больных, заражение которых произошло независимо друг от друга вне коллектива, например при выезде на каникулы, в командировки, туристические поездки или при наличии общего полового партнера вне данного очага. Внеочаговые случаи заражения чесоткой в банях, поездах, гостиницах редки и реализуются непрямым путем при последовательном контакте потока людей с предметами (постельные принадлежности, предметы туалета), на которых может некоторое время сохраняться возбудитель. Такой вариант
непрямого пути заражения чесоткой обозначается как транзиторная инвазия.
Клиническая картина чесотки обусловлена особенностями паразитирования возбудителя и реакцией кожи на его внедрение.
Инкубационный период при заражении самками практически отсутствует, так как внедрившаяся самка обычно сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца, т.е. налицо главный клинический симптом заболевания. При заражении личинками можно говорить об инкубационном периоде, который соответствует времени метаморфоза клещей — около 2 недель. Оценивать продолжительность инкубационного периода анамнестически к моменту появления необоснованно.
Зуд — характерный субъективный симптом чесотки. Его интенсивность индивидуальна и зависит от многих факторов: нервно-психического статуса больного, уровня сенсибилизации к возбудителю, численности клещей, сопутствующих заболеваний, применяемых лекарственных препаратов и др. Зуд возникает как результат сенсибилизации организма больного к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральный секрет, изливаемый при прогрызании хода, секрет желез яйцевода, приклеивающий яйца ко дну хода). При первичном заражении зуд появляется через месяц, а при реинфекции — через 24 ч. Исчезновение зуда у большинства больных после однократной обработки противо-чесоточным препаратом указывает на то, что сенсибилизация не является основной причиной зуда, так как после проведенной терапии убитый возбудитель остается в коже. Усиление зуда вечером и ночью связано с суточным ритмом активности возбудителя. Зуд является мощным фактором, подавляющим численность популяции клещей на больном и поддерживающим ее на определенном уровне без летального исхода. Теоретически рассчитано, что популяция клещей к 2 мес. должна достигать 10 тыс. особей, а число ходов — 650. Эмпирически путем полного подсчета ходов на больных установлено, что их среднее число к 2 мес. достигает 28 [2]. Эта разность отражает смертность клещей на всех стадиях, т. е. до размножения доживает только 4,5% самок, что свидетельствует о регуляции отношений паразит-хозяин. Регулярное применение внутрь, наружно и в сочетании про-тивозудных препаратов в результате диагности-
ческой ошибки или самолечения снижает зуд и приводит к быстрому нарастанию числа ходов, в среднем 75 к 2 мес. Снижают численность популяции клещей на больном контакт с продуктами перегонки нефти (бензин, солярка, автол и др.), обладающими акарицидным свойством, ежедневное купание, особенно вечером, неполноценная терапия (применение лекарственных препаратов заниженной концентрации или обработка определенных участков кожного покрова). Они замедляют рост численности популяции клещей на больном (11 ходов к 2 месяцам) и способствуют возникновению длительно тлеющего процесса.
Высыпания при чесотке. Клинические проявления чесотки обусловлены несколькими факторами: деятельностью клеща (чесоточные ходы, фолликулярные папулы, невоспалительные везикулы вблизи ходов), аллергической реакцией организма на воздействие возбудителя и продукты его жизнедеятельности ( милиарные папулы, везикулы, расчесы, кровянистые корочки), пиогенной флорой (различные варианты пустул). Основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы, полиморфные высыпания вне ходов, характерная локализация тех и других на теле больного, а так же симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари.
Чесоточные ходы. Для оптимизации диагностики заболевания предложена классификация клинических вариантов чесоточных ходов [4] (рис. 5). Она основана на приуроченности к ходам тех или иных морфологических элементов и анализе содержимого. Выделены три группы ходов, включающие до 15 разновидностей. Первую группу представляют исходный тип хода и варианты, образование которых связано со способностью кожи и организма больного в целом реагировать возникновением тех или иных первичных морфологических элементов (везикулы, папулы, пузыри) на внедрение самки клеща и ее жизнедеятельность в процессе прокладывания хода. Содержимое этих ходов представлено полным набором паразитарных элементов, и ход как репродуктивная единица продолжает функционировать нормально. Вторую группу составляют ходы, образующиеся из клинических вариантов ходов первой группы в процессе естественного регресса самих ходов и превращения приуроченных к ним первичных морфологических элементов во вторичные. В процессе
Рис. 5. Классификация клинических вариантов чесоточных ходов (Соколова Т.В., 1985) 1 — исходный тип хода, 2 — ход в виде цепочки везикул, 3 — исходный тип хода с везикулой, 4 — ход в покрышке пузыря, 5 — ход в покрышке везикулы, 6 — ход, приуроченный к лентикулярной папуле, 7 — ход в виде трещины, 8 — ход в виде точечных серозных корочек, 9 — ход в виде линейной серозной корочки, 10 — ход в виде «ракетки», 11 — исходный тип хода с корочкой, 12 — ход в виде «веретена», 13 — ход в виде цепочки пустул, 14 — исходный тип хода с пустулой, 15 — ход в покрышке пустулы, — самка, О — яйцо.
регресса ходов часть паразитарных элементов утрачивается или ссыхается, поэтому их труднее определить. Третья группа ходов обусловлена присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов ходов первой группы, при этом самка, как правило, отсутствует, а большинство яиц погибает.
Типичными (интактными) называются ходы, когда отсутствует реакция кожи на жизнедеятельность самки. Эти ходы преобладают, составляя более 2/3 общего их числа. Они свидетельствуют о взаимоадаптации паразита и хозяина. Имеют вид слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5—7 мм (см. рис. 5, 1 и рис. 6). Типичные ходы могут частично разрушаться вследствие растяжения кожи в местах
естественных складок на кистях и запястьях и приобретать вид трещины с остатками неповрежденной части (см. рис. 5—7). В других случаях кожа реагирует образованием под ходами полостных элементов — одной или нескольких, расположенных в виде цепочки, везикул (см. рис. 5, 3), пузырей (см. рис. 5, 4) или ленти-кулярных папул (см. рис. 5, 6; рис. 7). Их называют скабиозная лимфоплазия кожи. Ходы, приуроченные к полостным морфологическим элементам, преобладают у детей. При подсыхании экссудата везикул на месте хода возникают точечная или линейная корочки (см. рис. 5, 8, 9). Если везикула, расположенная в задней части хода или его середине, вскрывается, то на их месте образуется сухая эрозия, окруженная венчиком отслоившегося эпидермиса, и ход напоминает «ракетку» (см. рис. 5) или «веретено». Если происходит инфицирование экссудата полостных элементов вторичной инфекцией, то
Рис. 6. Типичный (интактный) чесоточный ход (чх) на боковой поверхности пальца.
Рис. 7. Ходы, приуроченные к лентикулярным папулам (ЛП) на ягодицах, так называемая скабиозная лимфоплазия кожи.
Чесотка без ходов
Чесотка «инкогнито», «чистоплотных» или «культурных»
Типичная чесотка
Норвежская чесотка
7 Клинические \ Скабиозная
1 разновидности г* лимфоплазия
^^ чесотки у
Псевдосаркоптоз
Осложненная чесотка
Пиодермия
Аллергический дерматит
Микробная экзема
Рис. 8. Клинические разновидности чесотки.
они превращаются в пустулы, среди которых преобладает импетиго (см. рис. 5).
На кистях ходы выявляются практически у всех больных (96%) при среднем количестве 10,5, поэтому кисти называют «зеркалом» чесотки. Их тщательный осмотр практически всегда позволяет диагностировать чесотку. Ходов меньше на запястьях (59%) и половых органах мужчин (49%). При развитом процессе они выявляются на стопах (29% и 1). Миграция самок на стопы типична для пациентов, контактирующих по роду производственной деятельности с нефтепродуктами (бензин, солярка, горюче-смазочные вещества и др.), обладающими акарицид-ным свойством. Скабиозная лимфоплазия, клинически представленная сильно зудящими лен-тикулярными папулами, чаще локализуется на туловище (ягодицы, живот, подмышечная область), половых органах мужчин, молочных железах женщин, локтях. Она типична для распространенной чесотки. Ходы забиты паразитарными элементами и скоплениями экскрементов, являющихся сильнейшими антигенами. Скабиозная лимфоплазия наблюдается более чем у половины больных и персистирует после полноценной терапии от 2 недель до 6 мес. Соскоб хода ускоряет ее разрешение. При реинвазии она рецидивирует на старых местах.
Высыпания вне ходов. Клинические проявления неосложненной чесотки представлены также папулами, везикулами, расчесами и кровянистыми корочками. Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща (личинки, нимфы), молодые самки и самцы обнаруживаются в 1/3 папул и везикул. Это свидетельствует, что только часть их обусловлена непосредственным присутствием возбудителя. Остальные возника-
ют как результат аллергической реакции на клеща и продукты его жизнедеятельности. Для папул характерно фолликулярное расположение и небольшие размеры (до 2 мм). Они чаще локализуются на переднебоковой поверхности туловища, сгибательной поверхности верхних конечностей, передневнутренней — бедер и на ягодицах. Везикулы обычно небольших размеров (до 3 мм), без признаков воспаления, располагаются изолированно преимущественно вблизи ходов на кистях, реже — на запястьях и стопах.
Симптомы при чесотке. Симптом Арди — наличие пустул и гнойных корочек на локтях и в их окружности, симптом Горчакова — наличие кровянистых корочек там же. Для симптома Михаэлиса типичны кровянистые корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец. Симптом Сеза-ри — пальпаторное обнаружение чесоточного хода в виде легкого возвышения.
Клинические разновидности чесотки. Выделяют несколько клинических разновидностей чесотки (рис. 8). Типичная чесотка преобладает и развивается при заражении людей оплодотворенными самками, чаще при тесном телесном контакте в постели в вечернее и ночное время. Ее клиника детально описана выше. Чесотка без ходов встречается редко. Она диагностируется преимущественно при активном обследовании лиц, бывших в контакте с больными чесоткой. Причиной ее возникновения является заражение личинками, для превращения которых во взрослых самок, способных прокладывать ходы и откладывать яйца, необходимо 2 недели. Характерно отсутствие ходов. Высыпания представлены единичными фолликулярными папулами на туловище и конечностях, невоспалительными везикулами на кистях. Чесотка «чистоплотных», или «инкогнито», наблюдается у лиц, часто моющихся в вечернее время, что способствует механическому удалению значительной части популяции чесоточного клеща с тела пациента. Клиника заболевания соответствуют типичной чесотке при минимальной выраженности проявлений. Чесоточные ходы единичные, всегда беловатого цвета.
Норвежская (корковая, крустозная) чесотка является редкой разновидностью и наблюдается у больных с различной сопутствующей патологией, связанной с устранением зуда, как защитной реакции организма на чрезмерное размно-
Рис. 9. Норвежская чесотка у пассивного гомосексуалиста.
а — в области голеностопного сустава, б — на ушных раковинах.
жение чесоточных клещей. Не случайно, что норвежская чесотка впервые описана в 1847 г. Даниэльсоном и Беком у больных лепрой. Она наблюдается на фоне иммунодефицитов и им-муносупрессивных состояний, при длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов, нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, у больных с сенильной деменцией, болезнью Дауна, слабоумием, у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом, гомосексуалистов (рис. 9). Основные симптомы заболевания — массивные грязно-желтые или буро-черные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2—3 см, ограничивающие движения и делающие их болезненными. Между слоями корок и под ними обнаруживается огромное количество чесоточных клещей. На кистях и стопах — бесчисленное количество чесоточных ходов. Возможно развитие эритродермии. Норвежская чесотка очень контагиозна, вокруг пациента нередко возникают локальные эпидемии.
Осложнения нередко маскируют истинную клиническую картину чесотки, приводя к диагностическим ошибкам. Чесотка наиболее часто осложняется пиодермией и дерматитом, реже — микробной экземой и крапивницей. Преобладают стафилококковое импетиго, остиофоллику-лит и глубокий фолликулит, реже возникают фурункулы и вульгарная эктима. Импетиго преобладает на кистях, запястьях и стопах, остио-фолликулит и глубокий фолликулит — на животе, груди, бедрах, ягодицах, эктима — на голенях и ягодицах. Микробная экзема в большинстве случаев приурочена к местам локализации ска-биозной лимфоплазии кожи.
Псевдосаркоптоз — заболевание, возникающее у человека при заражении чесоточными клещами от животных. Ими могут быть как домашние животные (собаки, свиньи, лошади, кролики и др.), так и дикие (волки, лисы). Для заболевания характерен короткий инкубационный период (несколько часов), отсутствие чесоточных ходов. Клещи не размножаются на несвойственном хозяине, а лишь частично внедряются в кожу, вызывая сильный зуд. Высыпания локализуются на открытых участках кожного покрова и представлены уртикарными папулами, папу-ло-везикулами, волдырями, кровянистыми корочками и расчесами. От человека к человеку заболевание не передается. Устранение источника заражения в большинстве случаев приводит к самоизлечению.
Особенности чесотки у лиц пожилого возраста заключаются в резком уменьшении числа чесоточных ходов из-за сухости кожи. Они практически всегда интактны и имеют вид линии беловатого или грязно-серого цвета. Везикулы практически отсутствуют. В клинической картине преобладают расчесы и кровянистые корочки, поэтому часто ставится диагноз се-нильный зуд. Из осложнений наиболее часто встречается аллергический дерматит. Скабиоз-ная лимфоплазия кожи очень часто осложняется микробной экземой на ягодицах и локтях.
Диагностика чесотки основывается на клинике заболевания, эпидемиологических данных и результатах лабораторного обследования больного. Подтверждение диагноза обнаружением возбудителя особенно важно, когда диагноз затруднителен. Существует несколько методов лабораторной диагностики чесотки: извлечение клеща иглой, получение тонких срезов эпидермиса острой бритвой или глазными ножницами, соскоба патологического материала скальпелем или острой глазной ложечкой с использованием щелочи или молочной кислоты. Первый и последний методы общеприняты в нашей стране. Успех лабораторной диагностики во многом зависит от умения врача или лаборанта обнаружить чесоточные ходы. Для этого рекомендуется применять смазывание подозрительного элемента 5% спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями, тушью или чернилами. Красящее вещество проникает через отверстия в крыше хода, проделанные самкой для выхода личинок. Вследствие этого ходы прокрашиваются и хо-
рошо визуализируются. Остатки красящих веществ снимаются с поверхности кожи ватным тампоном, смоченным спиртом.
Метод извлечения клеща иглой быстрый и эффективный, если врач обладает достаточным навыком обнаружения хода и извлечения из него самки клеща. Для этой цели используют стерильные одноразовые инъекционные иглы. Иглой вскрывают слепой конец хода на месте буроватого точечного возвышения, соответствующего локализации самки чесоточного клеща. Извлекают наружу самку клеща, которая своими присосками крепко прикрепляется к игле. Клеща помещают на предметное стекло в каплю воды, 10% щелочи или 40% молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопи-руют. Данный метод не пригоден для извлечения клещей из старых разрушенных ходов, папул и везикул, а также после обработки больного любым противочесоточным препаратом.
Метод соскобов позволяет обнаружить не только содержимое чесоточного хода (самку, яйца, яйцевые оболочки, личинок), но и нимф, линечные шкурки клещей, экскременты, что важно в диагностике. Существуют несколько вариантов метода соскобов: соскоб в минеральном масле, щелочное препарирование кожи, с применением молочной кислоты. Последний метод является традиционным в нашей стране. Стеклянной палочкой или глазной ложечкой каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный ход, папулу, везикулу или корочку. Через 5 мин разрыхленный эпидермис соскабливается острой глазной ложечкой до появления крови. Полученный материал переносят на предметное стекло в каплю той же молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопиру-ют. Молочная кислота не оказывает раздражающего действия, а бактерицидные ее свойства препятствуют пиогенным осложнениям в местах соскобов. Препараты в молочной кислоте не кристаллизуются, что позволяет хранить их неограниченно длительное время. Метод отличается быстротой и надежностью диагностики чесотки. Результат лабораторной диагностики считается положительным, если в препарате обнаруживаются самка, самец, личинка, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки, линечные шкурки. Наличие фекалий свидетельствует о необходимости дополнительного исследования с другого участка кожного покрова. Поиск чесо-
точных ходов бывает более успешным при использовании той или иной оптики. Для этой цели могут быть использованы ручная или налобная лупа с 2—7-кратным увеличением, капиллярос-коп или бинокулярный микроскоп МБС.
Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов. Существуют общие принципы лечения больных чесоткой. Лечение больных в одном очаге должно проводиться одновременно во избежание реинвазии. Противочесоточные препараты у детей до 3 лет втирают во весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы. Любой препарат втирают только руками, а не салфеткой или тампоном, что обусловлено преобладанием чесоточных ходов на кистях. Лечение необходимо проводить в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя. Необходимо подробно объяснять методику лечения каждым противочесоточным препаратом. Лечение осложнений проводится одновременно с лечением чесотки. Всем здоровым лицам в семейных очагах и инвазионно-контактных организованных коллективах, партнеру по половым контактам вне очага необходима обязательная однократная профилактическая обработка одним из противочесоточных препаратов для устранения возможности «пинг-понговой» инфекции. Мыть пациента рекомендуется перед началом и по окончании курса лечения. При необходимости он может смывать препарат каждое утро, при этом экспозиция его на коже должна быть не менее 12 ч, включая весь ночной период. Смену нательного и постельного белья проводят по окончании курса терапии. Постскабиозный зуд после полноценной терапии не является показанием для дополнительного курса специфического лечения, он расценивается как реакция организма на убитого клеща и быстро устраняется антигистаминными препаратами, кортикостероидными мазями и 5—10% эуфиллиновой мазью. Длительно персистирую-щая скабиозная лимфоплазия как следствие им-муноаллергической реакции организма не требует дополнительной специфической терапии.
Спрегаль — один из самых эффективных современных скабицидов. Ему следует отдавать предпочтение при лечении лиц пожилого возраста, он удобен в применении, легко наноситься на кожный покров, не вызывает побочных
эффектов. Действующим веществом является эсдепалетрин (нейротоксический яд для насекомых) и пиперонила бутоксид (усиливает действие эсдепалетрина и препятствует развитию резистентности). Выпускается в виде аэрозоля. Препаратом опрыскивают на ночь всю поверхность тела, кроме лица и волосистой части головы, с расстояния 20—30 см от поверхности кожи. Особенно тщательно спрегаль втирают в места излюбленной локализации чесоточных ходов (кисти, запястья, стопы, локти). При локализации высыпаний на лице их обрабатывают ватным тампоном, смоченным препаратом. Следует избегать попадания препарата на слизистые оболочки. При лечении детей салфеткой закрываются рот и нос. Спустя 12 ч, необходимо тщательно вымыться с мылом. При распространенном процессе обработку желательно повторить.
Опыт показывает, что при чесотке не бывает рецидивов и постановка такого диагноза неосновательна. Это объясняется тем, что у чесоточного клеща в жизненном цикле нет латентных, длительно переживающих стадий, а также отсутствием стойкого иммунитета. Анализ многочисленных случаев, расцененных дерматологами как рецидив чесотки, показал, что причиной ее возобновления чаще является реинвазия от непролеченных контактных лиц в очаге или вне его, а также неполноценное лечение больного в связи с несоблюдением схем лечения (применение заниженной концентрации препаратов, частичная обработка кожного покрова, сокращение продолжительности курса терапии).
Лечение постскабиозной лимфоплазии достаточно длительное. После полноценной терапии любым противочесоточным препаратом клещи в соскобах отсутствуют. Персистирующая скабиозная лимфоплазия не является показанием для освобождения детей от посещения детского коллектива, так как для окружающих они не заразны. Скабиозная лимфоплазия разрешается значительно быстрее, если перед началом специфической терапии роговой слой с поверхности таких папул тщательно соскоблить, по сути дела произвести механическое удаление аллергена. Для лечения персистирующей скабиозной лим-фоплазии используют внутрь антигистаминные препараты, пресоцил, индометацин. Наружно показаны кортикостероидные мази под окклю-зионную повязку, фоно- или фотофорез с ними, диатермокоагуляция, лазеротерапия.
Профилактика чесотки определяется особенностями возбудителя и ее эпидемиологией. Первым звеном профилактической работы является активное выявление больных. Это осуществляется при профилактических осмотрах различных групп населения. К ним относятся декретированные контингенты, детские коллективы, лица призывного и приписного возраста, школьники, абитуриенты и др. Осмотру на чесотку подлежат больные, обратившиеся в поликлиники, амбулатории, медсанчасти, госпитализированные в лечебно-профилактические учреждения любого профиля и т. д. В армии выявление чесотки следует проводить при осмотрах новобранцев, прибывших в часть, солдат в банные дни и военнослужащих по возвращении из отпусков, командировок, с длительных учений. Вторым звеном является установление очагов чесотки и работа по их ликвидации. При постановке больному диагноза «чесотка» необходимо определить источник заражения, контактных лиц и степень взаимоотношения с ними. Обращается серьезное внимание на половых партнеров как в семье, так и во вне. Соответственно определяются группы людей, подлежащих обязательному профилактическому лечению. Это все члены семьи и лица, живущие с больным в одном помещении. При неполноценном лечении контактных лиц в очаге может происходить реинвазия, в том числе уже излеченных. Это явление получило название «пинг-понговая инфекция». Повторное заражение в очаге врачами нередко расценивается как рецидив заболевания. Для его предупреждения лечение больных и профилактическая обработка контактных лиц в очаге должны проводиться одновременно.
Члены организованных коллективов (например, лица, проживающие в одной комнате в домах престарелых и др.) осматриваются медицинскими работниками на местах. Вопрос о профилактическом лечении лиц, бывших в контакте с больным чесоткой в организованном коллективе, решается индивидуально с учетом эпидемиологической обстановки. К указанному лечению привлекаются те из них, которые имели тесный телесный контакт, а также целые спальни, палаты, где зарегистрировано несколько случаев чесотки. Профилактическое лечение всех контактных лиц можно провести и в том
случае, если в процессе наблюдения за очагом выявляются новые больные.
Одним из разделов профилактической работы является правильная регистрация и диспансеризация больных чесоткой. На каждого больного заполняется амбулаторная карта (форма 025/У) и извещение по форме 089. Критериями излеченности чесотки являются устранение зуда и исчезновение ее клинических проявлений. Опыт работы показал, что при полноценном лечении больных и профилактической обработке контактных лиц срок наблюдения за последними может быть сокращен до 2 недель. В то же время сроки наблюдения за больными должны быть индивидуальными. При неосложненной чесотке больного достаточно осмотреть трижды — до начала лечения, после него и спустя 2 недели. Срок наблюдения за больными увеличивается при чесотке, осложненной пиодермией, дерматитом, экземой, при скабио-зной лимфоплазии кожи за счет ее длительного персистирования. Больной снимается с учета только при полном разрешении всех клинических проявлений чесотки. Наблюдение за семейными очагами и организованными коллективами при условии полноценного профилактического лечения всех его членов осуществляется в течение 2 недель с двукратным осмотром — при выявлении больного и через 2 недели. В организованных коллективах, где профилактическое лечение контактных лиц не проводилось, осмотр осуществляется трижды с интервалом 10 дней.
Дезинфекционные мероприятия. Текущая дезинфекция направлена на уничтожение возбудителя на постельных принадлежностях, одежде и предметах личной гигиены больного, но не в помещении. Методику текущей дезинфекции больному объясняет лечащий врач, а проводит ее сам больной или ухаживающий за ним член семьи. У каждого больного обязательно должны быть отдельная кровать, постельные принадлежности и предметы индивидуального пользования (полотенце, мочалка). Обеззараживание постельных принадлежностей, нательного белья и полотенец можно осуществлять либо путем кипячения в 1—2% растворе соды или любого стирального порошка в течение 5—7 мин с момента закипания, либо замачивания на час в хлорсо-держащих растворах, в том числе «Белизна», «АС». Верхнюю одежду (платья, брюки, костюмы, джемпера и т. п.) обеззараживают путем
проглаживания с обеих сторон горячим утюгом. Часть вещей, особенно не подлежащих термической обработке, можно повесить на открытый воздух на 5 дней. Некоторые вещи (детские игрушки, обувь, одежда) дезинфицируют, просто временно исключая их из пользования, помещая их на 5 дней в герметически завязанные полиэтиленовые пакеты.
В домашних условиях для дезинсекции текстильных изделий, обуви, детских игрушек, постельных принадлежностей, мебели, твердых поверхностей, дверных ручек и др. можно использовать препарат пара-плюс в аэрозольной упаковке. Действующим началом являются пер-метрин, малатион, пиперонила бутоксид. Кратковременным нажатием на головку баллона препарат распыляют на предметы, подлежащие дезинфекции. Препарат не имеет запаха и не пачкает одежду. При помощи одного баллона можно обработать комплект вещей трех человек или 9 м2. поверхности. Помещение, в котором проводится обработка, должно хорошо проветриваться.
В стационарах и скабиозориях нательное белье и одежду поступающих больных подвергают обработке в дезкамере. Таким же способом должны обрабатываться после выписки из стационара постельные принадлежности, которыми пользовались больные чесоткой, находясь там. По совокупности данных о чесотке и зарубежному опыту обоснована нецелесообразность заключительной дезинфекции. Она в настоящее время отменена во многих регионах России.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ланге А.Б., Федоровская Р.Ф., Соколова Т.В. Новое о жизненном цикле чесоточного клеща Sarcoptes scabiei De Geer, его взаимосвязь с клиническими проявлениями и совершенствование диагностики чесотки. Вест. дерматол. венерол. 1984; 12: 22-29.
2. Ланге А.Б., Соколова Т.В. Паразитизм чесоточного зудня Sarcoptes scabiei (L.) (Acariformes, Sarcoptidae). Паразитология 1992; 4: 281-295.
3. Соколова Т.В. Экспериментальное изучение формирования чесоточного хода при чесотке человека. Вестн. дерматол. венерол. 1991; 12: 14-23.
4. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. М.: Медицина; 1989. 179.
5. Соколова Т.В., Ланге А.Б. Паразито-хозяинная специфичность чесоточных зудней Sarcoptes scabiei (L.) (Acariformes, Sarcoptidae) человека и животных (обзор литературы). Паразитология 1992; 2: 97-100.
6. Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: Чесотка и крысиный клещевой дерматит. М.: Бином; 2003. 120.
Поступила 20.11.2007
