CC BY
23
Значимая положительная динамика клинического течения и обратного ремоделирования миокарда у молодых пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне модуляции сердечной сократимости
Вандер М. А., Лясникова Е. А., Ким И. М., Лелявина Т. А., Ситникова М. Ю., Лебедев Д. С., Михайлов Е. Н.
Представлены три клинических случая 2-летнего наблюдения за молодыми пациентами с хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка некоронарогенного генеза после имплантации системы модуляции сердечной сократимости. Показана выраженная положительная динамика клинического течения и обратного ремоделирования миокарда по данным двухмерной эхокардиографии и 2D speckle tracking эхокар-диографии (STE). Методика 2D STE позволила наглядно продемонстрировать улучшение локальной сократимости межжелудочковой перегородки в зоне имплантированных электродов и отдаленный эффект улучшения глобальной сократимости в течение 1 года наблюдения на фоне модуляции сердечной сократимости.
Российский кардиологический журнал. 2019;24(7):99-102
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-7-99-102
Ключевые слова: модуляция сердечной сократимости, хроническая сердечная недостаточность, 2D-speckle tracking эхокардиография.
Конфликт интересов: не заявлен.
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алма-зова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия.
Вандер М. А.* — кардиолог, отделение сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, ORCID: 0000-0001-9708-7541, Лясникова Е.А. — к.м.н., с.н.с. научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности, ORCID: 0000-0003-0613-829X, Ким И. М. — врач специалист по ультразвуковой
и функциональной диагностике, ORCID: 0000-0002-0438-0499, Лелявина Т. А. — к.м.н., в.н.с. научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности, ORCID: 0000-0001-6796-4064, Ситникова М. Ю. — д.м.н., профессор, руководитель научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности, ORCID: 0000-0002-0139-5177 Лебедев Д. С. — д.м.н., руководитель научно-исследовательского отдела аритмологии, профессор кафедры хирургических болезней, профессор РАН, ORCID: 0000-0002-2334-1663, Михайлов Е. Н. — д.м.н., доцент, г.н.с. НИЛ нейромодуляции НИО аритмологии, ORCID: 0000-0002-6553-9141.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): marianna.vander@gmail.com
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ЛЖ — левый желудочек, VO2 peak — максимальное потребление кислорода миокардом, МСС — модуляция сердечной сократимости, ТФН — толерантность к физической нагрузке, ФК — функциональный класс,
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, СНнФВ — хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, ЭхоКГ — эхокардиография, 2D STE — 2D speckle tracking эхокардиография.
Рукопись получена 27.05.2019
Рецензия получена 06.06.2019 /сс^ГТИ!^^!
Принята к публикации 19.06.2019 J ЬЛМш^^^^Ж
Significant improvement of clinical course and reverse myocardial remodeling in young patients with chronic heart failure using cardiac contractility modulation
Vander M. A., Lyasnikova E. A., Kim I. M., Lelyavina T. A., Sitnikova M. Yu., Lebedev D. S., Mikhailov E. N.
Three clinical cases of 2-year follow-up of young patients with chronic heart failure with a low left ventricular ejection fraction of non-coronarogenic genesis after implantation of the cardiac contractility modulation system are presented. Significant positive dynamics of clinical course and reverse myocardial remodeling according to two-dimensional echocardiography and 2D speckle tracking echocardiography (STE) is shown. The 2D STE technique allowed us to demonstrate the improvement in local contractility of the interventricular septum in the area of implanted electrodes and the remote effect of global contractility improving during 1 year of observation with cardiac contractility modulation.
Russian Journal of Cardiology. 2019;24(7):99-102
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-7-99-102
Key words: modulation of cardiac contractility, chronic heart failure, 2D-speckle tracking echocardiography.
Conflicts of Interest: nothing to declare.
Almazov National Medical Research Centre, St. Petersburg, Russia.
Vander M. A. ORCID: 0000-0001-9708-7541, Lyasnikova E. A. ORCID: 0000-0003-0613-829X, Kim I. M. ORCID: 0000-0002-0438-0499, Lelyavina T. A. ORCID: 00000001-6796-4064, Sitnikova M. Yu. ORCID: 0000-0002-0139-5177 Lebedev D. S. ORCID: 0000-0002-2334-1663, Mikhailov E. N. ORCID: 0000-0002-6553-9141.
Received: 2705.2019 Revision Received: 06.06.2019 Accepted: 19.06.2019
Терапия модуляции сердечной сократимости (МСС) заключается в электрической стимуляции межжелудочковой перегородки в абсолютный рефрактерный период желудочков и направлена на улучшение насосной функции левого желудочка [1, 2].
Мы представляем описание улучшения течения хронической сердечной недостаточности (ХСН) и обратное ремоделирование миокарда по данным двухмерной эхокардиографии (ЭхоКГ), включая показатели 2D speckle tracking эхокардиографии
(STE), у молодых пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса ЛЖ (СНнФВ) на фоне 2-летней МСС.
Представлены результаты наблюдения у троих пациентов с СНнФВ II-III ФК некоронарогенного генеза, получавших оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ) ХСН более 3 месяцев до имплантации устройств МСС "Optimizer" (Impulse Dynamics, Германия) в рамках клинической апробации Минздрава России. Исходные данные представлены в таблице 1, рисунках 1-2.
Пациентка 1, 42 года, с наследственной дилатаци-онной кардиомиопатией (ДКМП), ХСН II ФК.
Пациент 2, 39 лет, с некомпактным миокардом, постмиокардитическим кардиосклерозом с исходом в дилатацию сердца, ХСН II ФК. Отмечалась тенден-
ция к симптомной гипотонии, затруднявшая титрование доз основных препаратов.
Пациент 3, 27 лет, в 2012г выявлен некомпактный миокард, постмиокардитический кардиосклероз с исходом в дилатацию сердца, ХСН II ФК. В 2014г в целях первичной профилактики ВСС имплантирован однокамерный дефибриллятор. В 2015г — 2 пароксизма желудочковой тахикардии, купированных антитахикардитической стимуляцией. В течение 2015-2016гг — снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН), неоднократные госпитализации с декомпенсацией ХСН до III ФК.
Через 12 месяцев после имплантации МСС у пациентов 1 и 2 снизился функциональный класс ХСН до I, нормализовался уровень NT-proBNP, что позволило пациентке 1 отменить терапию спиронолактоном
Таблица 1
Динамика терапии, лабораторных и инструментальных данных: наблюдение 24 месяца
Терапия
Пациент Исходно 12 месяцев 24 месяца
1 Бисопролол 10 мг Периндоприл 5 мг Торасемид 1, 25 мг Спиронолактон 25 мг Бисопролол 10 мг Периндоприл 5 мг Бисопролол 10 мг Периндоприл 5 мг
2 Бисопролол 3,75 мг Ивабрадин 5 мг Периндоприл 2,5 мг Торасемид 1, 25 мг Спиронолактон 25 мг Бисопролол 8,75 мг Периндоприл 2,5 мг Торасемид 1, 25 мг Спиронолактон 25 мг Бисопролол 12,5 мг Периндоприл 2,5 мг Торасемид 1,25 мг Спиронолактон 25 мг
3 Метопролола сукцинат 50 мг Амиодарон 200 мг Периндоприл 1 мг Торасемид 10 мг Спиронолактон 50 мг Варфарин 3,75 мг Метопролола сукцинат 62,5 мг Периндоприл 2 мг Торасемид 7,5 мг Спиронолактон 50 мг Варфарин 3,75 мг Метопролола сукцинат125 мг Ивабрадин 15 мг Лозартан 50 мг Торасемид 20 мг Фуросемид 20 мг Эплеренон 25 мг Варфарин 3,75 мг
NT pro BNP, пг/мл
1 316 105 41
2 459 94 59
3 1290 1639 1639
Peak O2, мл/кг/мин
1 20,9 28,2 24
2 20,8 38,6 29,8
3 31,2 35,6 27,7
Таблица 2
Динамика показателей 2D STE: 12 месяцев МСС
Пациентка 1 Пациент 2 Пациент 3
Региональные показатели продольного глобального стрейна (GPS), %
Исходно 12 месяцев Исходно 12 месяцев Исходно 12 месяцев
GPS LAX, %* 14 18,9 8 11,8 6 8,4
GPS A4C, %* 13,7 16,6 8,3 13,2 8,6 10,4
GPS A2C, %* 14,4 18,8 8,9 11,1 9 77
GPS Avg, %* 13,9 17,4 8,4 13 7,9 8,8
Примечание: * — значения максимального продольного стрейна ЛЖ: GPL LAX — по длинной оси ЛЖ, GLP A4C — в 4-х камерной позиции ЛЖ, GLP A2C — 2-х камерной позиции ЛЖ, GPSAvg — максимальный продольный стрейн по сумме 17 сегментов.
ц
9
ч
100-,
80-
60-
40-
20-
77
Динамика КДД ЛЖ и КСД ЛЖ в течение 24 месяцев на фоне МСС 83
82
Пациент 1 (КДД) Пациент 2 (КДД) Пациент 3 (КДД) Пациент 1 (КСД) Пациент 2 (КСД) Пациент 3 (КСД)
Исходно 64 77 82 57 71 74
12 месяцев 54 64 83 46 59 71
24 месяца 52 63 62 43 52 49
Ж
Л
О ё
и
Ж
Л
О
400 350 300 250 200 150 100 50 0
Динамика КДО ЛЖ и КСО ЛЖ в течение 24 месяцев на фоне МСС 376
362
Пациент 1 (КДО) Пациент 2 (КДО) Пациент 3 (КДО) Пациент 1 (КСО) Пациент 2 (КСО) Пациент 3 (КСО)
Исходно 210 201 362 160 160 286
12 месяцев 140 140 376 97 97 265
24 месяца 165 183 206 84 96 121
* Л
я
е
50
40
30
20
10
Динамика ФВ ЛЖ в течение 24 месяцев МСС 46
39
41
40
Пациент 1
Пациент 2
Пациент 3
Исходно 32 21 20
12 месяцев 39 31 31
24 месяца 41 46 40
Рис. 1. Динамика параметров ЭхоКГ.
Сокращения: КДД ЛЖ — конечно-диастолический диаметр ЛЖ, КСД ЛЖ — конечно-систолический диаметр ЛЖ, КДО ЛЖ — конечно-диастолический объем ЛЖ, КСО ЛЖ — конечно-систолический объем ЛЖ, ЛЖ — левый желудочек, ФВ ЛЖ — фракция выброса ЛЖ.
0
0
и торасемидом. На фоне стабилизации АД и отсутствия ортостатической гипотонии у пациента 2 увеличена доза p-адреноблокатора. По данным кардиоре-спираторного теста зарегистрировано увеличение значения максимального потребления кислорода (VO2 peak), отмечена положительная динамика показателей ЭхоКГ и 2D STE (табл. 1, табл. 2; рис. 1, рис. 2А, 2В).
За период 2-летнего наблюдения у пациентов 1 и 2 госпитализаций по сердечно-сосудистым или иным причинам не было.
В течение первого года наблюдения у пациента 3 наблюдалась положительная динамика клинического состояния (снижение ХСН до I ФК NYHA), показателей ЭхоКГ и 2D-STE. В связи с отсутствием желудочковых нарушений ритма амиодарон был отменен, снижена доза диуретиков. С ноября 2017г отмечена стимуляция ложа устройства МСС из-за нарушения изоляции обоих желудочковых электродов, МСС временно инактивирован. В апреле 2018г замена обоих желудочковых электродов. С мая 2018г нерегулярный прием лекарственной терапии, самостоятельная отмена спиронолактона. В июне 2018г декомпенсация ХСН до IV ФК с госпитализацией, проведением инотропной поддержки. На фоне комплексной терапии и продолжения МСС состояние стабилизировалось, явления ХСН компенсированы до II ФК. Терапия представлена в таблице 1. Через 5 месяцев зарегистрировано увеличение ТФН, ХСН I ФК, позитивная динамика ЭхоКГ (табл. 1, рис. 1).
Заключение
У представленных молодых пациентов с СНнФВ некоронарогенного генеза на фоне 2-летней МСС наблюдалось улучшение клинического течения ХСН, лабораторных и инструментальных показателей. Методика STE позволяет наглядно продемонстрировать улучшение локальной сократимости в зоне имплантированных электродов и других сегментов ЛЖ.
Рис. 2 (A, B, C). Динамика региональных показателей продольного стрейна ЛЖ на диаграмме в виде "бычьего глаза": 12 месяцев МСС (2D STE). (Vivid S9, GE, США). A — пациент 1, B — пациент 2, C — пациент 3).
Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Литература/References
1. Abraham WT, Kuck KH, Goldsmith RL, et al. A randomized controlled trial to evaluate the safety and efficacy of cardiac contractility modulation. JACC Heart Fail. 2018;6:10:874-83. doi:10.1016/j.jchf.2018.04.010.
2. Artukhina EA, Revishvili AS. Implantable devices for cardiomodulation-a new approach in the treatment of heart failure. Niznij Novgorod: Medicinskij al'manach. 2017;3(48):218-20.
(1п Я^.) Артюхина Е.А., Ревишвили А.Ш. Имплантируемые кардиомодулирую-щие устройства — новый подход в лечении сердечной недостаточности. Нижний Новгород: Медицинский альманах. 2017;3(48):218-20.
A
В
С
