CC BY
78
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2019-8-3-279-287 | (сс)ТТ*Я
Значение рентгенологического метода при исследовании легких у пациентов с ингаляционной травмой
ЭА. Береснева, Т.Г. Спиридонова*, ЕА. Жиркова, М.В. Баринова, Т.И. Семенова, П.А. Брыгин,
О.А.Забавская, Е.П. Соколова, ЕА.Лапшина,А.С. Орлов
Отделение лучевой диагностики
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» Российская Федерация, 129090, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3
* Контактная информация: Спиридонова Тамара Георгиевна, доктор медицинских наук, научный консультант отделения острых термических поражений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Email: [email protected]
АКТУАЛЬНОСТЬ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ключевые слова:
Ссылка для цитирования
Конфликт интересов Благодарности
Ингаляционная травма (ИТ) - комбинированное поражение дыхательных путей, паренхимы легких и центральной нервной системы. Наиболее полно в литературе описаны изменения слизистой оболочки при термохимическом ожоге дыхательных путей (ОДП) в результате ингаляции продуктов горения, в то время как поражение паренхимы легких при ИТ практически не изучено.
Определить возможности и значение рентгенологического метода при исследовании легких у пациентов с ИТ.
Обследованы 184 пострадавших с ИТ, из них с 1-й степенью ОДП - 53, со 2-й - 92, с 3-й -39 больных. Использованы методы: рентгенологический, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) грудной клетки, ультразвуковое исследование грудной клетки, изучение функции внешнего дыхания (ФВД), морфологическое исследование легких, статистические методы.
При рентгенологическом исследовании у большинства пациентов с ИТ выявлены изменения в периферических отделах обоих легких по типу ячеистой деформации легочного рисунка с образованием фигур, напоминающих «тутовую ягоду» или «гроздь винограда». Изучение ФВД обнаружило признаки снижения вентиляции легких и обструктивные изменения в бронхиолах. При РКТ у отдельных больных в периферических отделах легких выявлены множественные локальные участки пониженной плотности без видимых стенок, соответствующие альвеолам при задержке в них воздуха. При гистологическом исследовании периферических отделов легких обнаружены округлые воздушные образования - значительно расширенные альвеолы. Такие изменения связаны с нарушением выдоха вследствие сужения респираторных бронхиол.
Рентгенологический метод позволяет выявить признаки повреждения паренхимы легких у пациентов с ИТ. С помощью статистической оценки нами показано, что наличие ячеистой деформации легочного рисунка при ИТ является объективным признаком, подтвержденным коэффициентом каппы Коэна (0,6±0,14; 95% ДИ [0,32-0,88]).
изолированная ингаляционная травма, рентгенография легких, ячеистая деформация легочного рисунка, рентгеновская компьютерная томография, ожог дыхательных путей, функция внешнего дыхания, морфологическое исследование периферических отделов легких
Береснева Э.А., Спиридонова Т.Г., Жиркова Е.А., Баринова М.В., Семенова Т.И., Брыгин П.А. и др. Значение рентгенологического метода при исследовании легких у пациентов с ингаляционной травмой. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2019;8(3):279-287. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2019-8-3-279-287
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Исследование не имеет спонсорской поддержки
БС — бронхоскопия
ДИ — доверительный интервал
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИИТ — изолированная ингаляционная травма
ИТ — ингаляционная травма
ОДП — ожог дыхательных путей
п.т. — поверхность тела
ВВЕДЕНИЕ
Ингаляционная травма (ИТ) — одна из сложных проблем в комбустиологии. По данным различных авторов, при пожарах ИТ получают 20-33% пострадавших, из которых 30-50% погибают [1-3]. В США регистрируется ежегодно более 20 000 пострадавших с ИТ [4]. В ожоговый центр НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
РКТ — рентгеновская компьютерная томография
ТБД — трахеобронхиальное дерево
ТКФ — точный критерий Фишера
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФВД — функция внешнего дыхания
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ЯДЛР — ячеистая деформация легочного рисунка
в 2014-2017 гг. в среднем ежегодно госпитализировали 730 пострадавших, из которых около 20% составляли пациенты с изолированной ИТ (ИИТ).
При пожарах в закрытых помещениях на организм пострадавшего воздействует комплекс физических и химических факторов [5]. Понятие ИТ включает
поражение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева (ТБД) — собственно ожог дыхательных путей (ОДП), поражение паренхимы легких и действие системных ядов. Авторы отмечают, что не существует корреляции между бронхоскопической оценкой состояния ТБД, клиническим течением и исходом ИТ [6, 7]. Тяжелые клинические проявления развиваются при разрушении сурфактанта альвеол и воздействии системных ядов [5]. Отсутствие стандарта диагностических критериев комплексной оценки степени тяжести ИТ является серьезной проблемой лечения и прогноза заболевания [8, 9].
В эксперименте на овцах при ИТ выявлены значительное увеличение бронхиального кровотока, отек легких, обструкция ТБД твердыми частичками копоти, нейтрофилами, эпителиальными клетками, слизью, что приводит к гипоксии и ателектазам [10].
Ингаляционная травма может быть как изолированной, так и в комбинации с ожогами кожного покрова различной площади и степени тяжести, что взаимно отягощает состояние пациента, увеличивая летальность в 2 раза [11].
Основным и надежным методом диагностики ОДП является бронхоскопия (БС). В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского на базе ожогового центра была разработана и применяется с 1990 г. эндоскопическая классификация ОДП, основанная на степени тяжести поражения слизистой оболочки ТБД. Классификация выделяет 4 степени: 1-я степень — катаральная форма, 2-я — эрозивная, 3-я — язвенная, 4-я — некротическая [12].
Эндоскопические и морфологические (биопсий-ный материал) сопоставления ИТ различной степени тяжести позволили изучить течение ОДП при традиционном способе лечения и эндобронхиальной лазерной терапии [13].
Работа, проведенная W.Y. Lin et al. в 1997 г., с использованием сцинтиграфии легких с радиоаэрозолем 99mTc-DTPA показала, что неоднородное распределение препарата соответствовало более тяжелому поражению. Авторы пришли к заключению, что данный метод обеспечивает объективную оценку степени тяжести ингаляционного повреждения легких [14].
В последние годы за рубежом с целью диагностики ОДП наряду с БС используется рентгеновская компьютерная томография (РКТ) органов грудной клетки. Исследования показали корреляцию между увеличением (>3 мм) толщины стенки бронха (измеренной на расстоянии 2 см от бифуркации трахеи), развитием пневмонии и временем нахождения на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Авторы доказали высокую чувствительность и специфичность метода РКТ при ингаляционном поражении, выявив, что утолщение стенки бронха приводит к уменьшению воздушного потока [15, 16].
Таким образом, ранняя прижизненная диагностика повреждений паренхимы легких является актуальной научно-клинической проблемой. Некоторые авторы описывают рентгенологические признаки изменения легких при ИТ как уплотнение бронхиальной стенки, подглоточный отек и отек легких, как «пятнистую неоднородную структуру» [17-19]. Высказывались предположения, что рентгенологический метод исследования легких при ИТ является низкочувствительным, поскольку почти половина больных, нуждающихся в ИВЛ, имеют нормальные рентгенограммы легких
[14, 20]. Такой консервативный подход объясняет практически полное отсутствие отечественных и зарубежных публикаций по рентгеновскому исследованию легких при ИТ.
В 2013 г. профессор Э.А. Береснева впервые обратила внимание на наличие характерных изменений на рентгенограммах большинства больных с ИИТ в виде ячеистой деформации легочного рисунка (ЯДЛР). Обнаруженные изменения были положены в основу данного исследования.
цель исследования: определить возможности и значение рентгенологического метода при исследовании легких у пациентов с ИТ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 184 пациентов с ИТ, находившихся на лечении в ожоговом центре НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2014 по 2017 г. Критерием включения пациентов в исследование была ИТ. Диагноз ИТ ставили клинически на основании анамнеза и осмотра (нахождение в задымленном помещении, закопченость полости рта и носовых ходов, кашель и першение в горле, рассеянные хрипы в легких, одышка). Степень тяжести ОДП определяли при первичной БС при поступлении.
Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программы Statistica 13 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями в формате Me (LO; UO). Независимые группы сравнивали с применением точного критерия Фишера (ТКФ). Пороговый уровень значимости p принят равным 0,05. С целью подтверждения вновь выявленного симптома ЯДЛР независимую оценку рентгенограмм проводили два врача-рентгенолога (эксперта). Каждый эксперт подтверждал или отрицал наличие ЯДЛР на рентгенограмме. Результаты статистически оценивали посредством коэффициента каппы Коэна с расчетом стандартной ошибки и 95% доверительного интервала (ДИ), позволяющего судить о случайном или неслучайном совпадении заключений [21].
Среди 184 пациентов ОДП 1-й степени выявлен у 53 больных, 2-й степени — у 92, 3-й — у 39 больных. У 49 пациентов (26,6%) имели место поверхностные ожоги кожи I степени (по МКБ-10) на площади от 0,1 до 10% поверхности тела (п.т.), медиана 4,0 (2,0; 5,0)% п.т. Умерли 38 больных.
Возраст пациентов составил от 16 до 95 лет. В табл. 1 представлены медианы возраста больных с различной степенью тяжести ОДП. Таблица 1
Характеристика больных по возрасту при разной степени тяжести ожога дыхательных путей
Table 1
Characterization of patients by age with varying degrees of airways burn
Степень ожога Число наблюдений, n Показатели возраста, лет
Me (LQ; UO)» Минимум Максимум
1-я 53 42 (30; 67) 20 85
2-я 92 57,5 (40; 72,5) 21 95
3-я 39 58 (41; 80) 16 90
Всего: 184 54 (35; 73) 16 95
Примечания: * Медиана (25; 75 квартили)
Распределение больных по полу при различной степени тяжести ОДП приведено в табл. 2.
Таблица 2
Характеристика больных по полу при ожоге дыхательных путей разной степени
Table 2
Characteristics of patients by gender in the presence of varying degrees of airways burns
Пол Степень ожога Всего:
1-я 2-я 3-я
Женщины Мужчины Всего больных: 23 (43,4%) 30 (56,6%) 53 46 (50,0%) 46 (50,0%) 92 16 (41,0%) 23 (59,0%) 39 85 (46,2%) 99 (53,8%) 184
У 112 больных (60,9%) диагностировали отравление продуктами неполного сгорания разных материалов, в том числе угарным газом, что отражено в табл. 3. Клинически это проявлялось нарушением сознания (вплоть до комы). У части больных лабораторно определялось повышенное содержание карбоксигемогло-бина в крови от 8 до 27%, медиана — 21 (16,2; 24,9)%. Таблица 3
Распределение больных с ожогом дыхательных путей в зависимости от отравления продуктами горения
Table 3
Distribution of patients with airways burns depending on poisoning by combustion products
Отравление Степень ожога Всего
продуктами горения 1-я 2-я 3-я
Да 25 (47,2%) 61 (66,3%) 26 (66,7%) 112 (60,9%)
Нет 28 (52,8%) 31 (33,7%) 13 (33,3%) 72 (39,1%)
Всего больных 53 92 39 184
Среди 184 пациентов у 121 (65,8%) не было явлений дыхательной недостаточности, а у 63 (34,2%) в связи с дыхательной недостаточностью потребовалась ИВЛ (табл. 4).
Таблица 4
Распределение больных с ожогом дыхательных путей в зависимости от типа дыхания
Table 4
Distribution of patients with AB, depending on the type of breathing
Тип дыхания Степень ожога Всего
1-я 2-я 3-я
Самостоятельное 51 (96,2%) 63 (68,5%) 7 (17,9%) 121 (65,8%)
Искусственная вентиляция легких 2 (3,8%) 29 (31,5%) 32 (82,1%) 63 (34,2%)
Всего 53 92 39 184
Всем пострадавшим в первые сутки поступления в ожоговый центр проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки для изучения состояния легких. Для этого использовали передвижные рентгеновские аппараты, выполняли прямые задние снимки.
РКТ-исследования 10 больным проведены на спиральном компьютерном томографе Aquilion Prime (80/0,5) фирмы Toshiba. Зона сканирования — с уровня яремной вырезки до нижних отделов реберно-диа-фрагмальных синусов, ширина поля — с захватом мягких тканей, коллимация слоя 0,5-1 мм, интервал реконструкции — 1-3 мм. Напряжение — 120 кВт, экспозиция — 120-140 mA (применяли функцию автоматической регулировки). Предварительный анализ результатов спиральной РКТ проводили на рабочей консоли. Полученные изображения подвергали качес-
твенному (положение, форма, контуры, структура) и количественному анализу (размеры в мм, объем в см3, плотность в единицах Хаунсфилда (ед.Н)). Затем на рабочей станции осуществляли постпроцессорную обработку изображений с построением многоплоскостных реформаций.
Функцию внешнего дыхания (ФВД) определяли методом спирометрии. Исследование выполнено 25 больным с ИИТ и включало измерение жизненной емкости легких и скоростных показателей дыхания. Для исследования использовали компьютерный цифровой спирометр, состоящий из датчика потока воздуха и электронного устройства, преобразующего показания датчика в цифровую форму.
УЗИ плевральных полостей и легкого выполняли пациентам при поступлении и в динамике на приборах Logiq P6 с использованием конвексного датчика 2-5 МГц и линейного датчика 7 МГц. Исследование выполняли по стандартной методике, описанной Б.Е. Шаховым, Д.В. Сафоновым [22] в положении пациента сидя и с модификацией в положении пациента лежа на спине (при возможности — на боку) [23], в зависимости от тяжести состояния пострадавшего. При осмотре оценивали разобщение листков плевры, наличие и характер содержимого плевральной полости, толщину листков плевры, паренхиму легкого из всех доступных точек по межреберьям. Каждому пациенту было выполнено от 2 до 4 УЗИ плевральной полости.
Гистологическое исследование аутопсийного материала периферических отделов легких выполнено у 35 из 38 умерших. Использовали общеизвестные методики: окраску гематоксилином и эозином, пикрофукси-ном по Ван-Гизону. Фибрин исследовали с помощью окраски MSB.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе рентгенограмм больных с ИТ при поступлении обращали на себя внимание изменения легочного рисунка по ячеистому типу, выраженные в разной степени. Эти изменения заключались в исчезновении четкого сосудистого рисунка и появлении либо множественных участков просветления округлой формы почти одинаковых размеров (0,3-0,4 см), тесно расположенных, напоминающих гроздь винограда (рис. 1), либо занимающих все легочное поле, как в верхних, так и в нижних отделах. В периферических отделах легких, больше справа, фигуры были похожи на «тутовые ягоды». Корни легких при этом были неизмененными. Диафрагма определялась в обычном положении, признаки свободной жидкости в плевральных полостях отсутствовали. При выявлении других изменений в легких (венозного полнокровия, гиповентиляции, пневмонии и т.д.) ЯДЛР проявлялась более четко.
Рентгенограммы 184 больных оценивали два врача-рентгенолога. Первый эксперт выявил наличие ЯДЛР у 179, а ее отсутствие — у 5 больных. Второй эксперт выявил наличие ЯДЛР у 171, а ее отсутствие — у 13 больных. Общее число согласованных независимых диагностических заключений экспертов составило: положительные — 171, отрицательные — 5. Чтобы исключить случайное совпадение заключений врачей, нами был рассчитан коэффициент каппы Коэна, который составил 0,6±0,14 (95% ДИ [0,32-0,88]). Полученный результат свидетельствует о том, что сов-
Рис. 1. Рентгенограммы больных с различной степенью тяжести изолированной ингаляционной травмы. Отчетливо определяется ячеистая деформация легочного рисунка. Ожоги дыхательных путей: А —1-й степени; В — 2-й степени; С — 3-й степени
Fig. 1. X-ray images of patients with varying severity of IT. The network deformation of the pulmonary pattern is clearly defined. А — AB of 1 degree; В — AB of 2 degree; С — AB of 3 degree
падения заключений двух независимых врачей-экспертов объективны.
Для исключения влияния ограниченных поверхностных ожогов кожи на возникновение ЯДЛР при ИТ мы сравнили частоту ее выявления у больных с ИИТ и больных с ИТ и ограниченными поверхностными ожогами кожи. ЯДЛР была обнаружена у всех 49 больных с ИТ и ожогами кожи и у 130 больных из 135 с ИИТ. Статистический анализ не выявил значимой разницы между ними (p=0,327; ТКФ).
Проведенный попарный статистический анализ частоты выявления ЯДЛР у больных с разной степенью тяжести ОДП (табл. 5) показал, что не было статистически значимой разницы частоты выявления ячеистой деформации между группами (p=0,757, p=0,615 и p=0,443 соответственно; ТКФ).
Нами показано, что выраженность ЯДЛР при ОДП разной степени тяжести была различной, что представлено в табл. 6.
Как видно из табл. 6, при ОДП 1-й степени хорошо выраженная ячеистая деформация выявлена у 34 больных из 53 (64,1%), при ОДП 2-й степени — у 68 больных из 92 (73,9%), при ОДП 3-й степени — у 36 из 39 больных (92,3%).
Таким образом, исследование показало, что существует прямая зависимость степени тяжести повреждения слизистой оболочки ТБД и паренхиматозного повреждения легочной ткани, проявляющегося в виде ЯДЛР, что демонстрирует рис. 2.
При морфологическом исследовании легких 35 умерших обнаружены изменения, подтверждающие клинические и рентгенологические данные, свидетельствующие о нарушении выдоха и скоплении воздуха в альвеолах (М.В. Баринова). Морфологические исследования периферических отделов легких выявили поражение респираторных бронхиол в виде деск-вамативного бронхиолита с сужением их просвета и значительно растянутые стенки альвеол (рис. 3). Эти воздушные образования отличались от воздушных кист множественностью, тесным расположением, отсутствием выстилки или капсулы. При морфологи-
Таблица 5
Сравнение наличия ячеистой деформации легочного рисунка при ожоге дыхательных путей разной степени тяжести
Table 5
Comparison of network deformation of pulmonary pattern in AB of varying degrees of severity
Сравниваемые степени ожога P
дыхательных путей (точный критерий Фишера)
1-я и 2-я 0,757
1-я и 3-я 0,615
2-я и 3-я 0,443
Таблица 6
Степень выраженности ячеистой деформации легочного рисунка при ожоге дыхательных путей разной степени тяжести
Table 6
The degree of severity of network deformation of the pulmonary pattern in the presence of AB of varying severity
Степень ожога
Число Степень выраженности ячеистой деформации больных, n
Хорошо
Слабо
Отсутствует
n % n % n %
1 53 34 64,1 18 34,0 1 1,9
2 92 68 73,9 20 21,7 4 4,4
3 39 36 92,3 3 7,7 0 0
Всего больных 184 138 75,0 41 22,3 5 2,7
Количество больных (%) с ЯДЛР 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
92,3
I Хорошо выражена i Слабо выражена
3 Степень ОДП
Рис. 2. Зависимость степени тяжести ожога дыхательных путей (ОДП) и выраженности ячеистой деформации легочного рисунка (ЯДЛР)
Fig. 2. The dependence of the AB severity and the significance of network deformation of pulmonary pattern
1
2
Рис. 3. Морфологические изменения в легком. На фоне воспалительной инфильтрации определяются множественные вздутые альвеолы как признак нарушения выдоха. А — ожог дыхательных путей 1-й степени. В альвеолах выраженная лейкоцитарная реакция со вздутыми альвеолами. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 200; В — ожог дыхательных путей 2-й степени. Лейкоцитарный экссудат и участки отека со вздутыми альвеолами. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 120; С — ожог дыхательных путей 3-й степени. Множественные вздутые альвеолы различных размеров в легочной ткани. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 100
Fig. 3. The morphological changes in the lung. Against the background of inflammatory infiltration, multiple overinflated alveoli are determined as a sign of exhalation disturbance. А — AB of 1 degree. The marked white blood cells reaction with overinflated alveoli. Hematoxylin and eosin stain, magnification x200; В — AB of 2 degree. White blood cells exudate and areas of edema with overinflated alveoli. Hematoxylin and eosin stain, magnification x120; С — AB of 3 degree. Multiple overinflated alveoli of various sizes in the lung tissue. Stained with hematoxylin and eosin, magnification x100
Рис. 4. Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки. А — центрилобулярная эмфизема у пациента с ингаляционной травмой; В — фронтальная реконструкция. В обоих легких, преимущественно в верхних долях — в центре вторичных легочных долек определяются множественные локальные участки пониженной плотности без видимых стенок, четко отграниченные от неизмененной легочной паренхимы. Количество сосудов и их диаметр в этих участках уменьшены. Стрелками показаны утолщенные стенки сегментарных бронхов; С — аксиальный срез. Компьютерная томография органов грудной клетки. Стрелками показаны утолщенные стенки сегментарных бронхов
Fig. 4. CT of the chest. А — Centrilobular emphysema in a patient with inhalation trauma; В — Frontal reconstruction. Multiple local areas of reduced density without visible walls are defined, clearly delimited from the unchanged pulmonary parenchyma in both lungs, mainly in the upper lobes, in the center of the secondary pulmonary lobules. The number of vessels and their diameter in these areas are reduced. Arrows indicate the thickened walls of the segmental bronchi; С — Axial slice. Computed tomography of the chest. Arrows indicate the thickened walls of the segmental bronchi
ческом исследовании центральных участков легких подобные изменения не обнаружены.
При изучении ФВД у 25 больных с ИИТ при 1-й степени ОДП функциональных нарушений дыхательной системы не выявлено; при 2-3-й степени ОДП отмечено снижение вентиляции легких, признаки обструкции бронхиол в совокупности с рестриктивными нарушениями.
При УЗИ периферических участков легких у 4 больных с ИТ и выраженной ЯДЛР выявлены В-линии, которые не являются специфичными и определяются при других заболеваниях (тромбоэмболия легочной артерии, отек легких, а также при проведении ИВЛ). Обнаружена умеренная неоднородность более глубоких слоев легочной паренхимы (3-5-7 см).
При анализе РКТ у 10 больных с ИТ выраженные изменения обнаружены у одного больного, преимущественно в верхних долях обоих легких, по типу цен-трилобулярной эмфиземы (рис. 4 А) с изменениями вокруг терминальных бронхиол, в центрах вторичных легочных долек, в виде множественных локальных участков пониженной плотности, четко отграниченных от неизмененной легочной ткани. Необходимо отметить, что пациент не имел анамнеза курильщика, не страдал хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). У этого же, а также у 4 других больных выявлены признаки утолщения стенок крупных и
средних бронхов, приводящих к уменьшению воздушного потока (рис. 4 В, С).
ОБСУЖДЕНИЕ
Проблема диагностики и лечения поражения слизистой оболочки ТБД при ИТ изучена в эксперименте и клинике [5, 10, 24]. Однако до настоящего времени значительные трудности представляет диагностика поражения конечной структурно-функциональной единицы легких (ацинуса) при ИТ. Несмотря на то, что многие авторы считают рентгенологический метод оценки легких при ИТ низкочувствительным [15, 20], проведенное нами комплексное диагностическое исследование легких показало, что ИТ сопровождается значительными рентгенологическими изменениями периферических отделов легких. Эти изменения характеризуются появлением ЯДЛР с образованием множества воздушных полостей, кучно расположенных, выявляющихся в периферических отделах по всем легочным полям у пострадавших с ИТ. Тесное расположение воздушных полостей в ряде случаев создают фигуры, напоминающие «гроздь винограда» или «тутовую ягоду». Мы не встретили ни в отечественной, ни в зарубежной литературе результатов рентгенологических исследований при ИТ, которые свидетельствуют о задержке воздуха в раздутых альвеолах в результате нарушения выдоха. Нами выявлена
прямая зависимость между степенью тяжести ОДП и выраженностью ЯДЛР.
Исследование параметров респираторной механики при помощи графического мониторинга аппарата ИВЛ позволило выявить повышение сопротивления дыхательных путей (РЕЕР=16±3 см вод.ст). При помощи маневра «задержка на выдохе» были выявлены признаки «воздушной ловушки» или autoPEEP (8±3 см вод. ст). Полученные данные подтвердили предполагаемое нарушение выдоха и задержку воздуха в раздутых альвеолах, что и является основой ЯДЛР с образованием воздушных фигур типа «грозди винограда» или «тутовой ягоды» [25].
Наши исследования показали, что информативным методом диагностики респираторных нарушений у больных, находящихся на самостоятельном дыхании, является определение параметров ФВД. Метод позволил выявить признаки обструктивных и рестрик-тивных нарушений, создающих условия для задержки воздуха в альвеолах, что также подтвердило результаты рентгенологического исследования. Подобных сведений в источниках литературы мы не встретили. В работе F.W. Endorf и R.L. Gamelli сообщается о сравнительном исследовании двух групп больных с ИТ 0-1-й степени и 2-3-4-й степени с определением следующих параметров: режим вентиляции, дыхательный объем, пиковое давление на вдохе, среднее давление в дыхательных путях и комплайнс. В результатах исследования приведены только цифровые данные комплайнса, которые статистически не различаются в сравниваемых двух группах, как и остальные показатели, значения которых не приведены [26].
Мы не получили убедительных данных относительно деформации легочного рисунка при РКТ легких, что может быть обусловлено ограниченным числом наблюдений и требует дальнейших исследований. У отдельных больных были обнаружены утолщения стенок крупных бронхов, приводящих к уменьшению воздушного потока, и появление участков центрилобуляр-ной эмфиземы. Полученные нами данные согласуются с результатами зарубежных исследований [15, 16].
ЛИТЕРАТУРА
1. Dries DJ. Management of burn injuries — recent developments in resuscitation, infection control and outcomes research. Scand J Trauma Resusc EmergMed. 2009;17(1):14. PMID: 19284591 https://doi. org/10.1186/1757-7241-17-14
2. Mgahed M, El-Helbawy R, Omar A, El-Meselhy H, Abd El-Halim R. Early detection of pneumonia as a risk factor for mortality in burn patients in Menoufiya University Hospitals, Egypt. Ann Burns Fire Disasters. 2013;26(3):128-135. PMID: 24563638
3. Hussain A, Dunn K. Burn related mortality in Greater Manchester: 11-year review of Regional Coronial Department Data. Burns. 2014;41(2):225-234. PMID: 25468472 https://doi.org/10.1016/j.burns.2014.10.008
4. Yamamoto Y, Sousse LE, Enkhbaatar P. y-tocopherol nebulization decreases oxidative stress, arginase activity, and collagen deposition after burn and smoke inhalation in the ovine model. Shock. 2012;38(6):671-676. PMID: 23160521 https://doi.org/10.1097/SHK.0b013e3182758759
5. Siemers F, Mailänder P. Inhalationstrauma, Kohlenmonooxid- und Cyanidintoxikation. NotfallRettungsmed. 2010;13(1):17-22. https://doi. org/10.1007/s10049-009-1250-x
6. Sutton T, Lenk I, Conrad P, Halerz M, Mosier M. Severity of Inhalation Injury is Predictive of Alterations in Gas Exchange and Worsened Clinical Outcomes. J Burn Care Res. 2017;12. PMID: 28570316 https:// doi.org/10.1097/BCR.0000000000000574
7. Walker PF, Buehner MF, Wood LA, Boyer NL, Driscoll IR, Lundy JB, et al. Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review. Crit Care. 2015;19:351. PMID: 26507130 https://doi.org/10.1186/s13054-015-1077-4
8. Reske A, Bak Z, Samuelsson A, Morales O, Seiwerts M, Sjöberg F. Computed tomography — a possible aid in the diagnosis of smoke inhalation injury? Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49(2):257-260. PMID: 15715631 https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2004.00592.x
Изучение эхосемиотики легких у отдельных больных с ИТ не выявило признаков поражения паренхимы легких, что также требует дальнейших исследований [22].
Гистологические исследования периферических участков легких умерших с ИТ подтвердили рентгенологические находки: наличие воздушных округлого вида шаров, которые могут быть расценены как вздувшиеся альвеолы вследствие задержки в них воздуха в результате обструкции бронхиол. Гистологически похожие воздушные кистоподобные структуры описаны при острых отравлениях психотропными лекарственными средствами у лиц пожилого и старческого возраста [27], вот почему утверждать о специфичности ЯДЛР при ИИТ не представляется возможным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С помощью статистической оценки нами показано, что выявление ячеистой деформации легочного рисунка при ингаляционной травме не является случайным, это подтверждает коэффициент каппы Коэна (0,6±0,14; 95% ДИ [0,32-0,88]). Рентгенологический метод исследования легких позволяет выявить ячеистую деформацию легочного рисунка различной степени выраженности у большинства пострадавших с ингаляционной травмой. На частоту возникновения ячеистой деформации у больных с ингаляционной травмой не влияло наличие поверхностных ожогов кожи площадью до 10% поверхности тела. Ячеистая деформация связана с паренхиматозным повреждением легких и обусловлена развитием десквамативного бронхиолита с задержкой воздуха и перерастяжением альвеол в результате нарушения выдоха. В представленном исследовании ячеистая деформация паренхимы легочной ткани, и связанное с ней нарушение дыхания подтверждаются результатами изучения функции внешнего дыхания и аутопсийного материала периферических отделов легких. Выявлена прямая зависимость между степенью тяжести ожога дыхательных путей и повреждением паренхимы легочной ткани.
9. Palmieri TL, Warner P, Mlcak RP, Sheridan R, Kagan RJ, Herndon DN, et al. Inhalation injury in children: a 10 year experience at Shriners Hospitals for Children. J Burn Care Res. 2009;30(1):206-208. PMID: 19060756 https://doi.org/10.1097/BCR.0b013e3181923ea4
10. Murakami K, Traber DL. Pathophysiological basis of smoke inhalation injury. News Physiol Sci. 2003;18:125-129. PMID: 12750450
11. Edelman DA, Khan N, Kempf K, White MT. Pneumonia after inhalation injury. J Burn Care Res. 2007;28(2):241-246. PMID: 17351439 https:// doi.org/10.1097/BCR.0B013E318031D049
12. Синев Ю.В., Скрипаль А.Ю., Герасимова Л.И., Логинов Л.П., Прохоров А.Ю. Фибробронхоскопия при термоингаляционных поражениях дыхательных путей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1988;(8):100-104.
13. Галанкина И.Е., Дементьева И.В., Смирнов С.В., Пинчук Т.П., Майоров Г. А., Брыгин П.А. Эндоскопическая и морфологическая оценка эффективности эндобронхиальной лазерной терапии при ингаляционной травме. Российский медицинский журнал. 2005;(1):19-23.
14. Lin WY, Kao CH, Wang SJ. Detection of acute inhalation injury in fire victims by means of technetium-99m DTPA radioaerosol inhalation lung scintigraphy. Eur JNucl Med. 1997;24(2):125-129. PMID: 9021108
15. Yamamura H, Kaga S, Kaneda K, Mizobata Y. Chest computed tomography performed on admission helps predict the severity of smoke-inhalation injury. Crit Care. 2013;17(3):R95. PMID: 23706091 https://doi.org/10.1186/cc12740
16. Yamamura H, Morioka T, Hagawa N, Yamamoto T, Mizobata Y. Computed tomographic assessment of airflow obstruction in smoke inhalation injury: Relationship with the development of pneumonia and injury severity. Burns. 2015;41(7):1428-1434. PMID: 26187056 https://doi. org/10.1016/j.burns.2015.06.008
17. Teixidor HS, Rubin E, Novick GS, Alonso DR. Smoke inhalation: radiologic manifestations. Radiology. 1983;149(2):383-387. PMID: 6622680 https://doi.org/10.1148/radiology.149.2.6622680
18. Peitzman AB, Shires GT 3rd, Teixidor HS, Curreri PW, Shires GT. Smoke inhalation injury: evaluation of radiographic manifestations and pulmonary dysfunction. J Trauma. 1989;29(9):1232-1238; discussion 1238-1239. PMID: 2671399 https://doi.org/ 10.1097/00005373198909000-00008
19. Lee MJ, O'Connell DJ. The plain chest radiograph after acute smoke inhalation. Clin Radiol. 1988;39(1):33-37. PMID: 3338239 https://doi. org/10.1016/s0009-9260(88)80334-9
20. Wittram C, Kenny JB. The admission chest radiograph after acute inhalation injury and burns. Br J Radiol. 1994;67(800):751-754. PMID: 8087478 https://doi.org/10.1259/0007-1285-67-800-751
21. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва: Медиа-Сфера; 2003.
22. Шахов Б.Е., Сафонов Д.В. Трансторакальное ультразвуковое исследование лёгких и плевры. Н. Новгород: Изд-во НГМА; 2002.
23. Соколова Е.П., Трофимова Е.Ю., Даниелян Ш.Н. Эхосемиотика повреждений лёгкого при закрытой травме груди. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2015;(3):66-73.
REFERENCES
1. Dries DJ. Management of burn injuries — recent developments in resuscitation, infection control and outcomes research. Scand J Trauma Resusc EmergMed. 2009;17(1):14. PMID: 19284591 https://doi. org/10.1186/1757-7241-17-14
2. Mgahed M, El-Helbawy R, Omar A, El-Meselhy H, Abd El-Halim R. Early detection of pneumonia as a risk factor for mortality in burn patients in Menoufiya University Hospitals, Egypt. Ann Burns Fire Disasters. 2013;26(3):128-135. PMID: 24563638
3. Hussain A, Dunn K. Burn related mortality in Greater Manchester: 11-year review of Regional Coronial Department Data. Burns. 2014;41(2):225-234. PMID: 25468472 https://doi.org/10.1016/j.burns.2014.10.008
4. Yamamoto Y, Sousse LE, Enkhbaatar P. y-tocopherol nebulization decreases oxidative stress, arginase activity, and collagen deposition after burn and smoke inhalation in the ovine model. Shock. 2012;38(6):671-676. PMID: 23160521 https://doi.org/10.1097/SHK.0b013e3182758759
5. Siemers F, Mailänder P. Inhalationstrauma, Kohlenmonooxid- und Cyanidintoxikation. NotfallRettungsmed. 2010;13(1):17-22. https://doi. org/10.1007/s10049-009-1250-x
6. Sutton T, Lenk I, Conrad P, Halerz M, Mosier M. Severity of Inhalation Injury is Predictive of Alterations in Gas Exchange and Worsened Clinical Outcomes. J Burn Care Res. 2017;12. PMID: 28570316 https:// doi.org/10.1097/BCR.0000000000000574
7. Walker PF, Buehner MF, Wood LA, Boyer NL, Driscoll IR, Lundy JB, et al. Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review. Crit Care. 2015;19:351. PMID: 26507130 https://doi.org/10.1186/s13054-015-1077-4
8. Reske A, Bak Z, Samuelsson A, Morales O, Seiwerts M, Sjöberg F. Computed tomography - a possible aid in the diagnosis of smoke inhalation injury? Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49(2):257-260. PMID: 15715631 https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2004.00592.x
9. Palmieri TL, Warner P, Mlcak RP, Sheridan R, Kagan RJ, Herndon DN, et al. Inhalation injury in children: a 10 year experience at Shriners Hospitals for Children. J Burn Care Res. 2009;30(1):206-208. PMID: 19060756 https://doi.org/10.1097/BCR.0b013e3181923ea4
10. Murakami K, Traber DL. Pathophysiological basis of smoke inhalation injury. News Physiol Sci. 2003;18:125-129. PMID: 12750450
11. Edelman DA, Khan N, Kempf K, White MT. Pneumonia after inhalation injury. J Burn Care Res. 2007;28(2):241-246. PMID: 17351439 https:// doi.org/10.1097/BCR.0B013E318031D049
12. Sinev YuV, Skripal' AYu, Gerasimova LI, Loginov LP, Prokhorov AYu. Fibrobronkhoskopiya pri termoingalyatsionykh porazheniyakh dykhatel'nykh putey. Pirogov Russian Journal of Surgery. 1988;(8):100-104. (in Russ.)
13. Galankina IE, Dementyeva IV, Smirnov SV, Pinchuk TP, Maiorov GA, Brygin PA. Endoscopic and morphological evaluation of the efficiency of endobronchial laser therapy in inhalation trauma. Russian Medical Journal. 2005;(1):19-23. (in Russ.)
14. Lin WY, Kao CH, Wang SJ. Detection of acute inhalation injury in fire victims by means of technetium-99m DTPA radioaerosol inhalation lung scintigraphy. Eur JNucl Med. 1997;24(2):125-129. PMID: 9021108
24. Макаров А.В., Миронов А.В, Галанкина И.Е., Смирнов С.В., Пономарев И.Н., Боровкова Н.В. Влияние ранней санационной фиброброн-хоскопии с аппликацией коллагена 1-го типа человека на сроки эпителизации повреждений слизистой оболочки трахеи и бронхов у пациентов с ингаляционной травмой. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2018;7(2):111-116.
25. Береснева Э.А., Смирнов С.В., Шевякова С.В., Брыгин П.А., Полякова И.Н., Клычникова Е.В. Значение рентгенологического и лабораторных исследований у пострадавших от воздействия огня и продуктов горения при пожаре (в баре «Хромая лошадь», Пермь, 2009 г.). Проблемы безопасности и чрезвычайных ситуаций. 2012;(1):17-33.
26. Endorf FW, Gamelli RL. Inhalation injury, pulmonary perturbations, and fluid resuscitation. J Burn Care Res. 2007;28(1):80-83. PMID: 17211205 https://doi.org/10.1097/BCR.0B013E31802C889F
27. Зимина Л.Н., Баринова М.В., Полозов М.А, Михайлова Г.В., Розум-ный П.А., Сахаров Г.Ю., и др. Анализ летальности при острых отравлениях психотропными лекарственными средствами у лиц пожилого и старческого возраста в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за 2013-2015 гг. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2017;(4):318-323.
15. Yamamura H, Kaga S, Kaneda K, Mizobata Y. Chest computed tomography performed on admission helps predict the severity of smoke-inhalation injury. Crit Care. 2013;17(3):R95. PMID: 23706091 https://doi.org/10.1186/cc12740
16. Yamamura H, Morioka T, Hagawa N, Yamamoto T, Mizobata Y. Computed tomographic assessment of airflow obstruction in smoke inhalation injury: Relationship with the development of pneumonia and injury severity. Burns. 2015;41(7):1428-1434. PMID: 26187056 https://doi. org/10.1016/j.burns.2015.06.008
17. Teixidor HS, Rubin E, Novick GS, Alonso DR. Smoke inhalation: radiologic manifestations. Radiology. 1983;149(2):383-387. PMID: 6622680 https://doi.org/10.1148/radiology.149.2.6622680
18. Peitzman AB, Shires GT 3rd, Teixidor HS, Curreri PW, Shires GT. Smoke inhalation injury: evaluation of radiographic manifestations and pulmonary dysfunction. J Trauma. 1989;29(9):1232-1238; discussion 1238-1239. PMID: 2671399 https://doi.org/ 10.1097/00005373198909000-00008
19. Lee MJ, O'Connell DJ. The plain chest radiograph after acute smoke inhalation. Clin Radiol. 1988;39(1):33-37. PMID: 3338239 https://doi. org/10.1016/s0009-9260(88)80334-9
20. Wittram C, Kenny JB. The admission chest radiograph after acute inhalation injury and burns. Br J Radiol. 1994;67(800):751-754. PMID: 8087478 https://doi.org/10.1259/0007-1285-67-800-751
21. Rebrova O.Yu. Statisticheskiy analiz meditsinskikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm STATISTICA. Moscow: MediaSfera Publ.; 2003. (in Russ.)
22. Shakhov BE, Safonov DV. Transtorakal'noe ul'trazvukovoe issledovanie legkikh i plevry. N. Novgorod: Izd-vo NGMA Publ.; 2002. (in Russ.)
23. Sokolova EP, Trofimova EYu, Danielyan ShN. Ultrasound Lung Injury Pattern in Case of Blunt Thoracic Trauma. Ultrasound & Functional Diagnostics. 2015;(3):66-73. (in Russ.)
24. Makarov AV, Mironov AV, Galankina IY, Smirnov SV, Ponomaryov IN, Borovkova NV. The Effect of Early Fibrobronchoscopic Sanitation with Human Collagen Type 1 on Epithelization of Damaged Tracheal and Bronchial Mucosa in Patients With Inhalation Injury. Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care". 2018;7(2):111-116. (In Russ.) https://doi.org/10.23934/2223-9022-2018-7-2-111-116
25. Beresneva EA, Smirnov SV, Sheviakova SV, Brygin PA, Poliakova IN, Klychnikova EV. The Value of X-Ray and Laboratory Investigations in the Casualties Suffered from the Exposure to the Flame and Combustion Products during the Fire (in the "Lame Horse" Nightclub, Perm, 2009). Safety and Emergencies Problems. 2012;(1):17-33. (in Russ.)
26. Endorf FW, Gamelli RL. Inhalation injury, pulmonary perturbations, and fluid resuscitation. J Burn Care Res. 2007;28(1):80-83. PMID: 17211205 https://doi.org/10.1097/BCR.0B013E31802C889F
27. Zimina LN, Barinova MV, Polozov MA, Mikhailova GV, Rozumny PA, Sakharov GY, at al. Evaluation of Lethality Caused by Acute Poisoning with Psychoactive Drugs in Elderly and Senile Patients in N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine during 2013-2015. Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care". 2017;6(4):318-323. (In Russ.) https://doi.org/10.23934/2223-9022-2017-6-4-318-323
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ Береснева Эра Арсеньевна
Спиридонова Тамара Георгиевна
Жиркова Елена Александровна
Баринова Мария Васильевна
Семенова Татьяна Ивановна
Брыгин Павел Александрович
Забавская Ольга Александровна
Соколова Екатерина Павловна
Лапшина Екатерина Александровна Орлов Александр Сергеевич
доктор медицинских наук, профессор, научный консультант отделения лучевой диагностики ГБУЗ «НИИ им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», https://orcid.org/0000-0002-7251-1112
доктор медицинских наук, научный консультант отделения острых термических поражений ГБУЗ «НИИ им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», https://orcid.org/0000-0001-7070-8512
кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения острых термических поражений ГБУЗ «НИИ им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», https://orcid.org/0000-0002-9862-0229
кандидат биологических наук, научный сотрудник лаборатории электронной микроскопии ГБУЗ «НИИ им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», https://orcid.org/0000-0002-7774-0803
заведующая кабинетом функциональной диагностики лаборатории клинической физиологии ГБУЗ «НИИ им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», https://orcid.org/0000-0002-5680-4222
кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для ожоговых больных ГБУЗ «НИИ им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», https://orcid.org/ 0000-00028511-9646
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения компьютерной и магниторезонансной томографии ГБУЗ «НИИ им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Ь!^^:/^^. org/0000-0001-6893-7973
кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения ультразвуковых методов исследования и мини-инвазивных методов лечения с использованием ультразвука ГБУЗ «НИИ им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», https://orcid.org/0000-0002-0446-8781
врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики ГБУЗ «НИИ им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», https://orcid.org/0000-0002-6565-115X
врач-терапевт отделения острых термических поражений ГБУЗ «НИИ им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», https://orcid.org/0000-0002-0489-8482
Received on 22.03.2019 Accepted on 19.04.2019
Поступила в редакцию 22.03.2019 Принята к печати 19.04.2019
The Importance of X-Ray in Examination of Lungs in Patients with Inhalation Trauma
E.A. Beresneva, T.G. Spiridonova*, E.A. Zhirkova, M.V. Barinova, T.I. Semenova, P.A. Brygin, O.A. Zabavskaya, E.P. Sokolova, EA. Lapshina, A.S. Orlov
Department of Radiation Diagnostics
N.V. Sklifosovsky research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department 3 Bolshaya Sukharevskaya Square, Moscow 129090, Russian Federation
* Contacts: Tamara G. Spiridonova, Doctor of Medical Sciences, Scientific Consultant of the Department of Acute Thermal Lesions, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department. Email: [email protected]. ru
relevance
Inhalation trauma (IT) is a combined injury of the respiratory tract, lung parenchyma and the central nervous system. Alterations of a mucous membrane during thermochemical airway burn as a result of inhalation of combustion products is most fully described in the literature, while the lesion of pulmonary parenchyma hasn't been studied.
the aim of the study
To determine the capabilities and significance of the X-ray method in the study of lungs in patients with IT.
material and methods
We examined 184 victims with IT, of which 53 patients had airways burn of the 1st degree, 92 patients had airways burn of the 2nd degree, and 39 patients had airways burn of the 3rd degree. Methods used: X-ray, chest X-ray computed tomography, ultrasound of the chest, study of the function of external respiration, morphological examination of lungs, statistical methods.
results
X-ray studies in patients with IT revealed changes in peripheral parts of both lungs like network deformation of pulmonary pattern to forms resembling "mulberries" or "a bunch of grapes". A study of the function of external respiration revealed signs of decreased lung ventilation and obstructive changes in bronchioles. The X-ray computed tomography of peripheral regions of the lungs in some patients revealed multiple local areas of reduced density with no visible walls corresponding to alveoli holding the air. Histological examination of the peripheral parts of the lungs found round air formations and significantly expanded alveoli. These changes are associated with exhalation disorders due to the constriction of respiratory bronchioles.
conclusion
The X-ray method allows to detect signs of damage to the pulmonary parenchyma in patients with IT. Using a statistical evaluation, we showed that the presence of network deformation of the pulmonary pattern under the conditions of IT is an objective feature, confirmed with Cohen's kappa coefficient (0.6±0.14; 95% CI [0.32-0.88]).
Keywords isolated inhalation trauma, X-ray of the lungs, X-ray computed tomography, network deformation of pulmonary pattern, airway burn, function of external respiration, morphological examination of the peripheral parts of the lungs
For citation Beresneva EA, Spiridonova TG, Zhirkova EA, Barinova MV, Semenova TI, Brygin PA, et al. The Importance of X-Ray in Examination of Lungs in Patients with Inhalation Trauma. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2019;8(3):279-287. DOI: 10.23934/2223-9022-2019-8-3-279-287 (in Russ.) Conflict of interes Authors declare lack of the conflicts of interests Acknowledgment The study had no sponsorship
Affiliations
Era A. Beresneva
Tamara G. Spiridonova Elena A. Zhirkova Maria V. Barinova Tatyana I. Semenova Pavel A. Brygin
Olga A. Zabavskaya
Ekaterina P. Sokolova
Ekaterina A. Lapshina Aleksandr S. Orlov
Doctor of Medical Sciences, Professor, Scientific Consultant of the Department of Radiation Diagnostics, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0002-7251-1112
Doctor of Medical Sciences, Scientific Consultant of the Department of Acute Thermal Lesions, N.V Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0001-7070-8512
Candidate of Medical Sciences, Researcher of the Department of Acute Thermal Lesions, N.V Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0002-9862-0229
Candidate of Biological Sciences, Researcher of the Laboratory of Electron Microscopy, N.V Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0002-7774-0803
Head of the Functional Diagnostics Room of the Laboratory of Clinical Physiology, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0002-5680-4222
Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Resuscitation and Intensive Care for Burn Patients, N.V Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0002-8511-9646
Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher of the Department of Computed and Magnetic Resonance Imaging, N.V Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0001-6893-7973
Candidate of Medical Sciences, Researcher of the Department of Ultrasound Research Methods and Minimally Invasive Treatment Methods with Ultrasound, N.V Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0002-0446-8781
Radiologist of the Department of Diagnostic Radiology, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0002-6565-115X
General Practitioner of the Department for Acute Thermal Lesions, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, https://orcid.org/0000-0002-0489-8482
