CC BY
203
13. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия в патогенезе тром-ботических заболеваний // Трансфузиология. - 2006. -№ 1. - С. 33-48.
14. Шмелева В.М., Гуржий А.А., Рыбакова Л.П. Оксидантный стресс - основа эндотелиальной дисфункции при гипер-гомоцистеинемии // Сборник материалов III Всерос. науч. конф. "Клиническая гемостазиология и реология в сердечно-сосудистой хирургии". - М., 2007. - С. 262-263.
15. Califorano F., Glovaniello T., Pantone P. Clinical importance of thrombomodulin serum levels // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. - 2000. - No. 4. - P. 59-66.
16. Vasse M., Denoyelle C., Corbiere C. Human endothelial cells synthesize protein С but not the protein С dependent ingibitor // Thromb. Haemost. - 2006. - No. 95 (3). - P. 519-523.
17. Dalal N.S., Suryan M.M., Vallayathan V. et al. Detection of reactive free radicals in fresh coal mine and their implicaton for pulmonary injury // Annals of Occupational Hygiene. - 1988. - No. 1. - P. 79-84.
18. Hayashi T, Honda G, Suzuki K. An atherogenic stimulus homocysteine inhibits cofactor activity of thrombomodulin and enhances thrombomodulin expression in human umbilical vein endothelial cells // Blood. - 1992. - No. 11. - P. 2930-2936.
19. Gbrel A., Armutзu F. et al. Evaluation of erythrocyte Na+, K+-ATPase and superoxidedismutase activities and makondialdehide level alteration in coal miners // European Journal of General Medicine. - 2004. - No. 4. - P. 22-28.
Поступила 08.05.2013
Сведения об авторах
Екимовских Александр Владимирович, заведующий клинико-диагностической лабораторией Филиала ФГБУ НИИ общей реаниматологии РАМН в Новокузнецке, ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей"; врач
клинической лабораторной диагностики МБЛПУ "Городская клиническая больница №1". Адрес: 654057, г. Новокузнецк, ул. Бардина, 30/3. E-mail: Alexandr-vek@rambler.ru. Чурляев Юрий Алексеевич, докт. мед. наук, профессор, директор Филиала ФГБУ НИИ общей реаниматологии РАМН в г. Новокузнецке, заведующий кафедрой анестезиологии-реанимации ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России.
Адрес: 654057, г. Новокузнецк, ул. Бардина, 30. E-mail: chur15@yandex.ru. Епифанцева Наталья Николаевна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник Филиала ФГБУ НИИ ОР РАМН в г. Новокузнецке; доцент кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ России.
Адрес: 654057, г. Новокузнецк, ул. Бардина, 30/3. Кан Сергей Людовикович, канд. мед. наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ России. Адрес: 654057, г. Новокузнецк, ул. Бардина, 30. E-mail: kansergey1980@mail.ru. Данцигер Дмитрий Григорьевич, докт. мед. наук, профессор, заведующий кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья ГБОУ ДПО НГИ-УВ МЗ России.
Адрес: 654057, г. Новокузнецк, ул. Бардина, 28. РедкокашаЛариса Юрьевна, канд. мед. наук, заведующая отделением функциональной диагностики МБЛПУ "ГКБ №1".
Адрес: 654057, г. Новокузнецк, ул. Бардина, 32.
УДК 616.8: 616-053.2
ДЕТСКИЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: ВКЛАД ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ ФОЛАТНОГО ЦИКЛА И ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ
О.А. Львова1, В.В. Гусев1, О.П. Ковтун1, И.В. Гаврилов1, А.Н. Решетова1, А.Э. Степанова1,
Е.С. Ворошилина2
1ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздрава России, Екатеринбург
2ООО МЦ "Гармония", Екатеринбург E-mail: olvova@bk.ru
ISCHEMIC STROKE IN CHILDREN: THE ROLE OF FOLATE PATHWAY GENETIC POLYMORPHISMS AND HYPERHOMOCYSTEINEMIA
O.A. Lvova1, V.V. Gusev1, O.P. Kovtun1, I.V. Gavrilov1, A.N. Reshetova1, A.E. Stepanova1, E.S. Voroshilina2
№The Ural State Medical Academy, Yekaterinburg 2Medical Centre "Garmonia", Yekaterinburg
В статье приведены результаты исследования аллельных вариантов генов фолатного цикла у 59 и уровня гомоци-стеина у 47 детей с ишемическим инсультом в сравнении с 83 здоровыми. Вариант MTHFR: 677 CT и ТТ зарегист-
рирован у половины пациентов - 47,5%, получены достоверные отличия по носительству генотипов MTHFR: 677 ТТ и 1298 СС (ОШ>4,2; р<0,03). Сочетание с другими потромботическими полиморфизмами выявлены в 10,2% случаев, при этом вероятность инсульта существенно повышается (ОШ-9,3, р<0,02). Гипергомоцистемнемия зарегистрирована в 83,7% случаев, ее уровень достоверно выше у мальчиков, не зависит от количества однонуклео-тидных замен и прогрессивно повышается с возрастом детей.
Ключевые слова: инсульт, полиморфизм генов фолатного цикла, гипергомоцистеинемия, дети.
The article presents data on folate pathway genetic polymorphisms (n=57) and level of homocysteine (n=47) in children with ischemic stroke compared with healthy children (n=83). Variant MTHFR: 677 CT and ТТ was registered in 47.5% of patients; the carriers of MTHFR: 677 TT and 1298 CC had increased risk of stroke (OR>4.2; р<0.03). The combination of folic acid genes with thrombophilia polymorphisms were found in 10.2% of patients and the risk of stroke increased as well (OR-9.3, р<0.02). The high level of homocysteine was registered in 83.7% increasing along with the age of patients independently on the number of pathological alleles. Boys demonstrated the highest rate of hyperhomocysteinemia. Key words: folate pathway genetic polymorphisms, homocysteine, stroke, children.
Введение
Актуальность проблемы острых нарушений мозгового кровообращения у детей обусловлена как высоким уровнем смертности, частым формированием инвалиди-зирующих последствий, так и значительной склонностью к рецидивирующему течению [18, 36].
Полагают, что именно генетически детерминированные тромбофилии на ранних этапах жизни являются наиболее значимыми из всех причин ишемических инсультов (ИИ), повышают риск развития инсульта в среднем 3-7 раз и становятся базой для рецидивирующего течения болезни [5, 18, 22, 25, 27]. В то же время врожденные нарушения коагуляции представлены у детей с ИИ в разных регионах земного шара не одинаково, их роль изучена не до конца и, наконец, оспаривается рядом авторов [15, 17, 22, 23].
Внимание исследователей привлекают аллельные варианты генов, которые не могут быть однозначно названы тромбофильными, однако непосредственным образом влияют на систему гемокоагуляции, состояние сосудистой стенки и обладают протромботическим действием. К таким однонуклеотидным заменам относят изменения в структуре генов фолатного цикла. Фенотипичес-ким маркером носительства полиморфных генов является гипергомоцистеинемия (ГГЦ). Несмотря на то, что проблема тромбофильного статуса активно изучается представителями различных медицинских специальностей, сведения о распространенности полиморфизмов, ассоциированных с нарушениями обмена гомоцистеи-на, вариантах ген-генных сочетаний с другими тромбо-фильными аллелями у детей немногочисленны [22].
Материал и методы
Нами проведено определение однонуклеотидных замен в генах, кодирующих ферменты фолатного цикла: MTHFR: 677С>Т, MTHFR: 1298А>С, MTRR: 66A>G, MTR: 2756 A>G методом ПЦР в режиме реального времени в препаратах ДНК, полученных из цельной периферической крови у 59 детей, перенесших ИИ в возрасте до 18 лет (32 мальчика и 27 девочек). Взятие крови осуществлялось в вакуумные пластиковые пробирки типа S-Monovette (Sarstedt) объемом 2,6 мл с добавлением в качестве антикоагулянта динатриевой соли этилендиамин-тетраацетата в конечной концентрации 2,0 мг/мл. Выде-
ление ДНК, полимеразную цепную реакцию, анализ продуктов проводили с использованием комплекта реагентов для определения генетических полиморфизмов "Генетика Метаболизма Фолатов" производства ООО "НПО ДНК-Технология" (Протвино, Россия) в соответствии с инструкцией. Нами проведен анализ частоты встречаемости как отдельных полиморфных вариантов генов, контролирующих работу ферментов фолатного цикла, так и их комбинации, в том числе с однонуклеотидными заменами тромбофильного спектра ^В: -455 G>A, F2: 20210 G>A, F5: 1691 G>A, ГТСА2: 807 С>Т, ГТСВЗ: 1565 Т>С, РА1-1: -675 5G4G) и генов эндотелиальной нитрооксид-синтетазы (N083: 786 Т>С, N083: 894 G>T), исследованных у этих больных ранее по той же методике. В группу сравнения вошли образцы крови 83 здоровых человек в возрасте от 18 лет до 45 лет, обоих полов, которые не имели в анамнезе тромботических событий любой локализации.
Уровень гомоцистеина определили у 47 пациентов, за нормальные значения принимали: менее 5 мкмоль/л для больных в возрасте до 10 лет, менее 10 мкмоль/л - для детей 10-15 лет, менее 15 мкмоль/л - старше 15 лет [10]. Определение гомоцистеина проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа в лаборатории МБУ Екатеринбургского диагностического центра.
Группа сформирована из пациентов, поступивших в неотложном порядке в неврологическое отделение МБУ ДГКБ № 9 г. Екатеринбурга. Определение уровня гомоци-стеина проходило в течение первой-второй недели, детекция носительства указанных полиморфизмов - в сроки до 1 мес. от факта подтверждения диагноза ИИ.
Ведущим критерием включения в исследование стали: детский возраст; славянское происхождение; подтвержденный по клиническим данным, результатам компьютерной томографии головного мозга и люмбальной пункции диагноз ИИ (163.0-163.9 по МКБ-10); информированное согласие. Критериями исключения стали: этап дифференциальной диагностики острых нарушений мозгового кровообращения; отсутствие результатов геноти-пирования; возраст старше 18 лет.
Обработка данных проводилась с помощью пакета программ 8ТАТ18Т1СА 6.0 с расчетом отношения шансов (Ош), 95%-го доверительного интервала (ДИ), точного критерия Фишера для определения отличия частоты регистрации генотипов внутри исследуемой группы.
Результаты и обсуждение
До момента появления симптоматики инсульта никому из пациентов диагноз тромбофилии или гипергомо-цистеинемии установлен не был. До этапа генотипиро-вания у 69,5% больных этиология инсульта оставалась неизвестной, патогенетический вариант не установлен. Можно предположить, что уровень ориентированности врачей-педиатров амбулаторного звена в феноменологии генетически детерминированной ГГЦ, отсутствие информации о необходимости и возможности обследования привели к недооценке клинической и лабораторной картины болезни вне периода тромбообразования, отсутствию мер первичной профилактики в плане врачебного сопровождения маленьких пациентов.
Необходимо отметить, что абсолютное большинство обследованных (83,1%) были носителями от 1 до 4 (в среднем 2,18±0,7) полиморфизмов, т.е. имели разнообразные ген-генные сочетания, которые уже реализовались в виде тромботического события в нетипичном возрасте. Интересен тот факт, что два ребенка, у которых зафиксирован нормальный генотип (так называемые "дикие" аллель-ные варианты), имели превышение показателей гомоци-стеина в крови в три раза - 18,4 и 18,7 мкмоль/л. Такие результаты и возраст девочек (до 1 года) заставили нас провести дополнительную диагностику для исключения гомоцистинурии. Результаты тандемной масс-спектро-метрии и консультация врача-генетика позволили исключить это тяжелое моногенное заболевание обмена.
Встречаемость описанных мутаций и их комбинации у обследуемых больных представлены в таблицах 1, 2.
Частота регистрации аллельных вариантов превышала значения, описанные для здоровых [40] и полученные в контрольной группе. Однако одиночное носительство этих аллелей не приводило к существенному повышению риска тромботических событий, достоверные отличия получены только по гомозиготным вариантам однонук-леотидных замен в гене, кодирующем структуру и работу
фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). По данным литературы, индивиды с гомозиготным вариантом MTHFR 677 ТТ демонстрируют снижение активности фермента на 60-70%, с гетерозиготным - на 35%, в менее выраженной степени в случае полиморфизма 1298 A>C [8, 24]. Комбинация аллелей 677C>T и 1298 A>C сопровождается снижением активности фермента, повышением концентрации гомоцистеина и снижением уровня фолиевой кислоты в той же мере, как при носительстве 677 ТТ, при этом риск ИИ в молодом и детском возрасте увеличивается в 3,39 раза [13, 28, 30, 31, 37]. Показано достоверное преобладание Т-аллели гена MTHFR у мальчиков с ИИ (р<0,019) [36, 37]. Среди наших пациентов половина была носителями полиморфизмов этого гена (MTHFR 677СТ, 677 ТТ, 1298АС, 1298 СС), а комбинация однонуклеотидных замен в этом гене встречалась в каждом пятом случае.
В то же время клиническое значение мутантных генов фолатного цикла существенно отличается у людей, проживающих в европейской, американской и азиатской частях света. В корейской популяции больных с ИИ более высокая концентрация гомоцистеина зарегистрирована в случае "дикого" аллеля MTR 2756 АА, протромбо-тическим считается его носительство в сочетании с MTHFR 677 CT [23]. В ряде регионов (жители Италии, Китая) "патологический" аллель MTRR 2756 GG проявляет протективный эффект в отношении развития артериального тромбоза [15, 38]. Эти сведения нашли подтверждение в нашем исследовании: нормальный вариант строения гена MTR 2756 АА лабораторно сопровождался более выраженными изменениями биохимического маркера, чем в случае с носительством аллелей 2756 АG и 2756 GG, уровень ГГЦ всегда превышал 10 мкмоль/л.
Итак, однонуклеотидные замены в генах фолатного цикла определяют снижение активности ферментов, обеспечивающих метаболизм гомоцистеина, и могут привести к гипергомоцистеинемии. Известно, что увеличение уровня гомоцистеина всего на 1 мкмоль/л сопряже-
Таблица 1
Результаты обследования больных с ИИ (п=59) на носительство полиморфизмов генов системы гемокоагуляции в сравнении со здоровыми (п=83), уровень гомоцистеина крови
Мутация (полиморфизм) Норма ("дикий" вариант) Всего мутаций у детей Всего мутаций у ОШ 1 Критерий Фишера Гетерозиготный ва- Гомозиготный ва- Всего гомозиготных ОШ 2 Критерий Фишера
у детей с ИИ, абс. с ИИ, абс. здоровых, абс. риант у детей с ИИ, абс. риант у детей с ИИ, абс. вариантов у здоровых, абс.
Метилентетрагидрофолатредуктаза MTHFR: 677 C>T 31 28 31 0,5 0,15 20 8 3 4,2 0,03
Уровень гомоцистеина, мкмоль/л 10,5+1,1 11,7+1,2 9,2+1,3** 21,1+1,2
Метилентетрагидрофолатредуктаза MTHFR: 1298 A>C 26 33 38 1,5 0,15 24 9 3 3 0,01
Уровень гомоцистеина, мкмоль/л 12,5+1,2 10,1+1,3 9,8+1,3 10,7+1,1
Метионинсинтетаза MTR: 2756 A>G 37 22 31 0,99 0,57 20 2 4 4 0,79
Уровень гомоцистеина, мкмоль/л 12,9+1,1* 7,8+1,2 6,8+1,3 8,7+1,3
Метионинсинтетаза-редуктаза MTRR: 17 42 58 1,06 0,51 25 17 20 1,25 0,33
66 A>G
Уровень гомоцистеина, мкмоль/л 8,3+1,2* 12,3+1,2 14,0+1,1** 9,6+1,2
Примечание: ОШ 1 - отношение шансов при сравнении носительства полиморфизмов у пациентов с ИИ и здоровых; ОШ 2 - отношение шансов при сравнении носительства полиморфизмов у пациентов с ИИ в гомозиготном варианте и здоровых; * - р<0,05 при сравнении уровня гомоцистеина носителей "дикого типа" и полиморфных вариантов генов; ** - р<0,05 при сравнении уровня гомоцистеина носителей гетерозиготного и гомозиготного вариантов генов.
Таблица 2
Варианты ген-генных сочетаний у детей с ИИ (п=59) и в контрольной группе (п=83)
Варианты сочетаний Уровень гомо-цистеина, мкмоль/л ИИ, абс. ИИ, % Здоровые, абс. ОШ ДИ Критерий Фишера
MTHFR 677 CT + MTHFR 1298 AC 9,7+1,3 12 20,3 10 1,8 0,7-4,7 0,13
MTHFR 677 CT + MTR 2756 AG 8,8+1,2*** 8 13,6 12 0,9 0,3-2,5 0,99
MTHFR 677 CT + MTR 2756 АА* 14,1+1,3 19 32,2 18 1,7 0,79-3,7 0,11
MTHFR 677 CT + MTHFR 1298 AC + MTR 2756 AG 0 0 0 3 - - -
MTHFR 677 CT + MTHFR 1298 AC + MTR 2756 АА* 10,5+1,2 10 16,9 7 2,2 0,8-6,3 0,10
MTHFR 677 CT + MTHFR 1298 AC + MTRR 66 AG 10,2+1,1 8 13,6 7 1,7 0,6-5,1 0,23
MTHFR 677 CT + MTRR 66 AG + MTR 2756 AG 6,4+1,1*** 6 10,2 4 2,2 0,8-8,5 0,18
MTHFR 677 CT + MTRR 66 AG + MTR 2756 АА* 15,2+1,2 15 25,4 11 2,2 0,9-5,4 0,05
MTHFR 1298 AC + MTRR 66 AG + MTR 2756 AG 11,3+1,3 4 6,8 8 0,7 0,2-2,4 0,83
MTHFR 1298 AC + MTRR 66 AG + MTR 2756 АА* 11,2+1,2 18 30,5 18 1,58 0,7-3,4 0,15
MTHFR 677 CT + MTHFR 1298 AC + MTRR 66 AG + MTR 2756 AG 6,1+1,3 2 3,4 2 1,4 0,2-1,1 0,55
MTHFR 677 CT + MTHFR 1298 AC + MTRR 66 AG + MTR 2756АА* 11,3+1,1*** 8 13,6 5 2,4 0,7-8,1 0,11
MTHFR 677 CT, MTHFR 1298 AC, MTRR 66 AG, MTR 2756 AG + FGB: -455 GA, F2: 20210 GA, F5: 1691 GA + ITGA2: 807 CT, ITGB3: 1565 TC + PAI-1: -675 5G4G + NOS3 786 TC, NOS3 894 GT** 12,5+0,9*** 14 23,7 1 25,5 3,1-208,9 0,00001
MTHFR 677 CT, MTHFR 1298 AC, MTRR 66 AG + MTR 2756 АА* + FGB: -455 GA, F2: 20210 GA, F5: 1691 GA + ITGA2: 807 CT, ITGB3: 1565 TC + PAI-1: -675 5G4G + NOS3 786 TC, NOS3 894 GT** 16,6+1,1 6 10,2 1 9,3 1,0-82,8 0,02
Примечание: * - нормальный тип гена MTR 2756АА может расцениваться как ведущий к гипергомоцистеинемии; ** - сочетание засчитывалось при наличии хотя бы одного мутантного гена из каждой группы, хотя бы в гетерозиготном состоянии; *** - p<0,05 при сравнении уровня гомоцистеина носителей "дикого типа" гена MTR 2756АА и полиморфного варианта MTR 2756 AG; ИИ - ишемический инсульт; ОШ - отношение шансов при сравнении показателей у пациентов с ИИ и здоровых.
но с 10%-м риском развития сердечно-сосудистой патологии и увеличивает вероятность инсульта на 5,17% [12]. У пациентов молодого возраста, впервые перенесших ИИ, его уровень был достоверно выше, чем в контрольной группе; ГГЦ была обнаружена у 18% детей, перенесших ИИ, что в 4,4 раза превышало ее встречаемость в контрольной группе [33].
Зафиксированный нами средний уровень гомоцистеина превышал возрастные нормативы: для детей до 10 лет он составил 11,1+1,2 мкмоль/л, старше - 15,7+1,1 мкмоль/л. Прослеживается тенденция к неуклонному нарастанию содержания гомоцистеина в крови с возрастом пациентов с превышением нормы в полтора-два раза. Так, в случае дебюта ИИ до 1 года показатель составил 10,6+0,9 мкмоль/л (7,58-17,3 мкмоль/л), от 1 до 10 лет -14,2+1,1 мкмоль/л (3,52-34 мкмоль/л), от 11 до 15 лет -15,7+0,9 мкмоль/л (6,19-37,5 мкмоль/л), старше 15 лет -21,2+1,1 мкмоль/л (17,1-39,5 мкмоль/л). В то же время количество полиморфизмов непосредственно не влияло на показатель гипергомоцистеинемии: у больных с одним мутантным геном ее уровень был 8,4+1,1 мкмоль/л (п=12), с двумя - 12,6+1,3 мкмоль/л (п=28), тремя и более (п=19) - 11,3+1,2 мкмоль/л.
Только четыре девочки (6,8%) имели нормальное содержание гомоцистеина в крови, при этом у них выявлены от 1 до 3 однонуклеотидных замен, в том числе носи-тельство МЮТИ 677 ТТ. Нами отмечено преобладание мужского пола среди пациентов с гипергомоцистеине-мией: 13,8+1,2 и 9,1+1,3 мкмоль/л (для мальчиков и девочек соответственно, р<0,05). Описанные различия прослеживались во всех возрастных периодах: например, у младенцев с дебютом ИИ в возрасте до 1 года (п=11) показатели гомоцистеина составили 12,3 мкмоль/л у маль-
чиков и 7,6 мкмоль/л у девочек (р<0,05).
Носительство самой изученной однонуклеотидной замены также не влияло на уровень гипергомоцистеине-мии (10,5+1,2 и 11,7+1,3 мкмоль/л у пациентов без и с мутацией МЮТИ 677С>Т соответственно, р>0,05), однако гомозиготный вариант гена вносил существенную коррективу в и без того высокий показатель ГГЦ - 21,1+1,2 мкмоль/л (п=8; р<0,05). В то же время другая природа гипергомоцистеинемии в детском возрасте вполне возможна. Как было указано выше, в нашем исследовании выявлены пациенты с "нормальным" генотипом изучаемых полиморфизмов по фолатному циклу и ГГЦ более 18,4 мкмоль/л. Дебют инсульта у них пришелся на грудной возраст, что вполне может указывать на гомоцисти-нурию [3]. Таким образом, независимо от генотипа, оценка уровня гомоцистеина в крови в случае дебюта инсульта в детском возрасте должна стать обязательной частью диагностического комплекса [36].
Гомоцистеин является продуктом превращения незаменимой аминокислоты метионина, а повышенное его содержание в крови может быть вызвано алиментарным микронутриентным дисбалансом: избытком поступления метионина или дефицитом витаминов группы В и/или фолиевой кислоты, что в клинической практике встречается относительно редко [16, 29, 34]. Генетически детерминированные нарушения функции ферментов фо-латного цикла известны давно, однако более ассоциировались с пороками развития нервной трубки плода [4, 11, 29] или группой наследственных болезней обмена с крайне редкой частотой регистрации [3].
В настоящее время накопились данные, что гиперго-моцистеинемия запускает ряд прокоагуляционных механизмов, меняет состояние сосудистой стенки и ведет к
заболеваниям церебро- и кардиоваскулярного спектра [1, 6, 35]. Протромботическое действие гомоцистеина реализуется через несколько механизмов. Он активирует XII и V факторы свертывания крови, усиливает экспрессию тканевого фактора, подавляет выработку тромбомодули-на [6, 26], а также способствует развитию резистентности к активированному протеину С [32].
Гипергомоцистеинемия принимает непосредственное участие в известных патологических каскадах, запускаемых гипоксией. Известно, что гомоцистеин подавляет экспрессию глутатион-пероксидазы, таким образом снижая уровень антиоксидантной защиты. Активные формы кислорода ускоренно связывают оксид азота, снижение биодоступности которого также снижает атромбогенные свойства сосудистой стенки, способствует гиперагрегации тромбоцитов [14, 39]. Образование перекисей определяет эндотелий-токсичные свойства гомоцистеина и его прокоагулянтное действие: поврежденный эндотелий, обнаженные субэндотелиальные структуры и гладкомы-шечные клетки инициируют процессы агрегации тромбоцитов [35].
Исправная работа ферментов фолатного цикла - один из важнейших регуляторов концентрации гомоцистеи-на в крови. В контексте понимания механизмов гиперкоагуляции с участием гомоцистеина интересно отследить варианты ген-генных сочетаний фолатного цикла с другими мутациями прокоагулянтного спектра и регуляторов тонуса сосудов (табл. 2). Наследственные тромбофи-лии признаны в качестве одного из механизмов поражения нервной ткани у детей, не уступающего по частоте встречаемости и значимости гипоксии [18, 22, 36]. Клиническое значение и популяционные характеристики полиморфизмов генов оксидсинтетаз, их влияние на содержание оксида азота еще изучаются. Полагают, что носительство патологических аллелей оксидсинтетаз ведет к повышению риска кардио- и цереброваскулярных заболеваний [2, 9, 20, 21, 39].
Среди наших пациентов в каждом пятом случае отмечены комбинации с участием однонуклеотидных замен в генах эндотелиальной нитрооксидсинтетазы (NOS3: 786 T>C, NOS3: 894 G>T), тромбофилии и ГГЦ более 12,5±1,2 мкмоль/л. Показано, что больные с протромботически-ми мультигенными комбинациями могут быть отнесены в группу высокого риска по формированию повторных тромботических событий (венозных и артериальных) различной локализации (кардио- и цереброваскулярных, тромбозов вен кишечника, конечностей, почек и пр.) [9]. Известно, что каждый пятый ребенок с ИИ переносит его повторно, а гипергомоцистеинемия и носительство MTHFR: 677 OT являются независимыми факторами риска этих рецидивов [19, 25, 36]. Например, пациентка К. с дебютом ИИ в возрасте 11 лет и двумя транзиторными ишемическими атаками в анамнезе имела уровень ГГЦ 34 мкмоль/л и следующую комбинацию генов тромбофилии: FGB: -455 G>A, ITGA2: 807 C>T, PAI-1: -675 4G4G, фолатного цикла MTHFR: 677 ТТ, MTR: 2756 АА, MTRR: 66 Gg и гомозиготный вариант NOS3: 894 ТТ.
Такие дети нуждаются в тщательном и персонализированном подборе мер первичной и вторичной профилактики, мониторинге уровня гомоцистеина, состояния
гемостаза и артериального давления в периоды возрастных кризисов. Всем пациентам с зарегистрированной ГГЦ, наряду с традиционной антитромботической терапией, были назначены препараты фолиевой кислоты и витаминов группы В в возрастных дозировках [3, 29, 36], рекомендованы продукты питания, обогащенные этими нутриентами. Лабораторный контроль показателей работы фолатного цикла первый раз проводился через 2 недели, 1,5-2 мес., затем с частотой один раз в полгода. Средний уровень гомоцистеина при первой проверке составил в группе детей до 10 лет 4,2 мкмоль/л, 10-15 лет - 6,7 мкмоль/л, 15-18 лет - 7,8 мкмоль/л и оставался на этом уровне в заявленные сроки наблюдения. Катам-нез в течение 3 лет показал отсутствие повторных эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения у 91,1% детей. Длительность наблюдения за нашими пациентами, конечно же, не позволяет сделать однозначные и далеко идущие выводы. Тем не менее, верификация патогенетического варианта инсульта, назначение адресной и недорогой вторичной профилактики, быстрый отклик биохимического маркера носительства генов-кандидатов тромботических событий дает надежду на благополучное течение болезни.
Заключение
Полученные в ходе исследования данные могут достаточно полно характеризовать спектр полиморфизмов генов фолатного цикла у детей с ИИ. В то же время для оценки их значимости в качестве единственного фактора риска ишемии или в комбинации с другими мутациями требуется большее число исследований и формирование большей по численности группы контроля. Попу-ляционных данных в мире, по России и по отдельным регионам нашей страны, чтобы судить о частоте регистрации тех или иных аллелей у здоровых и у детей в клинических группах, недостаточно. Значимых различий по полу и возрасту дебюта острых нарушений мозгового кровообращения между носителями гетеро- и гомозиготных генотипов не получено, что, вероятно, связано с недостаточной численностью больных в выборке. Однако прослеживается тенденция к увеличению вероятности фенотипической реализации совокупности мутантных генов по мере взросления пациентов.
В целом следует заметить, что наличие однонуклео-тидных замен в генах, влияющих на систему свертывания крови и состояние сосудистой стенки, не является фатальным фактором, неизбежно ведущими к тромботи-ческим событиям (за исключением некоторых вариантов гомозиготного носительства). Несмотря на то, что частота врожденных протромботических состояний у детей при ИИ довольно высока, генотипирование не входит ни в один стандарт диагностики цереброваскуляр-ной патологии [18, 36]. В повседневной практике рекомендовано обращать внимание на количество выявленных мутаций, варианты ген-генных сочетаний и их фе-нотипические маркеры: состояние гемостаза, содержание гомоцистеина, уровень оксида азота, мониторинг артериального давления.
Гипергомоцистеинемия обладает полимодальным
действием: форсирует каскад свертывания и эндотелиоз, ингибирует антикоагулянтные механизмы, поддерживает течение гипоксических и воспалительных процессов. В свою очередь, каскадный механизм микротромбооб-разования на генетически детерминированном фоне драматическим образом влияет на перфузионную ситуацию в месте тромбоза, запуская некротические и апоптоти-ческие механизмы гибели нервной клетки.
Итак, инсульт в детском возрасте - это яркий представитель мультифакторной патологии, требующий комплексного и индивидуального подхода на всех этапах диагностики. Выявление генов-кандидатов, формирующих предрасположенность к нему, представляет одну из приоритетных задач для исследователей этой проблемы. Трактовка механизмов фенотипической реализации описанных мутаций трудна и не всегда имеет прямые клинические, биохимические и гемостазиологические маркеры. В то же время их выявление представляет большую практическую ценность для рядового невролога, значимо влияет на процесс дифференциальной диагностики, подходы к лечению и профилактике.
Литература
1. Болдырев А.А. Молекулярные механизмы токсичности гомоцистеина // Биохимия. - 2009. - Т. 74, № 6. - С. 725-736.
2. Карпенко М.А., Шацкая Е.Г., Солнцев В.Н. и др. Острые це-реброваскулярные катастрофы у больных артериальной гипертензией: молекулярно-генетические аспекты // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2008. - № 1. -С. 33-38.
3. Наследственные нарушения нервно-психического развития детей : руководство для врачей / под ред. П.А. Темина, Л.З. Казанцевой. - М. : Медицина, 2001. - С. 44-52.
4. Плоцкий, А.Р., Егорова Т. Ю., Сидорова Л.Н. Оценка уровня гомоцистеина в плазме беременных женщин с врожденными пороками развития плода // Охрана материнства и детства. - 2006. - Т. 2, № 8. - С. 37-41.
5. Ранние ишемические инсульты и гематогенные тромбофи-лии : методическое пособие для врачей / под ред. А.П. Мо-мота. - Барнаул, 2009. - 58 с.
6. Спиридонов М.Г., Степанов В.А., Пузырев В.П. О роли полиморфных вариантов гена 5,10-метилентетрагидрофолатре-дуктазы (MTHFR) в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний // Клиническая медицина. - 2001. - № 2. - С. 1016.
7. Тадтаева З.Г., Кацадзе Ю.Л. Полиморфизм гена метилентет-рагидрофолатредуктазы, гипергомоцистеинемия и возможности ее медикаментозной коррекции при мигрени у детей // Казанский медицинский журнал. - 2007. - 88 (1) -С. 16-20.
8. Фетисова И.Н., Добролюбов А.С., Липин М.А. Полиморфизм генов фолатного обмена и болезни человека // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. 10, № 1. -С. 12-17.
9. Шевченко О.В., Свистунов А.А., Бородулин В.Б. и др. Генетические основы патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7, № 1. - С. 83-87.
10. Шевченко О.П., Олефиренко Г.А., Червякова Н.В. Гомоцис-теин. - М., 2002. - 48 с.
11. Afman L.A., Blom H.J., Drittij M.J. et al. Inhibition of transmethylation disturbs neurulation in chick embryos // Brain Res. Dev. Brain Res. - 2005. - Vol. 158, No. 12. - P. 59-65.
12. Boushey L.D., Beresford S.A., Omenn G.S. et al. A quantitative
assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes // J.A.M.A. - 1995. - No. 274. - P. 1049-1057.
13. Cardo E., Monrys Е., Cokm С. et al. Children with stroke: polymorphism of the MTHFR gene, mild hyperhomocysteinemia, and vitamin status // J. Child Neurol.
- May, 2000. - Vol. 1 (5). - P. 295-298.
14. Cattaneo M. Hyperhomocysteinemia, atherosclerosis and thrombosis // Thromb. Haemost. - 1999. - Vol. 81. - P. 165176.
15. De Marco P., Calevo M.G., Moroni A. et al. Study of MTHFR and MS polymorphisms as risk factors for NTD in the Italian population // J. Hum. Genet. - 2002. - Vol. 47 (6). - Р. 319324.
16. Fillon Emery N., Chango A., Mircher C. et al. Homocysteine concentrations in adults with trisomy 21: effect of B vitamins and genetic polymorphisms // Am. J. Clin. Nutr. - 2004. -Vol. 80, No. 6. - P. 155-157.
17. Franco R.F., Araujo A.G., Guerreiro J.F. et al. Analysis of the 677C-T mutation of the methylentetrahydrofolate reductase gene in different ethnic groups // Thromb. Haemost. - 1998. - Vol. 79 (1). - P. 119-121.
18. Ganesan V., Chong K., Evans J. et al. (The Pediatric Stroke Working Group). Stroke in childhood: clinical guidelines for diagnosis, management and rehabilitation [Электронный ресурс]. - URL: http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/ childstroke/childstroke_guidelines.pdf (дата обращения 14.07.2012).
19. Ganesan V., Prengler M., McShane M. et al. Investigation of risk factors in children with arterial ischemic stroke // Ann. Neurol.
- 2003. - Vol. 53. - Р. 167-173.
20. Ichihara A., Imig J.D., Inscho E.W. et al. Cyclooxygenase-2 participates in tubular flow-dependent afferent arteriolar tone: interaction with neuronal NOS // Am. J. Physiol. - 1998. -Vol. 275. - Р. 605-612.
21. Izawa H., Yamada Y., Okada T. et al. Prediction of Genetic Risk for Hypertension // Hypertension. - 2003. - Vol. 41. - P. 10351040.
22. Kenet G., Lbtkhoff L.K., Albisetti M. et al. Impact of thrombophilia on risk of arterial ischemic stroke or cerebral sinovenous thrombosis in neonates and children: a systematic review and meta-analysis of observational studies // Circulation. - 2010. -Vol. 121. - Р. 1838-1847.
23. Kim O.J., Hong S.P., Ahn J.Y. et al. Influence of combined methionine synthase (MTR 2756A>G) and methylentetrahydrofolate reductase (MTHFR 677 C>T) polymorphisms to plasma homocysteine levels in Korean patients with ischemic stroke // Yonsei Med. J. - 2007. - Vol. 48 (2). - Р. 201-209.
24. Landman L.G., Cole D.E.C. Homocystein // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. - 1999. - Vol. 36. - P. 365-406.
25. Launthier S., Carmant L., David M. et al. Stroke in children : the coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome // Neurology. - 2000. - Vol. 54. - Р. 371-378.
26. Malinow M.R. Homocystein and arterial occlusive disease // J. Intern. Med. -1994. - Vol. 236. - P. 603-617.
27. Pavlakis S.G., Levinson K. Arterial ischemic stroke: common risk factors in newborns and children // Stroke. - 2009. - Vol. 40. -Р. 79-81.
28. Rook J.L., Nugent D.J., Young G. Pediatric stroke and methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms: an examination of C677T and A1298C mutations // J. Pediatr. Hematol. Oncol. - 2005. - Vol. 27 (11). - Р. 590-593.
29. Rosenquist T.H. Homocysteine induces congenital defects of the heart and neural tube: effect of folic acid // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1996. - Vol. 93 (26). - P. 152-153.
30. Sazci A., Ergul E., Tuncer N. et al. Methylenetetrahydrofolate
reductase gene polymorphisms are associated with ischemic and hemorrhagic stroke: dual effect of MTHFR polymorphisms C677T and A1298C // Brain Res. Bull. - 2006. - Vol. 71 (1-3).
- Р. 45-50.
31. Szolnoki Z., Somogyv6ri F., Szaby M. et al. Interactions between the MTHFR C677T and MTHFR A1298C mutations in ischaemic stroke // Ideggyogy Sz. - 2006. - Vol. 59 (3-4). - Р. 107-112.
32. Udas A., Williams E.B., Butenas S. et al. Homocysteine inhibits inactivation of factor Va by activated protein C // J. Biol. Chem.
- 2001. - Vol. 276. - P. 4389-4439.
33. Van Beynum I. M., Smeitink J.A.M., den Heijer Martin et al. Hyperhomocysteinemia - a risk factor for ischemic stroke in children // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - Р. 2070-2072.
34. Wald D.S., Bishop L., Wald N.J. et al. Randomized trial of folic acid supplementation and serum homocysteine levels // Arch. Intern. Med. -2001. - Vol. 161, No. 5. - P. 695-700.
35. Welch G., Loscalzo J. Homocysteine and aterothrombosis // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338 (15). - P. 1042-1050.
36. Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council On Cardiovascular Disease in the Young "Management of stroke in infants and children. A scientific statement from a special writing group of the american heart association stroke council and the council on cardiovascular disease in the young" // Stroke. - 2008. - Vol. 39. - Р. 26442691.
37. Zak I., Sarecka-Hujar B., Kopyta I. et al. The T allele of the 677c>t polymorphism of methylenetetrahydrofolate reductase gene is associated with an increased risk of ischemic stroke in Polish children // J. Child Neurol. - 2009. - Vol. 24 (10). - Р. 12261262.
38. Zhang G., Dai C. Gene polymorphisms of homocysteine metabolism-related enzymes in Chinese patients with occlusive coronary artery or cerebral vascular diseases // Thromb. Res. -2001. - Vol. 104 (3). - Р. 187-195.
39. Zhang X., Li H., Jin H. et al. Effects of homocysteine on endothelial nitric oxide production // Am. J. Physiol. Renal Physiol. - 2000. - Vol. 279 (4). - P. 671-678.
40. http://www.ncbi.nlm.gov.projects/SNP / Электронный ресурс. Режим доступа: (дата обращения 17.07.2012).
Поступила 09.08.2012
Сведения об авторах
Львова Ольга Александровна, канд. мед. наук, доцент, заведующая кафедрой неврологии детского возраста и неонатологии ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздрава России. Адрес: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3. E-mail: olvova@bk.ru. Гусев Вадим Венальевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры неврологии детского возраста и неонатологии ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздрава России, зав. неврологическим отделением МБУЗ ЦГКБ № 23. Адрес: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3. E-mail: gusev_vadim@inbox.ru. Ковтун Ольга Петровна, докт. мед. наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздрава России. Адрес: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3. E-mail: kovtun@usma.ru. Гаврилов Илья Валерьевич, канд. мед. наук, доцент кафедры биохимии ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздрава России. Адрес: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3. E-mail: Given18@yandex.ru. Решетова Лнна Николаевна, студентка ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздрава России.
Адрес: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3. E-mail: alony@rambler.ru. Степанова Александра Эдуардовна, студентка ГБОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Минздрава России. Адрес: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3. E-mail: vorona013@mail.ru.
УДК 616.248-037-03
СРАВНЕНИЕ ШКАЛ ОЦЕНКИ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (АСТ, ACQ)
И ИНДЕКСА КООПЕРАЦИИ
И.П. Евсеева, А.А. Пунин, К.Е. Воронцов
ГБОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия" Минздрава России ОГБУЗ "Клиническая больница № 1", Брянск E-mail: evseevaip@mail.ru
COMPARATIVE EVALUATION OF BRONCHIAL ASTHMA CONTROL QUESTIONNAIRES (ACT, ACQ) AND COOPERATION INDEX
I.P. Evseeva, A.A. Punin, K.E. Vorontsov
Smolensk State Medical Academy Clinical Hospital № 1, Bryansk
Проведено изучение кооперативности больных бронхиальной астмой (БА) на различных уровнях достижения контроля. В исследовании приняли участие 202 амбулаторных больных. Все респонденты были разделены на две
