CC BY
28
УДК 616.831-005.4:616.89-008.438.2 Г.В. ТИХОМИРОВ, В.Н. ГРИГОРЬЕВА
Приволжский исследовательский медицинский университет, г. Нижний Новгород
Зрительная объектная агнозия и агнозия новых топографических ориентиров у пациентов с острым полушарным ишемическим инсультом
Контактная информация:
Тихомиров Георгий Владимирович — аспирант кафедры нервных болезней
Адрес: 603155, г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская набережная, д. 18, тел.: +7-953-573-37-26, e-mail: tihomirov.georgij@gmail.com
Цель исследования — установить частоту встречаемости зрительной объектной агнозии и агнозии новых топографических ориентиров, а также взаимосвязь и клинические проявления у пациентов с полушарным ишемическим инсультом.
Материал и методы. Наблюдались 75 пациентов с острым ишемическим инсультом. Обследование включало клинико-неврологическое, нейровизуализационное, офтальмологическое и нейропсихологическое обследование. Углубленно проводилось исследование зрительного гнозиса с использованием двух тестов из «Бирмингемской батареи узнавания объектов» (англ. — Birmingham Object Recognition Battery, сокращенно — BORB) и методики «Узнавания новых топографических ориентиров».
Результаты. Из 75 больных 8 человек (10,7%) имели объективные нарушения зрительного гнозиса, при этом 3 человека имели «клинически явную» (1 группа), а 5 человек — «клинически стертую» (2 группа) зрительную объектную и топографическую агнозию. 67 больных (89,3%) без зрительной агнозии составили 3 группу. Пациенты как 1, так и 2 групп выполняли каждый из трех применявшихся тестов на зрительный гнозис статистически значимо хуже, чем пациенты 3 группы, а пациенты 1 группы — хуже, чем пациенты 2 группы. Выявлена статистически значимая положительная связь между результатами выполнения тестов «Бирмингемской батареи узнавания объектов» и методики «Узнавания новых топографических ориентиров».
Выводы. Нарушения объектного гнозиса и гнозиса топографических ориентиров выявляются у 10,7% пациентов в остром периоде полушарного ишемического инсульта. Зрительная объектная агнозия, как правило, сочетается со зрительной агнозией топографических ориентиров.
Зрительная объектная и топографическая агнозия может быть «клинически явной», проявляющейся как в индуцируемых расспросом жалобах больных, так и в результатах нейропсихологического тестирования, либо «клинически стертой», верифицируемой лишь путем тестирования. Результаты тестирования статистически значимо хуже при клинически явной, чем при клинически стертой зрительной агнозии.
Ключевые слова: зрительная агнозия, предметная агнозия, объектная агнозия, топографическая агнозия, методики исследования, инсульт.
(Для цитирования: Тихомиров Г.В., Григорьева В.Н. Зрительная объектная агнозия и агнозия новых топографических ориентиров у пациентов с острым полушарным ишемическим инсультом. Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 5, С. 163-168)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-5-163-168
G.V. TIKHOMIROV, V.N. GRIGORYEVA
Volga region Research Medical University, Nizhniy Novgorod
Visual object agnosia and novel landmarks agnosia in patients with acute supratentorial stroke
Contact details:
Tikhomirov G.V. — post-graduate student of the Department of Nervous Diseases
Address: 18 Verhne-Volgskaya embankment Str., Russian Federation, Nizhniy Novgorod, 603155, tel. +7-953-573-37-26, e-mail: tihomirov.georgij@gmail.com
The purpose — to estimate the frequency of visual general objects agnosia and novel landmarks agnosia in patients with acute ischemic stroke and to describe the clinical manifestations of these phenomena and association between them.
Materil and methods. 75 patients with ischemic stroke were enrolled. Computed tomography and/or magnetic resonance scan to confirm the ischemic lesion, neurological, ophthalmological and neuropsychological examination were performed in all patients. Visual perception skills (gnosis) were measured by Birmingham Object Recognition Battery tests and authors' Novel landmarks recognition test.
Results. 8 out of 75 patients (10,7%) had visual agnosia documented by the neuropsychological testing, of these 3 patients had question-induced complaints («clinically evident» agnosia, group 1) and 5 patients had no complaints («clinically blurred» agnosia, group 2). 67 patients (89,3%) were not agnostic (group 3). The patients of the 1st and 2nd groups performed perception (gnosis) test significantly worse compared with those of the 3rd group while group 1 demonstrated significantly worse test results than group 2. A significant positive correlation was found between the results of Birmingham Object Recognition Battery tests and the Novel landmarks recognition test.
Conclusion. General objects and landmarks recognition is impaired in 10,7% patients with acute ischemic hemispheric stroke. As a rule, general object agnosia is associated with landmark agnosia.
Visual general objects and landmarks agnosia may be «clinically evident» verified by the patients' question-induced complaints as well as by the results of neuropsychological testing, or «clinically blurred», verified only by testing. The test results were statistically significantly worse in «clinically evident» than in «clinically blurred» visual agnosia.
Key words: visual object agnosia, general object agnosia, novel landmarks agnosia, topographic agnosia, stroke.
(For citation: Tikhomirov G.V., Grigoryeva V.N. Visual object agnosia and novel landmarks agnosia in patients with acute supratentorial stroke. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 5, P. 163-168)
Зрительный гнозис, который зарубежными авторами чаще обозначается как «зрительное узнавание» (англ. — visual recognition), — это способность человека узнавать предметы по внешнему виду [1, 2]. Указанная способность имеет исключительное значение для интеграции человека в окружающую среду и успешного ориентирования в ней [3].
Нарушение зрительного гнозиса, или зрительная агнозия, включает расстройства узнавания объекта по его визуальным признакам, не связанные с нарушениями элементарных функций зрения, памяти или речи [4]. Зрительная агнозия существенно ухудшает качество жизни пациента, приводя к нарушениям социальной адаптации [5, 6].
Единой классификации зрительной агнозии нет, однако многие авторы выделяют такие расстройства узнавания, как объектная зрительная агнозия, агнозия на цвета, агнозия на лица, символическая (буквенная, цифровая) агнозия, симультанная агнозия, оптико-пространственная агнозия [4, 7]. «Объектная» агнозия нередко обозначается как «общая» (general visual agnosia — англ.) или как «предметная», но последний термин не вполне корректен, поскольку данный тип агнозии распространяется и на одушевленные существа. Пациенты с объектной («общей») зрительной агнозией не узнают ранее знакомые им объекты и не могут научиться узнавать новые объекты по внешнему виду [8-10].
В последнее время стала интенсивно изучаться топографическая агнозия, являющаяся одним из проявлений нарушения зрительного гнозиса [8, 11]. Ее вариантом служит агнозия наземных пространственных топографических ориентиров (landmark аgnosia — англ.), которая заключается в утрате способности узнавания больным ориентиров на местности при сохранной возможности описывать маршруты, рисовать карты, оценивать величину, форму, месторасположение и направление движения объектов [8]. Больные теряют способность не только узнавать ранее знакомые им ориентиры, но и наделять свойствами ориентира новые вехи на своем пути, прежде всего здания [12].
Агнозию зданий, выступающих в роли топографических ориентиров, не относят к объектной агнозии, хотя здания в принципе можно назвать «объектами». Это связано с тем, что наземные топографические ориентиры, как правило, имеют большие размеры и многокомпонентную структуру и поэтому воспринимаются как сцены, состоящие из дискретных фрагментов и отдельных объектов [11]. Соот-
ветственно, агнозия зданий как пространственных топографических ориентиров сопряжена с симультанной агнозией — нарушением восприятия сцен, при которой отдельные детали (например, окна и дверные проемы) узнаются правильно, хотя ориентир в целом не узнается [13].
Агнозия пространственных ориентиров может распространяться как на ранее хорошо известные, так и на недавно увиденные («новые») ориентиры. Нарушение узнавания хорошо известных ориентиров всегда сопровождается агнозией новых ориентиров, однако обратное неверно [6].
Наиболее частой причиной зрительных агнозий при очаговом поражении головного мозга служит инсульт. Тем не менее исследования, касающиеся частоты встречаемости и клинических особенностей нарушений зрительного гнозиса в клинике инсульта, немногочисленны, а их результаты противоречивы. Так, например, по данным Р Rowe (2017), только 4,6% пациентов с постинсультными зрительными нарушениями имеют такие расстройства зрительной перцепции, как зрительная агнозия, корковые нарушения восприятия цвета и глубины, алексия [3]. Напротив, О. Martinaud и соавт. [4, 14] обнаружили, что 65% больных с инсультами в бассейне задней мозговой артерии не справляются как минимум с одним из ряда высокочувствительных тестов на зрительный гнозис [4, 14].
Агнозия топографических ориентиров и ее связь с объектной зрительной агнозией при инсульте вообще не изучалась.
В то же время прояснение всех вышеуказанных вопросов имеет не только теоретическое, но и практическое значение, поскольку может способствовать индивидуализации стратегий медицинской реабилитации и улучшению ее результатов у больных с инсультами.
Цель исследования — установить частоту зрительной объектной агнозии и агнозии новых топографических ориентиров, их взаимосвязь и клинические проявления у пациентов с полушарным ишемическим инсультом.
Материал и методы
Наблюдались 75 пациентов (средний возраст = 66,5 лет; SD = 6,7 года; интервал 58-86 лет; 52 мужчины, 23 женщины), проходивших обследование и лечение в региональном сосудистом центре в Нижегородской областной клинической больнице им. Н.А. Семашко.
Критериями включения являлись: наличие ише-мического инсульта, документированное по данным нейровизуализации головного мозга, полушарная локализация очаг ишемии. Критериями исключения служили: наличие выраженного когнитивного дефицита и моторной / сенсорной афазии, затрудняющих понимание инструкций, снижение уровня или изменение содержания сознания, наличие грубой и не скорректированной линзами патологии периферической части зрительного анализатора.
Обследование больных проводилось в соответствии со стандартами ведения ишемического инсульта и включало соматическое, клинико-нев-рологическое, нейровизуализационное, нейро-психологическое, офтальмологическое исследования.
У всех пациентов, включенных в исследование, было взято письменное информированное согласие на обследование. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом.
Нейровизуализационное исследование включало высокопольную МРТ и/или компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Все результаты нейровизуализации оценивались независимым опытным экспертом в условиях «ослепления». Очаг считался полушарным (супратенториальным) в случае, если при сегментировании все его границы располагались ростральнее условной линии, соединявшей спинку турецкого седла с наметом мозжечка. Очаг описывался по отношению к долям головного мозга с применением атласа белого и серого вещества головного мозга [15].
При офтальмологическом исследовании осуществлялась оптометрия по таблицам Сивцева. Нейропсихологическое обследование проводилось по методике А.Р. Лурия и включало оценку речи, внимания, мышления и праксиса. Дополнительно осуществлялась углубленная оценка зрительного гнозиса. Для выявления субъективно ощущаемых затруднений при узнавании предметов или ориентиров внешней среды пациенту задавались соответствующие вопросы, в том числе такие: «Вы легко узнаете предметы вокруг Вас? Вы свободно ориентируетесь в своей палате?» Также проводился опрос медперсонала на предмет того, хорошо ли ориентируется пациент в пространстве своей палаты.
Объективная оценка зрительного узнавания осуществлялась с применением двух тестов из методики «Бирмингемская батарея узнавания объектов» (англ. — Birmingham Object Recognition Battery, сокращенно — BORB), таких как тест «Называние объектов, краткая версия» (англ. — BORB: Picture Naming, Short Version, далее — тест Picture Naming) и тест «Суждение о реальности объекта. Вариант А: сложная версия» (англ. — BORB: Object Decision A:HARD, далее — тест Object Decision) [16].
Тест Picture Naming включает 15 черно-белых изображений известных объектов окружающей среды — животных и растений. За каждый правильно названный объект начисляется один балл. Нормальные показатели выполнения данного теста соответствуют оценке от 8 до 15 баллов. Снижение оценки может указывать как на затруднение узнавания объектов (объектную агнозию), так и на нарушение присвоения объектам названий (аномию), поэтому диагностировать с его помощью зрительную объектную агнозию правомерно лишь при наличии результатов других тестов, в том числе теста Object Decision [17].
В тесте Object Decision в качестве стимульного материала используются черно-белые изображения животных и орудий труда. В равном количестве в заданном порядке предъявляются как реально существующие объекты, так и химерные изображения, сформированные путем соединения частей двух разных живых или неживых объектов. В случае если пациент верно указывает на реальность / нереальность объекта, считается, что пациент узнал объект, даже если он затрудняется дать ему название. Нормальные показатели соответствуют оценкам в диапазоне 22-30 баллов [17].
Объектная агнозия диагностировалось при нарушении выполнения или обоих вышеописанных тестов (тестов Picture Naming и Object Decision), или одного лишь теста Object Decision.
Для диагностики агнозии топографических ориентиров применялась авторская методика «Узнавание недавно увиденных топографических ориентиров» (далее — «Тест узнавания топографических ориентиров») [18]. Стимульный материал в ней представлен реалистичными изображениями зданий, которые в силу своей формы и внешнего вида могут служить ориентирами на местности. Пациенту предлагается узнать демонстрируемое здание в ряду дистракторов, в котором все здания, включая искомое, повернуты на 30 градусов, что затрудняет узнавание и повышает чувствительность теста. Нормальные показатели соответствуют оценкам в диапазоне 5-8 баллов.
Правильное выполнение вышеописанных тестов предполагает сохранность зрительного объектного гнозиса и/или гнозиса топографических ориентиров. Ошибки при выполнении теста Picture Naming при верном выполнении теста Object Decision указывают на аномию.
Соматическое, неврологическое и нейровизу-ализационное обследование осуществлялась при поступлении больного в стационар и далее в соответствии со стандартами ведения больного с инсультом; офтальмологическое и нейропсихоло-гическое обследование, включая тесты на агнозию — на 4-6 день после развития инсульта, то есть в начале его острого периода.
Статистическая обработка проводилась в приложении Stat Soft STATISTICA версии 12.5.192.7. Устанавливалась частота различных форм зрительной агнозии в процентах по отношению к числу исследованных пациентов. Нормальность распределения результатов тестов оценивалась по критерию Колмогорова — Смирнова. Для описания выборки данных при распределении, отличном от нормального, определялись медиана, 25 и 75-й перцентили. Попарное сравнение несвязанных результатов исследований для выборок с распределением, отличным от нормального, проводилось с использованием U-критерия Манна — Уитни. Для установления статистически значимых различий показателей выполнения тестов в трех и более группах применялся тест Краскела — Уоллиса. Взаимосвязь переменных оценивалась методом ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
У всех 75 больных данные нейровизуализации подтвердили наличие острого полушарного ише-мического инсульта. У 16 пациентов очаг ишемии соответствовал вертебрально-базилярной системе мозгового кровообращения, у 53 пациентов располагался в зоне каротидного бассейна, у 6 па-
циентов — в зоне водораздела задней и средней мозговых артерий. У 31 пациента очаг ишемии располагался в правом полушарии головного мозга, у 44 пациентов — в левом полушарии.
В неврологическом статусе у наблюдавшихся больных преобладали гемипарезы (26 из 75; 34,7%), нарушения чувствительности (у 24 из 75; 32,0%). Средний балл по шкале NIHSS составил 6,7 баллов (SD = 3,1).
Зрительные нарушения разного характера, возникшие остро после инсульта, отмечали 6 пациентов из 75 (8,0%). Данные нарушения были представлены у одного пациента — снижением остроты зрения, у двух пациентов — дефектами полей зрения, еще у двух пациентов — дефектами полей зрения в сочетании с нарушениями зрительного гнозиса, у одного пациента — только лишь нарушениями зрительного гнозиса.
Активных жалоб на затруднение узнавания предметов не предъявлял ни один из 75 обследованных пациентов, однако при активном расспросе такого рода трудности отметили у себя 3 из 75 (4,0%) пациентов. Эти же пациенты, со слов наблюдавшего за ними медицинского персонала, плохо ориентировались в палате, что не было связано с ухудшением зрения.
На основании данных активного расспроса и результатов выполнения вышеописанных тестов все пациенты были разделены на три группы: больные с клинически явной зрительной агнозией (1 группа), больные с клинически стертой зрительной агнозией (2 группа) и больные без зрительной агнозии (3 группа).
Клинически явную зрительную агнозию (1 группа, 3 из 75 (4,0%) обследованных пациентов) диагностировали в том случае, когда у больного выявлялись как субъективные трудности при узнавании предметов (по данным активного расспроса), так и диагностически значимые отклонения результатов выполнения хотя бы одного из вышеописанных тестов на зрительный гнозис, за исключением изолированного нарушения в тесте Picture Naming. У всех трех наблюдавшихся нами пациентов с клинически явной зрительной агнозией по результатам тестов была выявлена как объектная агнозия, так и агнозия топографических ориентиров. У всех этих трех пациентов по данным нейровизуализа-ции была выявлена заинтересованность затылочной и/или височной — слева.
В качестве примера приводим особенности поведения одной из больных 1 группы. Это пациентка M., 74 года, правша, имела очаг острой ишемии в левой затылочной доле. Она активно предъявляла жалобы на нарушения памяти по типу «провалов», на забывание автобиографических сведений, на нарушение видения предметов в правом поле зрения обоих глаз. На нарушение узнавания предметов или ориентиров она активно не жаловалась, но признала это затруднение при активном расспросе. При попытках узнать объекты вокруг себя (в ответ на задание врача) отмечала выраженные затруднения: «Как в кривой кувшин заглядываю... Удивительно знакомый предмет, но выразить не могу». Гемианопический дефект, выявленный у пациентки, не мешал проведению исследования гнозиса. Острота зрения в интактной половине поля зрения была достаточной для рассмотрения мелких подробностей изображений. Тем не менее пациентка узнала только 5 изображений из 15 в тесте Picture Naming, например жирафа
на рисунке не узнавала совершенно («Что за зверюга? Она знакома, эта зверюга, но не знаю.»), пингвина узнавала как «сурка», ананас как «заполненную чем-нибудь вазу». При узнавании предметов пациентка ориентировалась скорее на их вертикальное / горизонтальное расположение, чем на мелкие детали. В тесте узнавания топографических ориентиров верно сопоставила три здания из восьми.
Клинически стертую зрительную агнозию (2 группа, 5 из 75 (6,7%) больных) диагностировали в том, случае, когда больной даже при активном расспросе не предъявлял жалоб на затруднение визуального узнавания предметов, но имел диагностически значимые отклонения результатов выполнения хотя бы одного из тестов на зрительный гнозис, за исключением изолированного нарушения в тесте Picture Naming. У всех 5 наблюдавшихся нами больных с клинически стертой зрительной агнозией имелось сочетание объектной агнозии и агнозии топографических ориентиров (аналогично тому, как и у больных с клинически явной зрительной агнозией). Во всех этих случаях (как и у больных 1 группы) по данным нейровизуализации была выявлена заинтересованность затылочной и/ или височной области, в четырех случаях — слева, в одном случае — справа.
Примером особенностей поведения больного с клинически стертой зрительной агнозией может служить пациент Д., 56 лет, правша (очаг поражения в правой височно-затылочной области), который предъявлял жалобы на онемение левой руки, но других дефектов не признавал. У этого больного отмечался гемианопический дефект слева с анозогнозией этого дефекта и конфабуляциями: при назывании количества пальцев, предъявляемых исследующим в области гемианопического дефекта, всегда называл 2 пальца, не сомневаясь в том, что видит их отчетливо: «Ну вы же мне все время два пальца показываете... не понимаю, на что мне смотреть... Вы меня путаете». Тестирование выявило нарушения объектного гнозиса и гно-зиса ориентиров. Так, в тесте Picture Naming больной подолгу рассматривал предъявлявшиеся ему картинки с предметами и животными, водил пальцем по контуру изображения, сомневался, говорил, что надо подумать, а в итоге давал неверное заключение. Например, про лебедя сказал: «Не пойму, что это такое... кажется, птица»; про рисунок жука: «Это кашалот»; про рисунок кочана капусты: «Это бабочка»; про рисунок моркови: «Это чайка». Больной не мог распознать ни одного из составленных из двух рисунков нереальных объектов (причислял все подобные к реальным) и при этом не сомневался в правильности своих ответов.
В 3 группу были включены 67 из 75 (89,3%) больных, которые не имели субъективных зрительных гностических нарушений и демонстрировали нормальные результаты выполнения тестов на зрительный гнозис.
Таким образом, всего 8 пациентов из 75 (10,7%) обследованных с острым ишемическим полушар-ным инсультом по данным тестирования имели объективные нарушения зрительного гнозиса, при этом у всех них отмечались нарушения как объектного гнозиса, так и гнозиса топографических ориентиров. Пациентов, которые бы жаловались на узнавание объектов или топографических ориентиров и при этом имели нормальные результаты выполнения тестов на зрительный гнозис, а также
Таблица 1. Показатели выполнения тестов на зрительный гнозис в трех группах больных с острым полушарным ишемическим инсультом (медиана {25; 75 перцентили}), баллы Table 1. Results of visual gnosis tests in three groups of patients with acute supratentorial stroke
(Median - [25; 75 percentile}), score
Тест (баллы, медиана) Группа Тест Picture Naming Тест Object Decision Тест «Узнавание топографических ориентиров»
1 Клинически явная зрительная агнозия (М = 3) 5,0 {2,0; 11,0} 16,0 {16,0; 17,0} 3,0 {1,0; 3,0}
2 Клинически стертая зрительная агнозия (М = 5) 12,0 {9,0; 14,0} 19,0 {16,0; 22,0} 4,0 {4,0; 4,0}
3 Отсутствие зрительной агнозии (М = 67) 14,0 {14,0; 15,0} 25,0{23,0; 27,0} 6,0 {6,0; 7,0}
р 1-2 р 2-3 р 1-3 < 0,05* < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < < < ООО 000 (Л (Л (Л
Примечание: * — здесь и далее в таблице приводятся результаты анализа с применением непараметрического U-критерия Манна — Уитни, полученные значения которого сравнивались с критическими значениями для избранного уровня статистической значимости p = 0,05. При значениях U-критерия меньше критических различия признавались на уровне статистической значимости р < 0,05.
Note: * — analysis results with non-parametric Mann — Whitney U-test; the obtains values were compared with critical values for the selected level of statistical significance p = 0,05. Under U-test values less than the critical ones, the difference was considered statistically significance at р < 0,05.
пациентов с аномией среди наблюдавшихся больных не было.
Показатели выполнения тестов Picture Naming, Object Decision и теста узнавания топографических ориентиров в трех выделенных группах по критерию Краскела — Уоллиса статистически значимо различались (p = 0,0003; p = 0,0001; p = 0,0000 соответственно).
Попарное сравнение групп (с применением U-критерия Манна — Уитни) показало, что пациенты как 1, так и 2 групп выполняли каждый из трех указанных тестов на зрительный гнозис статистически значимо хуже, чем пациенты 3 группы, а пациенты 1 группы — хуже, чем пациенты 2 группы (табл. 1).
Корреляционный анализ результатов обследования всех 75 наблюдавшихся больных указал на наличие статистически значимой умеренной положительной связи между результатами выполнения тестов Picture Naming и теста узнавания топографических ориентиров (коэффициент ранговой корреляции Спирмена +0,647, p < 0,05). Отмечалась также статистически значимая сильная связь между результатами тестов Object Decision и тестом узнавания топографических объектов (коэффициент ранговой корреляции Спирмена +0,813, p < 0,05).
Обсуждение
Нарушения зрительного гнозиса объектов и/или топографических ориентиров были выявлены нами у 10,7% пациентов с острым полушарным инсультом. Эта частота зрительной агнозии у пациентов с инсультом выше, чем та (менее 4,6%), на которую указывают F. Rowe и соавт. при обсуждении зрительной агнозии как варианта перцептивных нарушений при инсульте в целом [3]. Это может быть объяснено включением в наше исследование лишь
пациентов с острым полушарным ишемическим инсультом, исследованием пациентов в более раннем периоде ишемического инсульта и применением высокочувствительных методов диагностики нарушений зрительного гнозиса. Полученные данные подтверждают мнение О. Martinaud и соавт. (2012), согласно которому распространенность зрительных агнозий у больных с инсультом недооценивается, и одной из причин этого служит применение недостаточно чувствительных диагностических методик [4, 14].
Наше исследование показало, что еще одной причиной недооценки частоты встречаемости зрительной объектной агнозии в клинике очагового поражения головного мозга может служить отсутствие активных жалоб на затруднение узнавания объектов, объясняемое плохим пониманием пациентами сути возникшего расстройства или недостаточным его осознанием. Действительно, ни один из наблюдавшихся нами 8 больных со зрительной объектной агнозией активных жалоб не предъявлял. После детального расспроса 3 пациента подтвердили наличие у себя соответствующих нарушений. Отсутствие активных жалоб эти 3 пациента связывали с необычностью и трудностью описания возникших у них затруднений, однако они хорошо узнавали свои проблемы по описаниям, сформулированным врачом.
Однако 5 из 8 пациентов со зрительной агнозией даже при активном расспросе не отметили снижения возможности узнавания объектов, хотя они существенно выходили за границы нормальных показателей по результатам выполнения высокочувствительных тестов на зрительный гнозис. Такого рода нарушения мы обозначили как «клинически стертая зрительная агнозия». В отличие от пациентов с клинически явной агнозией, больные со
стертой агнозией не признавали наличия этого расстройства даже при активном расспросе и предоставлении врачом описательных характеристик соответствующего нарушения.
Тот факт, что у пациентов как с клинически стертой, так и с клинически явной агнозией были значимо снижены результаты выполнения всех тестов на узнавание объектов и топографических ориентиров по сравнению с пациентами без зрительного гностического дефицита, представляется вполне предсказуемым, с учетом того, что сами группы выделялись на основании признаков наличия / отсутствия нарушений зрительного гнозиса. Однако, по нашему мнению, заслуживают внимания различия показателей выполнения тестов у пациентов с клинически явной и стертой зрительной агнозией: объективно измеряемая выраженность гностического дефицита при явной зрительной агнозии была значимо больше, чем при стертой агнозии. Этот факт, как мы полагаем, во многом объясняет отсутствие субъективных жалоб у больных со стертой агнозией даже при активном расспросе. Другой причиной может служить анозогнозия гностического дефицита, как в приведенном выше примере больного из 2 группы.
Наши результаты подтверждают возможность отсутствия жалоб при объективно выявляемом дефиците зрительного гнозиса, на которую обратили внимание M. Praß и соавт. (2017), обозначив такое нарушение как «малый» дефицит узнавания объектов (англ —. subtle visual agnosia) [10].
Обращал внимание также тот факт, что все те пациенты, у которых была выявлена объектная агнозия, имели также и признаки топографической агнозии. Случаи сочетания зрительной объектной агнозии и агнозии топографических ориентиров описаны [19]. Имеются и отдельные работы, демонстрирующие возможность развития изолированной агнозии топографических ориентиров, при которой восприятие распространенных простых объектов окружающей среды сохранено [13]. В то же время данных о частоте сочетания указанных форм нарушения зрительного гнозиса и степени закономерности такого сочетания у больных с инсультом в научных публикациях нет.
Выводы
Нарушения объектного гнозиса и гнозиса топографических ориентиров выявляются у 10,7% пациентов в остром периоде полушарного ишемиче-ского инсульта. Зрительная объектная агнозия, как правило, сочетается со зрительной агнозией топографических ориентиров.
Зрительная объектная и топографическая агнозия может быть клинически явной, проявляющейся как в индуцируемых расспросом жалобах больных,
так и в результатах нейропсихологического тестирования, либо клинически стертой, верифицируемой лишь путем тестирования. Результаты тестирования статистически значимо хуже при клинически явной, чем при клинически стертой зрительной агнозии.
Тихомиров Г.В.
https://orcid.org/0000-0002-4129-9614 Григорьева В.Н.
https://orcid.org/0000-0002-6256-3429
ЛИТЕРАТУРА
1. Fan J.E., Yamins D.L.K., Turk-Browne N.B. Common Object Representations for Visual Production and Recognition // Cognitive Science. — 2018. — P. 2670-2698.
2. Меерсон Я. А. Высшие зрительные функции: зрительный гнозис. — Л.: Наука, 1986. — 163 с.
3. Rowe F.J. Vision in Stroke cohort: Profile overview of visual impairment // Brain and Behavior. — 2017. — Vol. 7 (11). — P. e00771.
4. Martinaud O. Visual agnosia and focal brain injury // Revue Neurologique. — 2017. — Vol. 173 (7-8). — P. 451-460.
5. Шипкова К.М., Ларина О.Д., Королёва О.А. и др. О случае восстановления тотальной зрительной агнозии // Актуальные проблемы психологического знания. — 2015. — Т. 2, № 35. — С. 125-130.
6. Van der Ham I.J.M., Martens M.A.G., Claessen M.H.G. et al. Landmark Agnosia: Evaluating the Definition of Landmark-based Navigation Impairment // Archives of Clinical Neuropsychology. — 2017. — Vol. 32 (4). — P. 472-482.
7. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: учеб. пособие для студентов высших учебных заведений. — М.: Издательский центр «Академия», 2003. — 384 с.
8. Barton J.J.S. Disorders of higher visual processing // Neuro-Ophthajmology. — 2011. — P. 223-261.
9. Álvarez R., Masjuan J. Agnosias visuals // Revista Clínica Española. — 2016. — Vol. 216 (2). — P. 85-91.
10. Praß M., Grimsen C., Fahle M. Functional modulation of contralateral bias in early and object-selective areas after stroke of the occipital ventral cortices // Neuropsychologia. — 2017. — Vol. 95. — P. 73-85.
11. Marchette S.A., Vass L.K., Ryan J. et al. Outside Looking In: Landmark Generalization in the Human Navigational System // Journal of Neuroscience. — 2015. — Vol. 35 (44). — P. 14896-14908.
12. Piccardi L., De Luca M., Di Vita A. et al. Evidence of taxonomy for Developmental Topographical Disorientation: Developmental Landmark Agnosia Case 1 // Applied Neuropsychology: Child. — 2017. — Vol. 1-12.
13. Robin J., Lowe M. X., Pishdadian S. et al. Selective scene perception deficits in a case of topographical disorientation // Cortex. — 2017. — Vol. 92. — P. 70-80.
14. Martinaud O., Pouliquen D., Gérardin, E. et al. Visual Agnosia and Posterior Cerebral Artery Infarcts: An Anatomical-Clinical Study // PLoS One. — 2012. — Vol. 7(1). — P. e30433.
15. Mai J.K., Paxinos G., Voss T. Atlas of the human brain. — 3rd edition. — Amsterdam: Elsevier, 2008. — 271 p.
16. Riddoch M.J., Humphreys G.W. Birmingham Object Recognition Battery. — New York: Psychology Press, 1993. — 410 p.
17. Riddoch M.J., Humphreys G.W. Visual agnosia // Neurologic Clinics. — 2003. — Vol. 21 (2). — P. 501-520.
18. Григорьева В.Н., Тихомиров Г.В. Методика диагностики нарушений запоминания и гнозиса недавно увиденных ориентиров на местности // Медицинский альманах. — 2018. — № 5. — С. 80-84.
19. Van Assche M., Kebets V., Lopez U. et al. Hurt but still alive: Residual activity in the parahippocampal cortex conditions the recognition of familiar places in a patient with topographic agnosia // Neurolmage: Clinical. — 2016. — Vol. 11. — P. 73-80.
