CC BY
53
Рис. 12. Пациент И., 16 лет. Рецессия десны в области зуба 2.1 при мышьяковистом некрозе
ными и сепарационными дисками при работе врача-стоматолога [2, 6].
Достаточно часто рецессия возникает вследствие хронических деструктивных периапикальных процессов, вызванных резорбцией или перфорацией корня, трещинами корня. Как правило, такие перфорации являются результатом эндодонтического лечения или ортопедического лечения с использованием штифтов и культевых вкладок. Процесс резорбции костной ткани идет гораздо быстрее при перфорации вестибулярной поверхности корня и сопровождается выраженной деструкцией кости, появлением свища и рецессии корня. При бессимптомном же течении перфорации именно рецессия часто бывает первым симптомом этой ятрогенной патологии [3].
Неправильное проведение вертикальных разрезов при хирургических операциях (через середину ко-
ронки зуба), избыточная реконтурировка кости при пародонтологических операциях также могут привести к возникновению рецессии десневого края [2].
Таким образом, у большинства проявлений рецессии десневого края врач может и должен найти причину и предложить пациенту адекватный план лечения.
Списокиспользованной литературы
1. Виноградова Т. Ф., Максимова О. П., Мельниченко Э. М. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей. М.: Медицина, 1983.
2. Грудянов А. И., Ерохин А. И., Безрукова И. В. Техника проведения операций по устранению рецессий десны II Пародонтология. 2002. № 1-2. С. 12-16.
3. Григорьянц Л. А., Модина Т. М., Або С. Г., Старикова Э. Г. Алгоритм лечения пациентов с локальной рецессией десны, осложненной перфорацией корня зуба II Клин. стоматология. 2002. № 4. С. 30-32.
4. Горбатова Е. А. Топографические особенности отделов десны II Пародонтология. 2003. № 4. С. 19-20.
5. Леус П. А., Казеко Л. А. Особенности клинических проявлений рецессии десны. Минск, 1993.
6. Рецессия десны. Эпидемиология, факторы риска. Принципы лечения: Метод. рекомендации / А. М. Хамадеева, В. Д. Архипов, Д. А. Трунин и др. Самара, 1999.
7. Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / Под ред. Р. Е. Макдо-нальда, Д. Р. Эйвери. М.: Мед. информ. агентство, 2003.
8. Edward S. Cohen. Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery. Lippricott Williams & Wilkins, 1994.
9. Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, Jonatan L. Gray. The periodontal syllabus. Lipricott Williams & Wilkins, 2000.
Н. М. Жегалина, к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии УГМА Т. М. Еловикова, д.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии УГМА Л. Н. Балян, к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии УГМА Е. А. Елизарьева, ассистент кафедры терапевтической стоматологии УГМАт Уральская государственная медицинская академия Екатеринбург
Значение устранения травматической окклюзии и патологической подвижности зубов в консервативном лечении воспалительных заболеваний пародонта
В возникновении и развитии заболеваний паро-донта воспалительного генеза большую роль играют не только общие, но и местные факторы. К ним относится функциональная перегрузка пародонта, которая происходит в результате преждевременной потери зубов, их патологической подвижности, смещения и негативно влияет на течение заболевания. В связи с этим ортопедический этап в комплексном подходе к лечению пациентов с заболеваниями пародонта является необходимым.
При комплексном лечении мы преследуем цель не только устранить воспаление, но и равномерно распределить жевательную нагрузку среди сохранившихся естественных зубов, снизить излишнюю на-
грузку на ткани пародонта, возникшую в результате преждевременной потери зубов или их выдвижения, а также создать условия относительного покоя поврежденным тканям и устранить патологическую подвижность оставшихся зубов. Избирательное пришлифо-вывание, проводимое на кафедре, позволяет убрать преждевременные окклюзионные контакты, исключая блокирующие моменты, которые мешают плановым движениям нижней челюсти. В результате образуются множественные межзубные контакты при артикуляции и устраняется деформация окклюзионной поверхности зубных рядов. Научные основы данного метода представлены в работах Дженкельсона (1955 г.). В процессе окклюзионной реабилитации коронковые
части зубов приводят в соответствие с возрастной физиологической стираемостью твердых тканей при обязательном сохранении высоты прикуса.
Правильно выполненное избирательное пришли-фовывание зубов позволяет снизить интенсивность воспалительной реакции тканей пародонта, уменьшить степень подвижности зубов, нагрузку на них, способствует оптимизации регенерации костной ткани альвеолярных отростков, улучшает внешний вид пациента, облегчает жевание и речевую функцию.
В процессе консервативного лечения нами было проведено избирательное пришлифовывание у 154 пациентов с хроническим генерализованным пародон-титом средней степени. Процедура выполнялась в условиях терапевтического приема по методике Джен-кельсона.
После определения преждевременных контактов мы проводили пришлифовывание твердых тканей отдельных групп зубов, курс состоял из 5 посещений с интервалом от 3 до 15 дней, что было необходимо для адаптации тканей пародонта и зубочелюстной системы. В дальнейшем у пациентов определяли суп-раконтакты после хирургического лечения, после изготовления постоянных ортопедических конструкций и далее 1 раз в год. При необходимости курс избирательного пришлифовывания повторялся.
Пациенты находились под диспансерным наблюдением от 3 до 7 лет. Непосредственные и отдаленные результаты показывают, что все они отмечали чувство облегчения, удобство при жевании, более плотный контакт между зубными рядами. При осмотре наблюдалось значительное уменьшение воспалительных процессов в пародонте (индекс РМА снизился). Орто-пантомограммы свидетельствовали о стабилизации процесса.
Хотелось бы отметить, что избирательное пришлифовывание зубов является важным этапом в лечении пациентов с заболеваниями тканей пародонта и дает хороший результат у лиц молодого возраста при генерализованном пародонтите легкой и средней степени тяжести. Однако если заболевание принимает более тяжелую форму, с выраженной подвижностью зубов и деформацией окклюзионной поверхности, то одного только избирательного пришлифовывания недостаточно. Основная цель в данном случае - это иммобилизация подвижных зубов, разгрузка тканей пародонта при наличии травматической артикуляции и травматического узла посредством временного или постоянного шинирования. Основным принципом шинирования является охват большого количества зубов, что способствует лучшему распределению вредных травмирующих сил и обеспечивает более адекватную нагрузку на отдельные зубы. Поскольку премоляры и моляры склонны к поперечным движениям, а резцы и клыки - к сагиттальным, рекомендуется не ограничиваться шинированием только отдельных групп зубов. Объединение в блок нескольких групп зубов препятствует передне-задним движениям резцов и клыков и поперечным движениям моляров и премоляров, а также плановым, скользящим движе-
ниям нижней челюсти. Нарушение данного принципа ведет к ошибкам и осложнениям в клинической практике.
Шинирующие конструкции, применяемые в паро-донтологии, должны соответствовать следующим требованиям:
- устранять патологическую подвижность зубов;
- устранять травматическую окклюзию и артикуляцию.
При этом они не должны:
- препятствовать нормальной окклюзии и артикуляции;
- блокировать движения нижней челюсти, нарушать речь;
- иметь ретенционные пункты, которые ухудшают гигиену полости рта и способствуют задержке пищи;
- влиять на эстетику и нарушать внешний вид больного;
- оказывать непосредственное воздействие на ткани пародонта, мешать проведению консервативного лечения и манипуляциям в области клинических карманов.
Для того чтобы добиться стойкого лечебного эффекта, необходимо учитывать следующие биомеханические принципы:
- шинирующая конструкция должна обладать жесткостью;
- влиять на распределение жевательного давления, наиболее подвижные зубы должны разгружаться за счет здоровых или более устойчивых зубов;
- шина должна быть расположена по дуге, в этом случае она будет самой жесткой благодаря аркооб-разности и взаимному пересечению векторов подвижности включенных в шину зубов;
- при линейном расположении шин в боковых отделах их надо соединять с помощью дугового протеза.
На сегодняшний день все шинирующие конструкции можно разделить на три группы:
- временные (накладываются на срок от 1 дня до 1-2 недель);
- полупостоянные (устанавливаются на срок от 1 месяца до 1 года);
- постоянные.
Шинированием подвижных зубов при заболеваниях пародонта в последнее время начали широко заниматься стоматологи-терапевты. Это стало возможным благодаря использованию адгезивных волоконных шин. Врачи приобрели долгожданную независимость от зуботехнической лаборатории, плюс к этому адгезивные волоконные шины обеспечивают хорошую эстетику, необходимость препарирования шинируемых зубов отпадает, конструкции удобны в эксплуатации.
На кафедре терапевтической стоматологии мы использовали в качестве временного шинирования адгезивные волоконные шины «Риббонд», «сплинт-ит», «Гласспан».
Наш клинический опыт показал, что шины из данных материалов обладают достаточной прочностью, хорошей адгезией к тканям зубов, они эс-
14
проблемы стоматологии 2 0 0 5 № I
тетичны, легко адаптируются, методика шинирования легка и удобна, не требует специальной подготовки. В то же время в процессе эксплуатации композитный материал, присутствующий в конструкции, при длительном пребывании в полости рта может частично скалываться, стираться, окрашиваться, что, в свою очередь, создает условия для отложения зубного налета. Данные проявления пациенты отмечали уже через 3-5 месяцев. Некоторые пациенты также сообщали, что привыкание к шинам занимает довольно длительное время. Кроме того, шинирование с помощью адгезивных волоконных шин требует немалых материальных вложений. Пациенты с данными конструкциями должны находиться на диспансерном учете и проводить коррекцию шин 1 раз в 3-4 месяца, тогда срок их эксплуатации значительно возрастает.
Помимо адгезивных волоконных шин мы пользовались ортодонтической крученой флекс-прово-локой Respond толщиной от 0,00175 до 0,00215 дюйма (около 0,4-0,6 мм). При работе с проволочными шинами мы отмечали их удобство в применении, хорошую, надежную фиксацию подвижных зубов, эстетичность, быструю адаптацию пациентов к конструкции, ее прочность. Положительными моментами
являются также возможность фиксации проволочной шины на любой светополимерный композитный материал, отсутствие необходимости в препарировании твердых тканей зубов. Конструкция проста в изготовлении, тонкая эндодонтическая проволока не создает эстетических проблем у пациента, сохраняет физиологическую подвижность зубов благодаря упругости материала, из которого она изготовлена. Использование проволочных шин возможно при скученности зубов. Преимуществом является также то, что минимальные материальные затраты позволяют использовать данные шины очень широко.
Ортопедический этап в комплексном лечении заболеваний пародонта является очень важным. Он начинается уже на этапе консервативного лечения (избирательное пришлифовывание зубов), продолжается на этапе хирургического лечения (шинирование, определение окклюзионных контактов) и заканчивается уже после проведения курса лечения (восстановление целостности зубных рядов с помощью постоянных ортопедических конструкций). При отсутствии в комплексном лечении хотя бы одного звена (консервативного, хирургического, ортопедического) мы не получим стойкого улучшения в тканях пародонта и не добьемся состояния ремиссии.
Н. М. Жегалина, к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии УГМА Л. Н. Балян, к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии УГМА Уральская государственная медицинская академия Екатеринбург
Опыт лечения воспалительных заболеваний пародонта
Заболеваемость тканей пародонта в последние годы приобрела тенденцию к увеличению. У каждого человека в возрасте 30 лет и старше можно выявить ту или иную форму пародонтита.
Связано это с ухудшением здоровья населения. У всех пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом имеются соматические заболевания, которые влияют на его течение.
Проблемой является также несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью.
Диагноз хронического пародонтита легкой степени чаще всего ставится при проведении санации полости рта, и пациенты редко уделяют должное внимание этой патологии в связи со скудной симптоматикой. С течением времени, однако, заболевание начинает прогрессировать. Зубы становятся подвижными, смещаются, появляется запах изо рта, возникают частые обострения - все это приводит пациентов к стоматологу. На данном этапе необходимость в комплексном лечении становится очевидной.
Нами в период с 2000 г. по 2004 г. было обследовано 43 человека в возрасте 38-60 лет с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени. Все обследованные страдали хроническими соматическими заболеваниями (гастрит, холецистит,
панкреатит, гипертоническая болезнь и др.), находились под диспансерным наблюдением специалистов и получали соответствующее лечение.
Гигиеническое состояние полости рта у всех пациентов было неудовлетворительным.
При хроническом генерализованном пародон-тите средней степени ГИ составлял 2,6 усл. ед., РМА -58,7 %, ПИ - 2,3 усл. ед. Глубина клинических карманов - до 5 мм, подвижность зубов - первой, второй степени. На ортопантомограммах определялся смешанный тип деструкции костной ткани, обнаруживалось наличие внутрикостных пародонтальных карманов.
При хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени ГИ составлял 2,6 усл. ед., РМА -93 %, ПИ - 6,0 усл. ед. Клинические карманы - глубиной до 7-8 мм, подвижность зубов - второй, третьей степени. Отмечалась частичная потеря зубов, деформация окклюзионной поверхности. На ортопантомо-граммах превалировал вертикальный тип деструкции костной ткани с образованием внутрикостных паро-донтальных карманов.
На первом этапе всех пациентов обучали гигиене полости рта с назначением индивидуальных средств и предметов гигиены, проводили контролируемую чи-
