CC BY
18
ЗООРИСКИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ВЕТЕРИНАРИИ, БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ И ВЕТЕРИНАРНОЙ ПОМОЩИ (НА МОДЕЛИ ЛЕПТОСПИРОЗА)
П.М. Барышев1, Н.Л. Шимановский2, Л.В. Максимова
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Современная профилактика предполагает индивидуальные подходы к каждому гражданину России и не должна замыкаться только на медицинских вопросах. В отечественной медицине насчитывается 104 направления деятельности, и все их нужно развивать, учитывая, что каждое направление должно быть в приоритете [1, 2].
В настоящее время Минздрав России намерен проводить политику, ориентированную на минимизацию рисков любой направленности, и это послужит основой модернизации отечественного здравоохранения.
1 Барышев Петр Михайлович — канд. мед. наук, зав. лабораторией управления качеством медицинской помощи и проблем медицины, основанной на доказательствах Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; тел.: (499) 246-28-58; e-mail: balch@dol.ru.
2 Шимановский Николай Львович — д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАМН, зав. лабораторией молекулярной фармакологии и радиологии медико-биологического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова; 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; e-mail: shimann@yandex.ru.
В связи с вышеизложенным обращает на себя внимание классификация рисков в здравоохранении и безопасности медицинской практики, предложенная В.З. Кучеренко, Н.В. Эккерт (2012 г.):
1. Социально-правовые и экономические риски.
2. Риски, связанные с управлением.
3. Профессиональные (медицинские) риски, связанные с гражданско-правовой ответственностью.
4. Риски, связанные с угрозой здоровью медицинских работников.
5. Прочие риски [2].
Исходя из этого, представленная классификация дает возможность набора способов воздействия на риск, что позволяет выделить три основные группы: снижение риска, сохранение риска и передача риска.
Первая группа предполагает уменьшение размера возможного ущерба либо вероятности наступления неблагоприятных событий. Чаще все-
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В .ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11-12, 2013
го это достигается при помощи осуществления предупредительных организационно-технических мероприятий, под которыми понимаются различные способы усиления безопасности (обучение персонала, внедрение систем адекватных задачам обучения).
Вторая группа не всегда означает отказ от любых действий. Организация может создать резервный фонд, фонды самострахования или фонды риска, из которых будет производиться компенсация убытков при наступлении неблагоприятных ситуаций. Такой метод управления «зоорис-ком» называется самострахованием.
Третья группа означает передачу ответственности за риск третьим лицам при сохранении существующего уровня «зоориска». К ним относятся страхование, а также различного рода исполнение финансовых гарантий, поручительства и т. п.
И, наконец, заключительный этап управления «зоориском» — контроль выполнения принятого решения, в том числе и со временем, а при необходимости корректировка результатов.
Несомненно, новизна и актуальность управления рисками определили необходимость подготовки не только специалистов в области анализа «зоориска», но и руководящих кадров медицинских работников соответствующих специальностей по важнейшим вопросам теории и практики управления рисками, что особенно важно для системы отечественного здравоохранения на этапе его реформирования.
В этой связи наиболее важным шагом было распоряжение Правительства РФ «Об отнесении к ведению Минздрава России федеральных государственных учреждений» от 19 июля 2012 г. № 1286-р, позволяющее снизить риск организационных мероприятий в порядке закрепления принадлежности разного вида медицинских структур за Минздравом России, что, возможно, будет способствовать уменьшению рисков в финансовых вопросах, лечебных, профилактических, хозяйственных, правовых и пр.
Впервые такой документ, утвержденный на уровне Правительства РФ, является одним из примеров модернизации здравоохранения, успешной инновационной политики, с применением политики сдерживания «зоорисков» и их успешного прогнозирования [1—4].
Помимо вышеуказанного распоряжения Правительства РФ, большой интерес представляет приказ Министерства сельского хозяйства РФ от 5 июня 2012 г. № 311, в котором утверждены правила проведения экспертизы лекарственных средств для ветеринарного применения, а также форма заключения комиссии экспертов по результатам экспертизы качества лекарственного средства и экспертизы отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственного препарата для ветеринарного применения. Кроме того, постановлением Правительства РФ от 10 сентября 2012 г. № 904 утверждены правила формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерства здравоохранения РФ.
В приказе Минздрава России от 3 августа 2012 г. № 66 н также утверждены порядок и сроки совершенствования медицинскими и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях. В частности, для управления качеством медицинской помощи больным лепто-спирозом и здоровому контингенту людей на очаговых территориях, а также ветеринарным мероприятиям со стороны ветеринарной службы предусмотрена качественная медико-ветеринарная помощь на основе общих задач управления качеством медицинской помощью населению России.
Лептоспироз — это известный зооноз, встречающийся во всем мире. Его основным резервуаром являются крысы. Заражение им человека происходит главным образом из рек, озер и пищевых продуктов, которые могут быть поражены этими животными. Лептоспироз остается основной проблемой здравоохранения во многих развивающихся странах, и его опасность возрастает в связи с глобальным потеплением и экстремальными климатическими изменениями [4].
В связи с тем что в доступной литературе нам не удалось обнаружить трактовку риска, общего для человека и животного, нами предлагается термин «зоориск», так как человек заражается не от другого больного человека, а от больного сель-
Таблица 1
Общий экономический ущерб от лептоспироза, минимизация «зоориска» при лептоспирозе
Общий экономический ущерб
от заболеваний людей от смертности от заболевания животных от падежа животных от вынужденного убоя животных
Экономические затраты на медицинские мероприятия: госпитализацию транспортировку в стационар амбулаторно-поликлиниче-ское обслуживание эпидемиологическое обследование очага дезинфекцию обследование контактировавших Экономический ущерб от нетрудоспособности (временной и стойкой) Пособие по социальному страхованию Ущерб производству Экономический ущерб производству Затраты на ветеринарные мероприятия Ущерб от снижения продуктивности, качества продукции, от утраты племенной ценности и недополучения приплода Затраты на обеззараживание продукции Закупочная стоимость павших животных Ущерб от недополучения продукции и приплода Ущерб от недополучения продукции и приплода Разница между закупочной стоимостью утилизированных животных, выручкой от реализации продуктов вынужденного убоя
скохозяйственного животного или больного грызуна. Поэтому подсчитать общий экономический ущерб от лептоспироза можно лишь при минимизации проявления «зоориска», но только в конкретной обстановке (табл. 1) [5].
Эпидемиологический надзор за лептоспирозом
Одним из существенных элементов системы противоэпидемических и противоэпизоотологи-ческих мероприятий, осуществляемых в современных условиях по минимизации «зоорисков» как на региональной основе, так и в международных масштабах, является эпидемиологический и эпизоотологический надзор, который можно считать универсальным средством в борьбе с лептос-пирозом [5].
Таким образом, система информации о леп-тоспирозе должна предусматривать:
— сбор и регистрацию сведений на основе стандартизованной документации в объеме, достаточном для оценки ситуации;
— регулярную передачу по оперативным каналам связи собранных данных в вышестоящие звенья санитарно-эпидемиологической и ветеринарных служб для обобщения и анализа;
— обязательное наличие «обратной связи, т. е. информирование центральным звеном надзора нижестоящих звеньев медицинской и ветеринарной службы о результатах проведенного на основании полученных сведений анализа, предложениях по проведению профилактических мероприятий о прогностических данных».
Такая система обмена информацией, впрочем, как и вся система надзора, позволяет быстро реагировать на угрозу распространения инфекции, т. е. проявления «зоориска» по лептоспирозу и управлять им в конкретных условиях.
Другим наиболее важным моментом в системе надзора «зоориска» по лептоспирозу являются лабораторные исследования. Роль лабораторных служб здравоохранения и ветеринарии чрезвычайно важна для своевременного выявления, идентификации и типирования этиологических агентов, а также для систематического наблюдения за распространением инфекций в популяциях животных и переносчиков, что требует сотрудничества лептоспирозных, бактериологических, зоологических и энтомологических лабораторий, что является прерогативой «зоориска» по лептоспирозу в организационном плане.
Обеспечивая информацией об иммунном статусе по лептоспирозу, лабораторная служба обосновывает рациональный подход к планированию, выполнению и оценке мероприятий по борьбе с лептоспирозной инфекцией. При хорошо координированной и успешно осуществляемой системе эпиднадзора результаты лабораторных исследований являются важным и объективным критерием степени распространения лептоспироза. Это помогает также выявлению и характеристике изменений в развитии эпидемического процесса. Эпидемиологический надзор с учетом вариантов проявления «зоориска» по лептоспирозу помогает сотрудничеству между странами мира в области координации научных
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11-12, 2013
исследований, обмена эпидемиологической эпи-зоотологической ситуацией для использования международных ресурсов и международных справочных центров для обеспечения борьбы с леп-тоспирозом.
Следует заметить, что динамика разной степени «зоориска» у людей и животных позволяет выделить 4 группы «зоориска»: 1-я — низкого, 2-я — среднего, 3-я — высокого, 4-я — очень высокого. Как правило клиническое проявление лептоспирозной инфекции у человека и животных регистрируется, начиная с группы среднего риска, затем идет группа высокого риска и группа очень высокого риска. Такую клиническую картину обеспечивает почти 100% восприимчивость человеком и животным патогенных лептос-пир, что объясняет тяжелые исходы «зоориска» по лептоспирозу, вплоть до летальных исходов.
В связи с тем что клиническая картина леп-тоспироза у человека чрезвычайно варьирует, приводим клиническую характеристику лепто-спироза у человека (табл. 2) [3,5].
Какова роль клинического проявления леп-тоспирозной инфекции у человека? Она сводится к тому, что «зоориск» лептоспироза для человека играет роль патологического воздействия на все ведущие системы организма: лихорадочный синдром, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая недостаточность, миалгия, менингизм и менингиты, поражения глаз, геморрагический синдром. Это подтверждается основными сдвигами в анализах крови, мочи и ликвора. Используемые методы лабораторной диагностики: бактериологи-
ческий анализ, реакция аглютинации и лизиса, реакция связывания комплемента, метод имму-нофлюоресценции. Основные средства лечения (специфический воловий гамма-глобулин, антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда, дегидратационная, симптоматическая и гормональная терапия) назначаются по одному универсальному принципу «зоориска», когда выясняется, что риск применения их превышает отрицательный риск, что важно для прогноза.
Немаловажным моментом «зоориска» лепто-спирозной инфекции человека и животных представляется эпидемиологическая и эпизоотоло-гическая характеристика лептоспироза на современном этапе изучения этой инфекции в очаговых территориях [5].
«Зоориск» по лептоспирозу распространен повсеместно, при чем характеристика заболеваемости может быть разной: от спорадических случаев до групповых заболеваний и вспышек, насчитывающих сотни и тысячи заболевших людей и высокий процент падежа и потери кондиции среди основных видов сельскохозяйственных животных (крупный рогатый скот, свиньи, лошади, собаки и т. д.), что приносит значительный ущерб животноводству и урон здоровью населения.
Основными источниками возбудителя лепто-спироза для человека являются дикие и синан-тропные грызуны, крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади и т. д. Проявление «зоорис-ка» в подобной ситуации характеризуется урино-оральным и контактным путем среди животных.
Таблица 2
Краткая клиническая характеристика лептоспироза
Нозологическая форма Средний ин- Ведущие Основные сдвиги Методы Основные
кубационный клинические в картине крови, лабораторной средства
период, дни симптомы мочи и ликвора диагностики лечения
Лептоспироз 10 Лихорадочный Анемия, макроцитоз, лейко- Бактериологи- Специфический
синдром, почечно- цитоз со сдвигом влево, нейт- ческий анализ, (воловий) гам-
печеночная и рофилез, умеренный лимфо- реакция агглю- ма-глобулин, ан-
сердечно-сосу- цитоз; анэозинофилия, тром- тинации и лизи- тибиотики пени-
дистая недоста- боцитопения, повышенная са, реакция свя- циллинового и
точность, миал- СОЭ, гематурия, протеинурия зывания комп- тетрациклиново-
гия, менингизм Ликвор: бесцветный, прозрач- лемента, метод го ряда, дегидра-
и менингиты, ный, давление слегка повы- иммунофлю- тационная,
поражение глаз, шено. Плеоцитоз до 100 кле- оресценции симптоматиче-
геморрагиче- ток в 1 мм3, нейтрофильный, ская и гормо-
ский синдром затем лимфоцитарный. Гло-булиновая реакция+ нальная терапия
Основные пути передачи возбудителя человеку: водный, алиментарный, контактно-профессиональный. Реализация «зоориска» при таком механизме передачи возбудителя — зараженная вода и зараженная пища. Преимущественный характер очаговости состоит в природно-антро-пургическом проявлении «зоориска».
Отсюда вытекают основные меры профилактики: борьба с грызунами, оздоровление стад сельскохозяйственных животных, соблюдение правил питьевого и купального режима. Применение специфической профилактики: вакцинация и ревакцинация людей и сельскохозяйственных животных, в первую очередь в пределах очаговых территорий по лептоспирозу, что приведет к минимизации проявления «зоориска» по леп-тоспирозу как с эпидемиологической так и эпи-зоотологической точек зрения.
ВЫВОДЫ
1. В связи с особым механизмом передачи леп-тоспирозной инфекции от больных животных и лептоспироносителей, а также диких мышевидных грызунов и синантропных серых крыс леп-тоспиры от указанных объектов источников заражения передаются к человеку через воду, пищевые продукты, при забое животных. Передача инфекций от человека к человеку не происходит, поэтому человек больной или здоровый является эпидемиологическим тупиком. Минимизация «зоориска» по пути передачи лептоспир человеку представляется наиболее важным аргументом в механизме передачи в очагах лептоспирозной инфекции.
2. Лептоспироз проявляется эпидемиологически и эпизоотологически двумя типами очагов: антропургические и природные очаги инфекции. Нельзя сбрасывать со счетов смешанные очаги инфекции, где проявляется активность двух типов очагов антропургических и природных одновременно. Минимизация «зоорисков» в таких ти-
пах очагов должна быть направлена одновременно на подавление антропургического проявления очага с одновременной локализацией и подавлением активности природных очагов.
3. Специфическая профилактика лептоспи-розных заболеваний у людей и животных (диких и сельскохозяйственных) прежде всего должна быть направлена на применение вакцин: гретой лептоспирозной вакцины для человека и также гретой лептоспирозной вакцины для животных. Подавление природных очагов может быть осуществлено путем применения отравленных приманок в виде аэрозолей, распыляемых с воздуха (аэродератизация), что с успехом применяется не только на территории РФ, но и таких западноевропейских стран, как Франция (предгорье Альп), Швейцария (южная оконечность Альп), Германия (борьба с крысами в бассейнах рек Рейна и его притоков).
4. Эпиднадзор за заболеваемостью людей и эпизоотологическое наблюдение за стадами сельскохозяйственных животных, ранняя выбраковка подозрительных особей, применение ветери-нарно-карантинных мер вплоть до вынужденного забоя должны быть непременно применены с целью максимальной минимизации «зоориска» конкретных очаговых территорий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Кучеренко В.З., Эккерт Н.В. Организационно-управленческие проблемы рисков в здравоохранении и безопасности медицинской практики // Вестник Российской академии медицинских наук. 2012. № 3. С. 4—9.
3. Барышев П.М., Кареткина Г.Н. Лептоспироз (руководство по инфекционным болезням). М.: Медицина, 1986. С. 17—34.
4. Picardeau M. Diagnosis and epidemiology of leptospirosis // Med. Mal. Infect. 2013. Vol. 43 (1). Р. 1—9.
5. Руководство по Зоонозам. Под ред. В.И. Покровского. Л.: Медицина, 1983. 320 с.
