CC BY
124
Значение референтных интервалов лабораторных показателей при проведении клинических исследований ранних фаз с участием здоровых добровольцев
Фитилёв С.Б., Возжаев А.В., Шкребнёва И.И., Клюев Д.А., Вдовина А.А., Мясникова Л.А.
ФГАОУВО «Российский университет дружбы народов», Москва
Резюме. В данной статье обсуждается один из самых спорных вопросов отечественной практики проведения клинических исследований с участием здоровых добровольцев: согласно регуляторным требованиям не допускается интерпретация незначительных отклонений от референтных значений лабораторных показателей на основании оценки врачом их клинической значимости. Основываясь на зарубежной и отечественной нормативной базе клинических исследований ранних фаз, а также на собственном практическом опыте работы с добровольцами, авторы подвергли анализу данные требования. Важным этапом работы стал ретроспективный анализ результатов стандартного перечня лабораторных анализов здоровых добровольцев на примере нескольких исследований ранних фаз с целью выявления частоты клинических незначимых отклонений от референтных интервалов изучаемых показателей. Исходя из полученных данных, было отмечено, что у добровольцев, соответствовавших диагнозу «здоров» по результатам клинического и лабораторно-инструментального обследования, с достаточно высокой частотой регистрировались клинически незначимые отклонения ряда параметров от референтных значений. Авторы обращают внимание на отсутствие у разработчиков протоколов исследований ранних фаз единого подхода в плане составления перечня необходимых лабораторных тестов и методам их оценки. Также затронуты этические и финансовые аспекты обсуждаемой проблемы. В заключении авторы предлагают собственную шкалу оценки клинической значимости отклонений от референтных интервалов показателей лабораторных исследований, как один из инструментов, направленных на оптимизацию существующих регуляторных требований.
Ключевые слова: клинические исследования ранних фаз; биоэквивалентность; здоровые добровольцы; референтный интервал; лабораторные показатели
Для цитирования:
Фитилёв С.Б., Возжаев А.В., Шкребнёва И.И., Клюев Д.А., Вдовина А.А., Мясникова Л.А. Значение референтных интервалов лабораторных показателей при проведении клинических исследований ранних фаз с участием здоровых добровольцев // Качественная клиническая практика. 2018;2:64-72. DOI: 10.24411/2588-0519-2018-10046.
The role of reference intervals of laboratory tests in early phase clinical research in healthy volunteers
Fitilev S.B., Vozzhaev A.V., Shkrebniova I.I., Kliuev D.A., Vdovina A.A., Miasnikova L.A.
Peoples' Friendship University of Russia, Moscow
Abstract. This article discusses one of the most disputable issues in national clinical research practice in healthy volunteers. Regulatory requirements forbid to assess even minor deviations of laboratory parameters from reference intervals as not clinically significant. Authors made analysis of such requirements from positions of foreign and national guidelines of early phase clinical research and with regard to their own experience in the field. As an important part of this work, retrospective analysis of the laboratory test results data of healthy volunteers taken from several clinical trials was conducted. The aim of this analysis was to establish the rate of not clinically significant deviations from reference intervals. The results of the analysis revealed rather high rate of not clinically significant deviations of some laboratory parameters from reference intervals in volunteers with confirmed status "healthy". Authors noted that developers of clinical trial protocols have no unified approach to generate list of necessary laboratory tests and methods of assessment of the results. Ethical and financial aspects of the problem under discussion are also touched in this article. In conclusion, authors suggest the scale of clinical significance assessment of deviations of basic laboratory parameters from reference intervals as one of the possible options of optimizing current regulatory requirements.
Keywords: early phase clinical trials; bioequivalence; healthy volunteers; reference interval; laboratory parameters
For citations:
Fitilev SB, Vozzhaev AV, Shkrebniova II, Kliuev DA, Vdovina AA, Miasnikova LA. The role of reference intervals of laboratory tests in early phase clinical research in healthy volunteers. Kachestvennaya klinicheskayapraktika. (In Russ). 2018;2:64-72. DOI: 10.24411/2588-0519-2018-10046.
DOI: 10.24411/2588-0519-2018-10046
Введение
Одной из основных целей Стратегии «Фарма 2020» является гармонизация нормативны« правовыгх актов РФ с международными стандартами в сфере обращения лекарственных средств (ЛС), направленная на повышение качества и безопасности фармацевтической продукции [1]. Отрасль клинических исследований (КИ), как важнейший этап разработки инновационных и воспроизведённый лекарственных препаратов (ЛП), также требует создания единой нормативной базы с учётом международного и отечественного опыта в данной сфере.
Исторически одним из слабых мест регуляторной практики КИ в нашей стране являются условия и правила проведения исследований ЛП ранних фаз на здоровых добровольцах. Достаточно сказать, что условия проведения КИ на здоровых добровольцах и порядок организации соответствующих профильныгх клинических отделений регулируются только одним приказом 1992 года [2], который по мнению многих экспертов в настоящее время носит лишь рекомендательный характер и требует актуализации, а правила проведения описаны исключительно для исследований биоэквивалентности (БЭ) ЛС в виде методических рекомендаций. Не вызывает сомнения необходимость гармонизации международных требований к КИ ранних фаз с используемыми на практике требованиями национальной регуляторной системы.
Одним из самых спорных вопросов за последние годы в отечественной практике КИ на здоровых добровольцах являются принятые в настоящее время критерии здоровья добровольцев в том числе на основании строгого соответствия результатов лабораторных исследований референтным интервалам (РИ), то есть не допускаются даже минимальные отклонения всех изучаемыгх параметров от референтных (нормальных) значений. Подобный подход уже несколько лет вызывает вопросы у сообщества исследователей, так как общеизвестно, что РИ являются статистическими данными 95 % популяции, при этом у 5 % здоровых лиц обнаруживают «ненормальные» лабораторные показатели, поэтому не все значения, выходящие за область нормальных значений, являются патологическими [3]. В то же время, в референтную группу (группа лиц, при обследовании которой был рассчитан РИ), всегда входит часть «не нормальных» людей, то есть существует вероятность того, что пациент с результатами, не выходящими за РИ, может быть нездоров [4].
Основываясь на собственном десятилетнем опыте проведения КИ на здоровых добровольцах, а также на отечественных и зарубежных методических указаниях, авторы подвергли анализу требования национальной регуляторной системы к критериям «невключения» здоровых добровольцев в КИ, заключающиеся в отсутствии отклонений от норм показателей клинических лабораторных тестов, и рассмотрели возможность их
оптимизации с учётом сложившегося международного опыта. При этом авторы исходили прежде всего из необходимости выполнения основных положений догмата международный правил проведения КИ (ICH GCP):
• обеспечение истинныгх и достоверный: результатов КИ;
• соблюдение прав, безопасности и благополучия участников КИ [5].
Материал и методы
Методологически работа включала 3 этапа. В рамках первого этапа был выполнен аналитический обзор отечественный нормативных документов в части требований к оценке результатов лабораторных исследований при отборе добровольцев в практике проведения КИ ранних фаз. Дополнительно с этой же целью был изучен ряд зарубежных руководств по проведению исследований 1-ой фазы и БЭ.
Вторым этапом был проведён анализ частоты отклонений от РИ лабораторных параметров у добровольцев, соответствовавших диагнозу «здоров» по результатам клинического и лабораторно-инструментальных обследований, на примере нескольких КИ ранних фаз. Ретроспективно были проанализированы данные результатов лабораторных исследований — общего и биохимического анализов крови и общего анализа мочи — выполненных в рамках 304 скрининговых визитов добровольцев в исследовательский центр. Набор показателей (прежде всего биохимических) мог отличатся в каждом из исследований, так как это регламентировано протоколом. В качестве клинической лаборатории выступали ведущие независимые лаборатории, имеющие все необходимые разрешительные документы и сертификаты качества, а также опыт регулярного участия в клинических исследованиях c участием добровольцев.
В специально разработанную с использованием MS Excel электронную базу данных переносили следующую информацию из амбулаторных карт добровольцев:
• демографические характеристики: пол и возраст;
• антропометрические параметры: рост, вес и индекс массы тела (ИМТ);
• результаты общего анализа крови: гемоглобин, ге-матокрит, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
• результаты биохимического анализа крови: общий белок, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспар-татаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), креатинфосфоки-наза (КФК), натрий, калий, хлор, общий холестерин (ОХС), триглицериды;
• результаты общего анализа мочи: относительная плотность, pH, белок, глюкоза, кровь, кетоновые тела, билирубин, нитриты; с микроскопией осадка (лейкоциты, эритроциты, бактерии, грибы, слизь, эпителий, цилиндры и кристаллы).
Результаты по количественным параметрам представлялись как среднее значение (Хср.) и стандартное отклонение (8Б), по качественным — как частота отрицательных или положительных результатов теста.
Частотный анализ отклонений от РИ показателей лабораторных исследований проводили на основании утверждённого согласно стандартной практики КИ перечня референтных значений, предоставленного лабораториями в исследовательский центр.
На третьем этапе работы авторами была разработана и предложена для обсуждения собственная шкала оценки клинической значимости отклонений основных лабораторных параметров в контексте верификации диагноза «здоров» при отборе добровольцев для участия в КИ ранних фаз.
Результаты и обсуждение
На первом этапе работы были проанализированы доступные в настоящее время в отечественной практике КИ ранних фаз нормативные документы, регламентирующие процедуры отбора здоровых добровольцев для исследования в части требований к перечню и трактованию результатов лабораторных тестов. Особенно интересным представлялось проследить трансформацию данных требований за последние годы, а также сравнить с предписаниями международных нормативных актов.
Следует сразу отметить, что единственным документом в РФ, который описывает порядок включения добровольцев в исследование, а именно процедуры верификации диагноза «здоров», являются методические рекомендации по оценке БЭ лекарственных препаратов. Впервые, данные рекомендации были изданы в 1995 году — «Правила проведения исследований биоэквивалентности лекарственных средств», и далее периодически пересматривались под эгидой Министерства здравоохранения и социального развития (МЗСР) РФ в 1998, 2001, 2004 и 2008 годах. При этом во всех версиях вплоть до 2008 года перечень критериев включения и исключения практически не менялся [6-10]. Так, в методических указаниях 2008 года прописано, что лица, привлекаемые к участию в исследовании в качестве добровольцев, должны иметь верифицированный диагноз «здоров» по данным стандартных клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования. В соответствующем разделе также представлен перечень процедур и лабораторных тестов, выполняемых в рамках скринингового обследование. Соответственно по результатам данного обследования врач-исследователь делает заключение, на основании которого доброволец допускается или не допускается к исследованию [10].
И наконец, появляется вариант методических рекомендаций «по оценке биоэквивалентности лекарственных препаратов» 2011 года, который по всей видимости не имеет подтверждённого официального статуса (так и не был утверждён), где как «гром среди ясного неба» в дополненном несколькими пунктами перечне
критериев «невключения» возникает следующая формулировка: «выявленные на скрининге отклонения от норм показателей клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования» [11]. Таким образом, по непонятным причинам и без достаточного серьёзного обоснования было принято решение отказаться от интерпретации незначительных отклонений лабораторных показателей на основании оценки врачом их клинической значимости. Более того, реальная практика экспертизы протоколов КИ ранних фаз, прежде всего исследований БЭ, последних лет показывает, что действительно эксперты Регулятора зачастую «рекомендуют» внесение корректировок в критерии включения/невключения протокола КИ, заключающиеся в требовании об отсутствии даже незначительных отклонений от норм параметров лабораторных тестов. При этом в Руководстве по экспертизе ЛС, а именно в главе 7, посвящённой описанию требований к дизайну, проведению и оценке исследований БЭ воспроизведённых ЛС, данный вопрос вообще не упоминается [12]. Аналогичная ситуация наблюдается и в случае Правил проведения исследований БЭ Евразийского экономического союза [13].
Следует отметить, что в зарубежных руководствах, посвящённых КИ с участием здоровых добровольцев, подобные требования также отсутствуют. Авторами были проанализированы стандарты проведения исследований БЭ Европейского медицинского агентства [14], Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США [15] и Всемирной организации здравоохранения [16], а также руководство по 1-ой фазе Британской ассоциации фармацевтической промышленности [17]. Данные нормативные акты не содержат требований (или даже рекомендаций) по оценке критериев здоровья добровольцев на основании результатов лабораторных тестов или данных клинического осмотра и инструментальных исследований. В своей практике авторы также не сталкивались с протоколами исследований ранних фаз, разработанными зарубежными специалистами, которые бы не предусматривали возможность оценки незначительных отклонений параметров лабораторных тестов как клинически незначимых. Подход западных коллег, который заключается в том, что вопрос о верификации статуса «здоров» в практике зарубежных КИ отдаётся на откуп врачам-исследователям и зачастую регулируется стандартными процедурами клинических центров, представляется вполне логичным и целесообразным.
В рамках второго этапа работы в первую очередь была описана популяция здоровых добровольцев и выделен портрет среднестатистического добровольца с точки зрения демографических и антропометрических характеристик. В общей популяции волонтёров (п = = 304) незначительно преобладал женский пол — 51,6 %. Полученное распределение по гендерному признаку не является случайным, так как во время набора добровольцев в исследования в соответствии с требованиями
протоколов необходимо было соблюдать приблизительно равное соотношение мужчин и женщин.
Средний возраст в общей популяции составил 30,8 ± 7,1 лет (п = 304), среди мужчин — 30,1 ± 6,7 лет (п = 147), среди женщин — 31,5 ± 7,6 лет (п = 157). При анализе распределения по возрастным группам (18-25 лет, 25-35 лет, 35-45 лет), наибольшее количество добровольцев оказалось в возрасте от 25 до 35 лет — 48,4 % (п = 147). Интересно, что доля добровольцев, относящихся к более молодой возрастной группе, оказалось практически равной доле волонтёров в возрасте 35-45 лет и составила 25,7 % (п = 78).
В мужской популяции добровольцев средний рост был равен 1,79 ± 0,07 м, вес — 77,62 ± 10,29 кг, ИМТ — 24,31 ± 2,83 кг/м2. Среди женщин данные антропометрические параметры были следующими: рост — 1,66 ± ± 0,07 м, вес — 62,35 ± 9,69 кг, ИМТ — 22,49 ± 3,10 кг/м2. Примечательно, что согласно полученным данным по ИМТ среди добровольцев было выделено 34 женщины и 61 мужчина с превышением значения 25,0 кг/м2. Классически значения ИМТ выше 25,0 кг/м2 трактуются как наличие избыточной массы тела. Однако, на самом деле могут быть объяснены избыточностью мышечной массы. Исходя их этого, можно рекомендовать избегать установления такого критерия невключения в исследование, как ИМТ больше 25 кг/м2, что иногда можно наблюдать в протоколах исследований с участием здоровыгх добровольцев.
Далее популяция добровольцев была охарактеризована с точки зрения результатов лабораторных исследований, которые выполнялись в рамках процедур скрининга участников КИ. При рассмотрении результатов общего анализа крови, которые представлены в табл. 1, можно отметить вполне ожидаемые более низкие средние значения таких параметров, как гемоглобин, гематокрит, эритроциты и более высокая средняя СОЭ у добровольцев женского пола. В то же время вызывает вопросы тот факт, что не во всех анализируемых КИ показатели гематокрит и СОЭ входили в обязательный перечень изучаемыгх параметров клинического анализа крови.
При анализе частоты клинически незначимых отклонений от РИ среди показателей общего анализа крови изучаемой популяции здоровых доброволыцев (табл. 2) отмечается высокая доля отклонений по гемоглобину у женщин — 23,6 %. При этом наименышая доля отклонений (менее 10 %) наблюдается по таким параметрам, как лейкоциты, тромбоциты и СОЭ — 7,9; 6,6 и 0,5 % соответственно в общей популяции. Анализ частоты отклонений от РИ показателей лейкоцитарной формулы (табл. 2) выявил, что наиболыший процент отклонений во всей популяции наблюдается по лимфоцитам и эозинофилам — 27,3 и 22,7 % соответственно. Другие параметры лейкоформулы также имеют доволыно высокую частоту клинически незначимыгх отклонений от установленный нормалыныгх значений - не менее 10 %.
В резулытатах биохимического анализа крови (табл. 3) наблюдаются более высокие средние значения ферментов, мочевой кислоты и креатинина в мужской популяции. При этом обращает на себя внимание высокое среднее значение КФК (161,19 ЕД/л) у доброволыцев мужского пола, почти вдвое превышающее значение данного показателя у женщин. Кроме того, представленные в табл. 2 данные свидетелыствуют о том, что толыко 7 биохимических параметров из 18 из-учалисы во всех анализируемых КИ. Стоит отметиты, что отечественные методические указания по оценке биоэквивалентности ЛС рекомендуют стандартный перечены из 8 показателей биохимического анализа крови: общий белок, билирубин, креатинин, АСТ, АЛТ, ЩФ, глюкоза (холестерин был исключён из перечня в рекомендациях 2011 года) [11]. Согласно нашим данным из рекомендуемого перечня толыко показателы общий белок присутствовал не во всех исследованиях. С другой стороны, во многих протоколах также требовалосы изучение значителыно болышего количества параметров, чем отражено в методическом руководстве.
В процессе составления протокола КИ в раздел, регламентирующий набор лабораторных тестов, зачастую авторы включают болыше показателей, чем реко-
Таблица 1
Значения показателей общего анализа крови обследованных здоровых добровольцев
Показатель Общая популяция Женщины Мужчины
n Хср. ± SD n Хср. ± SD n Хср. ± SD
Гемоглобин, г/дл 304 13,61 ± 1,54 157 12,74 ± 1,15 147 14,52 ± 1,38
Гематокрит, % 219 41,25 ± 4,05 114 39,11 ± 3,28 105 43,55 ± 3,51
Эритроциты, *10л12/л 304 4,73 ± 0,50 157 4,41 ± 0,35 147 5,08 ± 0,71
Лейкоциты, *10л9/л 304 6,40 ± 1,69 157 6,52 ± 1,81 147 6,28 ± 1,54
Тромбоциты, *10Л9/л 304 260,37 ± 57,08 157 265,68 ± 52,66 147 254,71 ± 55,17
СОЭ, мм/ч 187 4,81 ± 3,64 98 5,95 ± 5,87 89 3,56 ± 2,44
Лейко-формула, % Нейтрофилы 304 59,47 ± 28,77 157 59,44 ± 8,16 147 59,55 ± 29,64
Базофилы 304 0,64 ± 0,66 157 0,72 ± 1,72 147 0,55 ± 0,48
Эозинофилы 304 2,62 ± 1,88 157 2,59 ± 1,71 147 2,66 ± 1,87
Моноциты 304 8,17 ± 2,29 157 7,90 ± 2,24 147 8,47 ± 2,09
Лимфоциты 304 30,04 ± 8,40 157 29,26 ± 7,78 147 30,87 ± 7,88
Таблица 3
Значения показателей биохимического анализа крови обследованных здоровых добровольцев
Таблица 2
Частота отклонений от референтных значений показателей клинического анализа крови в популяции здоровых
добровольцев
Общая популяция Женщины Мужчины
Показатель Всего Из них % Всего Из них % Всего Из них %
измере- отклоне- отклоне- измере- отклоне- отклоне- измере- отклоне- отклоне-
нии нии нии нии нии нии нии нии нии
Гемоглобин 304 60 19,7 157 37 23,6 147 23 15,6
Гематокрит 219 28 12,8 114 16 14,0 105 12 11,4
Эритроциты 304 46 15,1 157 21 13,4 147 25 17,0
Лейкоциты 304 24 7,9 157 15 9,6 147 9 6,1
Тромбоциты 304 20 6,6 157 10 6,4 147 10 6,8
СОЭ, мм/ч 187 1 0,5 98 1 1,0 89 0 0,0
Нейтрофилы 304 44 14,5 157 22 14,01 147 22 14,5
Базофилы 304 47 15,5 157 28 17,83 147 19 15,5
Эозинофилы 304 69 22,7 157 37 23,57 147 32 22,7
Моноциты 304 52 17,1 157 24 15,29 147 28 17,1
Лимфоциты 304 83 27,3 157 40 25,48 147 43 27,3
Показатель Общая популяция Женщины Мужчины
n Хср. ± SD n Хср. ± SD n Хср. ± SD
Общий белок, г/л 189 72,06 ± 6,32 93 71,90 ± 4,44 96 72,21 ± 6,08
Глюкоза, ммоль/л 304 5,11 ± 0,52 157 4,98 ± 0,57 147 5,14 ± 0,49
АЛТ, ед/л 304 17,95 ± 9,36 157 14,81 ± 7,40 147 21,31 ± 10,03
ACT, ед/л 304 21,73 ± 7,46 157 19,98 ± 6,38 147 24,31 ± 7,84
ЩФ, ед/л 304 63,43 ± 19,10 157 56,63 ± 15,59 147 69,88 ± 18,82
Общий билирубин, мкмоль/л 304 12,37 ± 7,80 157 11,02 ± 5,72 147 13,81 ± 8,03
Прямой билирубин, мкмоль/л 29 1,65 ± 0,58 20 1,50 ± 0,71 9 1,99 ± 0,58
Креатинин, мкмоль/л 304 82,23 ± 16,99 157 73,47 ± 11,53 147 90,54 ± 13,26
Мочевина, ммоль/л 253 4,53 ± 2,30 131 4,15 ± 0,95 122 4,89 ± 2,40
Мочевая кислота, мкмоль/л 71 305,12 ± 73,21 34 266,24 ± 54,46 37 341,84 ± 70,11
ЛДГ, ед/л 101 279,45 ± 58,79 54 267,92 ± 41,23 47 292,72 ± 53,50
ГГТ, ед/л 68 15,11 ± 8,40 34 12,03 ± 3,90 34 18,10 ± 10,38
КФК, ед/л 70 125,83 ± 68,20 34 88,39 ± 35,51 36 161,19 ± 73,02
Натрий, ммоль/л 226 139,29 ± 2,40 112 139,21 ± 13,42 114 139,37 ± 2,49
Калий, ммоль/л 255 4,47 ± 2,35 132 4,30 ± 0,42 123 4,65 ± 3,32
Хлор, ммоль/л 68 103,00±2,51 31 103,05 ± 2,02 37 102,97 ± 2,17
OXC, ммоль/л 304 4,80±0,99 157 4,91 ± 0,96 147 4,68 ± 1,01
Триглицериды, ммоль/л 67 0,99±0,53 33 0,83 ± 0,33 34 1,14 ± 0,55
мендовано методическими указаниями. В ряде случаев это обусловлено особенностями фармакологического действия исследуемого препарата и понятным желанием разработчиков обеспечить максимально полный контроль за безопасностью применения нового препарата. Однако, зачастую, включение ряда параметров в перечень обязательных к выполнению лабораторных исследований в конкретном протоколе КИ происходит без должного обоснования. Данный факт в сочетании с отказом от интерпретации незначительных отклонений от референтных значений на основании оценки врачом их клинической значимости, существенно затрудняет
проведение исследования, в том числе повышая финансовые затраты на скрининговый этап.
В работе также рассмотрена частота клинически незначимых отклонений от РИ по показателям биохимического анализа крови (табл. 4). В отличие от общего анализа крови по биохимическим параметрам доля отклонений от референтных значений практически не превышала 10 % в общей популяции. Однако ни одного отклонения не зафиксировано только по двум параметрам — ЛДГ и прямой билирубин. В качестве исключения следует выделить показатель КФК — 36,8 % отклонений среди мужчин, что согласуется с высокими
Таблица 4
Частота отклонений от референтных значений показателей биохимического анализа крови в популяции
здоровых добровольцев
Общая популяция Женщины Мужчины
Показатель Всего Из них % Всего Из них % Всего Из них %
измере- отклоне- отклоне- измере- отклоне- отклоне- измере- отклоне- отклоне-
ний ний ний ний ний ний ний ний ний
Общий белок 189 3 1,6 93 2 2,2 96 1 1,0
Глюкоза 304 31 8,9 157 19 9,5 147 12 8,2
АЛТ 304 25 8,2 157 14 8,9 147 11 7,5
АСТ 304 18 5,9 157 8 5,1 147 10 6,8
ЩФ 304 4 1,3 157 2 1,3 147 2 1,4
Общий билирубин 304 28 9,2 157 8 5,1 147 20 13,6
Прямой билирубин 29 0 0,0 20 0 0,0 9 0 0,0
Креатинин 304 25 8,2 157 4 2,6 147 21 14,3
Мочевина 253 19 7,5 131 6 4,6 122 13 10,7
Мочевая кислота 71 7 9,9 34 2 5,9 37 5 13,5
ЛДГ 101 0 0,0 54 0 0,0 47 0 0,0
ГГТ 68 2 2,9 34 1 2,9 34 1 2,9
КФК 70 15 21,4 34 3 8,8 36 12 33,3
Натрий 226 17 7,5 112 10 8,9 114 7 6,1
Калий 255 8 3,1 132 3 2,3 123 5 4,1
Хлор 68 2 2,9 31 1 3,2 37 1 2,7
ОХС 304 47 11,3 157 28 10,4 147 19 12,9
Триглицериды 67 3 4,5 33 2 6,1 34 1 2,9
средними цифрами параметра и большим разбросом значений (см. табл. 3). При этом у женщин доля отклонений по КФК составляет только 8,8 %. Данный факт может быть обусловлен даже минимальной физической активностью здоровыгх добровольцев мужского пола, наличие которой вполне естественно в данной популяции. В виду высокой вариабельности и малой информативности данного параметра, следует не включать его в обязательный перечень изучаемых биохимических показателей в рамках КИ без крайней необходимости.
Среди результатов общего анализа мочи следует отметить среднее значение рН мочи, которое составило
в общей популяции добровольцев 5,59 ± 0,74 (п = 219). Относительная плотность была зафиксирована на уровне 1,020 ± 0,010 (п = 219). Отличий между мужчинами и женщинами по данным показателям не наблюдалось. При анализе частоты отклонений от РИ данныгх параметров (табл. 5) следует отметить, что значительную долю отклонений имел показатель рН — 44,3 %. Исходя из приведённых выше данныгх по среднему значению параметра, в основном наблюдалось смещение рН мочи в сторону кислой среды. По другим качественным параметрам отклонения зарегистрированы в единичных случаях. Представляется целесообразным свести к ин-
Таблица 5
Частота отклонений от референтных значений показателей общего анализа мочи в популяции здоровых
добровольцев
Общая популяция Женщины Мужчины
Показатель Всего Из них % Всего Из них % Всего Из них %
измере- отклоне- отклоне- измере- отклоне- отклоне- измере- отклоне- отклоне-
ний ний ний ний ний ний ний ний ний
Отн. плотность 219 0 0,0 114 0 0,0 105 0 0,0
рн 219 97 44,3 114 50 43,9 105 47 44,8
Белок 304 19 6,3 157 12 7,6 147 7 4,8
Глюкоза 304 0 0,0 157 0 0,0 147 0 0,0
Кровь 304 18 5,9 157 13 8,3 147 5 3,4
Кетоновые тела 219 4 1,8 114 2 1,8 105 2 1,9
Билирубин 217 3 1,4 113 1 0,9 104 2 1,9
Нитриты 218 2 0,9 113 2 1,8 105 0 0,0
формационно достаточному объёму набор анализируемые показателей общего анализа мочи. Оптимальный перечень: относительная плотность, pH мочи, белок, глюкоза, кровь, билирубин, кетоновые тела.
При рассмотрении результатов исследования «микроскопия осадка мочи» необходимо выделить крайне высокий процент клинически незначимыгх отклонений по показателю эпителий— 90,4 % (n = 104) во всей популяции добровольцев. Также наблюдается высокая доля отклонений по показателю слизь - 46,2 % (n = 104) и кристаллы — 19,2 % (n = 104). По остальным параметрам микроскопии осадка мочи отклонений от норм практически не было. Следует отметить, что исследование микроскопии проводилось не во всех анализируемых КИ, либо согласно протоколу, выполнялось только в случае обнаружения отклонений по ряду показателей общего анализа мочи. Такой подход представляется более рациональным.
Резюмируя полученные результаты по лабораторным исследованиям в популяции здоровых добровольцев можно сделать вывод, что у разработчиков протоколов КИ ранних фаз отсутствует единый подход к составлению раздела протокола, содержащего требования к выполнению лабораторных исследований, их перечню и методам оценки. Логическим следствием приведённых данных по частоте отклонений от РИ является прогнозируемый отсев (screen failure rate) добровольцев на этапе скрининга в КИ в пределах 40-50 %, а также необходимость проведения многочисленных повторных анализов (ре-тестов), число которых зачастую ограничено протоколом исследования. Отсутствие такой практики в клиническом центре, как правило, ставит под сомнение корректность проводимых лабораторных измерений.
Необходимо обратить внимание и на важный этический аспект интерпретации полученныгх результатов анализов как признака «нездоровья» добровольца и основания для его неучастия в КИ, что наносит психологическую травму практически здоровому человеку.
На третьем этапе работы авторы предложили собственную шкалу оценки клинической значимости отклонений от РИ показателей лабораторных исследований (табл. 6).
Во-первых, в рамках данной шкалы рекомендовано придерживаться предложенного Регулятором минимального перечня лабораторных исследований, обязательного для включения в протокол КИ с участием здоровыгх добровольцев. Прежде всего рекомендация касается набора параметров биохимического анализа крови. Разумеется, данный перечень может быть расширен с учётом особенностей фармакологического действия изучаемых препаратов.
Во-вторыгх, для каждого лабораторного показателя предлагается допустимое отклонение от РИ, в пределах которого врач-исследователь самостоятельно принимает решение о клинической значимости выявленного отклонения. В основу определения величины предлагаемый
Таблица 6
Шкала оценки клинической значимости отклонений от референтных интервалов показателей лабораторных исследований
Показатель Допустимое отклонение
Общий анализ крови
Гемоглобин < 0,9 НГРИ
Гематокрит < 0,9 НГРИ
Эритроциты < 0,9 НГРИ
Тромбоциты < 0,8 НГРИ или > 1,2 ВГРИ
Лейкоциты < 0,8 НГРИ или > 1,2 ВГРИ
Общие нейтрофилы (абс.) < 0,8 НГРИ или > 1,2 ВГРИ
Эозинофилы (абс.) > 1,2 ВГРИ
Базофилы (абс.) > 1,2 ВГРИ
Лимфоциты (абс.) < 0,8 НГРИ или > 1,2 ВГРИ
Моноциты (абс.) > 1,2 ВГРИ
Скорость оседания эритроцитов > 1,1 ВГРИ
Биохимический анализ крови
Общий белок < 0,8 НГРИ или > 1,2 ВГРИ
Общий билирубин > 1,3 х ВГРИ
Креатинин < 1,1 НГРИ или > 1,2 ВГРИ
Аспартатаминотрансфераза > 2,0 ВГРИ
Аланинаминотрансфераза > 2,0 ВГРИ
Щелочная фосфатаза > 2,0 ВГРИ
Глюкоза < 0,6 НГРИ или > 1,2 ВГРИ
Общий холестерин < 0,9 НГРИ или > 1,1 ВГРИ
Анализ мочи
рн < 0,9 НГРИ или > 1,1 ВГРИ
Относительна плотность < 0,95 НГРИ или > 1,05 ВГРИ
Примечания: НГРИ — нижняя граница референтного интервала; ВГРИ — верхняя граница референтного интервала.
допустимых отклонений были положены представления о «клинической значимости/информативности» и «пороге клинического решения» ГОСТ Р 53022.3-2008 «Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований» каждого из обязательных параметров клинического и биохимического исследования [18]. При этом согласно стандартной практике при принятии решения о клинической значимости тех или иных отклонений от РИ врачу необходимо учитывать количество отклонений и их взаимосвязанность у конкретного добровольца, наличие каких-либо клинических проявлений, необходимости дополнительного обследования или лечения.
Предлагаемая шкала может быть использована в том числе для разработки клиническими центрами ранних фаз собственных стандартных процедур, посвящённых оценке критериев здоровья добровольцев.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии необходимости раскрытия финансовой поддержки или конфликта интересов в отношении данной публикации.
Участие авторов. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Возжаев Александр Владимирович Автор, ответственный за переписку
e-mail: alex.vozzhaev@gmail.com Scopus Author ID: 57194398586 SPIN-код: 8637-8963
доцент, кафедра общей и клинической фармакологии, Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Россия, Москва
Фитилёв Сергей Борисович
Scopus Author ID: 6701762621 SPIN-код: 8287-8456
д.м.н., профессор, кафедра общей и клинической фармакологии, Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Россия, Москва
Шкребнёва Ирина Ивановна
Scopus Author ID: 6505823859 SPIN-код: 1105-5760
доцент, кафедра общей и клинической фармакологии, Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Россия, Москва
Клюев Дмитрий Алексеевич
аспирант, кафедра общей и клинической фармакологии, Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Россия, Москва
Вдовина Александра Андреевна
студент, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Россия, Москва
Мясникова Любовь Александровна
студент, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Россия, Москва
Vozzhaev Alexander Corresponding author
e-mail: alex.vozzhaev@gmail.com Scopus Author ID: 57194398586 SPIN code: 8637-8963
associate professor, FGAOU VO «RUDN University», Medical Institute, Department of General and Clinical Pharmacology, Russian Federation, Moscow
Fitilev Sergey
Scopus Author ID: 6701762621 SPIN code: 8287-8456
D.M., professor, Department of General and Clinical Pharmacology, FGAOU VO «RUDN University», Medical Institute, Russian Federation, Moscow
Shkrebniova Irina
Scopus Author ID: 6505823859 SPIN code: 1105-5760
associate professor, FGAOU VO «RUDN University», Medical Institute, Department of General and Clinical Pharmacology, Russian Federation, Moscow
Kliuev Dmitriy
post-graduate student, FGAOU VO «RUDN University», Medical Institute, Department of General and Clinical Pharmacology, Russian Federation, Moscow
Vdovina Alexandra
student, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow
Miasnikova Liubov
student, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow
Литература / References
1. Государственная программа Российской Федерации «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности» на 2013-2020 годы. [Gosudarstvennaya programma Rossijskoj Federacii «Razvitie farmacevticheskoj i medicinskoj promyshlennosti» na 2013-2020 gody. (In Russ).]
2. Приказ Минздрава РСФСР от 25.08.1992 №235 «Об организации отделений клинических испытаний лекарственных препаратов на здоровых добровольцах». [Prikaz Minzdrava RSFSR ot 25 08 1992 235 «Ob organizacii otdelenij klinicheskih ispytanij lekarstvennyh preparatov na zdorovyh dobrovolcah». (In Russ).]
3. Кишкун A.A. Руководство по лабораторным методам диагностики. - М.; 2008. [Kishkun A.A. Rukovodstvo po laboratornym metodam diagnostiki. Moscow: 2008. (In Russ).]
4. Казакова М.С., Луговская C.A., Долгов B.B. Референсные значения показателей общего анализа крови взрослого работающего населения //
Клиническая лабораторная диагностика. 2012;6:43-49. [Kazakova M.S., Lugovskaya S.A., Dolgov V.V. The reference values of indicators of total blood analysis of adult working population. Russian Clinical Laboratory Diagnostics. 2012;6:43-49 (in Russ).]
5. Integrated Addendum to ICH E6(R1): Guideline for Good Clinical Practice
E6(R2).
6. Фирсов А.А., Страчунский Л.С., Рудаков А.П. и др. Правила проведения исследований биоэквивалентности лекарственных средств. - М.: 1995. [Firsov A.A., Strachunskij L.S., Rudakov A.P., et al. Pravila provedeniya issledovanij bioehkvivalentnosti lekarstvennyh sredstv. Moscow: 1995 (In Russ).]
7. Конюшкова А.Н., Савченко А.Ю., Давыдова К.С. и др. Обзор требований к исследованиям биоэквивалентности генерических лекарственных средств. Требования FDA // Ремедиум. 2011;5:54-56. [Konyushkova A.N., Savchenko A.Y., Davydova K.S., et al. Generic bioequivalence test requirements. FDA guidelines. Remedium. 2011;5:54-56. (In Russ).]
8. Методические рекомендации по проведению качественных клинических исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов. - М.:
МЗСР РФ, 2001. [Metodicheskie rekomendacii po provedeniyu kachestvennyh klinicheskih issledovanij bioehkvivalentnosti lekarstvennyh preparatov. Moscow: MHSD RF, 2001. (In Russ).]
9. Проведение качественных исследований биоэквивалентности лекарственных средств. Методические указания МЗСР РФ от 10.08.2004 г. -М.: 2004. [Provedenie kachestvennyh issledovanij bioehkvivalentnosti lekarstvennyh sredstv Metodicheskie ukazaniya MHSD RF ot 10.08.2004 g. Moscow: 2004 (In Russ).]
10. Оценка биоэквивалентности лекарственных средств. Методические указания МЗСР РФ. - М.: 2008. [Ocenka bioehkvivalentnosti lekarstvennyh sredstv Metodicheskie ukazaniya MHSD RF. Moscow: 2008. (In Russ).]
11. Оценка биоэквивалентности лекарственных препаратов. Методические рекомендации МЗСР РФ. 2011. [Ocenka bioehkvivalentnosti lekarstvennyh preparatov Metodicheskie rekomendacii MHSD RF. 2011. (In Russ).]
12. Миронов A.H., Меркулов B.A. и др. Руководство по экспертизе лекарственных средств. Том I. - М.: Гриф и К, 2013. [Mironov A.N., Merkulov V.A., et al. Rukovodstvo po ehkspertize lekarstvennyh sredstv. Tom I. - Moscow: Grif i K, 2013. (In Russ).]
13. Правила проведения исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в рамках Евразийского экономического союза (утверждены Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. № 85). [Pravila provedeniya issledovanij bioehkvivalentnosti lekarstvennyh preparatov v ramkah Evrazijskogo ehkonomicheskogo soyuza utverzhdeny Resheniem Soveta Evrazijskoj ehkonomicheskoj komissii ot 3 noyabrya 2016 g. No. 85 (In Russ).]
14. Guideline on the Investigation of Bioequivalence, 2010, EMEA.
15. Guidance for Industry. Bioavailability and Bioequivalence Studies Submitted in NDAs or INDs — General Considerations, 2014, FDA.
16. Guidance for organizations performing in vivo bioequivalence studies (Annex 9), WHO Technical Report Series No.996, 2016.
17. Guidelines for phase 1 clinical trials, 2012 edition, ABPI.
18. ГОСТ Р53022-3-2008. Технологии лабораторные и клинические. Требования к качеству лабораторных исследований. Правила оценки клинической эффективности лабораторных тестов. - М.: 2008. [GOST R53022-3-2008. Tekhnologii laboratornye i klinicheskie Trebovaniya k kachestvu laboratornyh issledovanij. Pravila ocenki klinicheskoj ehffektivnosti laboratornyh testov. Moscow: 2008. (In Russ).]
