CC BY
24
выживаемости достоверно выше в ОГ пациентов. Пятилетняя безрецидивная выживаемость при III стадии заболевания у пациентов ОГ составила 33,6%.
Таблица 6
Безрецидивная выживаемость пациентов ГКС и ОГ при III стадии заболевания
Интервал (годы) Показатели выживаемости ГКС (n=42) Показатели выживаемости ОГ (n=46) Значение критерия Стьюдента Достоверность различий
Выживаемость m Выживаемость m
0-1 0,880 5.00 0,978 2,20 1,96 p<0,05
1-2 0,533 7,60 0,831 5,50 3,21 p<0,01
2-3 0,342 7,31 0,585 7,26 2,43 p<0,05
3-4 0,239 6,58 0,432 7,30 2,01 p<0,05
4-5 0,152 5,53 0,336 6,96 2,27 ,05 o' p<
Значения выживаемости пациентов ОГ при III стадии заболевания, на всем протяжении наблюдения значимо больше в ОГ по сравнению с контролем (p<0,01; p<0,05).
Выводы. Эндохирургические технологии позволяют в короткий срок восстановить пассаж по толстой кишке и расширить показания к предоперационной лучевой терапии. Предоперационная лучевая терапия при РПК увеличивает 5летнюю безрецидивную выживаемость. Оптимальный метод лучевой терапии - режим динамического фракционирования с радиомодификацией. Предоперационное химиолучевое лечение увеличивает степень лечебного патоморфоза.
Литература
1.Александров В.Б. Рак прямой кишки.- М.:Вузовская книга.- 2001.
2.Ан В.К. Неотложная проктол.- М.: Медпрактика.- 2003.
3.Воробьев Г.И.и др. // Эндоскопическая хирургия.- 1996.-№ 4.- С. 16.
4.Федоров В.Д. Рак прямой кишки - М.: Медицина.- 1987.
5.Camma С. et al. // JAMA - 2000.- N 284.- P. 1008-1015.
6.Eckhauser M.L. //Surg. Clin. North Am.- 1992.- Vol. 72, №3.- P. 597-607.
7.Ely C.A., Arregui M.E. //J. Surg. Endosc.- 2003.- Vol. 17, №1.- P. 89-94.
8.Giuliani D. et al. Acta Chir Belg.- 2006.- № 1.- P.40^3.
9.Vetter C.// MMW Fortschr Med. - 2003.- №145.- P.41-43.
10.Wasvary H. et al. // Dis Colon Rectum.- 2003.- Vol.46, №2.- P. 271-273.
УДК. 617.481.1+617.089.5+616.242.07+612.12
ЗНАЧИМОСТЬ ТЕСТА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ ЭНЕРГИИ ТАКСИСА ЛЕЙКОЦИТОВ КРОВИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
М.С.КАМНЕВ, И. Г. ПАЩЕНКО *
Нозокомиальные пневмонии (НП) являются второй по частоте внутрибольничной инфекцией в индустриально развитых странах. Проблема развития, диагностики и профилактики НП посвящено достаточно большое количество научных работ, обзоров литературы и методических рекомендаций [1-5]. Острая травматическая болезнь головного мозга сопровождается развитием вторичного иммунодефицита, следствием которого являются инфекционные осложнения со стороны органов дыхания, встречающиеся у 39,5% больных, из которых основной причиной летального исхода была пневмония [6].
Больные с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в большинстве случаев нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая сама по себе является серьезным фактором риска развития нозокомиальной пневмонии (НПивл) [1]- Установлено, что частота развития НПивл во многом зависит от длительности периода ИВЛ. В группах больных с ИВЛ >10 суток НПивл развивалась очень часто, из которых многие больные погибали [7-12]. Высокие показатели летальности больных НПивл обусловлены тем, что у них имелись тяжелые осложнения и сопутствующие
* Ульяновский ГУ, Институт медицины, экологии и физкультуры 432063, г. Ульяновск, ул. К. Либкнехта, 1
заболевания. При этом трудно определить атрибутивную летальность, т.е. летальность непосредственно связанную с НПивл [5]. В диагностике и оценке тяжести НПивл, наряду с другими критериями обязательным является учет лейкоцитоза крови. При этом надо учитывать функциональное состояние лейкоцитов. В периферической крови основную массу клеток белого ростка составляют нейтрофилы, которые наряду с моноцитами и лимфоцитами являются основными эффекторными клетками воспаления. С давних лет оценка функционального состояния нейтрофилов проводилось по их фагоцитарной способности, т.е. на основании результатов исследования 2-й фазы фагоцитоза.
В 1991 г. в работе [13] представлена методика оценки функционального состояния лейкоцитов, основанная на определении величины их энергии таксиса (ЭТЛ), отражающей 1-ю фазу фагоцитоза. Единицей измерения величины ЭТЛ является Джоуль (Дж). При НПивл таких исследований не проводилось.
Цель работы - определение величины ЭТЛ для диагностики НПивл у больных ЧМТ, поскольку в условиях микстпатологии по объективным причинам она чрезвычайно затруднена.
Материал и методы. Исследования были проведены у 174 больных, которые были разделены на 4 группы. В первую (ОГ) группу вошло 58 больных молодого и среднего возраста, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), которым для коррекции функции дыхания проводилась ИВЛ (средняя продолжительность 10,7±1,7 дня).
С тяжелой закрытой ЧМТ, с ушибом головного мозга и различными формами внутричерепных гематом наблюдалось 45 больных. У больных этой группы в разные сроки от ЧМТ диагностировалась бронхопневмония (48 больных) и плевропневмония (10 больных). Чаще НПивл относилось к поздним (>5 суток). В этиологии пневмоний, по данным микробиологического исследования трахеобронхиального аспирата, ведущее положение занимали золотистый стафилококк (20,7%), различные штаммы стрептококка (10,1%), дрожжевые грибы (15,2%), синегнойная палочка (12,9%) и др. Летальность составила 49,5%.
Три другие группы больных представляли собой группы сравнения, поскольку по объективным причинам в условиях микстпатологии трудно оценить вклад влияния пневмонии на величину ЭТЛ. 2-ю группу составили 15 больных с различными формами ЧМТ, у которых НПивл в течение всего периода наблюдения исключалась. В 3-ю группу вошло 48 больных с внеболь-ничными пневмониями молодого и среднего возраста, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении больницы. Диагноз бронхопневмонии ставился 37 больным, плевропневмонии 11. Легкое течение заболевания наблюдалось у 14 больных, среднетяжелое - 12, тяжелое 22. В 4-ю группу были включены 53 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) среднего и пожилого возрастов, находившихся на лечении в неврологическом отделении больницы. В структуре ОНМК преобладающим был ишемический вариант (40 больных), геморрагический и смешанный варианты - у 13 больных. Во всех группах диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний ставился на основании результатов комплексного обследования. К диагностическому процессу привлекались специалисты по профилю заболеваний.
Величина ЭТЛ периферической крови определялась по методике Т.Ф.Шевченко и А.Б.Пескова в динамике наблюдения за больными от 2 до 5 раз. ЭТЛ отражает среднюю величину энергии затраченной лейкоцитом на спонтанный таксис с момента взятия крови до его остановки определяемой in vitro. У здоровых людей (110 доноров станции переливания крови различного пола и возраста) средняя величина ЭТЛ составила 3,33±0,33-10-14Дж. Результаты проведенных исследований сопоставлялись также с уровнем периферического лейкоцитоза, СОЭ, С-реактивного белка, содержанием фибриногена в крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в модификации В.К.Островского [11]. Обработка результатов исследований производилась по прикладным программам Statistica 6,0 for Windows с последующим анализом полученных данных, включающих параметрические и непараметрические методы. При р<0,05 результаты исследований считались достоверными на 0,95%, а при р<0,001 вероятность достоверности составляла 99,5%. Анализ корреляционных связей проводился по Спирмену и Фишеру.
Результаты. В ОГ на 2-3 день лечения в ОРИТ средняя величина ЭТЛ по сравнению таковой у здоровых повысилась незначительно (р>0,05) (табл. 1). Однако уже при следующем ис-
следовании на 5-7 день она возросла более чем в 4 раза, и по времени это совпало с появлением клинико-рентгенологических признаков пневмонии. Наибольшего значения величина ЭТЛ достигла на 2-й неделе пребывания больных в ОРИТ и составила 19,29±1,9*10-14Дж, а к концу 3 недели - 14,75±1,31*10-14Дж, что обусловлено положительным влиянием комплексного лечения.
Таблица
Динамика величины энергии таксиса лейкоцитов крови в 10-14Дж
Дни исследо- ваний Группы исследованных больных
n ОГ n 2-ая n 3-я n 4-ая 11
ЭТЛ, (2-3) 58 ** 4,08±0,64 15 1,91 ±0 ,29 50 19,66±3,1 53 4,37±0,55
ЭТЛ2 (5-7) 52 18,01±0,99 14 5,21±0,75 48 21,55±2,2 47 5,91±0,64 11
ЭТЛ3 (2-15) 35 19,29±1,18 11 7,14±0 , 78 37 22,65±2,8 34 5,45±0,92
ЭТЛ4 (20-21) 14 14,75±1,3 8 5,53±0,68 24 17,42±1,6 29 4,98±1,2
Р - больные - здоровые <0,05 ** Р1 - ЭТЛ2 - ЭТЛ! < 0,05" <0,001 *** <0,001 •
У больных с внебольничными пневмониями при поступлении в стационар величина ЭТЛ сразу превысила среднестатистическую норму здоровых более чем в 5 раз. Статистическое различие между величиной ЭТЛ2 у больных ОГ и 3 групп мало (р>0,05). Повышение ЭТЛ в 3 группе больных можно экстраполировать на результаты исследований ОГ и дает основание полагать, что рост ЭТЛ у больных ОГ связано с присоединением пневмонии. У больных 2 группы вследствие иммунной супрессии [6] величина ЭТЛ оказалась сниженной по сравнению с величиной у здоровых людей и больных 1 группы. При повторном исследовании уже на 5-7 день отмечалось ее увеличение в 2,5 раза, что объясняется проявлением ЧМТ и ее осложнений (табл.).
Результаты исследований в 2 группе больных совпали с таковыми в подгруппе больных с ишемическим вариантом ОНМК, у которых средняя величина ЭТЛ составила 2,17±0,9-10-14Дж, а у больных с геморрагическим и смешанном вариантах 6,16±1,4-10-14Дж. У больных с повреждением головного мозга сосудистого генеза, так же как и травматическом повреждении головного мозга на первом этапе течения заболеваний направленность изменений величины ЭТЛ практически совпадает. У 10 из 53 больных с ОНМК в процессе стационарного лечения диагностировалось бронхопневмония легкой или средней тяжести. У этих больных присоединение пневмонии к основному заболеванию сопровождалось достаточно существенным повышением величины ЭТЛ (соответственно 4,5±1,1*10-14Дж и 10,13± 1,8* 10-14Дж). Во всех группах больных в течение 2-недельного периода наблюдения отмечалась тенденция к росту ЭТЛ, особенно у больных ОГ и 3-й групп, а к концу 3-й недели величина ЭТЛ умеренно снизилась. ЭТЛ отражает наличие воспалительного или какого-то другого процесса, активизирующего хемотаксис лейкоцитов и степень его тяжести. Это хорошо прослеживается на примере больных с внебольничными пневмониями (рис.).
35 30 25 20 15 10 5 0
■ • ■ легкое течение ■ среднетяжелое тяжепое течение
Рис. ЭТЛ в зависимости от степени тяжести пневмоний в 10'14Дж.
Хемотаксис - направленное перемещение фагоцитов под действием химических стимулов гуморального и клеточного характера. При воспалительных состояниях организм наводняется хемотаксинами бактериального, воспалительного, метаболического характера, изменяется градиент их концентрации в очаге поражения и крови, что приводит в движение фагоцитирующие клетки из крови в очаг воспаления. Установлена взаимосвязь
между функциональным состоянием гранулоцитов и состоянием нервной системы. Гиперкатехоламинемия, гиперкортицизм, ги-перхолестеринемия могут быть активаторами хемотаксиса [15].
Для оценки активности и степени тяжести воспалительного процесса учитываются общее состояние больных и комплекс лабораторных исследований (гемограмма, биохимические исследования крови и др.). У больных ОГ периферической лейкоцитоз в течение всего периода наблюдения колебался от 13,43±0,97*109/л до 13,96±0,749/л. Коэффициент корреляции между величиной ЭТЛ1 и лейкоцитозом! составил -0,22 (р=0,567), между ЭТЛ2 и лейкоцитозом2 - 0,075 (р=0,985). СОЭ колебалось в диапазоне 36,15±2,97^52,26±2,56 мм/ч. Коэффициент корреляции между величиной ЭТЛ1 и СОЭ1 - 0,358 (р=0,302). Не установлено корреляционной зависимости между ЭТЛ и С-реактивным белком, уровнем фибриногена в крови, лейкоцитарным индексом интоксикации. Величина ЭТЛ не коррелирует с известными в клинической практике показателями активности воспалительного процесса, что обусловлено независимым характером этих параметров. На метаболическую активность нейтрофилов и моноцитов крови влияет концентрация циркулирующих иммунных комплексов, которая при пневмониях повышается [14], а также рост содержания в крови и очаге воспаления веществ, обладающих свойствами хемотаксинов.
Величина ЭТЛ крови может быть одной из характеристик патологического процесса, и методика ее определения должна найти применение для оценки степени активности, тяжести, динамики течения НПивл, но и внебольничных пневмоний.
Литература
1. Бодман К.Ф и др. // Клин. микробиол. и антимикробная химиотер.- 2004.- №1.- С.92-102
2. Храпов К.Н. и др.И Анестезиол. и реаниматол.- 2001.-№4.- С.60-62
3. Еременко А.А. и др. // Анестезиол. и реаниматол.-2001.- №2.- С. 16-19
4. Гельфанд Б.Р. и др. // Consilium medicum - 2003 - Т.5, №5-6.- С.124-129
5. ЧучалинА.Г. и др. // Пульмонол.- 2005.- №3.- С.13-35
6. Горбунов В.И. и др. // Диагностика, прогнозирование и лечение иммунопатологических синдромов травматической болезни головного мозга .- М.- Ульяновск.-1998.- 38 с.
7. Боровик А.В. и др. // Вест. интенс. тер.- 1996.-№2-3.-С.29-33.
8. Шатворян Б.Р. и др. // Анестезиол. и реаниматол.-2000.- №4.- С.54-56
9. Проценко Д.Н. // Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы: Автореф. дис... к.м.н - М, 2003.- 21 с.
10. HeylandD.K. et a.l // Am Y. Respir Care Med.-1999.- № 159.- Р.1249-1256.
11. Rello Y et al // Chest.- 2002.- № 122.- Р.2115-2121
12. Fagon Y // Ann. Intern. Med.- 2000.- № 132.- Р.621-630
13. Песков А.Б. // Прогнозирование риска хронизации острых бронхитов методом оценки функциональной активности лейкоцитов. Автореф. дис. к.м.н.- Караганда.- 1996.- 23 с.
14. Островский В.К. и др. // Уч. записки Ульяновского ГУ. Сер. Клин. медицина.-2004.- Вып. 4.- С.103-105.
15. Колодкина Л.А. и др. // Тер.архив.- 1991.- №3.- С.27.
УДК 616.36; 616-006
ВЫСОКОЧАСТОТНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
С.А. ПАНФИЛОВ, В.С. ХАБИЦОВ, С.Ш. ДАГАЕВ, Ф.З. ЧАНЫШЕВ*
Вторичные злокачественные новообразования печени ежегодно выявляются у возрастающего количества больных. При этом метастазы злокачественных опухолей относятся к наиболее распространенным очаговым поражениям печени и обнаруживаются у каждого третьего онкобольного, особенно часто при новообразованиях поджелудочной железы, желудка, толстой кишки и молочной железы. Однако больные со злокачественными поражениями печени являются в большинстве своем
Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО «МГМСУ»
2-3
5-7
14-15
20-21
