CC BY
234
Клинический случай
Clinical Case
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.12-008.318-07
ПРИЛУЦКАЯ ЕЮ.1, ШМИАТЕЮ.1, МАРКОВА Т.В.1, ЯБЛУЧАНСКИЙ М.И.2 Харьковская клиническая больница на железнодорожном транспорте № 1,
филиал «Центр здравоохранения» Публичного акционерного общества «Украинская железная дорога», г. Харьков, Украина
2Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина, г. Харьков, Украина
ЗНАЧЕНИЕ ВОЛНЫ ОСБОРНА В ВЫБОРЕ СВОЕВРЕМЕННОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГИПОТЕРМИЕЙ НА ПРИМЕРЕ
КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Резюме. Гипотермия ассоциируется с рядом электрокардиографических изменений, которые варьируют в зависимости от степени гипотермии. В данной статье мы рассматриваем факторы риска развития гипотермии, клиническое значение волны Осборна, механизмы ее возникновения, критерии выявления волны Осборна на электрокардиограмме, а также представляем клинический случай, когда даже незначительная гипотермия в сочетании с неврологической патологией индуцирует появление волны Осборна. Также рассматривается прогностическое значение волны Осборна в возникновении желудочковых аритмий.
Ключевые слова: волна Осборна, ток повреждения, электрокардиография, интервал QT, клинический случай, гипотермия, желудочковые аритмии.
Оптимальная температура окружающей среды, в которой человек способен поддерживать температуру тела, составляет от 26 до 30 °С. Понижение средней температуры тела менее 35 °С называется гипотермией. Принято классифицировать гипотермию как легкую (при температуре тела 34—35 °С), умеренную (30—34 °С) и тяжелую (ниже 30 °С). Наиболее частыми причинами гипотермии являются: пребывание на холоде (особенно в состоянии алкогольного опьянения), частичное погружение в холодную воду, массивные переливания инфузион-ных растворов или крови.
К факторам риска развития гипотермии относятся: детский и пожилой возраст; комы при неврологических заболеваниях (субдуральная гематома, острые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма); уремия; гипотиреоидная (микседематозная) кома; диабетический кетоаци-доз; гипергликемическая, гиперосмолярная комы; лактатацидемическая кома; недостаточность коры надпочечниковых желез; сепсис; тяжелые травмы; хирургические операции; гипофизарная недостаточность (гипопитуитаризм); дефицит тиамина; острые отравления (тетраэтилсвинец, этиловый спирт, фенолы, карболовая кислота, крезол, лизол, резорцин, гидрохинон, конопля индийская, семена полыни); прием лекарственных препаратов (амидопирин, реопирин, анальгин, бутадион, бромиды, наркотические анальгетики группы опия, этилмор-
фин, кодеин, кодтерпин, кодтермопс, промедол, морфин, антигистаминные препараты, барбитураты, транквилизаторы, антидепрессанты (особенно циклические), нейролептики). Гипотермия ассоциируется с целым спектром электрокардиографических изменений, которые варьируют в зависимости от степени гипотермии. Изменения ЭКГ при гипотермии вначале проявляются синусовой брадикар-дией, удлинением интервалов Рр и РТ, смещением сегмента БТ, сменой морфологии зубцов Т и и, уширением комплекса РЯБ, появлением зубца (или волны) Осборна, который представляет собой ярко выраженный поздний положительный зубец, следующий за комплексом РЯБ, или зазубренность на нисходящем колене зубца Я, лучше всего унифицируется на электрокардиограмме в латеральных прекардиальных отведениях. Амплитуда волны Ос-борна обратно пропорциональна температуре тела: чем ниже температура тела, тем отчетливее выражен зубец Осборна. Также при гипотермии могут на-
Адрес для переписки с авторами: Прилуцкая Екатерина Юрьевна E-mail: [email protected]
© Прилуцкая Е.Ю., Шмидт Е.Ю., Маркова Т.В.,
Яблучанский М.И., 2016 © «Медицина неотложных состояний», 2016 © Заславский А.Ю., 2016
блюдаться разнообразные аритмии: фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков. При температуре тела 18 °С и ниже возникает асистолия.
Ранее считалось, что волна Осборна патогно-монична для гипотермии, однако она также может наблюдаться при других состояниях: гиперкальцие-мии, поражениях головного мозга, субарахноидаль-ных кровотечениях.
Историческая справка
В 1953 г. J.J. Osbom индуцировал J-волну в экспериментах на собаках и описал ЭКГ-конфигурацию желудочкового комплекса с подъемом точки J при гипотермии. Он определил эту волну как current of injury («ток повреждения») и связал ее появление с индуцированным гипотермией ацидозом. В 1955 г. гипотермические волны, которые были описаны J.J. Osborn, получили его имя и с того времени встречаются в литературе как волны (или зубцы) Осборна.
Клиническое значение волны Осборна
J.J. Osborn сообщал, что появление волны J на ЭКГ (которая позднее была названа волной Осбор-на) является плохим прогностическим признаком возможного развития фибрилляции желудочков. В 1957 г. Flemingand и Muir подтвердили связь волны Осборна и последующего развития фибрилляции желудочков у пациентов с гипотермией. В дальнейшем зубец Осбрна был описан у пациентов с гиперкальциемией, при неврологической патологии. При этом появление волны Осборна на ЭКГ сопровождалось ухудшением состояния пациентов. В 1993 г. Aizawa et al. описал необычную зазубренность в точке J у больных, переживших фибрилляцию желудочков, которую ошибочно определили как брадизависимую внутрижелудочковую блокаду. В литературе приводятся наблюдения волны Осбор-на у пациентов с ишемической болезнью сердца непосредственно перед эпизодом фибрилляции желудочков, что подтверждает роль волны Осборна как маркера жизненно опасных аритмий.
Механизм возникновения волны Осборна
Различные исследователи под механизмом возникновения волны Осборна подразумевали анок-сию, ацидоз, ток повреждения, замедленную деполяризацию желудочков, раннюю реполяризацию желудочков. В 1988 г. S.H. Litowskyand и C. Ant-zelevich допустили, что в основе развития зубцов Осборна лежит электрофизиологическая разница эпикардиальных и эндокардиальных клеток миокарда, которые отличаются длительностью потен -циала действия. В экспериментах на собаках было продемонстрировано урежение выхода калиевого тока при блокаде 4-аминопиридином в эпикарди-альных клетках и возникновение трансмурального вольтажного градиента. А различные электрофизиологические ответы эпикарда на ацетилхолин и
изопротеринол в экспериментах поясняют появление зубцов Осборна у пациентов с неврологической патологией. Таким образом, определяющим фактором для возникновения волны Осборна на сегодняшний день считается трансмуральный воль-тажный градиент вследствие гетерогенности выхода калиевого тока желудочков.
Считается, что волна Осборна является предиктором жизненно опасных аритмий. Предложено несколько механизмов, которые поясняют возникновение желудочковых аритмий при критическом снижении температуры тела. Один из них связан с возрастанием дисперсии реполяризации и механизмом reentry, который является ответственным за возникновение желудочковых аритмий. Эта гипотеза была подтверждена в экспериментах на собаках при воздействии гипотермии на эпикардиальную область, а также при ишемии, гиперкальциемии и блокаде натриевых каналов. Другим предсказуемым механизмом развития желудочковых аритмий у таких пациентов является триггерный автоматизм. Также причиной может служить избыток внутриклеточного кальция. Ранние или поздние постдеполяризации благодаря осцилляторному току, который входит в переполненные Са2+-клетки, являются основой для критической активности. И наконец, дисфункция автономной нервной системы, которая присутствует, например, при ишемии миокарда и при неврологических заболеваниях, может рассматриваться как возможный фактор развития желудочковых аритмий.
Клинический случай
Несмотря на многочисленные исследования и описания электрокардиографических феноменов, которые возникают при гипотермии, есть много случаев, когда на эти ЭКГ-изменения не обращают внимания или трактуют их иначе (например, как инфаркт миокарда). Это усложняет диагностику критических состояний, повышает вероятность появления жизненно опасных аритмий и отсрочивает необходимую терапию. Мы презентуем историю болезни и ЭКГ пациента с гипотермией, чтобы подчеркнуть важное значение своевременной диагностики волны Осборна для выбора дальнейшей тактики лечения и профилактики аритмогенного эффекта гипотермии.
01.12.2014 г. в отделение реанимации нашей клиники бригадой скорой помощи был доставлен пациент Б., 73 лет, c диагнозом при поступлении «повторный ишемический инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия 2-й степени». Пациент был обнаружен в частном доме в бессознательном состоянии. По словам сопровождающего медперсонала, пациента «отогревали», так как он был «замерзший».
Объективно: общее состояние тяжелое, сопор (10 баллов по шкале комы Глазго), t тела 35,0 °С, АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 70 уд. в 1 мин, мышечная гипотония, гипорефлексия, анартрия, гипоми-мия. Менингеальных знаков нет. Глазные щели D = S. Сглаженность правой носогубной складки.
Рисунок 1. ЭКГ от 01.12.14 г.
Рисунок 2. Повторная ЭКГ от 01.12.14 г.
Рисунок 3. ЭКГ от 02.12.14 г.
Дискинезии мышц лица, языка, верхних конечностей. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, глухие, акцент II тона над аортой. Живот мягкий. Присутствуют отеки ног. Из анамнеза жизни известно, что пациент проживал один, в частном доме, злоупотреблял алкоголем. В анамнезе болезни: артериальная гипертензия на протяжении многих лет, перенесенный ишемиче-ский инсульт, болезнь Паркинсона, деменция.
На ЭКГ, снятой бригадой СМП в 5 ч 30 мин, зарегистрированы синусовая брадикардия, выраженное удлинение интервала QT (524 мс), патологическая волна Осборна (рис. 1).
На повторной ЭКГ, которая была сделана в отделении реанимации 01.12.14 г. в 11 ч 30 мин, сохраняются синусовая брадикардия, волна Осборна, выраженное удлинение интервала QT (524 мс); t тела 36,5 °С, сопор (рис. 2).
02.12.14 г. Пациент получает комплексную ин-фузионную вазоактивную нейропротекторную и противоотечную терапию. В 11 ч 35 мин зарегистри-
рована ЭКГ (рис. 3). Признаков волны Осборна нет; t тела 37,2 °С, сохраняется состояние оглушения.
08.12.14 г. пациент с улучшением был переведен в неврологическое отделение сосудистой патологии головного мозга в состоянии средней тяжести. Труднодоступный контакту из-за речевых нарушений. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, умеренно влажные, теплые, t тела 36,6 °С. Дыхание самостоятельное, глубокое, ритмичное, жесткое, проводится во все отделы легких, диффузные сухие хрипы, ЧДД 22 в 1 мин. Гемодинамиче-ские показатели стабильные. Деятельность сердца ритмичная, акцент II тона над аортой, тоны приглушены, ЧСС 72 уд. в 1 мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации, безболезненный. Пациент мочится через катетер.
В результате проведенного лечения состояние пациента улучшилось: появилась речевая продукция, пациент глотает самостоятельно, уменшилась скованность, сидит в постели самостоятельно, стоит возле кровати.
Рисунок 4. ЭКГ от 15.12.14 г.
15.12.2014 г. пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.
Данный клинический случай отображает тот факт, что уже незначительная гипотермия (35 °С) в сочетании с неврологической патологией может манифестировать на электрокардиограмме волной Осборна, которая является предиктором жизненно опасных аритмий и, таким образом, имеет значение в выборе своевременной тактики лечения.
Список литературы
1. Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи. — М.: Медицина, 1996. — 357-380, 577-579.
2. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца. — СПб.: Фолиант, 1999.
3. Рейдерман М.И. Неотложная электрокардиография. — М.: Медицина, 2013.
4. Фрид М, Грайнс С. Кардиология в таблицах и схемах. — Практика, 2012.
5. The Characteristic Electrocardiogram of Accidental Hypothermia /Alfonso Trevino, MD; Bijan Razi, MD; Barry M. Belter, MD// Arch. Intern. Med. — 2011. — 127(3). — 470-473.
6. Pathophysiology of accidental hypothermiaи / M.L. Mallet. — DOI: http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/95.12.775 775-785. First published online: 1 December 2012.
7. Aizawa Y, Tamura M. Chinushi Metal Idiopathic ventricular fibrillation and bradycardia-dependent intraventricular block//Am. Heart J. — 2013. — 126. — 1473-1474.
8. Antzelevitch C, Brugada P., Brugada J. et al. Brugada syndrome: 1992-2002: a historical perspective // J. Am. Coll. Cardiol. — 2013. — 41. — 1665-1671.
Прилуцька К.Ю.1, Шм1дт О.Ю.1, Маркова Т.В.1, Яблучанський М.!.2
1Харк1вська кл1н1чна л1карня на зал1зничному транспорт1 № 1, ф1л1я «Центр охорони здоров'я» публичного акционерного товариства «Укра/нська зал1зниця», м. Харк1в, Укра/на
2Харк1вський нац1ональний университет 1м. В.Н. Караз1на, м. Харк1в, Укра/на
ЗНАЧЕНИЯ ХВИЛ1 ОСБОРНА У ВИБОР1 СВОвЧАСНОТ ТАКТИКИ ЛкУВАННЯ ПАШвНПВ ¡3 ППОТЕРМЮЮ НА ПРИКЛАД КЛШННОГО ВИПАДКУ
Резюме. Гiпотермiя асоцшеться з рядом електрокар-дiографiчних змш, що варшють залежно вщ ступени гь потерми. У данш статп ми розглядаемо фактори ризику розвитку гшотерми, клшчне значення хвилi Осборна, мехашзми виникнення хвилi Осборна, критери виявлен-ня на електрокардюграм^ а також презентуемо клшчний випадок, коли навпъ незначна ппотерм1я в поеднанш з невролопчною патолопею шдукуе виникнення хвилi Осборна. Також розглядаеться прогностичне значення хвилi Осборна у виникненш шлуночкових аритмш.
Ключовi слова: хвиля Осборна, ток ушкодження, елек-трокардiографiя, штервал QT, клшчний випадок, ппо-термiя, шлуночковi аритми.
9. Atarashi H., Ogawa S., Harumi K. et al. Characteristics of patients with right bundle branch block and ST-segment elevation in right precordial leads//Am. J. Cardiol. — 2012. — 78. — 581-583.
10. Aydin M, Gursurer M, Bayraktaroglu T. et al. Prominent J wave (Osborn wave) with coincidental hypothermia in a 64-year-old woman //Tex. Heart Inst. J. — 2011. — 32(1). — Р. 105.
11. Burali A., Porciello P.I. Osborn wave in normothermic patients?//G. Ital. Cardiol. — 1991 Sep. — 21(9). — Р. 1005-9.
12. De Sweit J. Changes simulating hypothermia in the electrocardiogram in subarachnoid hemorrhage // J. Electrocardiol. — 2010. — 5. — 93-95.
13. Di Diego J.M., Antzelevitch C. High [Ca2+] 0-induced electrical heterogeneity and extrasystolic activity in isolated canine ventricular epicardium //Circulation. — 2011. — 89. — 183-185.
14. Duclos F., Armenta J. Permanent Osborn wave in the absence of hypothermia // Rev. Esp. Cardiol. — 1972 Jul-Aug. — 25(4). — Р. 379-82.
15. Eagle K. Osborn waves of hypothermia//N. Engl. J. Med. — 2014. — 10. — 680.
16. Emslie-Smith D., Salden G.E., Stilling G.R. The significance of changes in the electrocardiogram in hypothermia // Br. Heart J. — 1959. — 21. — 343-351.
17. Fazekas T., Liszkai G, Rudas L.V. Electrocardiographic Osborn wave in hypothermia // Orv. Hetil. — 2010, Oct 22. — 141(43). — Р. 2347-51.
18. Fleming P.R., Muir F.H. Electrocardiographs changes in induced hypothermia in man //Br. Heart J. — 1957. — 19. — 59-66.
19. Gould L., Gopalaswamy C, Kim B.S., Patel С. The Osborn wave in hypothermia// Angiology. — 1985Feb. — 36 (2). — Р. 125-9.
20. Gussak I., Bjerregaard P., Egan T.M., Chaitman B.R. ECG phenomenon called the J wave: history, pathophysiology, and clinical significance// J. Electrocardiol. — 2011. — 28. — 49-58.
Получено 13.01.16 ■
Prylutska K.Yu.Shmidt O.Yu.Markova T.V. Yabluchanskyi M.I.2
1Kharkiv Railway Clinical Hospital № 1, Branch «Healthcare Center» of the Public Joint Stock Company «Ukrainian Railway>, Kharkiv, Ukraine
2Kharkiv National University named after V.N. Karazin, Kharkiv, Ukraine
SIGNIFICANCE OF OSBORN WAVE IN THE CHOICE
OF TIMELY APPROACH TO THE TREATMENT OF PATIENTS WITH HYPOTHERMIA AT AN EXAMPLE OF CLINICAL CASE
Summary. Hypothermia is associated with a spectrum of electrocardiographic changes, which vary depending on the degree of hypothermia. In this article, we discuss risk factors for hypothermia, clinical value of Osborn wave, mechanism of its manifestation, the criteria for identifying Osborn wave on the electrocardiogram, as well as present a clinical case when even a slight hypothermia in combination with neurological disorders induces the appearance of Osborn wave. Also, we have considered the prognostic value of Osborn waves in the occurrence of ventricular arrhythmias.
Key words: Osborn wave, current of injury, electrocardiography, QT interval, clinical case, hypothermia, ventricular arrhythmias.
