CC BY
40
Б. Е. Алексеев1, Е. М. Коновалова2
ЗНАЧЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ КОПИНГ-СТРАТЕГИЙ И ПОЛОРОЛЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ ДЛЯ УЧАСТИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЕ
1 ГОУ ВПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
2 Архангельская областная клиническая психиатрическая больница
Значимость изучения совладающего (копинг) поведения при шизофрении обусловлена тем, что баланс между интенсивностью социального стрессора и успешностью проблемно-решающего поведения может определять судьбу рецидива [1]. Однако целостный взгляд на копинг-стратегии пациентов, рассматриваемых как процесс действия копинг-механизма, и выбор соответствующего терапевтического вмешательства не позволяет абстрагироваться от принадлежности больного к определенному полу, особенностей полоролевого поведения, половой идентичности.
С позиций разработанной Б. Е. Алексеевым [2, 3] концептуальной модели полоролевого поведения человека выделены и описаны акцентуации полоролевого поведения, которые представляют собой варианты его нормы, при которых полодиморфные признаки, составляющие крайние полюса их нормальной дисперсии, проявляются усилением или ослаблением поведенческих атрибутов, описываемых в терминах половых ролей. Данные уклонения могут предрасполагать к уязвимости в отношении определенных факторов среды, при хорошей устойчивости к другим факторам среды. Выявлено, что индивидуальные особенности психосексуальной сферы больных эндогенными психозами обусловливают характер психологических защит; базисные копинг-страте-гии находятся в зависимости от характера полоролевого поведения; воздействие лечебно-восстановительных методов, в целом, опосредуется факторами психосексуальной сферы.
Цель работы: изучить взаимосвязи копинг-стратегий с параметрами полоролевого поведения, а также проанализировать характеристики данной взаимосвязи для участия пациентов в терапевтической группе.
Материал и методы исследования. На базе Архангельской областной клинической психиатрической больницы нами обследовано 65 больных шизофренией (33 мужчин и 32 женщины), получавших комбинированное лечение, которое включало психофармакотерапию и групповую психотерапию — основная группа и 60 больных шизофренией (33 мужчин и 27 женщин), составивших группу сравнения, они получали только психофармакотерапию. Основная группа и группа сравнения сопоставимы по возрасту. В основной группе средний возраст мужчин — 26,8 года, женщин — 28,6 года. В группе сравнения соответственно: 28 лет и 29,8 года. По семейному положению пациенты из основной группы распределились следующим образом: 73,8% — холостые, 26,2% — разведенные. В группе сравнения, соответственно: 85%—холостые, 11,7%—разведенные, 3,3% — вдовствующие.
В основной группе на фоне медикаментозной терапии проводилась краткосрочная психодинамически ориентированная психотерапия в групповом формате.
© Б. Е. Алексеев, Е. М. Коновалова, 2010
Методы исследования: клинический, клинико-психологический, экспериментально-психологический, в том числе методика диагностики отличных от паспортного пола (кроссполовых) акцентуаций полоролевого поведения [2, 3], копинг-тест R.S. Lazarus [4]. Методика диагностики кроссполовых акцентуаций полоролевого поведения, разработанная Б. Е. Алексеевым [2, 3], включает перечень параметров, состоящих из 12 пунктов, каждый из которых предполагает четыре ответа, отражающих четыре возрастных периода (до 7-8 лет, до 12-13 лет, от 13 до 18 лет и «сейчас»), по принципу да/нет. Для квантифицированной оценки полоролевого поведения ответам, отражающим поведение более свойственное противоположному полу, приписывалось 2 балла, а ответам, подтверждающим характерное для своего пола поведение — 1 балл. Сумма баллов по каждому возрастному периоду позволяет оценивать выраженность кроссполового поведения. Результаты оценивались по значению индекса кроссполового поведения (ИКП), который равен частному, где делимое равно разности шкальной оценки и минимально возможной сумме баллов по шкале, а делитель — размаху шкалы (разность между максимальным и минимальным значением шкалы). Значение индекса кроссполового поведения лежит в пределах от 0 до 1. Отсутствие кроссполовой акцентуации клинически регистрировалось при значении индекса (ИКП) от 0 до 0,1. Для изучения копинг-стратегий применялся копинг-тест R.S. Lazarus [10] для выявления особенностей планирования решения проблем. Работа по стандартизации опросника R. S. Lazarus в настоящее время завершена в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского психоневрологического НИИ им. В. М. Бехтерева. Опросник включает 50 пунктов, разделенных на 8 шкал: конфронтация, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство-избегание, планирование решения проблемы, положительная переоценка. Диапазон выраженности ответов от 0 до 3. Проводилась оценка по каждой шкале, сумма баллов делилась на количество пунктов каждой шкалы.
Результаты и их обсуждение. По результатам клинического исследования, у больных шизофренией имеет место широкая представленность кроссполовых акцентуаций полоролевого поведения, что согласуется с выявленной ранее [3] тенденцией к кроссполовому полоролевому поведению у пациентов, страдающих эндогенными психозами. Так, маскулинная акцентуация полоролевого поведения выявлена у 37,5% (12 чел.) женщин основной группы и у 40,7% (11 чел.) женщин из группы сравнения. Фемининная акцентуация полоролевого поведения выявлена у 66,7% (22 чел.) мужчин основной группы и у 57,6% (19 чел.) мужчин из группы сравнения.
Принадлежность человека к определенному полу структурирует его сознание и поведение. Предваряя изучение копингов в основной группе и группе сравнения, была предпринята попытка получить данные по выраженности копингов во всей обследованной выборке пациентов в зависимости от пола и полоролевого поведения. Для исследования связей полоролевого поведения и копингов все пациенты были разделены на две группы, которые соответствовали делению шкальной оценки полоролевого поведения по медиане. Пациенты, разделенные по этому признаку, условно обозначены как респонденты с кроссполовой акцентуацией полоролевого поведения и без акцентуации полоролевого поведения.
Так, на первом этапе исследования, между мужчинами и женщинами всего контингента обследованных пациентов не выявлено значимых различий по средним баллам копинг-стратегий. Однако картина меняется при сопоставлении полов с учетом полоролевого поведения. Все мужчины с фемининной акцентуацией полоролевого поведения отличаются от женщин с маскулинной акцентуацией полоролевого поведения по средне-
му показателю копинг-стратегии «дистанцирование» (м. — 1,539±0,53; ж. — 1,856±0,45; р < 0,025), а также на уровне тенденции отличаются по копинг-стратегии «бегство-избегание» (м. — 1,618±0,54; ж. — 1,991±0,46; р < 0,1). В рамках отдельно основной группы и группы сравнения между мужчинами и женщинами не выявлено статистически значимых различий. Вместе с тем оказалось, что в основной группе средний балл копинг-стратегии «самоконтроль» выше у мужчин с фемининной акцентуацией по сравнению с женщинами с маскулинной акцентуацией (м. — 2,154±0,35; ж. — 1,715±0,57; р < 0,05); а на уровне статистической тенденции, средний балл копинг-стратегии «положительная переоценка» ниже у фемининно акцентуированных мужчин, чем у неакцентуирован-ных женщин (м. —1,536±0,65; ж. — 2,193±0,45; р < 0,1). Также выявлены различия копинг-стратегий, связанные с полоролевым поведением, между основной группой и группой сравнения. Женщины с маскулинной акцентуацией полоролевого поведения из основной группы и группы сравнения отличаются по копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» — она менее выражена у женщин основной группы (гр. осн. — 1,944±0,70; гр. сравн. — 2,183±0,64; р < 0,05). При этом среди пациенток группы сравнения средний балл данной копинг-стратегии оказался выше у акцентуированных женщин, чем у неакцентуированных (акц.—2,183±0,64; неакц. — 1,826±0,67; р < 0,05). На уровне статистической тенденции средний балл копинг-стратегии «положительная переоценка» выше у неакцентуированных женщин основной группы по сравнению с неак-центуированными женщинами из группы сравнения (гр. осн. — 2,193±0,45; гр. сравн — 1,562±0,64; р < 0,1). Таким образом, выявленные различия по выраженности копинг-стратегий связаны с характером полоролевого поведения.
Полученные в нашем исследовании результаты представляют дополнительный материал для анализа тех характеристик, которые модулируют включение пациентов, страдающих шизофренией в психотерапевтическую группу.
Как указывалось нами ранее, женщины с маскулинной акцентуацией полоролевого поведения, вошедшие в психотерапевтическую группу, отличались менее выраженным копингом «поиск социальной поддержки» по сравнению с женщинами с такой же акцентуацией полоролевого поведения, которые не вошли в группу.
Социальная поддержка рассматривается как ресурс, который возникает в результате взаимодействия индивида с людьми из его социального окружения [5]. Известно из практики и подтверждается литературными данными [1], что больные шизофренией могут использовать данный ресурс с дальнейшим формированием как положительного, так и отрицательного паттернов. В. Д. Вид [1] описывает «поиск социальной поддержки» как ожидание руководства, как помощь со стороны с отказом от приложения собственных усилий, что ведет к установлению симбиотических отношений с опекающими лицами и разного рода порочными паразитическими формами социальной адаптации и отвержением той поддержки, которая ведет к формированию самостоятельного продуктивного поведения. Пассивное кооперирование с медицинской средой является неадаптивным копинг-поведением, которое приводит к подавлению соответствующих эмоций, социальному отчуждению.
При анализе этой ситуации было сделано предположение о том, что пациентов, включенных в психотерапевтическую группу, отличает от тех, кто не вошел в группу, иная констелляция корреляционных связей копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» с другими вариантами копинг-стратегий.
Так, у маскулинно акцентуированных женщин, вошедших в психотерапевтическую группу, выявлены корреляционные связи копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» с копинг-стратегиями «конфронтация» (г = 0,582; р < 0,05) и «планирование
решения проблемы» (r = 0,644; p < 0,03). Согласие пациенток на участие в группе объясняется усилиями поиска в сочетании с определенной готовностью к риску, желанием изменить ситуацию. У маскулинно акцентуированных женщин, не вошедших в психотерапевтическую группу, оказалась иная констелляция корреляционных связей с «дистанцированием» (г = 0,602; p < 0,05), «самоконтролем» (г = 0,809; p < 0,003) и «принятием ответственности» (г = 0,858; p < 0,001). С одной стороны, «поиск социальной поддержки» у них более выражен, чем у акцентуированных женщин основной группы. С другой стороны, внутренний конфликт, обусловленный усилиями по признанию своей роли в проблеме и попытках отделиться от этой проблемы в сочетании с контролем своих чувств и действий, возможно, не позволил этим пациенткам включиться в психотерапевтическую группу. На клиническом уровне акцентуированные женщины из группы сравнения имели более выраженную негативную симптоматику по сравнению с акцентуированными женщинами основной группы (p < 0,05).
У неакцентуированных женщин, вошедших в психотерапевтическую группу, выявлены корреляционные связи копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» с копин-гами «бегство-избегание» (г = 0,462; p < 0,05) и «планирование решения проблемы» (r = 0,622; p < 0,004). Включение в группу этих пациенток можно объяснить поиском помощи со стороны для облегчения болезненного состояния, стремлением избавиться от проблем. У женщин, не вошедших в психотерапевтическую группу, выявлены корреляционные связи с копинг-стратегиями «дистанцирование» (г = 0,530; p < 0,04) и «положительная переоценка» (г = 0,612; p < 0,02). В данном случае, поиск социальной поддержки сопровождается смирением со сложившейся ситуацией.
У фемининно акцентуированных мужчин основной группы выявлена корреляционная связь копинг-стратегий «поиск социальной поддержки» с «принятием ответственности» (г = 0,696; p < 0,02). Включение в группу фемининных мужчин можно объяснить поиском сочувствия и понимания в сочетании с самокритикой, самообвинением. У фемининно акцентуированных мужчин из группы сравнения выявлены корреляционные связи соответственно с копинг-стратегиями «принятие ответственности» (r = 0,552; p < 0,04), «самоконтроль» (г = 0,681; p < 0,006). Сопряженность данного блока копинг-стратегий придает поведению акцентуированных мужчин оттенок самостоятельности вне существования психотерапевтической группы.
У неакцентуированных мужчин основной группы выявлены корреляционные связи копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» с копинг-стратегиями «конфронтация» (г = 0,584; p < 0,006), «принятие ответственности» (г = 0,500; p < 0,03), «планирование решения проблемы» (г = 0,546; p < 0,02) и «положительная переоценка» (r = 0,563; p < 0,008). Определенный риск в сочетании с планированием, ответственностью, попытками измениться в лучшую сторону, вероятно, стимулируют поиск поддержки в психотерапевтической группе. У неакцентуированных мужчин, не вошедших в группу, выявлена корреляционная связь с копинг-стратегией «планирование решения проблемы» (г = 0,510; p < 0,04), т. е. поиск альтернативных способов для решения своих проблем согласно уже имеющимся объему и типу социальной поддержки.
Таким образом, разная эффективность использования сопряженных блоков базисных копинг-стратегий в зависимости от характера полоролевого поведения может рассматриваться как один из факторов, влияющих на включение больных шизофренией в психотерапевтические группы.
Таким образом, интенсивность использования больными шизофренией базисных ко-пинг-стратегий опосредуется характером полоролевого поведения. Разная эффективность использования сопряженных блоков базисных копинг-стратегий в зависимости
от характера полоролевого поведения может рассматриваться как один из факторов, влияющих на включение больных шизофренией в психотерапевтические группы.
Литература
1. Вид В. Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. СПб., 1993. 227 с.
2. Алексеев Б. Е. Полоролевое поведение и его акцентуации. СПб.: Изд-во «Речь», 2006. 140 с.
3. Алексеев Б. Е. Психосексуальная сфера больных эндогенными психозами: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2001. 440 с.
4. Lazarus R. S., Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York; Springer Verlag. 1984.
5. Stolle R., Stark F. M. Schizophrenia: subjective theories of illness. An explorative study. Part 2: Relatives // Psychiatr. Prax. 1994. May. Vol. 21(3). P. 96-100.
Статья поступила в редакцию 21 декабря 2009 г.
