CC BY
9
1
Организация и совершенствование медицинского обеспечения и государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Предупреждение и ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций
А.К. Гуськова
Значимость сведений об условиях облучения и клинических данных для адекватного выбора мероприятий по охране здоровья участников различных радиационных ситуаций
ФМБЦ им. А.И. Буриазяиа ФМБА России, г. Москва
A.K. Gouskova
The importance on knowledge about the various radiation exposure conditions and clinical data for the adequate selection of EHS measures to protect people's health in various radiation situations
Federal Medical Biophysical Center named by A.I. Burnazyan, FMBA, Russia
Ключевые слова..................................................Keywords'
Анализ литературных данных и собственного опыта в организации медицинской помощи участникам различных радиационных ситуаций является чрезвычайно актуальным в настоящее время.
Наиболее полно и практически четко подобные позиции изложены в документе
МАГАТЭ «Готовность и реагирование в случае ядерной и радиационной аварийной ситуации» [2]. Первые сведения о действии радиации в остроэффективных дозах в сочетании с другими поражающими факторами были связаны с применением атомного оружия на территории Японии. Медицинский анализ этих сведений
обобщен в монографии Е. Чазова, Л. Ильина, А. Гуськовой [9]. Отдельные крупномасштабные аварии служили объектами специального рассмотрения в сроки, ближайшие к аварии, и в отдаленный период. Это позволило уточнить и пересмотреть решения, принятые в ранние сроки в связи с недостаточной полнотой и точностью информации. Такого рода обобщения относятся к авариям в Гоянии, Уиндскейле, на АЭС «Три-Майл-Айленд» в США и, безусловно, к Чернобыльской аварии [1; 3—5; 7].
Более редкими, но не менее сложными являются случайные контакты лиц с неопознанными источниками ионизирующего излучения [6; 8; 10]. Сведения о них, как правило, поступают от самих участников и требуют привлечения квалифицированных специалистов, уточняющих реальность ситуации, ориентировочную оценку доз излучения и их соотношение с клиническими проявлениями. В последнее время эти случаи пополняют в основном регистр острых общих и местных лучевых поражений во всем мире.
Согласно международным документам, ситуации, требующие выяснения соотношения условий облучения и прогноза для здоровья, могут возникать у профессионалов, лиц, работающих с источниками излучения в различных отраслях народного хозяйства, науке и медицине, у населения, проживающего в районах с повышенным техногенным фоном излучения [3; 5; 8]. Как уже было отмечено, возможен и случайный контакт с радиоактивным источником [6].
Первыми сведениями и предположениями о возможности облучения обладают сами участники этих ситуаций. Предположение возникает у них на основе визуального впечатления о разрушении вместилища радиоактивного источника, а также при внезапном изменении уровня экспозиционных доз излучения на стационарных приборах монитори-рования радиационной обстановки.
Существенно также внезапное изменение самочувствия и состояния работающего с источником, позволяющее ему заподозрить возможность местной и общей реакции на облучение [5; 8].
Как показывает наш личный опыт участия в расследовании аварийных ситуаций на первом атомном предприятии, а также при
аварии на Чернобыльской АЭС, изменения самочувствия участников являются реальными первыми сигналами о возможности повышенного облучения [3—5]. Количественные характеристики этого события, их персонификация, безусловно, требуют дальнейшего уточнения обстоятельств облучения и оценки уровня доз. Однако этот сигнал является весьма значимым аргументом для принятия соответствующих решений в отношении этих лиц. Так, первые сведения о возможности развития острой лучевой болезни были получены руководителем клиники Института биофизики непосредственно от тех медицинских работников, к которым уже в первые часы обратились работавшие с подозрением на развитие у них острой лучевой болезни.
В соответствии с предложенным ранее сценарием такого рода подозрение возникло у 25—30% лиц, находившихся в момент аварии в наибольшей близости к поврежденному блоку Чернобыльской АЭС. Первоначально это число было оценено в 237 человек, а впоследствии уточнено — 134 человека. Никаких сведений о дозах у этих лиц мы не имели. Дозиметры были либо неадекватны, либо утрачены при смене одежды.
Заметно расходились и сведения о самочувствии участников первых инцидентов на промышленных реакторах с клинической картиной наблюдавшихся у них изменений в состоянии здоровья [3; 4]. Таким образом, клиническая документация до настоящего времени остается очень значимой в диагностике различных форм радиационной болезни в тех или иных радиационных ситуациях [8; 10].
Что должен сделать непосредственный участник и свидетель возможного возникновения повышенного облучения?
Прежде всего, он должен ориентировочно оценить возможный источник избыточного излучения и срочно сообщить об этом начальнику смены, отделу техники безопасности предприятия либо ближайшей радиологической группе санитарно-эпидемиологической станции или другого лечебного учреждения.
Второй неотложный этап — срочное оставление аварийной зоны, доступная примитивная маркировка этой зоны и строгий запрет на вход в нее каких-либо других лиц.
Кратковременное оставление в аварийной зоне или повторный вход в нее может быть оправдан только проведением целесообразной краткосрочной манипуляции на системах водо- и энергоснабжения, которые позволят ограничить расширение аварийной зоны или изменить в благоприятном направлении режим работы аварийного прибора.
К сожалению, во многих аварийных ситуациях контингент непосредственных свидетелей необоснованно расширяется, увеличивая тем самым развитие у них детерминированных эффектов облучения.
Иногда администрация предприятия, муниципалитета или региона неверно интерпретирует основную причину и действующий фактор аварийной ситуации. Опознание радиационного компонента как ведущего при аварии на Чернобыльской АЭС возникло лишь утром 26 апреля 1986 г., когда на территории промплощадки были обнаружены фрагменты разрушенной топливной зоны вместе с элементами поврежденных конструкций.
При аварии на АЭС «Три-Майл-Айленд», где ситуация была оценена оперативно правильно, были приняты своевременные меры к ограничению выбросов из аварийной зоны в окружающую среду путем максимально срочной доступной герметизации помещения.
Этому же может служить ограничение доступа в зону, где размещен поврежденный реактор атомной подводной лодки, хотя такое решение является достаточно жестким в отношении персонала, обслуживающего аварийный блок.
К другим важным элементам первичной информации относятся ориентировочные сведения о внезапном изменении привычного уровня мониторирования в данном регионе мощностей экспозиционных доз. Такого рода сведения при аварии на Чернобыльской АЭС поступили от Госгидромета (Израэль Ю.А.) и позволили хотя бы относительно по показаниям дозиметров, размещенных на почве, оценить возможную зону, вовлеченную в аварийную ситуацию. Эти сведения утром 26 апреля были дополнены дозиметрическими исследованиями на территории промпло-щадки, осуществляемыми специальной группой срочного реагирования, а также благода-
ря дооснащению Госметеослужбы авиацией. Измерения, проведенные на различной высоте, показали, что наибольшая концентрация выбросов имела место на высоте 800—1200 м и распространялась в соответствии с направлениями ветра преимущественно в северозападном направлении.
Когда вечером 26 апреля 1986 г. на место прибыла правительственная комиссия, ей была представлена карта мощностей экспозиционных доз на территории промпло-щадки и ближайших к ней окрестностей. Это позволило с участием медиков и гигиенистов выбрать ориентировочный радиус аварийной зоны порядка 30 км и оценить срочные показания к ограничению сроков пребывания в ней для персонала и населения. Так, аварийная доза для персонала была принята равной 250 мЗв, для населения в прогнозе на первый год — порядка 100 мЗв.
Население с прогнозом выхода за эту величину подлежало срочной эвакуации с учетом динамики формирования доз при изменившемся направлении ветра.
Эвакуация была подготовлена и осуществлена в первой половине 27 апреля 1986 г. в отношении населения г. Припять, что позволило ограничить для большинства его жителей суммарную полученную дозу внешнего облучения величиной, не превышавшей 150 мЗв. Для населения близлежащих поселков с прогнозом превышения аварийной дозы эти мероприятия были последовательно осуществлены в ближайшие 10—14 дней.
Очень важно, что вдумчивый анализ радиационной обстановки позволил исключить необходимость эвакуации населения такого мегаполиса, как Киев (Ильин Л. А., Израэль Ю.А.). Ориентировочно оцененная доза не превышала у жителей Киева 50— 100 мЗв.
Спонтанная эвакуация, имевшая место при аварии на АЭС «Три-Майл-Айленд», подтвердила опасность такого срочного необоснованного отселения больших групп лиц при отсутствии соответствующих дозиметрических показаний.
Очень сложным является вопрос об оценке эвакуации в различные сроки отдельных групп японского населения и зон, вовлеченных в аварию, связанную с землетрясе-
нием, цунами и в какой-то части, возможно, с действием радиоактивных выбросов поврежденных реакторов и хранилищ отходов в этой прибрежной полосе.
При этом и сегодня вопрос о возврате к прежнему месту жительства является очень сложным. Это связано не столько с радиационными противопоказаниями, сколько с глубоким разрушением всей инфраструктуры региона. Однако нельзя не учитывать и крайне неблагоприятные условия размещения больших групп населения в настоящее время в непривычной среде обитания.
Следующий этап нештатной ситуации — ближайшие дни после инцидента. В зависимости от ориентировочного масштаба аварии в эти решения должны быть вовлечены администрации объекта, муниципалитета и региона, а при крупномасштабной аварии — вся страна.
В этих решениях заранее должны быть предусмотрены учреждения и так называемые аварийные бригады, привлекаемые к облуживанию участников ситуации с учетом всех ее факторов (радиационного, социально-экономического и психологического). Очень важно, чтобы с первых же часов всей системы мероприятий был выделен единый руководитель или руководящее учреждение, в соответствии с решениями которого должны действовать все остальные звенья. По единому принципу должны определяться и показания к смене одежды, обмыву, применению профилактических средств, оказанию неотложной помощи, определению сроков и адресов эвакуации. Могут привлекаться для консультации и другие специализированные учреждения, однако принципиальная схема всех этих мер может лишь незначительно модифицироваться после указанных консультаций.
Следует также иметь в виду, что в случае показаний для неотложной помощи на первый план, как правило, выходят эффекты действия других факторов ( термического, баротравмы, остро возникающей несостоятельности критических систем организма).
Неотложные мероприятия по радиационным показаниям могут выходить на первый план лишь в весьма редких случаях облучения в дозах, формирующих крайне тя-
желые формы лучевой болезни с синдромом сосудистой и мозговой несостоятельности. Такие состояния являются и показанием для оставления этих пациентов на месте, где они были диагностированы.
Очень значима в первые дни и регистрация наиболее существенных кратких сведений о ситуации облучения, сроках выявления, тяжести клинических симптомов и лечебно-профилактических мероприятиях, проводимых в эти сроки. Рекомендованы два образца карты первичного гигиенического и клинического расследования на эти первые сроки, заполнение которых может быть осуществлено быстро. Копии их должны следовать за пациентом на дальнейший этап эвакуации.
Мы были свидетелями поступления таких документов в различной форме, очень нужных и значимых для интерпретации последующих сведений.
Одним из срочных и значимых уточнений при поступлении больных в специализированный стационар является оценка активации биоэлементов, позволяющая выявить наличие или отсутствие в спектре излучения нейтронов как свидетельств имевшей место продолжающейся цепной реакции. Именно такие сведения из биофизической лаборатории клиники Института биофизики ( Друтман Р.Д.) по времени были первыми в отношении оценки прекращения деятельности поврежденного реактора. Они были оперативно сообщены правительственной комиссии.
В дальнейшем физиками и биофизиками были оценены и сведения о возможности сочетания внешнего гамма-бета-облучения с поступлением в организм через кожу и слизистые оболочки радиоактивных нуклидов.
У участников аварии на Чернобыльской АЭС, несмотря на неиспользование ими реальных средств защиты органов дыхания, существенное поступление в организм радионуклидов зарегистрировано всего в двух случаях. У всех остальных, даже когда это поступление было выявлено, количество различных нуклидов и создаваемые ими дозы не имели реального отражения в клинической картине наблюдаемой у них лучевой болезни. В еще большей мере это положение отно-
сится и к огромному контингенту лиц, принимавших участие в противоаварийной работе на Чернобыльской АЭС. Доля внутреннего облучения в суммарной дозе облучения этих лиц, по данным гигиенистов и физиков, не превышала 7—13% дозы всей совокупности радиационных факторов.
Следующим этапом в оценке состояния здоровья и прогноза последствий облучения являются завершающиеся к сроку 2—6 месяцев совокупность клинических и лабораторных данных и их соответствующая интерпретация. В это время оцениваются основной клинический синдром, его исход и возможные последствия в будущем. Принимаются социальные решения по оценке трудоспособности и целесообразному размещению пострадавших. В эти первые месяцы из 134 больных острой лучевой болезнью умерли 28. Всем остальным была диагностирована лучевая болезнь различной степени тяжести, иногда в сочетании с местными лучевыми поражениями. Исход заболевания, даже в наиболее благоприятных случаях, определял пожизненные противопоказания к контакту с источниками ионизирующего излучения. Было признано также ограничение общей трудоспособности для многих пациентов, ставшее поводом к полному прекращению какой-либо трудовой деятельности. Лишь немногие из этих пациентов вернулись к работе в отрасли при безусловном исключении возможности облучения. Остальные вернулись к доступным видам трудовой деятельности или общественной работе — не потому, что страна не могла обойтись без трудовой деятельности нескольких сотен лиц, перенесших острую лучевую болезнь, а потому, что им самим была нужна доступная форма трудовой реабилитации. Отсутствие трудовой мотивации резко нарушает восстановительные процессы и в некоторых случаях приводит к злоупотреблению алкоголем и другим вредным привычкам, неблагоприятно влияет на поведение пациентов. Примером такой ситуации является смерть от острой алкогольной интоксикации больного, перенесшего острую лучевую болезнь тяжелой степени и местные лучевые поражения с последую -щим очевидным клиническим восстановлением. Поскольку семья и врачи препятствова-
ли вредной привычке злоупотребления алкоголем, пациент нашел возможность использовать свои экономические ресурсы с дальними родственниками в одной из деревень, где он и умер от острой алкогольной интоксикации с типичными ее проявлениями.
Следует указать, что пожизненное решение экспертных вопросов как у лиц, перенесших лучевую болезнь, так и у населения с повышенным техногенным облучением является порочным. Данные эти необходимо пересматривать последовательно в соответствии с динамикой клинических симптомов и условиями проживания населения в техно-генно загрязненных зонах.
Совершенно очевидное снижение дозы облучения практически до уровня, близкого к природному, и неуклонное ограничение территорий, где это превышение еще имеет место, должны привести к иным, чем это принято, решениям. Ничтожные социальные льготы у жителей так называемых загрязненных районов и принятый ими образ «жертв радиации и несправедливого общества» должны уступить место реальной оценке изменяющихся уровней облучения, радикальной перестройке экономической структуры региона, созданию реальных рабочих мест, улучшению условий проживания граждан и возможностей оказания им медицинской помощи.
Показания к изменению социального статуса, групп инвалидности у перенесших лучевую болезнь должны следовать реальным медико-демографическим тенденциям современных возрастно-половых групп населения страны. Характер диспансеризации должен все в большей степени соответствовать реальной демографии региона, его экономической структуре и наличию социально значимых наиболее распространенных болезней, являющихся основными причинами инвалидности и смертности населения. Для сравнительного анализа влияния радиационного и других факторов на состояние здоровья граждан предлагается тщательное изучение исходной медико-демографической ситуации в регионе или группе лиц с выбором контрольной когорты с близкими исходными характеристиками. Такого рода успешные аналитические материалы приводятся в сообще-
ниях сотрудников Института проблем развития атомной энергетики РАН (Большов Л.А. и др.). Именно такого рода исследования позволяют более адекватно формулировать рекомендации, которые могут помочь этим людям в их социально-экономической и психологической реабилитации.
Некоторые когорты лиц из населения и персонала атомной отрасли должны быть оставлены для специализированного наблюдения. Это в первую очередь дети, рожденные в период выброса короткоживущих нуклидов, а также некоторые особые контин-генты, у которых наблюдаются субклинические признаки измененной функции эндокринной системы, прежде всего щитовидной железы. Одновременно необходимо исследовать и другие факторы, являющиеся возможной причиной подобных изменений (дефицит в пище стабильного йода). Было показано, что при сочетании двух этих факторов (радиации и дефицита стабильного йода) тиреопатия регистрируется чаще.
Из всех этих данных следует главный вывод: можно существенно и благоприятно повлиять на последствия контакта с источниками излучения при своевременной честной и адресной информации на всех стадиях этого контакта. Человечеству предстоит жить с радиацией и в дальнейшем. Это значит, что каждый должен быть максимально полно и в доступной форме информирован о том, что может принести ее действие организму.
Хочется высоко оценить публикации, появившиеся в последнее время в ряде медицинских и других научных учреждений. Таковы, например, памятки, написанные сотрудниками Института радиационной гигиены и Института проблем развития атомной энергетики РАН, а также специальные монографии Р. Гейла и А.Ю. Гагаринского из Курчатовского института о том, что такое радиация в нашей жизни и что нужно о ней знать каждому.
Литература
1. Алексахин Р.М., Булдаков Л.А., Губанов В.А. и др. Радиационные аварии. М., 2001.
2. Готовность и реагирование в случае ядерной и радиационной аварийной ситуации. Серия норм безопасности МАГАТЭ. Вена: Международное агентство по атомной энергии, 2004.
3. Гуськова А. К. Атомная отрасль страны глазами врача. М., 2004.
4. Гуськова А.К., Аклеев А.В., Кошур-никова Н.А. Первые шаги в будущее вместе: атомная промышленность и медицина на Южном Урале. М.: ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, 2009.
5. Гуськова А.К., Галстян А.И., Гусев И.А. Авария Чернобыльской атомной станции (1986—2011 гг.): последствия для здоровья, размышления врача. М.: ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, 2009.
6. Надежина Н.М., Галстян И.А. Лечение местных лучевых поражений / Под ред. К. В. Котенко и А.Ю. Бушманова. М.: ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, 2013.
7. Радиационная авария в Гоянии. Вена: Международное агентство по атомной энергии, 1989.
8. Радиационная медицина: Руководство для врачей-исследователей, организаторов здравоохранения и специалистов по радиационной безопасности. Т. I. Глава 2. Радиационная патология человека. М., 2004.
9. Чазов Е., Ильин Л., Гуськова А. Ядерная война: медико-биологические последствия. Точка зрения советских ученых-медиков. М., 1984.
10. Gusev I.A., Guskova A.K., Mettler F.A. Second edition medic al management of Radiation accidents. CRC Press, 2001.
Контакты:
Гуськова Ангелина Константиновна,
главный научный сотрудник ФГБУ ГНЦ ФМБЦ
им. А.И. Бурназяна ФМБА России,
доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАМН.
Тел.: 8-499-190-94-31.
E-mail: guskova@fmbcfmba.ru
