CC BY
37
УДК 614.876 +616-004/009+613.6 Авторское мнение
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ГАРМОНИЗАЦИИ ПЕРЕЧНЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧАЭС
А. Ю. Бушманов — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна» ФМБА России, первый заместитель генерального директора, профессор, доктор медицинских наук; А. П. Бирюков — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна» ФМБА России, заведующий отделом радиационной эпидемиологии, профессор, доктор медицинских наук; Э. П. Коровкина — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна» ФМБА России, ведущий научный сотрудник, кандидат биологических наук; А. С. Кретов — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна» ФМБА России, заведующий оргметодкабинетом центра профпатологии; Н. В. Капитонова — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна» ФМБА России, старший научный сотрудник.
PROPOSALS ON HARMONIZATION OF THE LIST OF THE DISEASES CONNECTED WITH RADIATION EFFECTS AS THE RESULT OF THE ACCIDENT ON THE CNPP
A. Yu. Bushmanov — Federal Medical and Biophysical Center n.a. A. I. Burnazyan of Federal Medical Biological Agency, First Deputy Director General, Professor, Doctor of Medical Sciences; A. P. Biryukov — Federal Medical and Biophysical Center n.a. A. I. Burnazyan of Federal Medical Biological Agency, Head of the Department of Radiation Epidemiology, Professor, Doctor of Medical Sciences; E. P. Korovkina — Federal Medical and Biophysical Center n.a. A. I. Burnazyan of Federal Medical Biological Agency, Leading Researcher, Candidate of Biology; A. S. Kretov — Federal Medical and Biophysical Center n.a. A. I. Burnazyan of Federal Medical Biological Agency, Manager at the Organizational and Methodological Cabinet at the Center of Professional Pathology; N. V. Kapitonova — Federal Medical and Biophysical Center n.a. A. I. Burnazyan of Federal Medical Biological Agency, Senior Researcher.
Дата поступления — 22.11.2016 г. Дата принятия в печать — 08.12.2016 г.
Бушманов А.Ю., Бирюков А.П., Коровкина Э.П., Кретов А.С., Капитонова Н.В. Предложения по гармонизации перечня заболеваний, связанных с радиационным воздействием в результате аварии на ЧАЭС. Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (4): 651—654.
Существующие в настоящее время перечни заболеваний, связанных с радиационным воздействием, на уровне не только России и Белоруссии, но и Союзного государства в целом могут быть усовершенствованы с учетом накопленных научных данных. Возможны варианты как исключения из списка отдельных нозологий, причины которых скорее обусловлены нерадиационными факторами, так и внесения заболеваний, радиационная природа которых подтверждается многолетними исследованиями. Проведенные исследования показали, что создание единого перечня заболеваний в рамках Союзного государства представляется весьма сложной задачей, решение которой потребует не только сложных научных изысканий, но и, возможно, серьезных законодательных инициатив.
Ключевые слова: авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), перечень заболеваний, Программа Союзного государства, гармонизация перечня заболеваний.
Bushmanov AYu, Biryukov AP, Korovkina EP, Kretov AS, Kapitonova NV. Proposals on harmonization of the list of the diseases connected with radiation effects as the result of the accident on the CNPP. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2016; 12 (4): 651-654.
The lists of the diseases connected with radiation effects existing now at the level not only Russia and Belarus, but also at the Union State in general can be enhanced using cumulative scientific data. There are possible variants, as exceptions in the list of separate nosologies, reasons of which are rather caused not by radiation factors, and as introduction of diseases which radiation nature is confirmed by long-term researches. The conducted researches showed that creation of the single list of diseases within the Union State is a really question solving of which will demand not only significant scientific researches, but also serious legislative initiatives.
Key words: accident on the Chernobyl Nuclear Power Station (CNPS), the list of diseases, the Program of the Union State, harmonization of the list of diseases.
1С целью улучшения доступности и повышения качества медицинской экспертизы, выявления резервов улучшения качества медицинской помощи в России и Белоруссии и стабилизации социальной обстановки в регионах Союзного государства, подвергшихся радиационному воздействию вследствие Чернобыльской катастрофы, нами было проведено изучение деятельности экспертных советов при установлении причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан РФ и Республики Беларусь, подвергшихся радиационному воздействию вследствие чернобыльской катастрофы. В ходе выполнения работы подготовлен научно-практический базис для осуществления стандартизации отдельных направлений деятельности межведомственных экспертных советов на основе изучения повседневной
Ответственный автор — Коровкина Эльвира Павловна
Тел.: 8-499-190-95-11
E-mail: korovkina@fmbcfmba.ru
деятельности учреждений здравоохранения и межведомственных экспертных советов России и Белоруссии.
В соответствии с действующим законодательством в РФ и Республике Беларусь установление причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан с последствиями воздействия радиации в результате аварии на ЧАЭС обеспечивается межведомственными экспертными советами (МЭС) на основе специального документа — перечня заболеваний, связанных с радиационным воздействием в результате аварии на ЧАЭС [1-5]. Есть определенные трудности в экспертизе состояния здоровья лиц, подвергшихся облучению, и аргументации связи с воздействием радиации (и предоставлении соответствующих социальных льгот) [6]. Имеются в виду: дефекты информации о дозах и сроках облучения, неполные клинические данные о пациенте, особенно в период до лучевого воздействия и т.д. Оставляют желать лучшего законодательная база, социальные
подходы, современное состояние информационного обеспечения взаимодействия МЭС как в России, так и в Республике Беларусь.
Анализ литературных данных и результатов работы межведомственных экспертных советов по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов, свидетельствует об исключительной сложности ретроспективной диагностики и экспертизы лучевых поражений. В экспертной практике нередки случаи необоснованной диагностики острой и хронической лучевой болезни по данным радиационного анамнеза, исключающим накопление соответствующих доз облучения. Известны случаи ошибочной прижизненной диагностики онкологических заболеваний в медицинских учреждениях общего профиля, не подтвержденные впоследствии результатами патологоанатомического или судебно-медицинского исследований. Наибольшие практические трудности возникают при медицинской экспертизе вклада радиации в возникновение полиэтиологических заболеваний и признание их стохастическими эффектами радиации [6].
Использование какого-либо перечня заболеваний в качестве критерия установления причинной связи ущерба здоровью с воздействием радиационных факторов не позволяет избежать ошибок при принятии решения и практически предопределяет экспертные выводы, продиктованные диагнозами специалистов, не всегда компетентных в данной области знаний. Результат проведения экспертизы зависит от сложности экспертного случая, а также от уровня компетентности врача-эксперта. Решения должны приниматься экспертами, имеющими специальную подготовку в области профпатологии, радиационной медицины, радиационной эпидемиологии, радиобиологии [7].
Действующий в РФ перечень заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлены воздействием радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в настоящий момент включает следующие нозологии [7]:
1) детерминированные эффекты (острая и хроническая лучевая болезнь, местное лучевое поражение, лучевая катаракта, лучевой гипотиреоз);
2) стохастические эффекты (апластическая анемия, новообразования).
В Белоруссии существуют два перечня. Первый включает пять форм заболеваний (острая и хроническая лучевая болезнь, местное радиационное поражение, острый радиационный тиреоидит, лучевая катаракта). Второй содержит 12 форм заболеваний (рак щитовидной железы, желудка, ободочной кишки, легкого, бронхов, молочной железы, мочевого пузыря, почки; острые лейкозы, хронический миелолейкоз, множественная миелома, миелодиспластический синдром) и две группы заболеваний: врожденные пороки развития и наследственные заболевания.
С учетом накопленных научных данных существующий в настоящее время перечень заболеваний, обусловленных аварийным облучением, может быть усовершенствован.
Возможны варианты как исключения из списка отдельных нозологий, причины которых скорее обусловлены нерадиационными факторами, так и внесения заболеваний, радиационная природа которых подтверждается многолетними исследованиями.
Предлагается внести в перечень заболеваний, обусловленных аварийным облучением, болезни системы
кровообращения, отметив при этом наличие дозового порога для их развития и оговорив необходимость ци-тогенетического подтверждения облучения, превышающего пороговую дозу.
Следует учитывать сведения о нерадиационных факторах, сопутствующих облучению и способствующих возникновению таких заболеваний, как гипертония, ишемическая болезнь, болезни опорно-двигательного аппарата, солидные опухоли и лейкоз. Показано отсутствие каких-либо особенностей в течении и исходе этих заболеваний, а также учитывается возможность практического выздоровления после перенесенной лучевой болезни [8, 9].
В целом проблема далека от окончательного решения и требует серьезных научных исследований, изучения медико-дозиметрической информации, используемой экспертными советами при установлении причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан Российской Федерации и Белоруссии, подвергшихся радиационному воздействию вследствие чернобыльской катастрофы: у населения и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.
В обеих странах Союзного государства (России и Белоруссии) разработаны и внедрены в практику здравоохранения и национального законодательства однотипные документы, в которых сформулировано юридическое определение понятия причинной связи с целью улучшения функционирования экспертных групп специалистов, которые в силу своей компетенции должны устранить имеющиеся неопределенности при рассмотрении вопросов об установлении причинной связи заболеваний с воздействием неблагоприятных факторов радиационной аварии.
В РФ формирование научно обоснованного перечня заболеваний, связанных с радиационным воздействием в результате радиационных аварий, фактически началось после возникновения первых аварий на первенце атомной промышленности СССР химическом комбинате «Маяк».
В 1951-1957 гг. все заболевания, возникшие в результате аварийного облучения, относились к профессиональным заболеваниям и являлись детерминированными эффектами радиации.
В результате первой крупномасштабной радиационной аварии на «Маяке» в 1957 г. облучению подвергся не только персонал комбината, но и население, проживавшее на территории Восточно-Уральского радиоактивного следа (ВУРС). Последующее многолетнее изучение состояния здоровья населения, пострадавшего от аварийного облучения, позволило сотрудникам Уральского научно-практического центра радиационной медицины (УНПЦРМ) внести важный вклад в научное обоснование перечня заболеваний, связанных с воздействием длительного аварийного облучения.
В результате аварии на ЧАЭС аварийному облучению подверглись более 7 млн человек, среди которых население пострадавших регионов и ликвидаторы, принимавшие участие в выполнении особо опасных видов аварийно-восстановительных работ.
Столь значительное число людей, подвергшихся аварийному облучению, сделало еще более актуальным изучение вопроса о причинной связи полифакторных заболеваний с радиационным воздействием, об оценке вклада ионизирующего излучения в генез этих заболеваний.
Радиационный фактор аварии на ЧАЭС представлял совокупность облучений различного вида, среди которых были радиационные воздействия, превы-
шавшие допустимые уровни, и воздействия в пределах допустимых уровней.
Сегодня представляется практически важным систематизировать подходы к формированию научно обоснованного перечня заболеваний, связанных с радиационным воздействием, оценить результаты научных исследований по проблеме, полученные к настоящему времени, на основе чего внести предложения по формированию единого Перечня заболеваний, связанных с радиационным воздействием в результате радиационных аварий, наметить пути дальнейших научных исследований.
Эти работы активно ведутся как научными коллективами, так и структурами Министерства здравоохранения обеих стран (профильные комитеты МЗ, экспертные советы) и специальными органами (НКРЗ). Сложность проблемы обусловлена не только ее социальной значимостью, но и существующими объективными факторами: наличием высокой степени неопределенности в количественных оценках неблагоприятных факторов крупномасштабных аварий. Учет всех факторов регламентации процесса решения вопроса об установлении причинной связи заболеваний с воздействием ионизирующего излучения крайне важен при разработке основных законодательных актов как в Белоруссии, так и в России.
Проведенные исследования показали, что создание единого перечня заболеваний в рамках Союзного государства представляется весьма сложной задачей, решение которой потребует не только сложных научных изысканий, но и, возможно, серьезных законодательных инициатив. Предметные области и сферы отношений разных субъектов здравоохранения и социальных структур не могут быть урегулированы без гибкого взаимодействия гражданского, административного законодательства и т.д.
Согласование подходов к моделированию необходимых процедур и бизнес-процессов, связанных с экспертной деятельностью, и изучение подходов к их анализу потребуют создания унифицированных систем управленческой документации в области здравоохранения; в их числе, как минимум, следующие:
а) унифицированная система организационно-распорядительной документации;
б) унифицированная система первичной учетной документации;
в) унифицированная система отчетно-статистической документации.
Объектом исследования при этом должна стать система реально действующих на практике принципов принятия решений межведомственными экспертными советами о наличии (отсутствии) связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы, а также для анализа обоснованности (научной и нормативной правовой) используемых МЭС принципов принятия решений.
В последующих исследованиях требуется обосновать подход к гармонизации необходимого комплекта документов, включающий аргументацию параметров гармонизации и механизмы, посредствам которых будет достигнуто единство нормативных документов, утвержденных различными органами здравоохранения и социальной защиты.
Планируемые направления должны включать следующие принципы: сквозное целеполагание; гармонизацию по срокам разработки и утверждения документов; гармонизацию по срокам планирования;
связь процессов целеполагания, бюджетирования, отчетности; оптимальную систему показателей.
Ввиду серьезности вопроса необходима детальная проработка проблемы с подробным анализом заболеваемости, опирающимся на глубокую теоретическую основу радиобиологических знаний, объединенные усилия законодательной власти и работников территориального здравоохранения. Разработка предложений по доказательной и нормативной базе стратегического планирования потребует строгих научных доказательств, согласованных профессиональным научным сообществом обеих стран.
В результате должны быть сформулированы следующие сведения:
1) полное описание текущего комплекта документов в ключевых терминах радиобиологии и радиационной медицины с выделением документов стратегического планирования регионального уровня здравоохранения как неотъемлемого элемента общей системы экспертизы;
2) предложения по гармонизации документов по ключевым формальным параметрам: срокам утверждения, коррекции, периоду действия, целепола-ганию, содержанию;
3) предложения по формированию встроенных в систему здравоохранения элементов регулярной отчетности по целевым параметрам;
4) предложения по профессиональному уровню и методическому обеспечению разработки пакета документов в целях обеспечения их единства и качества;
5) предложения по гармонизации процесса решения вопроса об установлении причинной связи заболеваний с воздействием ионизирующего излучения на региональном уровне, их структуры и взаимосвязи.
Необходимо не столько создать единый перечень заболеваний, возникновение которых связано с непосредственным радиационным воздействием, сколько собрать, представить и квалифицированно проанализировать весь объем пакета документов для учреждений здравоохранения России и Белоруссии, регламентирующих отдельные направления деятельности межведомственных экспертных советов.
Результаты проведенной работы дают возможность обоснованно перейти к процессу ликвидации элементов дисгармонии в системе экспертизы клинических последствий радиационных воздействий, которые по объективным и субъективным причинам возникали в ходе попыток Союзного государства создать действенную систему государственного управления социально-экономическим развитием загрязненных радионуклидами территорий, и продолжить научные исследования, направленные на получение более точной оценки радиационного риска у пострадавшего населения и лиц, подверженных воздействию ионизирующего излучения, для установки точных критериев определения связи между отдельными заболеваниями и воздействием радиационного фактора.
Авторский вклад: написание статьи — А. Ю. Буш-манов, А. П. Бирюков, Э. П. Коровкина, А. С. Кретов; утверждение рукописи для публикации — А. Ю. Буш-манов.
References (Литература)
1. The resolution of the Government of the Russian Federation from 11/4/2004 No. 592 "About the approval of the list diseases, emergence or an aggravation of which is caused
by influence radiation owing to accident on the CNPP, accident in 1957 on PO 'Mayak' and dumpings of radioactive waste into the Techa River". Russian (Постановление Правительства РФ от 04.11.2004 № 592 «Об утверждении списка заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлено воздействием радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС, аварии в 1957 г. на ПО «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча». М., 2005).
2. The order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation from 4/27/2012 No. 417n "About the approval of the list of occupational diseases". Russian (Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний». М., 2012).
3. Act of the Russian Federation of 15.05.1991 N 1244-1 "About social protection of the citizens who underwent to impact of radiation owing to catastrophic crash on the Chernobyl NPP" (with changes and additions). Russian (Закон РФ от 15.05.1991 г. N 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» (с изм. и доп.). М., 1991).
4. Federal law of 26.11.1998 N 175-FL "About social protection of citizens The Russian Federation, affected by radiation owing to accident of 1957 to year at "Mayak" production association and dumpings of radioactive waste in the Techa River" (with changes and additions). Russian (Федеральный закон от 26.11. 1998 г. N 175-ФЗ «О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча» (с изм. и доп.). М., 1998).
5. The resolution of the Ministry of Health of Republic of Belarus from 6/26/2009 No.73 "About the approval of the list of diseases which developing is connected with direct radiactive effects, list of diseases, emergence which it can be connected with accident on the Chernobyl NPP, others radiation accidents". Russian (Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.06.2009 № 73 «Об утверждении
перечня заболеваний, возникновение которых связано с непосредственным радиационным воздействием, перечня заболеваний, возникновение которых может быть связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС, другими радиационными авариями»).
6. Gus'kova AK. Difficulties in examination at establishment of communication of diseases with influence of radiation in the remote terms after radiation and methods on them to overcoming. Medical Radiology and Radiation Safety 2010; 55 (1): 81-85. Russian (Гуськова А. К. Трудности в экспертизе при установлении связи заболеваний с воздействием радиации в отдаленные сроки после облучения и методы по их преодолению. Медицинская радиология и радиационная безопасность 2010; 55 (1): 81-85).
7. Bushmanov AyU, Gus'kova AK, Krasnyuk VI, Galstyan IV. Methodical benefit on establishment of connection of diseases with impact of ionizing radiation. Moscow: FMBTs of A. I. Burnazyan of FMBA of Russia, 2009; 27 p. Russian (Бушманов А. Ю., Гуськова А. К., Краснюк В. И., Галстян И. В. Методическое пособие по установлению связи заболеваний с воздействием ионизирующего излучения. М.: ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, 2009; 27с.).
8. Akleev AV, SHalaginov SA. Experience of examination of the state of health of the citizens who have undergone radiative effects. Medical Radiology and Radiation Safety 2011; 56 (1). 1117. Russian (Аклеев А. В., Шалагинов С. А. Опыт экспертизы состояния здоровья граждан, подвергшихся радиационному воздействию. Медицинская радиология и радиационная безопасность 2011; 56 (1): 11-17).
9. Azizova TV, Hehjlok R, Moseeva MB, Pikulina MV, Grigor'eva ES. The risk Is got sick awns and mortality from the tserebrovascular diseases in a cohort of workers PO "Mayak", 1948-1982. Medical Radiology and Radiation Safety 2015; 60 (4): 43-61. Russian (Азизова Т. В., Хэйлок Р., Мосеева М. Б., Пикулина М. В., Григорьева Е. С. Риск заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний в когорте работников ПО «Маяк», 1948-1982. Медицинская радиология и радиационная безопасность 2015; 60 (4): 43-61).
УДК 57.043+616-006 Обзор
ВОПРОС О НАСТУПЛЕНИИ «НОВОЙ ЭРЫ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ МАЛЫХ ДОЗ РАДИАЦИИ»
(ОБЗОР)
А. Н. Котеров — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна» ФМБА России, заведующий лабораторией радиобиологических проблем техногенного облучения, доктор биологических наук; Л. Н. Ушенкова — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна» ФМБА России, ведущий научный сотрудник, кандидат биологических наук; А. П. Бирюков — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна» ФМБА России, заведующий отделом радиационной эпидемиологии, профессор, доктор медицинских наук; А. С. Самойлов — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна» ФМБА России, генеральный директор, доцент, доктор медицинских наук.
THE QUESTION OF A NEW ERA IN THE LOW DOSE RADIATION EPIDEMIOLOGY' APPROACH
(REVIEW)
A. N. Koterov — State Scientific Research Center n.a. A. I. Burnazyan — Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency, Head of Laboratory of Radiobiological Problems of Technogenic Radiation, Doctor of Biological Sciences; L. N. Ushen-kova — State Scientific Research Center n.a. A. I. Burnazyan — Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency, Leading scientist, Candidate of Biological Sciences; A. P. Biryukov — State Scientific Research Center n.a. A. I. Burnazyan — Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency, Head of Department of Radiation Epidemiology, Professor, Doctor of Medical Science; A. S. Samoilov — Federal Medical and Biophysical Center n.a. A. I. Burnazyan, General Director, Assistant Professor, Doctor of Medical Science.
Дата поступления — 22.11.2016 г. Дата принятия в печать — 08.12.2016 г.
Котеров А.Н., Ушенкова Л.Н, Бирюков А.П., Самойлов А. С. Вопрос о наступлении «новой эры в эпидемиологии малых доз радиации» (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (4): 654-662.
Рассмотрены данные прошлых и недавних лет об учащении раков и/или лейкозов после облучения людей в малых дозах (до 100 мГр) радиацией с низкой линейной передачей энергии, лучевая атрибутивность эффектов и возможность их экспериментального подтверждения. Ранее сведения о канцерогенных эффектах облучения в малых дозах не были однозначно трактуемыми в связи с наличием неопределенностей, субъективных уклонов и вмешивающихся факторов. Биологический механизм также отсутствовал. В последние 5-7 лет ситуация
