CC BY
22
Вестник РГМУ, 2015, № 2
(28,8%). Кроме того, у каждой 10-ой были обнаружены уреплазмы (12,4%) и/или хламидии (9,8%). Фоновая соматическая патология выявлена у 104 (68,0%) беременных, в том числе железодефицитная анемия у 61 (39,9%) беременной, заболевания почек - у 49 (32,0%) и эндокринная патология - у 42 (27,5%). Только у 18,3% матерей миома матки была выявлена до беременности, у большинства женщин (73,9%)
- во время беременности и у 7,8% матерей - интраоперационно в связи с тем, что узелки были небольших размеров и располагались по задней стенке матки. Диаметр миоматозных узлов в среднем варьировал от 1 до 12 см. Множественные узлы встречались несколько чаще одиночных
- 52,3% и 47,7% соответственно. Локализация миоматозных узлов была различной. Подавляющеебольшинствоузловрасполагалисьпопередней стенке матки (75,2%), по задней стенке - 16,3% узлов, в шеечном отделе
- 6,5% и в дне матки - 2,0%. По характеру роста 68,6% узлов относились к интрамуральным, 31,4% - к субсерозным. У 62 (40,5%) матерей беременность завершились родами через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения проведена 91 (59,5%) беременной, в том числе у 70 из них (76,9%) объем оперативного вмешательства был расширен с целью миомэктомии, и только у 21 операция ограничилась извлечением плода. Массоростовой коэффициент 136 (88,8%) новорожденных соответствовал общепринятым нормам, 17 (11,2%) младенцев родились с признаками внутриутробной гипотрофии. В развитии гипотрофии плода определенную роль могло сыграть расположение в полости матки миоматозных узлов и плаценты. Совпадение расположения узла и плаценты по передней стенке выявлено у 23 женщин (15,0%), по задней стенке - у 11-х (7,2%) и в дне - у 6-х (3,9%). Расположение плаценты в проекции миоматозного узла сопровождается чаще развитием плацентарной недостаточности, поскольку 9 новорожденных из 17 с внутриутробной гипотрофией, включая II степень, родились в этой подгруппе матерей. Выводы. 1. Сочетание беременности с миомой матки встречается как среди повторнородящих, так и среди первородящих; 2. Среди первородящих преобладают «старые», возраст которых превышает 30 лет; 3. При множественной миоме преобладают узлы диаметром до 5 см, при единичных узлах размер их диаметра может составлять 6-10 см и более; 4. Расположение плаценты в области локализации узла способствует развитию плацентарной недостаточности.
PREGNANCY AND UTERINE FIBROIDS
U.V. Mihneva, U.Y. Frolova, E.V. Kuzubova, U.A. Aksenova Scientific Adviser — CandMedSci, Assoc. Prof. I.V. Kalashnikova Belgorod State National Research University, Belgorod, Russia
Introduction. The combination of pregnancy with hysteromyoma is an actual problem of modern obstetrics. The researches conducted in recent years indicate a tendency to « rejuvenation « of this pathology. According to various authors, the hysteromyoma combination to pregnancy fluctuates ranging from 0.5% to 6% of cases. In large hospitals this percent is even higher now that is connected not only with increase in this pathology, but also with expansion of technological capabilities of its diagnostics. «Rejuvenation» of a myoma of a uterine and «aging» of pregnant women which postpone realization of reproductive function on older age demand from obstetricians-gynecologists of development of conservative approaches to treatment of myoma or organ-preserving surgical interventions. Aim. To study features of a course of pregnancy at the women having myoma and its outcome. Materials and methods. On the basis of the Regional Perinatal Center the course of pregnancy at 153 women at whom pregnancy developed against uterus myoma was studied.Results:Residents of the city dominated (66.0%) compared to women living in rural areas (34.0%). The age of the examined mothers fluctuated ranging from 22 till 45 years, having averaged at the primiparous 34.7±4.3 year and at the multiparous - 33.9±3.5 year. Primiparous and multiparous pregnant mothers was practically equally - 81 (52.9%) and 72 (47.1%) respectively. The gynecological history almost in every 3rd mother was burdened by a chronic adnexitis (29.4%) and/or pseudoerosion of cervix (28.8%). Besides, ureplazma (12.4%) and/or hlamidiya (9.8%) were found in every 10th. Somatic pathology was detected in 104 (68.0%) pregnant women, including iron deficiency anemia in 61 (39.9%) by the pregnant woman, diseases of kidneys - in 49 (32.0%) and endocrine pathology - in 42 (27.5%). Only in 18.3% mothers was diagnosed myoma of a uterus before pregnancy, in most of women (73.9%) - during pregnancy and in 7.8% of mothers - intraoperatively because small knots were the small sizes and located on a back wall of a uterus. The diameter of the fibroids in the average ranged from 1 to 12 cm. Plural knots met more often than the individual knots - 52.3% и 47.7% respectively. The majority of knots were located on the anterior wall of a uterus (75.2%), on a back wall - 16.3%, in cervical part - 6.5% and in an uterine fundus - 2.0%; 68.6% of myomatous
knots were located intramural, 31.4% - subserous. In 62 (40.5%) mothers pregnancy ended in birth vaginally. Caesarean section was performed in 91 (59.5%) pregnant women, including 70 of them (76.9%), the volume of surgical intervention was expanded for the purpose of a myomectomy, and only 21 operations was limited to the fetus birth. Mass-growth coefficients in 136 (88.8%) newborns were within the normal range, 17 (11.2%) infants were born with symptoms of a prenatal hypotrophy. In the development of hypotrophy of fetal could play a role the location of the uterine fibroids, and placenta. Coincidence location of the uterine fibroids and placenta on the anterior wall was detected in 23 women (15.0%), in the posterior wall - in 11-x (7.2%) and the fundus - in 6-x (3.9%). Location of the placenta in the projection of myoma node is usually accompanied by the development of placental insufficiency. Conclusion. 1. The combination of pregnancy with uterine myoma is met as well among multiparous as among nulliparous; 2. Among nulliparous mothers dominated «old» that are older than 30 years; 3. If there is a lot of myomatous knots, their diameter doesn't exceed 5 cm if knots single their diameter can be 6-10 cm and more; 4. Location of the placenta in the localization of fibroids promotes development of placental insufficiency.
ЗНАЧЕНИЕ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ В ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ В ЕСТЕСТВЕННОМ ЦИКЛЕ
Е.Д. Басс
Научный руководитель — км.н. Г.В.Касьянова Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Введение. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2010), частота бесплодия в браке составляет 10-15% и не имеет тенденции к снижению. В настоящее время вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) - главный метод преодоления бесплодия. Одной из разновидностей ВРТ является экстракорпоральное оплодотворение в естественном цикле (ЭКО в ЕЦ), при котором во время трансвагинальной пункции (ТВП) получают единственный ооцит из доминантного фолликула яичников в спонтанном менструальном цикле без стимуляции суперовуляции, что позволяет избежать пагубного воздействия гормональных препаратов на организм женщины. По литературным данным, эффективность ЭКО в ЕЦ - 20-25% на число пациенток, что в 2 раза ниже эффективности стимулированных протоколов ЭКО (3540%). Значение может изменяться в зависимости от возраста и, в основном, от причин бесплодия, в том числе имплантационного потенциала эндометрия. Цель исследования. Определить значимость лечения патологии эндометрия (прегравидарной подготовки) перед переносом эмбриона в повышении эффективности ЭКО в ЕЦ. Материалы и методы. В исследование включены 96 пациенток, проходивших лечение от бесплодия методом ЭКО в ЕЦ, у которых на этапе обследования был выявлен хронический эндометрит (ХЭ) по результатам морфологического исследования эндометрия, полученного после раздельного диагностического выскабливания матки. Всем проводилась прегравидарная подготовка (ПП), заключавшаяся в лечении патологии эндометрия: антибактериальная, противовирусная, метаболическая, гормональная терапия, физиотерапия. Основным критерием эффективности лечения ХЭ являлось восстановление морфологической структуры эндометрия по данным аспирационной биопсии эндометрия с помощью Pipelle de Cornier. Результаты. При морфологическом исследовании биоптата эндометрия воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток, лимфоидных элементов, расположенных вокруг желез и кровеносных сосудов или диффузно диагностировали у 69 (71,9%); очаговый фиброз стромы, склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, атрофия желез - у 27 (28,1%). В общей сложности, лечение патологии эндометрия оказалось эффективным у 57 пациенток (59%) - первая группа. У всех в первой группе биоптат эндометрия был представлен только лимфоидными элементами. Вторую группу составили 39 пациенток (41%) (у 12 (31%) - лимфоидные инфильтраты, у 27 (69%) - фиброз и склероз стромы), у которых, несмотря на длительное лечение, ПП оказалась не эффективной, в первую очередь, из-за оставшихся морфологических признаков ХЭ. В первой группе беременность наступила у 27 и 57 пациенток, эффективность ЭКО в ЕЦ - 47% на число пациенток. Во второй группе эффективность ЭКО в ЕЦ составила только 2,5% (беременность у 1 пациентки), р<0,0001. Выводы. Восстановление имплантационного потенциала эндометрия при проведении прегравидарной подготовки увеличивает эффективность ЭКО в ЕЦ в 2-2,5 раза: 47% на число пациенток с успешной ПП, что не отличается от эффективности стимулированных протоколов ЭКО.
Секция «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ»
THE ROLE OF PRE-PREGNANCY PREPARATION IN IN VITRO FERTILIZATION IN NATURAL CYCLE EFFECTIVENESS
E.D. Bass
Scientific Adviser — CandMedSci G. V. Kasjanova
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Introduction. According to the World Health Organization (2010), 10-15% of married couples are affected by infertility, and there is no tendency to decrease. Artificial Reproduction Technologies (ART) are the main method of infertility treatment now. In-Vitro Fertilization (IVF) in Natural Cycle (NC), in which a single oocyte from the dominant follicle is obtained by Transvaginal Puncture (TVP) during spontaneous menstrual cycle without ovarian hyper-stimulation, which allows to avoid harmful effects of hormones on the body of a woman. According to the literature data, the effectiveness of IVF in NC is 20-25%, which is 2 times lower than the efficiency of IVF with stimulation (35-40%). These rates could be vary depending on the age, causes of infertility, including endometrial implantation potential. Aim. To determine the importance of endometrial pathology treatment before embryo transfer (pre-pregnancy preparation) in the effectiveness of the IVF in NC increase. Materials and methods. The research was conducted on 96 patients diagnosed with Chronic Endometritis (CE) by morphological verification in state of endometrial, who were treated for infertility using natural cycle IVF. All the patients underwent pre-pregnancy preparation (PP), that was the treatment of endometrial pathology which included antibacterial, antiviral, metabolic and hormonal therapy, physiotherapy. The main criterion for effectiveness of treatment was the restoration of the morphological structure of the endometrium which was examined using aspiration biopsy Pipelle de Cornier. Results. Upon examining endometrium tissues, inflammatory infiltrates consisting primarily of plasma cells and lymphoid elements either concentrated around glands and blood vessels or scattered were found in 69 patients (71.9%). Endometrial stromal fibrosis, sclerotic changes in endometrium's spiral arteries and gland atrophy were diagnosed in 27 patients (28.1%). In total, the treatment of endometrial pathology was effective in 57 patients (59%), it is the first group. In this group endometrium tissues only contained lymphoid elements. In the second group there were 39 patients (41%), in 12 (31%) of whom lymphoid infiltrates were found upon examination and 27 (69%) were diagnosed with either stromal fibrosis or stromal sclerosis. In this group despite the long-term treatment, PP was not effective, primarily because of the remained morphological features of Chronic Endometritis. In the first group the IVF was successful with 27 out of 57 patients, which accounts for 47% success rate. In the second group the effectiveness of IVF was only 2.5% (1 patient), p<0.0001.Conclusion. Achieving pregnancy with the IVF in NC was more successful in patients, who underwent endometrial treatment. Conducting pre-pregnancy preparation improves the effectiveness of IVF in NC in 2-2.5 times (47% of patients with successful PP were able to get pregnant) which is no lower than success rates of IVF using ovarian hyper-stimulation.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ СНИЖЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ВРАСТАНИИ ПЛАЦЕНТЫ: СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
С.А. Боргенс, Д.С. Спиридонов
Научный руководитель — д.м.н., проф. Р.И. Шалина Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва, Россия
Введение. За счет увеличения частоты операций кесарева сечения (КС) в популяции возрастает количество беременностей высокого риска, осложненных врастанием плаценты в область послеоперационного рубца на матке. При родоразрешении данной категории пациенток требуются дополнительные методы гемостаза и/или реинфузии компонентов крови с целью снижения кровопотери, поскольку объем кровотечения из зоны врастания может достигать двух-трех объемов циркулирующей крови. Иногда единственным методом остановки кровотечения является удаление матки. Цель исследования. Обосновать эффективность применения современных методов интраоперационного гемостаза при врастании плаценты. Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование 53 историй родов (2011-2013). Из них отобрано (критерии включения: одноплодная самопроизвольная беременность, врастание плаценты в рубец на матке после операции КС без прорастания в стенку мочевого пузыря) 39 пациенток, которые разделены на три статистически равные (по возрасту, паритету, сроку родоразрешения) группы. Всем выполнена лапаротомия, донное КС. Во время операций применялась аппаратная реинфузия аутологической крови аппаратом CellSaver®5+ Haemonetics® (USA). По дополнительным показаниям (тромбоцитопения, наследственная тромбофилия, суммарная кровопотеря >1500 мл, массивное кровотечение) внутривенно вводились кровезамещающие препараты: аутоплазма, свежезамороженная плазма,
тромбоцитарная масса, эритроцитарная масса. В 1 группе (n=17) дополнительные современные методы интраоперационного гемостаза не использовались. Во 2 группе (n=17) дополнительно использовался метод селективной эмболизации маточных артерий (ЭМА). В III группе (n=5) - временная баллонная окклюзия подвздошных артерий (БОПА) с двух сторон. Результаты. Средняя продолжительность операции составила 105 мин в 1 группе. Во 2 и 3 группах - 176 мин, что включало в себя создание сосудистого доступа и проведение рентгеноэндоваскулярного этапа операции. Средний объем кровопотери в трех группах - 1720 мл, 2070 мл, 1040 мл соответственно. При использовании аппаратная реинфузия аутологической крови интраоперационно собрано/ перелито аутологичной крови - 1520/880 мл, 1900/1060 мл, 890/600 мл, благодаря чему удалось вернуть пациенту до 51%, 51%, 58% излившейся крови. Увеличение среднего объема кровопотери на 20% при использовании ЭМА (2) по сравнение с группой контроля (1) может говорить о неэффективности этого метода при расположении плаценты в нижнем маточном сегменте или предлежании плаценты в связи с особенностями кровоснабжения данной области. Применение БОПА в 3 группе позволило отказаться от интраоперационного введения кровезамещающих препаратов, что исключило все риски, связанные с передачей кровяных инфекций, а также иммунным ответом реципиента. У 1 (5,9%) пациентки из 2 группы отмечено раннее послеоперационное кровотечение из половых путей, что может свидетельствовать о неэффективности проведенной ЭМА. Выводы: 1) Метод временной баллонной окклюзии подвздошных артерий эффективнее ЭМА для проведения интраоперационного гемостаза у пациентов с врастанием плаценты: средний объем кровопотери при использовании БОПА ниже в 2 раза при одинаковой продолжительности операций. 2) Применение аппаратной реинфузии аутологичной крови является обязательным при выполнении операций у пациентов высокого риска по развитию кровотечений, поскольку позволяет вернуть пациенту до половины объема излившейся крови.
MODERN METHODS OF BLOOD LOSS REDUCTION IN PLACENTA ACCRETA: COMPARISON OF EFFECTIVENESS
S.A. Borgens, D.S. Spiridonov
Scientific Adviser — DMedSci, Prof. R.I. Shalina
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Introduction. While the rate of caesarian section (CS) in the population is going up the number of high risk pregnancies increase. The most part of this pregnancies are complicated by the placental invasion into postoperative uterine scar. During the delivery additional methods of hemostasis and/ or blood components reinfusion are required to reduce blood loss. The quantity of bleeding from the invasion zone can be two-three blood volumes. Sometimes the only way to stop bleeding is to remove the uterus. Aim. To justify the effectiveness of modern intraoperative hemostasis methods in placenta accreta. Materials and methods. A retrospective study of 53 childbirth histories (2011-2013) was conducted. 39 patients were selected and divided into three statistically equal (age, parity, week of delivery) groups. Inclusion criteria: singleton spontaneous pregnancy, placental invasion (within the limits of uterine serosa) into postoperative (after CS) uterine scar. Laparotomy and fundus CS were done to all the patients. During the operation Cell Saver®5+ Haemonetics® (USA) was applied. Blood substitutes (autoplasma, fresh frozen plasma, platelets, packed red blood cells) were used according to indications: thrombocytopenia, hereditary thrombophilia, total blood loss more than 1500 ml, massive bleeding. In the group I (n=17) additional modern methods of intraoperative hemostasis were not used. In the group II (n=17) the method of selective uterine artery embolization (UAE) was additionally used. In the group III (n=5) - temporary balloon occlusion (TBO) of the internal iliac arteries on both sides. Results. Mean operative time in the group I was 105 min. In the groups II and III - 176 minutes: it include vascular access and endovascular stage of the operation. The average blood loss volume was 1720 ml, 2070 ml, 1040 ml in three groups, respectively. The autologous blood was collected/transfused intraoperative using the apparatus reinfusion - 1520/880 ml, 1900/1060 ml, 890/600 ml. It allowed to return 51%, 51%, 58% of blood loss to the patient, respectively in three groups. The increase of the average blood loss volume by 20% using UAE (II) in comparison with control group (I) may suggest that this method is ineffective when the placenta is located in the lower uterine segment or there is placenta previa. Ineffectiveness can be explained by the diverse blood supply of the lower uterine segment. Intraoperative injection of blood substitutes were not used in group III (TBO group) due to this all risks associated with the transfer of blood infections and immune response of the recipient were excluded. Postoperative period of one (5.9%) patient in group II was complicated by bleeding from the genital tract, it can indicate the ineffectiveness of UAE
