CC BY
50
методы диагностики и технологии
Удк 616.831-056.7-053.3-07
значимость аллельных вариантов генов системы гемостаза и фолатного цикла у детей с дебютом поражения цнс в грудном возрасте
О. А. Львова *1, О. П. Ковтун1, Н. Н. Кузнецов1, С. А. Вольхина1, Д. А. Баранов1, О. П. Пряхина2, Ю. В. Зобнина1
1 Уральская государственная медицинская академия,
2 Областная детская клиническая больница № 1, г. Екатеринбург, Россия
SIGNIFICANCE OF ALLELIC VARIANTS OF GENES OF HEMOSTASIS AND FOLIC CYCLE SYSTEMS IN INFANTS WITH DEBUT OF CNS LESION
O. A. Lvova1, O. P. Kovtun1, N. N. Kuznetsov1, S. A. Volkhina1, D. A. Baranov1, O. P. Pryakhina2, Yu. V. Zobnina1
1 Ural State Academy of Medicine,
2 Regional Children's Clinical Hospital № 1, Ekaterinburg, Russia
цель. Изучить данные анамнеза и оценить наличие полиморфизма генов системы гемокоагуляции и фолатного цикла у пациентов с поражением центральной нервной системы (ЦНС) в возрасте до 3 лет. материалы и методы. Младенцы с тяжелыми формами перинатального поражения центральной нервной системы — 26 человек (группа 1), группа сравнения — 26 детей с дебютом ишемического инсульта в возрасте до 3 лет (группа 2).
результаты. В семейном анамнезе 80,7% детей были зафиксированы тромботические эпизоды и сосудистые события у родственников в возрасте до 50 лет. У всех пациентов выявлено от 3 до 8 полиморфизмов (в среднем 4,9 и 5,1 для групп 1 и 2 соответственно (р>0,05), по частоте регистрации отдельных генов группы были сопоставимы. каждый второй ребенок с перинатальным поражением (п=12, 46,1%) и каждый третий больной с инсультом (п=9, 34,6%) были носителем 3 и более полиморфизмов по системам гемокоагуляции и фолатного цикла (у всех отмечен аллельный вариант MTHFR: 677 С>Т). Превышение уровня гомоцистеина зарегистрировано у всех детей с инсультом — 10,65±2,1 мкмоль/л (диапазон 6,54—18,7 мкмоль/л) — и не зависело от числа полиморфных генов, с более высокими значениями у мальчиков (12,3 мкмоль/л и 7,6 мкмоль/л у мальчиков и девочек соответственно (р<0,05). выводы. На ранних этапах жизни ребенка вклад генетически детерминированных тромбофилий в процесс образования ишемических очагов в нервной системе очевиден. Следует рекомендовать включить обследование на поиск мультигенных комбинаций у детей тяжелыми формами поражения ЦНС в случае дебюта в раннем возрасте.
Ключевые слова. Полиморфизм генов тромбофилии, гомоцистеин, инсульт, дети.
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: [email protected] тел. 8 (343) 372 32 59
[Львова О. А. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой неврологии детского возраста и неонатологии; Ковтун О. П. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии ФПК и ПП; Кузнецов Н. Н. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии ФПК и ПП; Вольхина С. А. — аспирант кафедры неврологии детского возраста и неонатологии; Баранов Д. А. — аспирант кафедры педиатрии и неонатологии ФПК и ПП; Пряхина О. П. — врач-неонатолог; Зобни-на Ю. В. — врач-интерн кафедры неврологии детского возраста и неонатологии].
Aim. To study the data of anamnesis and to estimate presence of gene polymorphism of hemocoagulation and folic cycle systems in infants under three with central nervous system (CNS) lesion. Materials and methods. Infants with severe forms of perinatal CNS lesion — 26 persons (group I) and comparison group — 26 infants under three with debut of ischemic insult (group II). Results. In family anamnesis of 80,7% of infants, thrombotic episodes and vascular events were fixed among relatives under fifty. In all patients, from 3 to 8 polymorphisms (mean 4,9 and 5,1 for groups I and II, respectively, p<0. 05) were detected; by registration frequency of isolated genes the groups were comparable. Every second infant with perinatal lesion (n=12, 46,1%) and every third patients with stroke (n=9, 34,6%) were the carriers of three or more polymorphisms by hemocoagulation and folic cycle systems (allelic variant MTHFR: 677 C>T was noted in all patients). Increase in homocystein level was registered in all infants with stroke — 10,65±2,1 mcmol/l (range, 6,54 to 18,7 mcmol/l) and did not depend on the number of polymorphous genes with higher values in boys (12,3 mcmol/l and 7,6 mcmol/l in boys and girls, respectively, p<0. 05). Conclusion. At early stages of infant's life, contribution of genetically determinated thrombophilias into the process of forming ischemic foci is evident. It should be recommended to carry out the study for searching multigen combinations while examining infants with severe forms of CNS lesion in case of infancy debut. Key words. Thrombophilia gene polymorphism, homocystein, stroke, children.
Введение
Развитие предиктивной медицины, выявление «генов-кандидатов», формирующих предрасположенность к многофакторным заболеваниям, является одной из приоритетных задач современной медицинской науки. Большое число исследований посвящено генетически детерминированному гиперкоагу-ляционному статусу как ведущему фактору риска цереброваскулярной патологии. Про-тромботическая преддиспозиция признана в качестве одного из ведущих механизмов поражения нервной ткани у детей, не уступающего по частоте встречаемости и значимости гипоксии.
В отечественном научном сообществе так и не сложилось единого мнения, может ли перивентрикулярная ишемия в структуре перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) у младенцев считаться эквивалентом ишемического инсульта (ИИ), по аналогии со взрослыми пациентами. Известно, что внутрисосудистое тром-бообразование или эмболия вследствие наследственной тромбофилии достигает 87% среди причин детского инсульта [7, 20, 21, 25, 33]. В то же время анте-, интранатальный периоды и период адаптации новорожден-
ного могут стать ситуацией, провоцирующей дисбаланс в системе гемостаза, по ги-перпрокоагуляционному типу [2, 4, 6, 19].
Несмотря на то, что проблема тромбо-фильного статуса активно изучается представителями различных медицинских специальностей, сведения о распространенности генетических полиморфизмов, ассоциированных с обменом гомоцистеина, фолатным циклом и тромбофилией, особенностями их фенотипической реализации у детей немногочисленны. Только однонуклеотидные замены в генах проакцелерина (Б5: 169Ш>А, мутация Лейден) и протромбина (Т2: 20210G>A) считают доказанными факторами риска ИИ в неонатальном периоде [20], установлена роль тромбофилии как предиктора рецидивирования острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у детей [17, 18]. В то же время взаимосвязь полиморфизма генов системы гемокоагуляции, ИИ и ППЦНС у пациентов всех возрастных периодов изучена не до конца, существенно отличается в разных популяциях и, наконец, оспаривается рядом исследователей [16, 20, 21, 24, 29, 35].
Цель исследования — изучить данные анамнеза и оценить наличие полиморфизма генов системы гемокоагуляции и фолатного
цикла у пациентов с поражением центральной нервной системы (ЦНС) в возрасте до 3 лет.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проанализированы сведения перинатального анамнеза и аллельные варианты генов системы свертывания крови и фолат-ного цикла в двух группах детей: 26 младенцев с перинатальным поражением центральной нервной системы (МКБ-10: Р 91.0—Р 91.9, группа 1) и 26 детей с дебютом ишемическо-го инсульта в грудном возрасте (МКБ-10: I 63.0 — I 63.9, группа 2). Средний возраст обследованных детей составил: в группе 1 — 1±0,2 месяца, 13 девочек и 13 мальчиков; в группе 2 — 7,2±0,1 месяца, 18 мальчиков и 8 девочек.
При исследовании детей принимались во внимание постоянное проживание не менее трех поколений семьи в Свердловской области, наличие информированного согласия от родителей. Критерием отбора в группу 1 стали: осложненное течение послеродовой адаптации новорожденного с формированием среднетяжелой или тяжелой формы ППЦНС и подтвержденная по результатам нейросонографии перивентрикулярная ишемия. Для группы 2 критерием включения считали подтвержденный клиническими данными и результатами компьютерной томографии головного мозга диагноз ишеми-ческого инсульта.
Пациентам обеих групп проведено определение аллельных вариантов генов системы гемостаза: F2: 20210G>A, F5: 1691G>A, F7: 10976G>A, F13: G>T(Val34Leu), FGB: -455G>A, ITGA2: 807C>T, ITGB3: 1565 T>C, PAI-1: -675 5G>4G и фолатного цикла MTH-FR: 677С>Т, MTHFR: 1298А>С, MTRR: 66A>G, MTR: 2756A>G по методу ПЦР real time из цельной крови. Уровень гомоцистеина опре-
делили у 24 детей с дебютом ИИ, за нормальные значения принимали менее 5 мкмоль/л для детей до 10 лет [11].
Обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0 с расчетом точного критерия Фишера для определения отличия генов в исследуемой и контрольной группах.
Результаты и их обсуждение
До факта регистрации ППЦНС или инсульта в обеих группах диагноз тромбофи-лии у пациентов и в их семьях установлен не был. В то же время при сборе анамнеза в 80,7% случаев зафиксированы тромботи-ческие события в возрасте до 50 лет, у 23% пациентов отмечены летальные исходы от них у родственников 1—2-й линии родства в возрасте до 55 лет. до этапа генотипи-рования у 69,2% детей группы 2 этиология инсульта была неизвестна, патогенетический вариант не установлен. Можно предположить, что уровень ориентированности врачей-педиатров амбулаторного звена в феноменологии тромбофилии, отсутствие информации о необходимости и возможности обследования на носительство генов привели к недооценке клинической и лабораторной картины болезни вне периода тромбообра-зования, отсутствию мер первичной профилактики в плане врачебного сопровождения маленьких пациентов.
У детей с ППЦНС и острым нарушением мозгового кровообращения нельзя игнорировать патологического течения перинатального периода. В таблице 1 представлены наиболее вероятные факторы риска, комбинация которых могла привести к развитию гипоксически-ишемических процессов в нервной ткани младенцев.
Большинство матерей пациентов исследуемых групп имели отягощенный акушерский анамнез, были сопоставимы по выра-
Таблица 1
Сведения о факторах перинатального анамнеза у детей с ППЦНС и ИИ, абс. (%)
Фактор 1-я группа (П=26) 2-я группа (П=26)
Отягощенный акушерский и/или гинекологический анамнез до настоящей беременности 25 (96,1) 26 (100)
Пожилая первородящая 4 (15,3) 5 (19,2)
Соматическая отягощенность матери по заболеваниям (кардиологические, нейроциркуляторная дистония, сахарный диабет) 15 (57,7) 10 (38,4)
Во время настоящей беременности: угрозы прерывания, ХФПН, анемия, курение, ОРВИ 18 (69,2) 18 (69,2)
Оперативные роды по ургентным показаниям со стороны плода 11 (42,3) 3 (12,5)
Срок гестации: доношенные недоношенные 9 (34,6) 18 (69,2)* 20 (8,3) 4 (16,6)
Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах: 6—7 баллов 3—5 баллов 11 (42,3)* 15 (57,7) * 20 (8,3) 4 (16,6)
Интенсивная терапия в роддоме (кислород, ИВЛ, инфузионная терапия, свежезамороженная плазма, кровозаменители) 19 (73,2) 6 (23)
Дети от ЭКО или других репродуктивных технологий 0 1 (3,8)
Примечание. * — p<0,05 при сравнении данных двух исследуемых групп; ППЦНС — перинатальное поражение центральной нервной системы, ИИ — ишемический инсульт, ХФПН — хроническая фетоплацен-тарная недостаточность, ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение.
женности соматической и гинекологической патологии, каждая пятая женщина относилась к категории «пожилая первородящая». В то же время преждевременное рождение ребенка в критическом состоянии, необходимость оперативных родов или протезирования витальных функций чаще фиксировали в группе детей с ППЦНС.
Нарушение фетоплацентарного кровообращения и осложненное течение перинатального периода приводят к недостаточному кровоснабжению церебральных структур, что заканчивается формированием очагов инфарктов у плода, новорожденного и ребенка грудного возраста [3, 4, 6, 12, 32, 33]. По мнению некоторых специалистов, натальная травма шейного отдела позвоночника становится площадкой, на которой в дальнейшем становится возможным развитие неполно-
ценной церебральной гемодинамики за счет стеноза и тромбоза сосудов вертебро-базил-лярного бассейна [8, 12]. Кроме того, перинатально сформированная резидуальная церебральная патология может выступить в качестве базы, облегчающей реализацию ишемии для других факторов риска (например, тромбофилии) в более позднем возрастном периоде.
Абсолютно все наши пациенты (100%) были носителями от 3 до 8 полиморфизмов (в среднем 4,9 и 5,1 для групп 1 и 2 соответственно (р>0,05). В группе 1 дети имели 1—4 аллельных варианта тромбофилии (2,3±1,0) и 0—4 генов — кандидатов фолат-ного цикла (2,3±0,8). В группе 2 зарегистрированы от 1—6 полиморфизмов генов тромбофилии (2,8±1,2) и 0—4 однонуклеотидных замен в генах фолатного цикла (2,1±0,6).
Таблица 2
Результаты обследования детей с ППЦНС и ИИ на носительство полиморфизмов генов системы гемокоагуляции и фолатного цикла, абс. (%)
Мутация (полиморфизм) Норма («дикий» вариант) Всего мутаций Гетерозиготный вариант Гомозиготный вариант
ППЦНС ИИ ППЦНС ИИ ППЦНС ИИ ППЦНС ИИ
F2: 20210 G>A 24 (92,3) 25 (96,1) 2 (7,7) 1 (3,8) 2 (7,7) 1 (3,8) 0 0
F5: 1691 G>A 26 (100) 24 (92,3) 0 2 (7,7) 0 2 (7,7) 0 0
F7: 10976 G>A 21 (80,7) 25 (96,1) 5 (19,2) 1 (3,8) 5 (19,2) 1 (3,8) 0 0
F13: G>T (Val34Leu) 18 (69,2) 18 (69,2) 8 (30,7) 8 (30,7) 6 (23,0) 8 (30,7) 2 (7,7) 0
FGB: -455 G>A 17 (65,4) 13 (50,0) 9 (34,6) 13 (50,0) 8 (30,7) 10 (38,4) 1 (3,8) 1 (3,8)
ITGA2: 807 C>T 12 (46,1) 10 (38,4) 14 (53,8) 16 (61,5) 9 (34,6) 9 (34,6) 5 (19,2) 7 (26,9)
ITGB3: 1565 T>C 13 (50,0) 18 (69,2) 13 (50,0) 8 (30,7) 12 (46,1) 8 (30,7) 1 (3,8) 0
PAI-1: -675 5G>4G 12 (46,1) 8 (30,7) 14 (53,8) 18 (69,2) 10 (38,4) 10 (38,4) 4 (15,3) 8 (30,7)
MTHFR: 677 C>T 14 (53,8) 14 (53,8) 12 (46,1) 12 (46,1) 9 (34,6) 11 (42,3) 3 (11,5) 1 (3,8)
MTHFR: 1298 A>C 11 (42,3) 13 (50,0) 15 (57,7) 13 (50,0) 11 (42,3) 13 (50,0) 4 (15,3) 0
MTR: 2756 A>G 4 (15,3) 7 (26,9) 22 (84,6) 19 (73,1) 12 (46,1) 15 (57,7) 10 (38,4) 4 (15,3)
MTRR: 66 A>G 16 (61,5) 16 (61,5) 10 (38,4) 10 (38,4) 9 (34,6) 8 (30,7) 1 (3,8) 2 (7,7)
Примечание. * — р<0,05 при сравнении данных двух исследуемых групп; ППЦНС — перинатальное поражение центральной нервной системы; ИИ — ишемический инсульт.
Частотная характеристика SNP-мутаций у обследуемых больных представлена в таблицах 2 и 3.
Количественный анализ показал абсолютную сопоставимость как «диких», так и полиморфных вариантов генов в исследуемых группах, в том числе по протромбину (Т2: 20210G>A). Однако такой драматический вариант, как носительство мутации Лейден (Т5: 169Ш>А), зафиксирован только у детей с ИИ. Полагают, что при носительстве
мутации лейден вероятность тромбозов в детском возрасте выше, чем при суммарном дефиците антитромбина III, протеинов С и S. Еще больший риск имеют больные с мульти-генными тромбофилиями, когда аллельный вариант F5: 169Ш>А сочетается с другими генетическими дефектами в системе гемо-коагуляции [7, 18, 23, 30].
Практически у каждого второго ребенка выявлены синдром «липких тромбоцитов» и мутация по системе фибринолиза
Таблица 3
Варианты ген-генных сочетаний у детей с ППЦНС и ИИ, абс. (%)
Варианты сочетаний * ППЦНС ИИ
п % п %
БСВ: -455 ОА, Б2: 20210 ОА, Б5: 1691 О А против Б7: 10976 ОА, Б13: ОТ (Уа134Ьеи) 5 19,2 9 34,6
БСВ: -455 ОА, Б2: 20210 ОА, Б5: 1691 ОА, Б7: 10976 ОС** против Б13: ОТ (Уа134Ьеи) 8 30,7 9 34,6
1ТСА2: 807 С>Т, 1ТСВЗ: 1565 Т>С против Б7: 10976 ОА, Б13: ОТ (Уа134Ьеи) 7 26,9 12 46,1
РА1-1: -675 5040 против Б7: 10976 ОА, Б13: ОТ (Уа134Ьеи) 6 23,0 7 26,9
БСВ -455 ОА, ¥2: 20210 ОА, Б5: 1691 ОА+1ТСА2: 807 ОТ, 1ТСВЗ: 1565 Т>С 8 30,7 11 42,3
БСВ -455 ОА, Б2: 20210 ОА, Б5: 1691 ОА, Б7: 10976 СС**+1ТСА2: 807 ОТ, 1ТСВЗ: 1565 Т>С 20 76,9 16 61,5
БСВ -455 ОА, Б2: 20210 ОА, Б5: 1691 ОА+РА1-1: -675 5040 7 26,9 11 42,3
БСВ -455 ОА, Б2: 20210 ОА, Б5: 1691 ОА, Б7: 10976 СС**+РА1-1: -675 5040 14 53,8 16 61,5
1ТСА2: 807 С>Т, 1ТСВЗ: 1565 Т>С+РА1-1: -675 5040 10 38,4 14 53,8
БСВ: -455 ОА, Б2: 20210 ОА, Б5: 1691 ОА+1ТСА2: 807 ОТ, 1ТСВЗ: 1565 Т>С+РА1-1: -675 5040 6 23,0 9 34,6
БСВ: -455 ОА, Б2: 20210 ОА, Б5: 1691 ОА, Б7: 10976 СС**+1ТСА2: 807 ОТ, 1ТСВЗ: 1565 Т>С+РА1-1: -675 5040 10 38,4 12 46,1
МТЫБЯ С677Т+МТНРЯ А1298 С+МТЯ А2756С 1 3,8 0 0
МТНБЯ С677Т+МТЯЯ А66С+МТЯ А2756С 2 7,7 2 7,7
МТНБЯ С677Т+МТНРЯ А1298 С+МТЯЯ А66С 6 23,0 3 11,5
МТНБЯ С677Т+МТЯЯ А66С+МТЯ А2756С+МТНРЯ А1298 С 1 3,8 1 3,8
БСВ: -455 ОА, Б2: 20210 ОА, Б5: 1691 ОА+1ТСА2: 807 ОТ, 1ТСВЗ: 1565 Т>С+РА1-1: -675 5040+ +МТНРЯ: 677 ОТ 2 7,7 7 26,9
Примечание. * — сочетание засчитывалось при наличии хотя бы одного мутантното гена из каждой группы, хотя бы в гетерозиготном состоянии; ** — нормальный тип гена Б7: 10976 ОО может расцениваться как протромботический; *** — р<0,05 при сравнении данных двух исследуемых групп; ППЦНС — перинатальное поражение центральной нервной системы; ИИ — ишемический инсульт.
(РА1-1: -675 5G>4G). Увеличение плотности рецепторов к коллагену и повышение афин-ности рецепторов к фибриногену на поверхности тромбоцитов не только активируют их способность к агрегации, но и считаются основой резистентности к традиционному препарату вторичной профилактики тромбозов — аспирину [26, 28]. В то же время плазменное звено системы гемостаза не осталось интактным — у каждого третьего пациента отмечена однокулеотидная замена в гене фибриногена. Показано, что за счет повышения уровня секреции фибриногена риск тромботических событий у таких пациентов увеличивается в 2,5 раза [22, 24, 27].
По литературным данным, одними из наиболее прогностически неблагоприятных полиморфизмов генов фолатного цикла считают МТШИ [7, 9, 14, 16]. По данным ресурса SNP ^В1, частота встречаемости аллеля 677 СТ в Европейской популяции составляет 24°%, варианта 1298 АС — 36% [13]. В нашем исследовании этот показатель превышен практически в 2 раза, у каждого второго ребенка выявлен полиморфизм МТШИ 677 СТ; в единичных случаях — генотип 677 ТТ, но-сительство которых в наибольшей степени связывают с развитием гипергомоцистеине-мии. Представленность других однокулео-тидных замен в генах фолатного цикла также оказалась больше общепопуляционных данных, представленных в литературе [13]. Частотная характеристика описанных мутаций, их мультигенные комбинации указывают на повышенный риск развития гипергомо-цистеинемии, что требует фенотипической диагностики.
В России отсутствуют популяционные сведения по оцениваемым вариантам генов, тем более что для Уральского региона, расположенного на границе Европы и Азии, они могут отличаться от общероссийских. Данных, чтобы судить о представленности тром-бофильных аллелей у детей с тромбозами различной локализации или в иных клини-
ческих группах, также в настоящее время недостаточно (табл. 4). В целом, частотная характеристика полиморфизмов повторяет отраженную в литературе географическую закономерность к нарастанию мутаций фибринолитического звена гемостаза и фо-латного цикла по мере приближения к азиатской части нашего континента.
В ходе исследования мы проанализировали комбинации полиморфизмов генов белковых продуктов, различных по принадлежности и значению в системе гемокоагуля-ции: плазменных, рецепторных и системы фибринолиза, а также в сочетании с ферментами фолатного цикла (табл. 3). В обеих группах у каждого третьего младенца встречаются сочетания аллельных вариантов по двум звеньям системы гемостаза, а в четверти случаев — по всем трем (23 и 34,6% в группах 1 и 2 соответственно (р>0,05). Каждый второй ребенок с ППЦНС (n=12, 46,1%) и каждый третий больной с ОНМК (n=9, 34,6%) были носителями трех и более полиморфизмов по системам гемокоагуляции и фолатного цикла (у всех отмечен аллель-ный вариант MTHFR: 677 C>T). У пациентов с ИИ в четверти случаев аллельные варианты включали комбинацию полиморфизмов генов плазменного звена, рецепторов мембраны тромбоцитов, фибринолиза и MTHFR: 677 C>T (7,7 и 26,9% в группах 1 и 2 соответственно). Например, ребенок Ш. с дебютом ишемического инсульта в возрасте 3 месяцев имел такую комбинацию генов тром-бофилии: F2: 20210 G>A, FGB: -455 G>A, ITGA2: 807 C>T, ITGB3: 1565 T>C, PAI-1: -675 4G4G и фолатного цикла MTHFR: 677 C>T, MTHFR: 1298 A>C и MTR: 2756 A>G.
к настоящему времени значительно расширились представления о нетромботиче-ских эффектах, сопряженных с генами тром-бофилии. Так, например, сочетание гомозиготного аллеля MTHFR: 677 ТТ и гена протромбина F2: 20210 G>A увеличивает риск развития тетраплегии у новорожденных всех
Таблица 4
Аллельные варианты генов гемокоагуляции в популяции детей (собственные и литературные данные), абс. (%)
Ген Аллель- ный вариант Группа 1, дети с ППЦНС, (n=26), 2012 г. Группа 2, дети с ИИ, (n=24), 2012 г. Steven P. Miller et al. (n=35), дети с ИИ, 2006 г. Популяционные данные у здоровых новорожденных, Steven P. Miller et al. (n=437), 2006 г.
F2: 20210 GA 2 (7,7) 1 (3,8) 2 (5,7) 8 (1,9)
АА 0 0 0 0
F5:1691 GA 0 2 (7,7) 1 (2,9) 14 (3,2)
АА 0 0 0 0
F7:10976 GA 5 (19,2) 1 (3,8) 10 (28,6) 80 (18,6)
АА 0 0 0 7 (1,6)
F13: 103 GT 6 (23,0) 8 (30,7) Нет данных Нет данных
TT 2 (7,7) 0 Нет данных Нет данных
FGB: -455 GA 8 (30,7) 10 (38,4) 13 (37,1) 131 (30,3)
АА 1 (3,8) 1 (3,8) 4 (11,4) 24 (5,6)
ITGA2: 807 СТ 9 (34,6) 9 (34,6) Нет данных Нет данных
ТТ 5 (19,2) 7 (26,9) Нет данных Нет данных
ITGB3: 1565 ТС 12 (46,1) 8 (30,7) 4 (11,4) 91 (21,0)
СС 1 (3,8) 0 0 11 (2,5)
PAI-1: 675 5G4G 10 (38,4) 10 (38,4) 13 (37,1) 216 (49,9)
4G4G 4 (15,3) 8 (30,7) 13 (37,1) 98 (22,6)
MTHFR: 677 C>T CT 9 (34,6) 11 (42,3) 14 (40) 202 (46,5)
TT 3 (11,5) 1 (3,8)* 17 (48,6) 52 (12,0)
MTHFR: 1298 A>C AC 11 (42,3) 13 (50,0) Нет данных Нет данных
CC 4 (15,3) 0 Нет данных Нет данных
MTR: 2756 A>G AG 12 (46,1) 15 (57,7) Нет данных Нет данных
GG 10 (38,4) 4 (15,3) Нет данных Нет данных
MTRR: 66 A>G AG 9 (34,6) 8 (30,7) Нет данных Нет данных
GG 1 (3,8) 2 (7,7) Нет данных Нет данных
Примечание. * — р<0,05 при сравнении данных исследуемых групп; ППЦНС — перинатальное поражение центральной нервной системы; ИИ — ишемический инсульт.
гестационных сроков, а носительство MTH-FR: 677 С>Т примерно в 2 раза увеличивает риск развития детского церебрального паралича у недоношенных детей [19].
Ухудшение гемореологической ситуации, изменение уровня артериального давления, эндотелиальная дисфункция, системный вос-
палительный ответ и другие известные типовые патологические процессы, запускаемые гипоксией, могли инициировать гиперкоагу-ляционное состояние и тромбоз различной локализации. В свою очередь генетически детерминированный каскадный механизм микротромбообразования драматическим
образом влияет на перфузионную ситуацию в месте тромбоза, поддерживая гипоксию, запуская некротические и проапоптотические механизмы гибели нервной клетки.
Именно младенцы с мультигенными формами тромбофилии должны быть отнесены в группу высокого риска по формированию повторных тромботических событий (венозных и артериальных) различной локализации (кардио- и цереброваскулярных, тромбозов вен кишечника, конечностей, почек и пр.), нуждаются в тщательном и персонализированном подборе мер вторичной профилактики.
В то же время комбинациям тромбофиль-ных генов противостоит значительное число так называемых протективных аллелей F7: 10976 G>А и Б13: 103 G>T, которые могут препятствовать гемостатическому каскаду на различных его этапах и в нашем исследовании зарегистрированы у трети детей в обеих группах. Состояние напряженного равновесия в системе гемокоагуляции у таких больных не может сохраняться бесконечно долго. Фатальное сочетание с другими прокоагу-лянтными факторами, снижение атромобо-генных свойств сосудистой стенки, метаболический дисбаланс приводят к сдвигу в сторону неуклонно нарастающего тромбообра-зования.
В настоящее время известно, что в популяции здоровых людей число описанных полиморфизмов, как правило, не превышает двух [6]. В то же время количество однонук-леотидных замен не всегда играет решающую роль (за исключением некоторых гомозиготных вариантов), следует рассматривать индивидуальные ген-генные сочетания, варианты их фенотипической реализации в системе гемостаза, изменении в крови уровня гомо-цистеина, фолиевой кислоты или пиридок-сина.
Гомоцистеин — промежуточный продукт обмена метионина, его уровень обеспечива-
ется исправной работой ферментов фолат-ного цикла. Гипергомоцистеинемия запускает ряд прокоагуляционных механизмов, под ее влиянием изменяется состояние сосудистой стенки, возрастает риск заболеваний церебро- и кардиоваскулярного спектра [1, 9, 34]. Превышение уровня гомоцистеи-на, у некоторых пациентов в 2—3 раза, зарегистрировано у всех детей с ИИ — 10,65± ±2,1 мкмоль/л (диапазон 6,54— 18,7 мкмоль/л). Подтвердились литературные данные о том, что у мальчиков этот показатель значительно выше, чем у девочек (12,3 мкмоль/л против 7,6 мкмоль/л (р<0,05). Однако количество аллельных вариантов генов ферментов фолатного цикла непосредственно не влияло на уровень гомоцис-теина: у младенцев с одним полиморфизмом его содержание было 8,4±1,1, с двумя — 11,6±1,3, с тремя и более — 11,3±1,2 мкмоль/л. В то же время другая природа гипергомоцис-теинемии в младенческом возрасте вполне возможна [5]. В нашем исследовании два ребенка имели нормальный генотип и показатель гомоцистеина — 18,4 и 18,7 мкмоль/л.
Итак, нами зафиксирована высокая частота выявления аллельных вариантов генов ферментов фолатного цикла у грудных детей. Гипергомоцистеинемия, обусловленная этими SNP-мутациями, вероятность других наследственных болезней обмена, ассоциированных с нарушениями обмена гомоцис-теина, диктует необходимость введения обязательного генотипирования по генам фо-латного цикла у младенцев с тяжелыми формами поражения нервной системы в грудном возрасте. Лабораторный мониторинг уровня гомоцистеина, назначение курсов фолиевой кислоты и витаминов группы В также могут стать неотъемлимой частью врачебного сопровождения маленьких пациентов в течение критических этапов роста и развития [14, 17, 35].
Выводы
Таким образом, неблагополучное течение анте-, интра- и неонатального этапов адаптации остается ведущим этиологическим фактором поражения нервной системы в перинатальном и грудном периодах. Соматические заболевания матери до и во время беременности, ее осложненное течение в совокупности с естественным фоном гиперкоагуляции беременной женщины создает возможность для реализации у ребенка наследуемого протромботического сценария [4, 6, 15, 31]. Комбинация гипоксически-ишеми-ческих процессов, системного воспаления и тромбофильности приводит к лавинообразному запуску процессов микротромбооб-разования, катастрофическому ухудшению гемореологической ситуации, гибели клеток нервной ткани у младенцев по некротическому и/или апоптотическому сценарию. Это неблагополучие более ассоциировано с перинатальным поражением и, возможно, с фе-тальным инсультом, нежели с дебютом ИИ в старшем возрасте (р<0,001) [32, 33].
Вклад генетически детерминированных тромбофилий, в случае образования ишеми-ческих очагов в нервной системе на ранних этапах жизни ребенка, очевиден. В то же время наличие таких мутаций не является роковым фактором, неизбежно ведущим к сосудистым событиям. Роль каждого полиморфизма, ген-генных сочетаний, варианты комбинаций с мутациями других систем, контролирующих состояние сосудистой стенки и ее атромбогенность, еще предстоит изучить. Детям, которые проживают критические состояния и формируют массивные перивентрикулярные ишемические очаги, пациентам с подозрением на детский инсульт необходимо активно внедрять в блок обследования поиск однокулеотидных замен в генах системы гемостаза, фолатного цикла, оксид-синтаз, липидного спектра и т. д. Высо-
кая частота выявления дефектных генов, ассоциированных с нарушением баланса по системе свертывание — противосвертыва-ние, требует клинико-лабораторного мониторинга во время критических периодов роста и развития ребенка (неонатальном, вакцинации, ростовых скачков, пубертатном периоде, беременности и т. д.).
Идентификация генов-кандидатов и отслеживание вариантов их фенотипической реализации у каждого конкретного больного становится отправной точкой для подбора адресной, нередко рецептор-ориентированной терапии. Эффективная первичная и вторичная профилактика тромботических событий, индивидуально подобранная медикаментозная коррекция цереброваскулярной патологии удовлетворяют принципам медицины XXI века — медицины четырех «П»: персонифицированной, партисипирован-ной, предиктивной и профилактической.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Болдырев А. А. Молекулярные механизмы токсичности гомоцистеина. Биохимия 2009; 74 (6): 725—736.
2. Гомеля М. В, Большакова С. Е, Филиппов Е. С., Шенин В. А., Шулунов С. С. Изменчивость генетических маркеров протром-ботических нарушений у детей. Сибирский медицинский журнал 2009; 8: 5—7.
3. Зыков В. П., Васильев С. А, Комарова И. Б. Чучин М. Ю, Ушакова Л. В, Швабрина Т. В., Степанищев И. Л, Черкасов В. Г. Ишеми-ческий инсульт в детском возрасте. лечебное дело 2009; 2: 12—20.
4. Корнюшина Е. А, Зайнулина М. С. Нарушения системы гемостаза, методы их коррекции и исходы беременности у больных с невынашиванием и тромбофилией. Журнал акушерства и женских болезней 2008; ЕУП, 4: 89—95.
5. Наследственные нарушения нервно-психического развития детей: Руководство для врачей/Под ред. П. А. Темина, Л. 3. Казанцевой. М.: Медицина 2001: 44—52.
6. Плаксина А. Н. Прогнозирование здоровья и качества жизни детей, рожденных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий: автореф дис. ... канд. мед. наук. Екатеринбург 2011; 27.
7. Ранние ишемические инсульты и гематогенные тромбофилии: методическое пособие для врачей/Под редакцией А. П. Момота. Барнаул 2009; 58.
8. Роач Е. С, Биллер Дж. Сосудистые заболевания головного мозга и спинного мозга у детей и молодых взрослых. Новости медицины и фармации 2008; 260: 7—23.
9. Спиридонов М. Г, Степанов В. АПузы-рев В. П. О роли полиморфных вариантов гена 5, 10-метилентетрагидрофолатре-дуктазы (MTHFR) в патогенезе сердечнососудистых заболеваний. клиническая медицина 2001; 2: 10—16.
10. Тадтаева З. Г, Кацадзе Ю. Л. Полиморфизм гена метилентетрагидрофолатре-дуктазы, гипергомоцистеинемия и возможности ее медикаментозной коррекции при мигрени у детей. казанский медицинский журнал 2007; 88 (1): 16—20.
11. Шевченко О. П, Олефиренко Г. А., Червяко-ва Н. В. Гомоцистеин. Москва, 2002; 48.
12. Шнайдер Н. А. Детский инсульт. Электронный ресурс, режим доступа: http:// www. myscaner. ru/text/cat/strok9. htm (дата обращения 11.08.2012 г.).
13. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www. ncbi. nlm. gov. projects/SNP (дата обращения 17.08.2012 г.).
14. De Stefano V., Casorelli I, Rossi E, Zappa-costa B, Leone G. Semin. Thromb. Hemost. 2000; 26 (3): 305—311.
15. Dunkel-Schetter C. Maternal stress and pre-term delivery. Prenatal. Neonatal. Med. 1998; 3: 39—42.
16. Franco R. F., Araujo A. G, Guerreiro J. F., Elion J, Zago M. A. Analysis of the 677C-T mutation of the methylentetrahydrofolate reductase gene in different ethnic groups. Thromb. Haemost. 1998; 79 (1): 119-121.
17. Ganesan V. Stroke in childhood: clinical guidelines for diagnosis, management and rehabilitation. Электронный ресурс, режим доступа: http://www. rcplondon. ac. uk/pubs/books/childstroke/childstroke_ guidelines. pdf (дата обращения 11.08.2012 г.).
18. Ganesan V., Prengler M, McShane M. Investigation of risk factors in children with arterial ischemic stroke. Ann. Neurol. 2003; 53: 167-173.
19. Gibson C. S, MacLennan A H, Hague W. M, Haan E. A., Priest K, Chan A., Dekker G. A. Associations between inherited throm-bophilias, gestational age and cerebral palsy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 193 (4): 1437-1447.
20. Kenet G, Lütkhoff L K, Albisetti M, Bernard T, Bonduel M., Brandao L, Chabrier S, Chan A, deVeber G., Fiedler B., Fullerton H. J., Goldenberg N. A, Grabowski E, Günther G, Heller C, Holzhauer S, Iorio A., JourneycakeJ, Junker R, Kirkham F. J., Kurnik K, Lynch J. K, Male C, Manco-Johnson M, Mesters R, Monagle P., van Ommen C. H, Raffini L, Rostasy K, Simioni P, Sträter R. D, Young G, Nowak-Göttl U. Impact of thrombophilia on risk of arterial ischemic stroke or cerebral sinovenous thrombosis in neonates and children: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Circulation 2010; 121: 1838-1847.
21. Kirkham F. J. Is there a genetic basis for pediatric stroke? Curr Opin Pediatr 2003; 15 (6): 547-558.
22. Laffan M. A. Fibrinogen polymorphisms and disease. Eur. Heart. J. 2001; 22 (24): 22242226.
23. Launthier S, Carmant L, David M. Stroke in children: The coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology 2000; 54: 371-388.
24. Liu Y, Pan J, Wang S. beta-fibrinogen gene -455A/G polymorphism and plasma fibrinogen level in Chinese stroke patients. Chin. Med. J. 2002; 115: 214-216.
25. Lynch J. K, Hirtz D. G, DeVeber G. Report of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workshop on Perinatal and Childhood Stroke. Pediatrics 2002; 109: 234-242.
26. Macchi L, Christiaens L, Brabant S. Resistance in vitro to low-dose aspirin is associated with platelet PlA1 (GP Ilia) polymorphism but not with C807T(GP Ia/IIa) and C-5T Kozak (GP Ibalpha) polymorphisms. J. Am. Coll. Cardiol. 2003: 42 (6): 1115— 1119.
27. Martiskainen M, Pohjasvaara T, Mikkels-son J, Mantyla R, Kunnas T, Laippala P., Ilveskoski E, Kaste M, Karhunen P. J., Erkin-juntti T. Fibrinogen gene promoter -455 A allele as a risk factor for lacunar stroke. Stroke 2003; 34 (4): 886-891.
28. McKee S. A., Sane D. C, Deliargyris E. N. Aspirin resistance in cardiovascular disease: a review of prevalence, mechanisms and clinical significance. Thromb. Haemost. 2002; 88: 711-715.
29. Miller Steven P., Wu W., Lee J, Lammer E. J, Iovannisci D. M, Glidden D. V., Bonifacio S. L, Collins A, Shaw G. M, Barkovich A J, Ferrie-
ro D. M. Candidate gene polymorphisms do not differ between newborns with stroke and normal controls. Stroke 200б; 37: 2б78—2б82.
30. Nowak-Göttl U, Kosch A., Schlegel N Thromboembolism in newborns, infants and children. Thromb. Haemost. 2001; 8б (1): 4б4—474.
31. Otamari G. Delayed neurological adaptation in infants delivered elective caesarean section. Early human Development 1991; 2б: 51—б0.
32. Rotta N. T, Ranzan J. Ischemic stroke in children: a study of the associated alterations. Arq. Neuropsiquiatr. 200б; б0: 959— 9б3.
33. Scher M. S, Wiznitzer M, Bangert B. A. Cerebral infarctions in the fetus and neonate: maternal-placental-fetal considerations. Clin. Perinatol. 2002; 29: б93—724.
34. Welch G., Loscalzo J. Homocysteine and aterothrombosis. N. Emgl. J. Med. 1998; 338 (15): 1042—1050.
35. Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young «Management of stroke in infants and children. A scientific statement from a special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young». Stroke 2008; 39: 2б44—2б91.
Материал поступил в редакцию 25.08.2012
