CC BY
104
ЗНАЧЕНИЕ СОСТАВА КАЛЬЦИЙСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ в лечении и профилактике
остеопенических состояний (Обзор литературы)
А.А. ШАРОВА, Н.Н. ВОЛЕВОДЗ
Эндокринологический научный центр РАМН (директор академик РаАН и РаАМН И.И. Дедов)
КАЛЬЦИИ И ВИТАМИН D
Взрослый человеческий организм содержит от 1000 до 1500 г кальция (в зависимости от пола, расы и размеров тела), из которых 99% входит в состав кости в форме гидроксиапатита. Поэтому кальций является не только главным фактором, определяющим здоровье костной ткани, но и наиболее изученным нутриентом.
Потребность в кальции зависит от возраста: от 400— 600 мг/сут. у детей первых лет жизни и до 1000 мг/сут. у взрослых людей, увеличиваясь до 1200—1500 мг в периоды повышенной потребности в кальции (подростковый возраст, период менопаузы, беременность и кормление грудью).
Согласно данным многочисленных исследований, главным фактором, предотвращающим развитие остеопороза, вне зависимости от возраста и этиологии, является достаточное потребление кальция в сочетании с обеспеченностью витамином Б [1, 25]. Поэтому ежедневное достаточное потребление кальция в дозе 1 000—1 500 мг/сутки и витамина Б (400 МЕ/сутки) входит практически во все схемы лечения остеопороза [5].
На фармацевтическом рынке сегодня представлен широчайший ассортимент различных препаратов кальция. Они могут различаться по источнику элементарного кальция и наличию дополнительных компонентов. Наиболее эффективными считаются комплексные лекарственные формы, сочетающие в своем составе оптимальное соотношение кальция и витамина Б, который повышает усвоение кальция.
В 1998 году группа экспертов Американского национального фонда по изучению остеопороза пришла к следующим выводам по применению кальция и витамина Б [39]:
• Для назначения кальция и витамина Б не обязательно определение минеральной плотности кости (МПК).
• Лечение препаратами кальция экономически эффективно даже у женщин с нормальной МПК.
• Назначение витамина Б (400—800 МЕ/сут.) особенно экономически эффективно у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих предрасположенность к дефициту витамина Б.
• На фоне лечения препаратами кальция риск переломов снижается не менее чем на 10%.
• У больных с дефицитом витамина Б лечение препаратами кальция и витамином Б снижает риск переломов на 30%.
• Адекватное потребление кальция (с пищей или с препаратами кальция) следует рекомендовать всем женщинам, независимо от приема других антиостеопор)тических препаратов.
Отечественные специалисты Российской ассоциации по остеопорозу придерживаются сходного мнения [2]. В вышедших в 2005 году Клинических рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению остеопороза, в разделе, посвященном применению препаратов кальция и витамина Б, приводятся следующие положения, имеющие высокую степень доказательности (степень А):
• Адекватное употребление кальция и витамина Б, содержащихся в пищевых продуктах или лекарственных препаратах, — важная составная часть профилактики и лечения остеопороза.
• Комбинированный прием кальция и витамина Б снижает частоту переломов, включая перелом шейки бедра, у пожилых женщин с высоким риском развития этого перелома, живущих в доме престарелых, а также у одиноких мужчин и женщин 65 лет и более.
• Прием глюконата кальция в качестве донатора кальция нецелесообразен.
• Жители России старше 65 лет, проживающие севернее 40° широты, в весенние и зимние месяцы должны получать 400—800 ME витамина D в день. Доза должна быть выше, когда пациент не выходит из дома.
W.J. Gillespie и соавт. (2004) провели метаанализ большого количества исследований, в которых оценивалась эффективность витамина D в профилактике остеопоротических переломов при использовании как изолированно, так и в комплексе с препаратами кальция. Его результаты представлены в обзоре Кохрановской библиотеки за 2004 год [19]. Данные свидетельствуют о том, что прием витамина D без кальция не предотвращает потерю костной ткани. Однако его использование в сочетании с солями кальция позволяет достоверно снизить частоту переломов шейки бедра у пожилых пациентов.
При примерно равном количестве элементарного кальция (обычно — около 500 мг в таблетке) препараты кальция могут различаться по составу входящих в них солей кальция. Лидером в этом ряду является карбонат кальция, содержащий 400 мг элементарного кальция на 1 г вещества, поэтому большинство современных препаратов содержат именно его. На втором месте стоят фосфат и цитрат кальция (390 и 210 мг соответственно).
Среди специалистов до сих пор нет единого мнения по поводу оптимального источника кальция, так как, помимо абсолютного содержания его в соединении, большую роль играют растворимость соли в желудочно-кишечном тракте, фармакокинетические параметры. Подавляющее большинство исследований посвящено сравнению двух наиболее часто использующихся в качестве дополнительного источника кальция солей — карбоната (КК) и цитрата кальция (ЦК).
Сравнительная характеристика карбоната и цитрата кальция
При изучении абсорбции КК и ЦК у 37 здоровых взрослых мужчин и женщин, R.P. Heaney и соавт. (1999) установили, что при приеме с пищей происходит полное всасывание КК, степень которого практически не отличается от таковой при приеме ЦК [23]. Так как на всасываемость кальция большое влияние оказывают кислотность желудочного сока и прием пищи, в ряде исследований изучалось влияние этих параметров на степень абсорбции различных препаратов кальция.
Ряд исследователей считает, что всасываемость ЦК превосходит всасываемость КК [21, 24, 42]. Еще 30 лет назад было установлено, что при повышении рН желудочного сока уровень биодоступности кальция из КК резко снижается. Считается, что у лиц с гипо- и анацидными состояниями ЦК более предпочтителен [6]. Однако исследования последних лет доказали, что при условии приема вместе с пищей КК прекрасно абсорбируется даже у пожилых лиц и пациентов с атрофическим гастритом, а его биодоступность не отличается от таковой для ЦК как непосредственно сразу после приема, так и в отдаленном периоде [31]. С другой стороны, КК является «лидером» по содержанию элементарного кальция в 1 грамме соли, поэтому для широкой профилактики остеопороза, при сохранной или повышенной желудочной секреции, обычно рекомендуют прием именно КК.
R.P. Heaney и соавт. (2001) было проведено изучение всасываемости и соотношения «цена — эффективность» различных препаратов кальция — Os-Cal® (содержит КК
и 200 ME холекальциферола), Citracal® (содержит ЦК и 200 ME холекальциферола) и преципитата КК, которые назначались 24 женщинам в менопаузе в эквивалентных дозах [22]. Биодоступность препаратов сравнивалась между собой и с плацебо. Исследование показало, что все три препарата практически одинаково влияли на динамику содержания кальция в крови как в абсолютных величинах, так и по величине подъема от исходного, то есть КК и ЦК биоэквивалентны с точки зрения влияния на уровень общего и ионизированного кальция.
Анализ соотношения «цена—эффективность» показал, что при одинаковой биодоступности препарат, содержащий ЦК, в 1,5—1,8 раза дороже, чем препарат КК. Было подсчитано, что ЦК с экономической точки зрения менее эффективен, чем КК, так как в США препараты на основе КК дешевле на 70$ из расчета 1000 мг/сутки элементарного кальция на одного человека на год приема. Здесь, однако, следует подчеркнуть, что указанный фармакоэкономический анализ проводился в США, и его выводы нельзя напрямую переносить на российскую почву.
Устричный кальций и риск интоксикации солями алюминия и свинца при приеме цитрата кальция
В качестве источника элементарного кальция некоторые препараты, представленные на российском рынке, содержат так называемый устричный кальций, то есть кальций, получаемый из раковин морских моллюсков. Некоторые исследователи неоднократно отмечали, что такие «натуральные» препараты могут содержать значительные количества свинца и алюминия. Эта проблема стала активно изучаться в начале 60-х гг. XX века, когда препараты на основе костной муки, доломита и устричных раковин стали широко популярными. Высокая частота выявления токсических примесей в подобных препаратах побудила Комиссию по продуктам питания и лекарственным препаратам (FDA) США пересмотреть и значительно снизить нормативы допустимых уровней соединений свинца и алюминия в окружающей среде и в промышленных отходах [33]. Проведенный недавно лабораторный анализ 136 брэндов пищевых добавок с кальцием, закупленных в 1996 году, свидетельствует, что содержание свинца в них несколько снизилось по сравнению с данными 10- и 20-летней давности. Тем не менее, для обогащения питания дополнительными источниками кальция, особенно при производстве педиатрических форм, следует избегать «натуральных» препаратов, так как они могут содержать повышенное количество свинца, часто превышающее разрешенные нормы [50].
Несмотря на то что in vivo случаев отравления при приеме подобных препаратов не зарегистрировано, при их длительном потреблении возможно нежелательное избыточное поступление указанных металлов. Особенно возрастает риск при одновременном приеме препаратов, содержащих устричный кальций, и антацидов [28]. Лица, принимающие такие лекарственные средства, особенно беременные, кормящие женщины и их дети, подвергаются в этом случае серьезному риску развития осложнений со стороны репродуктивной системы и пороков внутриутробного развития [60]. Другой группой риска развития интоксикации алюминием являются пожилые люди, у которых препараты кальция применяются наиболее широко.
Накопление алюминия в костной ткани приводит к подавлению функции остеобластов и нарушению минерализации органического матрикса. Отмечается резистентность к препаратам витамина D и кальция. Более того, лечение этими средствами зачастую приводит к гиперкальциемии, поскольку костная ткань не может усвоить избыток кальция [9].
В исследовании J.W. Cobum и соавт. (1991) изучалась интестинальная абсорбция алюминия у девяти пожилых здоровых мужчин на фоне одновременного приема ЦК и гидроксида алюминия в течение 3 дней. Результаты проведенного исследования показали, что ЦК значительно повышал абсорбцию алюминия, поэтому нельзя назначать одновременно препараты, содержащие ЦК и алюминий, особенно при наличии у пациентов почечной недостаточности [16]. В настоящее время активно изучается вопрос, способствуют ли препараты на основе ЦК усиленной абсорбции алюминия
из продуктов питания при длительном приеме. Результаты таких работ пока спорны.
МИКРОЭЛЕМЕНТЫ
В последние десятилетия активно изучается роль других нутриентов и микроэлементов, помимо кальция, в развитии остеопороза. Установлено, что снижение потребления некоторых из них, в частности, магния, цинка, марганца, бора и меди, может приводить к уменьшению минеральной плотности и снижению качества кости. Поэтому некоторые производители стали дополнительно вводить эти микроэлементы в состав препаратов кальция. В связи с этим на повестку дня встал вопрос об изучении эффективности таких комплексных препаратов в лечении остеопороза в сравнении с приемом только одного кальция с витамином D, а также об их взаимном влиянии на фармакокинетику, биодоступность и эффективность [37].
Магний. В организме магний является кофактором множества энзимных систем, участвующих в костном синтезе, энергетическом, жировом и углеводном обменах. Магний плохо всасывается в кишечнике, и от 60 до 70% получаемого его количества выделяется с калом. При дефиците магния его усвоение может повышаться до 70%.
В то время как выраженный дефицит магния характеризуется многочисленными неврологическими и кардио-васкулярными симптомами, незначительный дефицит и пограничные состояния распознать крайне сложно ввиду неспецифичности клинических проявлений. Сывороточный уровень магния также не отражает реальное состояние магниевого статуса, а данные по частоте дефицита этого минерала крайне разрозненны и не достоверны. Выраженный дефицит у маленьких детей встречается редко, но может наблюдаться незначительное снижение его потребления [10, 18].
Избыточное потребление магния может приводить к развитию диареи, токсическому действию на сердце и нервную систему [20], поэтому принимать пищевые добавки, содержащие дополнительное количество магния, следует с осторожностью, особенно в случае одновременного приема антацидных и слабительных средств, содержащих магний.
На усвоение магния оказывают влияние множество разнообразных факторов. Уровень магния снижается при приеме алкоголя, кофе, поваренной соли, фосфатов, при сильном потоотделении, длительном стрессе, приеме диуретиков и при некоторых видах глистной инвазии [26]. Важно отметить, что кальций и магний взаимно уменьшают усвоение, так как эти два элемента имеют общую систему транспорта в кишечнике [3].
В экспериментах на животных было показано, что дефицит магния в пище вызывает снижение концентрации ПТГ и витамина D в сыворотке крови. Кроме того, потеря массы костной ткани при длительном дефиците магния связана с повышением уровня провоспалительных цитокинов, которые стимулируют остеокластическую активность [45, 46]. Исследования, проводившиеся среди пожилых пациентов, страдающих остеопорозом, установили, что помимо дефицита кальция у них нередко выявляется и дефицит магния [47, 48, 55]. С другой стороны, некоторые исследователи не выявили достоверных корреляций между потреблением магния и костной плотностью [11].
Эффективность приема препаратов магния у человека плохо изучена, так как хорошо контролируемых клинических исследований проводилось очень мало. У женщин с постменопаузальным остеопорозом потребление препарата магния в течение одного года повышало костную массу лучевой кости [53]. Однако последующий прием магния в течение второго года не приводил к дальнейшему повышению МПК у этих пациенток.
Добавление соли магния к терапии кальцием и витамином D проводилось и в другом исследовании, проведенном А. Shaafsma и соавт. в 1999 году [51]. В ходе исследования 10 пациентов (9 женщин и 1 мужчина) принимали ежедневно 3 г яичной скорлупы (карбонат Са), 400 ME витамина D и 400 мг магния в течение 4—8 месяцев. Десять здоровых женщин того же возраста составили группу контроля. Лечение привело к улучшению показателей МПК поясничного
отдела позвоночника, проксимального отдела бедра и тро-хантера. В то же время в группе контроля МПК снизилась. Однако небольшое количество пациентов, участвовавших в исследовании, и слишком короткий срок наблюдения не дают возможности объективно судить о достоверности полученных результатов.
Следует отметить, что во всех работах, где указывался положительный эффект дополнительного приема магния на МПК, его доза составляла 400—600 мг/сутки, что значительно больше того количества, которое содержится в большинстве препаратов, рекомендуемых для профилактики и лечения остеопороза.
Цинк является микроэлементом, стимулирующая роль которого в процессах остеосинтеза была продемонстрирована в экспериментах на животных [57, 61]. Клеточный механизм такого воздействия пока до конца не ясен, однако известно, что он активирует некоторые ферменты остеобластов, потенцирует действие ИРФ-1 на рост кости. В то же время активность ПТГ в присутствии цинка не меняется [58]. Цинк играет важную роль в метаболизме соединительной ткани, выступает кофактором многих ферментов, в том числе щелочной фосфатазы и коллагеназы.
Потребность в цинке определяется частично физиологическими процессами, регулирующими потребности тканей в цинке и скорость его выведения из организма, а частично — изначально присущими характеристиками рациона питания.
Согласно недавно проведенным исследованиям, в США сниженное потребление цинка выявлялось менее чем у 1% детей. Проспективный анализ показал, что потребление цинка в 1998 году увеличилось по сравнению с 1994 годом [12]. Тем не менее, дефицит цинка встречается у детей низких социальных групп в странах третьего мира [14]. Недостаточность цинка вызывается главным образом рационом питания, содержащим мало продуктов животного происхождения и много растительной пищи, или большими потерями цинка вследствие поноса. Поэтому некоторые авторы рекомендуют дополнительное назначение 4—5 мг цинка при рационе питания, основанном на высоком потреблении продуктов растительного происхождения [30]. Тем не менее, систематическое употребление препаратов, содержащих дополнительные источники цинка, до сих пор вызывает множество вопросов.
Так как повышенное потребление кальция может снижать абсорбцию цинка в кишечнике в результате конкурентного взаимодействия, ряд авторов рекомендует применять добавки цинка к диете при приеме препаратов кальция в различное время суток [10]. Отрицательное влияние повышенного потребления кальция и фосфора на абсорбцию цинка было продемонстрировано у людей [56] и на животных моделях [13]. Предположительный механизм воздействия кальция на всасывание цинка включает конкуренцию за двухвалентные катионные каналы на мембранах щеточной каемки кишечного эпителия, а также стимуляцию кальцием потери эндогенного цинка. Взаимное влияние кальция и цинка на процессы всасывания у людей изучено не так подробно.
Многие исследователи сообщают о превентивной роли цинка при снижении костной плотности как у животных, так и у человека [58]. С другой стороны, в исследовании, проведенном de Luis Roman D.A. и соавт. (2004) среди больных сахарным диабетом 2 типа, было показано, что потребление кальция у пациентов с остеопорозом было достоверно ниже, чем у лиц с нормальной плотностью кости. В то же время потребление цинка у них имело противоположную тенденцию: потребление цинка было выше среди больных с остеопорозом. Вероятнее всего, это также связано с конкурентным взаимодействием кальция и цинка. Таким образом, авторы делают вывод о том, что повышенное потребление цинка является фактором риска развития остеопороза [17].
Помимо этого умеренно высокое ежедневное потребление цинка (53 мг/день) женщинами в менопаузе повышает экскрецию магния с калом и мочой, что может приводить к развитию дефицита магния и нежелательным нарушениям содержания циркулирующих кальцитонина и остеокальцина [36].
Медь. Человеческий организм содержит от 75 до 100 мг меди, большая часть которой накапливается в детском
возрасте по мере роста. Этот микроэлемент участвует в образовании коллагена и эластина, препятствует резорбции костной ткани. Так как этот металл широко представлен в повседневных продуктах питания, его дефицит наблюдается крайне редко. Он может возникнуть при тяжелом белковом голодании, при синдроме мальабсорбции, тяжелом нефроти-ческом синдроме. Суточная норма потребления составляет 2—3 мг/день, безопасным считается потребление в пределах от 0,7 до 7,5 мг/сутки [34]. Для детей нормы потребления зависят от возраста и несколько отличаются в разных странах.
Значение меди для нормального метаболизма костной ткани было доказано в экспериментах, при которых значительное ограничение потребления этого металла вызывало снижение костной плотности у лабораторных животных [32]. Согласно некоторым данным, медь замедляет костный обмен, угнетая функцию как остеокластов, так и остеобластов [38].
В экспериментах на овариоэктомированных крысах было показано, что ежедневное потребление меди позволяет предотвратить потерю плотности костной ткани позвоночника и бедренной кости. В контрольных группах животных, не получавших препараты меди, за тот же период происходит достоверное снижение костной плотности [43, 44]. В исследованиях СЮ. Yee и соавт. (1995) дефицит меди действительно несколько усугублял остеопороз, развивавшийся у крыс после овариоэктомии. Однако восстановление нормального потребления меди не улучшало показателей костной плотности в дальнейшем [59].
Роль дефицита меди в развитии остеопороза у людей не вполне ясна. Некоторые исследователи считают, что уменьшение потребления и снижение всасываемости меди, наблюдаемые у пожилых людей, могут оказывать влияние на прогрессирование потери костной плотности при сенильном остеопорозе. В то же время L. Kotkowiak (1997) не нашел разницы в сывороточном уровне меди и цинка у женщин с постменопаузальным остеопорозом и с нормальной плотностью кости. Не было выявлено также достоверных различий между этими группами пациенток по концентрации меди и цинка в волосах и моче [27]. Тем не менее, некоторые исследователи рекомендуют назначать в отдельных случаях дополнительный прием препаратов меди в комплексе мероприятий, направленных на лечение остеопороза [29].
Прием препаратов кальция может приводить к снижению уровня меди за счет угнетения ее всасывания [29]. Повышенное потребление кальция и фосфора усиливает также экскрецию меди с калом и мочой. Кроме того, описан случай развития дефицита меди на фоне 6-месячного введения глю-коната цинка у 13-месячного ребенка, что свидетельствует о наличии взаимного влияния на их метаболизм [15].
Марганец. В организме человека марганец участвует в регуляции жирового обмена, энергетического баланса, синтезе соединительной и костной тканей. Марганец стабилизирует костную резорбцию, снижение его уровня коррелирует с повышением активности щелочной фосфатазы. Суточная потребность в марганце для взрослого человека составляет 2,5—5 мг/сутки.
Существует связь между метаболизмом марганца и железа: при дефиците железа абсорбция марганца усиливается. С другой стороны, избыток железа приводит к ухудшению всасывания марганца. Другие минеральные вещества также могут влиять на фармакокинетику марганца. Избыток марганца усиливает дефицит магния и меди, и, наоборот, избыток меди способствует развитию дефицита марганца.
Экспериментальные работы на животных показали, что назначение марганца овариоэктомированным крысам в течение 30 дней позволяет предотвратить потерю костной ткани. Интересно, что дополнительный прием меди этот эффект не усиливал [43]. Данные по применению марганца для лечения остеопороза у людей малочисленны. Имеются сведения о положительном эффекте на костную плотность позвоночника приема микроэлементов, в том числе и марганца, у женщин с постменопаузальным остеопорозом [49].
Бор нужен для поддержания здоровья костной системы, построения мембран. Он уменьшает экскрецию кальция и
магния с мочой, повышает уровень витамина Б (гидрокси-холекальциферола) в крови [4]. Эксперименты на животных показывают, что этот эффект, возможно, опосредован действием половых гормонов. В эксперименте на овариоэктоми-рованных крысах бор вызывал изменения качества кости и содержания кальция, фосфора и магния только при совместном приеме с эстрогенами. Лечение только одним бором не вызывало никаких изменений указанных параметров [52]. Вероятно, бор каким-то образом взаимодействует с кальцием, магнием, витамином Б и, возможно, с фосфором.
В широкомасштабном исследовании по оценке потребления бора населением, проведенном в США в 1999 году, было показано, что в целом оно соответствует рекомендуемым нормам — около 1 мг в сутки [41]. Оценка потребления бора проводилась также у детей польской популяции [40]. Было установлено, что она также соответствовала рекомендуемым нормам потребления. Все эти литературные источники свидетельствуют о том, что в целом как среди взрослого, так и среди детского населения дефицита бора не наблюдается. К сожалению, современных данных по уровню потребления этого микроэлемента в российской популяции в литературе нет.
Точных указаний на безусловную положительную роль дополнительного приема бора для поддержания костной ткани в литературе нет, специфические рекомендации по его применению не разработаны. В экспериментах на животных постоянный дефицит бора тормозил их рост и отрицательно влиял на качество кости [35], исходя из чего некоторые авторы делают вывод о возможном благоприятном эффекте дополнительного приема бора на качество кости и у людей.
Использование комплексных препаратов (кальций,
витамин D, микроэлементы) в лечении остеопороза
Несмотря на то что некоторые микроэлементы действительно играют определенную роль в метаболизме костной ткани, их место в лечении и профилактике остеопенических состояний еще только предстоит определить.
Клинических работ, посвященных изучению эффективности комплексного применения кальция, холекальциферола и микроэлементов в лечении и профилактике остеопороза, сравнительно немного. В ходе сравнительного открытого многоцентрового исследовании Л.Я. Рожинской и соавт. (2004) проводился анализ эффективности препарата Витрум Остеомаг (кальций 600 мг, витамин Б 200 МЕ, магний 40 мг, медь 1 мг, цинк 7,5 мг, марганец 1,8 мг, бор 250 мкг) в профилактике постменопаузального остеопороза [7]. В исследовании приняли участие 334 женщины, принимавшие препарат в течение 2 лет. К концу второго года приема средние показатели минеральной плотности кости (МПК) увеличились на 1,15±5,6% в поясничном отделе позвоночника (Ц—L4) и на 0,93±5,58% в шейке бедра. Одновременно отмечено достоверное повышение кальция в крови без увеличения его экскреции с мочой и снижения ПТГ. К сожалению, сравнение показателей проводилось с группой, получавшей только карбонат кальция без витамина Б, поэтому невозможно объективно судить, за счет какого компонента (витамин Б или микроэлементы) Витрум Остеомаг был эффективнее.
В ходе рандомизированного, многоцентрового открытого исследования в Институте ревматологии РАМН было проведено изучение эффективности профилактики первичного остеопороза с помощью различных препаратов кальция. Для этого 190 женщин в возрасте 50—70 лет с остео-порозом были разделены на три группы, каждая из которых получала один из препаратов кальция: карбонат кальция, Кальций ДЗ Никомед (500 мг кальция в виде карбоната и 200 МЕ витамина Б в каждой таблетке) и Витрум Остеомаг. Контрольная группа не получала дополнительно никаких препаратов кальция.
Назначение препаратов кальция и витамина Б привело к повышению МПК в поясничном отделе позвоночника, причем наиболее выраженное — у женщин старше 60 лет. Результаты данного исследования не выявили преимуществ при использовании Витрума Остеомага (кальций, витамин Б и микроэлементы) перед Кальцием ДЗ Никомед (кальций и витамин Б), так как полученные различия в МПК были статистически не достоверны. Однако эффективность
обоих препаратов была выше, чем монотерапия карбонатом кальция (без витамина D), который только стабилизировал МПК позвоночника [8].
Таким образом, анализ представленных публикаций по использованию комплексных препаратов, содержащих помимо кальция и микроэлементы, свидетельствует о неясности влияния собственно микроэлементов на эффективность лечения. Вероятно, они могут оказывать синергичное воздействие совместно с кальцием и витамином D. В то же время потребление препаратов, содержащих микроэлементы, таит потенциальный риск снижения биодоступности нативных минералов, содержащихся в пище, за счет изменения их растворимости в кишечнике, конкуренции за места связывания или абсорбции, возникающей между минералами с близкими физико-химическими свойствами. Более того, на взаимодействие минералов оказывает влияние и генетический фактор, обусловливающий индивидуальную чувствительность к тем или иным компонентам [54]. Поэтому для предотвращения нежелательных взаимодействий минеральные добавки желательно принимать в виде комплексных высокомолекулярных соединений или в разное время суток. С позиций доказательной медицины положительная роль дополнительного приема других микроэлементов пока не обоснована, поэтому для суждения об их эффективности и месте в лечении и профилактике остеопороза различного генеза требуются дальнейшие серьезные исследования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза // Консилиум. — 2000. — № 6. С. 240—244
2. Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза // Остеопороз. — М.: ГЭОТАР. Медиа, 2005
3. Москалев Ю.И. Минеральный обмен. — М.: Медицина, 1985. — 287 с.
4. Орбелис Д. Новый подход к проблеме микроэлементов // Микроэлементы в медицине. — 2002. Т. 3, № 1. — С. 2—7.
5. Рожинская Л.Я. Современная стратегия профилактики и лечения остеопороза // РМЖ. — 2005. — Т. 3. № 6. — С. 344—352.
6. Рожинская Л.Я. Соли кальция в профилактике и лечении остеопороза // Остеопороз и остеопатии. — 1998. — № 1. — С. 43— 45.
7. Рожинская Л.Я., Марова Е.И., Дзеранова Л.К. и соавт. Профилактика постменопаузального остеопороза препаратом Витрум Остеомаг: результаты сравнительного открытого многоцентрового исследования // Тер.арх. — 2004. — Т. 76, № 11. — С. 88—93.
8. Торопцова Н.В., Никитинская О.А., Беневоленская Л.И. Профилактика первичного остеопороза с помощью различных препаратов кальция // Науч.-практ. Ревм. — 2005. — № 1. С. 36—39.
9. Хан Т. Метаболические болезни костей // Эндокринология. — Под. ред. Н. Лавина: Пер. с англ. М.: Практика. 1999. — С. 470—472.
10. Abrams S.A., Atkinson S.A. Calcium, magnesium, phosphorus and vitamin D fortification of complementary foods // J. Nutr. — 2003. — V. 133, N. 9. — P.2994S-2999S.
11. Angus R.M., Sambrook P.N., Pocock N.A., Eisman J.A. Dietary intake and bone mineral density // Bone Miner. — 1988. — V. 4. — P. 265—277.
12. Arsenault J.E., Brown K.H. Zinc intake of US preschool children exceeds new dietary reference intakes // Am. J. Clin. Nutr. — 2003. — V. 78, N. 5. — P. 1011—1017.
13. Bertolo R.F., Bettger W.J., Atkinson S.A. Calcium competes with zinc for a channel mechanism in brush border membranes of piglet intestines // J. Nutr. Biochem. — 2001. — V. 12. — P. 66—72.
14. Bhatnagar S., Natchu U.C. Zinc in child health and disease // Indian J. Pediatr. — 2004. — V. 71, N. 11. — P. 991—995.
15. Botash A.S., Nasca J., Dubowy R., Weinberger H.L., Oliphant M. Zinc-induced copper deficiency in an infant // Am. J. Dis. Child. — 1992. — V. 146, N. 6. — P. 709—711.
16. Coburn J.W., Mischel M.G., Goodman W.G., Salusky I.B. Calcium citrate markedly enhances aluminum absorption from aluminum hydroxide // Am. J. Kidney Dis. — 1991. — V. 17, N. 6. — P. 708—711.
17. de Luis Roman D.A., Aller R., Perez Castrillon J.L., De Luis J., Gonzalez Sagrado M., Izaola O., Romero E., Martin Escudero J.C., Herreros V. Effects of dietary intake and life style on bone density in patients with diabetes mellitus type 2 // Ann. Nutr. Metab. — 2004. — V. 48., N. 3. — P. 141—145.
18. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D and Fluoride. -Institute of Medicine. — USA. —
1997. — National Academy Press. -Washington D.C.
19. Gillespie W.J., Avenell A., Herry D.A. et al. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and postmenopausal osteoporosis (Cochrane Review) // The Cochrane Library, Issue 1, 2004.
20. Harker H.E., Majcher T.A. Hypermagnesemia in a pediatric patient // Anesth. Analg. — 2000. — V. 91, — P. 1160—1162.
21. Harvey J.A., Zobitz M.M., Pak C.Y. Dose dependency of calcium absorption: a comparison of calcium carbonate and calcium citrate // J. Bone Miner. Res. — 1988. — V. 3, N. 3. — P. 253—258.
22. Heaney R.P., Dowell M. S., Bierman J., Hale C. A., Bendich A. Absorbability and Cost Effectiveness in Calcium Supplementation // J. Am. Col. Nutr. — 2001. — V. 20, N. 3. — P. 239—246.
23. Heaney R.P., Dowell M.S., Barger-Lux M.J. Absorption of calcium as the carbonate and citrate salts, with some observations on method // Osteoporos. Int. — 1999. — V. 9, N.1. — P. 19—23.
24. Heller H.J., Greer L.G., Haynes S.D., Poindexter J.R., Pak C.Y.C. Pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison of two calcium supplements in postmenopausal women // J. Clin. Pharmacol. — 2000. — V. 40, — P. 1237—1244.
25. Jasminka Z.I., Kerstetter J.E. Nutrition in Bone Health Revisited: A Story Beyond Calcium // J. Am. Col. Nutr. — 2000. — V. 19, N. 6. — P. 715—737.
26. Johnson S. The multifaceted and widespread pathology ofmagnesium deficiency // Med. Hypotheses. — 2001. — V. 56, N. 2. — P. 163—170.
27. Kotkowiak L. Behavior of selected bio-elements in women with osteoporosis // Ann. Acad. Med. Stetin. — 1997. — V. 43. — P. 225—238.
28. Lead in calcium tablets. Washington, DC: Department of Health and Human Services, internal memorandum. — 1990. — P. 4—5.
29. Lowe N.M., Lowe N.M., Fraser W.D., Jackson M.J. Is there a potential therapeutic value of copper and zinc for osteoporosis? // Proc. Nutr. Soc. — 2002. — V. 61, N. 2. — P. 181—185.
30. Lutter C.K., Dewey K.G. Proposed nutrient composition for fortified complementary foods // J. Nutr. — 2003. — V. 133, N. 9. — P. 3011S-20S.
31. Martini L., Wood R.J. Relative bioavailability of calcium-rich dietary sources in the elderly // Am. J. Clin. Nutr. — 2002. — V. 76, N. 6. — P. 1345—1350.
32. Medeiros D., Ilich J., Ireton J., Matkovic V., Shiry L., Wildman R. Femurs from rats fed diets deficient in copper or iron have decreased mechanical strength and altered mineral composition // J. Trace. Elem. Exp. Med. — 1997. — V. 10. — P. 197—203.
33. National Research Council: "Measuring Lead Exposure in Infants, Children and other Sensitive Populations." Washington, DC: National Academy Press, 1993.
34. National Research Council: "Recommended Dietary Allowances." Washington, DC: National Academy of Sciences, 1989.
35. Nielsen F.H. Dietary fat composition modifies the effect of boron on bone characteristics and plasma lipids in rats // Biofactors. — 2004. — V.20, N. 3. — P. 161—171.
36. Nielsen F.H., Milne D.B. A moderately high intake compared to a low intake of zinc depresses magnesium balance and alters indices of bone turnover in postmenopausal women // Eur. J. Clin. Nutr. — 2004. — V. 58, N. 5. — P. 703—710.
37. Nieves J.W. Osteoporosis: the role of micronutrients // Am. J. Clin. Nutr. — 2005. — V. 81, N. 5. — P. 1232S-1239S.
38. Okano T. Effects of essential trace elements on bone turnover— in relation to the osteoporosis //Nippon Rinsho. — 1996. — V. 54, N.1. — P. 48—154.
39. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis // Osteoporosis Int. —
1998. — V. 8. — [Suppl. 4]. — P. 31—35.
40. Pieczynska J., Borkowska-Burnecka J., Biernat J., Grajeta H., Zyrnicki W., Zechalko-Czajkowska A. Boron content in daily meals for preschool children and school youth // Biol. Trace. Elem. Res. — 2003. — V. 96, N. 1—3. — P. 1—8.
41. Rainey C.J., Nyquist L.A., Christensen R.E., Strong P.L., Culver B.D., Coughlin J.R. Daily boron intake from the American diet // J. Am. Diet. Assoc. — 1999. — V. 99, N. 3. — P. 335—340.
42. Reginster J.Y., Denis D., Bartsch V., Deroisy R., Zegels В., Franchimont P. Acute biochemical variations induced by four different calcium salts in healthy male volunteers. Osteoporos. Int. — 1993. — V. 3, N. 5. — P. 271—275.
43. Rico H., Gomez-Raso N., Revilla M., Hernandez E.R., Seco C., Paez E., Crespo E. Effects on bone loss of manganese alone or with copper supplement in ovariectomized rats. A morphometric and densitomeric study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2000. — V. 90, N. 1. — P. 97—101.
44. Rico H., Roca-Botran C., Hernandez E.R., Seco C., Paez E., Valencia M.J., Villa L.F. The effect of supplemental copper on osteopenia induced by ovariectomy in rats // Menopause. — 2000. — V. 7, N. 6. — P. 413—416.
45. Rude R.K., Gruber H.E. Magnesium deficiency and osteoporosis: animal and human observations // J. Nutr. Biochem. — 2004. — V. 15. — N. 12. — P. 710—716 (1).
46. Rude R.K., Gruber H.E., Norton H.J., Wei L.Y., Frausto A., Kilburn J. Dietary magnesium reduction to 25% of nutrient requirement disrupts bone and mineral metabolism in the rat // Bone. — 2005. — V. 26 [Epub. ahead of print].
47. Rude R.R. Magnesium deficiency: a possible risk factor for osteoporosis // Nutritional aspects of Osteoporosis. — Eds. P. Burckhard. B. Dowson- Hughes, R.P. Heaney. — Academic Press San Diego, San Francisco, New York, Boston, London, — 2001. — P. 263—271.
48. Saito N., Tabata N., Saito S., Andou Y., Onaga Y., Iwamitsu A., Sakamoto M., Hori Т., Sayama H., Kawakita T. Bone mineral density, serum albumin and serum magnesium // J. Am. Coll. Nutr. — 2004. — V. 23, N. 6. — P. 701S-703S.
49. Saltman P.D., Strause L.G. The role of trace minerals in osteoporosis // J.Am. Coll. Nutr. — 1993. — V. 12, N. 4. — P. 384— 389.
50. Scelfo G.M., Flegal A.R. Lead in calcium supplements // Environ Health Perspect. — 2000. — V. 1008. — P. 309—313.
51. Shaafsma A., Pakan I. Short-term effect of a chicken egg shell powdre enriched dairy-based productson bone mineral density in persons with osteoporosis and osteopenia. // Bratisl. Lee. Listy. — 1999. — V. 100, N. 12. — P. 651—656.
52. Sheng M.H., Taper L.J., Veit H., Qian H., Ritchey S.J., Lau K.H. Dietary boron supplementation enhanced the action of estrogen, but not that of parathyroid hormone, to improve trabecular bone quality in ovariectomized rats // Biol. Trace. Elem. Res. — 2001. — V. 82, NN. 1—3. — P. 109—123
53. Stendig-Lindenberg G., Tepper R., Leichter I. Trabecular bone density in a two year controlled trial of personal magnesium in osteoporosis // Magnes. Res. — 1993. — P. 155—163.
54. Tucker K.L. Dietary intake and bone status with aging // Curr. Pharm. Des. — 2003. — V. 9, N. 32. — P. 2687—2704.
55. Tucker K.L., Hannan M.T., Kiel D.P.The acid-base hypothesis: diet and bone in the Framingham Osteoporosis Study // Eur. J. Nutr. — 2001. — V. 40, N. 5. — P. 231—237.
56. Wood R.J., Zheng J.J. High dietary calcium intake reduces zinc absorption and balance in humans // Am. J. Clin. Nutr. — 1997. — V. 65. — P. 1803—1809.
57. Yamaguchi M., Fukagawa M. Role of zinc in regulation of protein tyrosine phosphatase activity in osteoblastic MC3T3-E1 cells: zinc modulation of insulin-like growth factor-I's effect // Calcif. Tissue Int. — 2005. — V. 76, N. 1. — P. 32—38.
58. Yamaguchi M., Uchiyama S. Preventive effect of zinc acexamate administration in streptozotocin-diabetic rats: Restoration of bone loss // Int. J. Mol. Med. — 2003. — V. 12, N. 5.— P. 755—761.
59. Yee C.D., Kubena K.S., Walker M., Champney Т.Н., Sampson H.W. The relationship of nutritional copper to the development of postmenopausal osteoporosis in rats // Biol.Trace Elem. Res. — 1995. — V. 48, N. 1. — P. 1—11.
60. Zerwekh J.E., Pak C.Y. Lack of skeletal lead accumulation during calcium citrate supplementation // Clin. Chem. — 1998. — V. 44, N. 2. — P. 353—354.
61. Zhang Y.H., Cheng Y.Y., Hong Y., Wang D.L., Li S.T. Effects of zinc deficiency on bone mineralization and its mechanism in rats // Zhonghua. Yu. Fang. Yi. Xue. Za. Zhi. — 2003. — V. 37, N. 2. — P. 121—124.
Статьи следует направлять по адресу:
117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова д. 11, каб. 321 или 342. Редакция журнала «Остеопороз и остеопатии». Главному редактору профессору Е.И. Маровой. Тел. (495) 924-12-41, или зам гл. редактора, отв. секретарю журнала, д.м.н. Л.Я. Рожинской. Тел. 7 (495) 124-43-02, факс 7 (495) 500-00-92, E-mail: rozh@endocrincentr.ru
