ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ TPMT, NUDT15 В МЕТАБОЛИЗМЕ 6-МЕРКАПТОПУРИНА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛИМФОБЛАСТНЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ/ЛИМФОМАМИ

Котова Е.С.; Гаврилина О.А.; Судариков А.Б.

https://dol.org/10.35754/0234-5730-2021-66-2-253-262 | (СО

I ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ ТРМТ, N№115

В МЕТАБОЛИЗМЕ 6-МЕРКАПТОПУРИНА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛИМФОБЛАСТНЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ/ЛИМФОМАМИ

Котова Е. С.*, Гаврилина О. А., Судариков А. Б.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125167 Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Введение. 6-меркаптопурин (6-МП) является одним из основных препаратов, применяемых для лечения больных острыми лимфобластными лейкозами/лимфомами (ОЛЛ/ЛБЛ). Степень проявлений нежелательных лекарственных реакций (НЛР) при лечении 6-МП значимо различается среди больных. Одной из причин индивидуальных различий является наличие однонуклеотидных полиморфизмов в генах, кодирующих ключевые ферменты, участвующих в метаболизме 6-МП.

Цель — анализ литературы, посвященной изучению значения полиморфизмов генов ТРМТ и ЫиОТ15 в метаболизме 6-МП у больных ОЛЛ/ЛБЛ.

Основные сведения. ТРМТ и ЫиОТ15 — это гены, которые кодируют ферменты, участвующие в ключевых этапах метаболизма 6-МП. Вещества, которые образуются в результате этих реакций, определяют терапевтические и токсические свойства 6-МП. Изменение соотношений их концентраций приводит к развитию НЛР. Гены ТРМТ и ЫиОТ15 содержат ряд однонуклеотидных полиморфизмов, ассоциированных с различной активностью кодируемых ферментов. Комбинации этих аллельных вариантов определяют функциональный и нефункциональный фенотипы. У носителей нефункционального варианта чаще отмечается развитие токсичности на фоне терапии 6-МП, чем у носителей функционального варианта. У носителей нефункционального варианта ТРМТ или ЫиОТ15 доза 6-МП, возможно, должна быть снижена с целью минимизации развития НЛР.

Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, лимфобластная лимфома, 6-меркаптопурин, ТРМТ, МиЭТ15, токсичность Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.

Для цитирования: Котова Е.С., Гаврилина О.А., Судариков А.Б. Значение полиморфизмов генов ТРМТ, МиОТ15 в метаболизме 6-меркаптопурина у больных острыми лимфобластными лейкозами/лимфомами. Гематология и трансфузиология. 2021; 66(2): 253-262. https://d0l.0rg/l 0.35754/02345730-2021-66-2-253-262

Introduction. Among main curative substances in acute lymphoblastic leukaemia/lymphoma (ALL/LBL) is 6-mercaptopurine (6-MP). However, the severity of adverse reactions (ADRs) to this drug varies considerably among patients, which is sometimes conditioned by individual single nucleotide polymorphisms in key 6-MP metabolism enzyme genes. Aim — a literature review on the role of TPMT and NUDT15 gene variants in 6-MP metabolism in ALL/LBL. Main findings. The TPMT and NUDT15 genes encode enzymes mediating key steps of the 6-MP metabolism. The metabolites determine the 6-MP therapeutic and toxic properties, with ADRs emerging when their concentrations alter. A number of TPMT and NUDT15 single nucleotide polymorphisms are associated with varied activities of the encoded enzymes, and their allelic combinations condition functional and non-functional phenotypes. Non-functional variant carriers more likely develop toxicity on 6-MP treatment compared to functional phenotypes. Non-functional TPMT/NUDT15 carriers should have the 6-MP dosage reduced to minimise emerging ADRs.

Keywords: acute lymphoblastic leukaemia, lymphoblastic lymphoma, 6-mercaptopurlne, TPMT, NUDT15, toxicity Financial disclosure: the study had no sponsorship. Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

For citation: Kotova E.S., Gavrilina O.A., Sudarikov A.B. Significance of TPMT and NUDT15 variants in 6-mercaptopurine metabolism in acute lymphoblastic leukaemia/lymphoma patients. Russian Journal of Hematology and Transfusiology (Gematologiya i transfuziologiya). 2021; 66(2): 253-262 (in Russian). https://doi.org/10.35754/0234-5730-2021-66-2-253-262

I

SIGNIFICANCE OF TPMT AND NUDT15 VARIANTS IN 6-MERCAPTOPURINE METABOLISM IN ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKAEMIA/LYMPHOMA PATIENTS

Kotova E. S.*, Gavrilina O. A., Sudarikov A. B.

National Research Center for Hematology, 125167, Moscow, Russian Federation ABSTRACT

Введение

Острые лимфобластные лейкозы/лимфомы (ОЛЛ /ЛБЛ) — это злокачественные заболевания системы крови, возникающие вследствие нарушения дифференцировки, пролиферации и накопления клональных Т- или В-клеток-предшественников в костном мозге, периферической крови и экстрамедуллярных очагах. Среди онкогематологических заболеваний на долю детей и взрослых с диагнозом ОЛЛ приходится 80 % и 20 % случаев соответственно [1, 2]. Химиотерапия, основанная на применении комбинации глюкокортикостероидных гормонов, вин-кристина, даунорубицина, доксорубицина, метотрек-сата, Ь-аспарагиназы, цитарабина, 6-меркаптопурина (6-МП), является основным методом лечения этих заболеваний. У детей частота достижения полных ремиссий (ПР) и пятилетняя общая выживаемость (ОВ)

выше, чем у взрослых: 95 % и 61—89 % против 75—89 % и 20—40 % соответственно [3—6]. Значимые различия в результатах терапии объясняются тем, что у взрослых больных, по сравнению с детьми, чаще имеется сопутствующая патология и чаще возникает гематологическая и негематологическая токсичность [7].

Одним из препаратов для лечения ОЛЛ является 6-МП [4, 5]. Это пролекарство из группы тиопуринов было разработано в 1951 г. О. В. Шшп и О. Н. НксЫп£8 в результате замены у 6-гипоксантина атома кислорода серой [6]. Длительность его применения у взрослых и детей составляет 2—2,5 года. 6-МП обладает нежелательными лекарственными реакциями (НЛР): тошнота (11 %), инфекционные осложнения (7,4 %), миело-супрессия (1,4—5 %), токсический гепатит (0,3—1,3 %) [8], реакции гиперчувствительности (2 %): лихорадка,

сыпь, артралгии [9]. Понимание причин разной индивидуальной переносимости 6-МП возможно при анализе генетических особенностей больного и фармакологии препарата.

Цель настоящей работы —— анализ литературы, посвященной изучению значения полиморфизмов генов TPMT и NUDT15 в метаболизме 6-МП у больных ОЛЛ /ЛБЛ.

Поступление 6-МП в клетку

Поступление 6-МП в клетку обеспечивают два семейства-транспортеров:

1. равновесные (пассивные) транспортеры нуклео-зидов (equilibrative nucleoside transporters, ENT): ENT1 и ENT2 переносят пуриновые и пиримиди-новые нуклеозиды через плазматическую мембрану по градиенту концентрации [10];

2. концентрирующие или натрий-зависимые транспортеры нуклеозидов (сoncentrative nucleoside transporters, CNT): CNT1 переносит пиримидиновые нук-леозиды, CNT2 — пуриновые, а CNT3 — оба типа

нуклеозидов, через клеточную мембрану против градиента концентрации [10, 11].

Впервые A. K. Fotoohi и соавт. [12] опубликовали данные о связи между уменьшением экспрессии транспортеров CNT3 и ENT2 и неэффективностью терапии 6-МП. X. X. Peng и соавт. [10] в эксперименте доказали, что при уменьшении экспрессии ENT1 и CNT2 также наблюдается подобный феномен. Предикторами резистентности 6-МП являются гиперэкспрессия белков с множественной лекарственной устойчивостью (multidrug resistance-associated proteins, MRP) 4 и 5 (MRP4, MRP5) [13] и сочетание гиперэкспрессии MRP4 и снижения экспрессии нуклеозидных транспортеров ENT1, CNT2 и CNT3 [10].

Метаболизм 6-МП

После поступления в клетку 6-МП (рис. 1) [14] ме-таболизируется ксантиноксидазой (XO) и тиопурин-S-метилтрансферазой (TPMT) с образованием тиоу-риновой кислоты (6-TUА) и 6-метилмеркаптопурина (6-ММP) [15]. В результате реакции, катализируемой гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазой

Рисунок 1. Схема метаболизма 6-МП [14]. 6-МР — 6-меркаптопурин, 6-ММР — 6-метилмеркаптопурин, 6 TUA — 6-тиоуриновая кислота, 6-MMPR — 6-метилмеркап-топурин рибонуклеотиды, 6-TIMP — 6-тиоинозинмонофосфат, 6-TIDP — 6-тиоинозиндифосфат, 6 TITP — 6-тиоинозинтрифосфат, 6-TXMP — 6-тиоксантозинмонофосфат, 6-TGN — 6-тиогуаниновые нуклеотиды, 6-TGMP — 6-тиогуанинмонофосфат, 6-TGDP — 6-тиогуаниндифосфат, 6-TGTP — 6-тиогуанинтрифосфат, 6-TdGMP — 6-тио-дезок-сигуанинмонофосфат, 6-TdGDP — 6-тио-дезоксигуаниндифосфат, 6-TdGTP — 6-тио-дезоксигуанинтрифосфат, 6-MTGMP — 6-метилтиогуанинмонофосфат, XO — ксанти-ноксидаза, TPMT — тиопурин-Б-метилтрансфераза, HGPRT — гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансфераза, IMPDH — инозинмонофосфатдегидрогеназа, GMPS — гуа-нозинмонофосфатсинтетаза, MPK — монофосфаткиназа, DPK — дифосфаткиназа, ITPase — инозинтрифосфатпирофосфатаза, NUDT15 — нуклеозиддифосфат-связанный фрагмент Х-типа 15, MRP4 — белок множественной лекарственной устойчивости 4

Figure 1. Diagram of 6-МР metabolism [14] 6-MP — 6-mercaptopurine, 6-MMP — 6-methylmercaptopurine, 6-TUA — 6-thiouric acid, 6-MMPR — 6-methylmercaptopurine ribonucleotides, 6-TIMP — 6-thioinosine monophosphate, 6-TIDP — 6-thioinosine diphosphate, 6-TITP — 6-thioinosine triphosphate, 6-TXMP — 6-thioxanthosine monophosphate, 6-TGN — 6-thioguanine nucleotides, 6-TGMP — 6-thioguanine monophosphate, 6-TGDP — 6-thioguanine diphosphate, 6-TGTP — 6-thioguanine triphosphate, 6-TdGMP — 6-thio-deoxyguanine monophosphate, 6-TdGDP — 6-thio-deoxyguanine diphosphate, 6-TdGTP — 6-thio-deoxyguanine triphosphate, 6-MTGMP — 6-methylthioguanine monophosphate, XO — xanthine oxidase, TPMT — thiopurine S-methyltransferase, HGPRT — hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase, IMPDH — inosine monophosphate dehydrogenase, GMPS — guanosine monophosphate synthetase, MPK — monophosphate kinase, DPK — diphosphate kinase, ITPase — inosine triphosphate pyrophosphatase, NUDT15 — nucleoside diphosphate-linked moiety X-type motif 15, MRP4 — multidrug resistance-associated protein 4

(HGPRT), из 6-МП образуется 6-тиоинозинмонофос-фат (6-TIMP). Это соединение является субстратом для нескольких ферментов — TPMT, инозинмонофос-фатдегидрогеназы (IMPDH) и монофосфаткиназы (МPK). Метаболитами этих реакций являются 6-ме-тилмеркаптопурин рибонуклеотиды (6-MMPR), 6-тио-инозиндифосфат (6-TIDP); 6-тиоинозинтрифосфат (6-TITP), 6-тиогуаниновые нуклеотиды (6-TGN), которые обладают как терапевтическими, так и токсическими свойствами [16—18]. К основным фарма-котерапевтическим эффектам 6-МП относят цитоток-сичность и иммуносупрессию.

Известны два механизма, объясняющие цитотокси-ческие свойства 6-МП:

1. нарушение синтеза ДНК и рибонуклеиновой кислоты (РНК), возникающее вследствие включения 6-тио-дезоксигуанинтрифосфата (6-TdGTP) в ДНК и 6-тиогуанинтрифосфата (6-TGTP) в РНК [15, 19],

2. активация митохондриального пути апоптоза [20] обусловлена, с одной стороны, связыванием 6-TGTP в CD4+ Т-лимфоцитах с Rac 1 (Ras-related C3 botulinum toxin substrate 1) вместо гуанозинтрифосфата (GTP), с другой — костимуляцией СD28 Rac1. В итоге запускается опосредованное блокирование активации NF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells), STAT-3 (signal transducer and activator of transcription 3) и bcl-xL (B-cell lymphoma-extra-large).

Иммуносупрессивное действие 6-МП обусловлено участием:

1. 6-метилмеркаптопурин рибонуклеотидов (б-ММГЯ), являющихся ингибиторами синтеза пуринов de novo;

2. 6-тиогуаниновых нуклеотидов, которые в активированном Т-лимфоците снижают экспрессию фактора некроза опухоли (ФНО), рецепторов фактора некроза опухоли Z и а-интегрина [20, 21].

L. Lennard и соавт. [22] впервые методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) выполнили количественное определение метаболитов 6-МП в эритроцитах. М. Chrzanowska и соавт. [23] отметили, что концентрации 6-TGN и 6-ММP вариабельны у детей с ОЛЛ. Высокие концентрации 6-TGN были ассоциированы с лейкопенией и гранулоцито-пенией, не было взаимосвязи между концентрациями 6-TGN и 6-MMP. В другом исследовании [24] рецидив ОЛЛ достоверно чаще был у детей с низкой концентрацией 6-TGN. В. Jharap и соавт. [25] показали, что высокие концентрации метаболитов 6-MMP и 6-MMPR или высокое соотношение 6-MMP (6-MMPR)/6-TGN ассоциированы с отсутствием ответа на терапию 6-МП, признаки гепатотоксичности чаще отмечались при высоких концентрациях 6-MMP и 6-MMPR.

На основании результатов этих исследований можно сделать вывод о том, что цитостатические свойства 6-МП обусловлены 6-TGN, в то время как их сверх-

терапевтические концентрации ассоциированы с мие-лотоксичностью. Высокие концентрации 6-MMP и 6-MMPR увеличивают риск развития печеночной недостаточности. Эти метаболиты образуются в результате реакций, которые катализируются ферментами TPMT и NUDT15. Функциональная активность данных ферментов различается в зависимости от ал-лельного варианта соответствующего гена [4, 5, 26, 27].

TPMT

TPMT — это цитозольный фермент, молекулярная масса которого составляет 26 кДа. В метаболизме 6-МП TPMT участвует в реакциях метилирования. R. M. Weinshilboum и соавт. [28] показали, что активность TPMT в эритроцитах человека различна. При низкой активности TPMT увеличиваются концентрации 6-TGN. Это может усиливать им-муносупрессивное действие 6-МП, но увеличивает риск развития миелотоксичности. При нормальной или высокой активности TPMT увеличиваются концентрации 6-MMR, 6-MMPR, которые ассоциированы с гепатотоксичностью, и образуются меньшие концентрации 6-TGN, что не приводит к развитию глубоких цитопений [29]. Причина индивидуальных различий активности TPMT обусловлена полиморфизмами гена, который кодирует этот фермент. Ген TPMT расположен на 6-й хромосоме (6p22.3) и состоит из 10 экзонов. «Дикий» тип (WT) гена — TPMT*1 или TPMT*1S встречается в 90 % случаев. У носителей «дикого» типа активность TPMT нормальная или высокая («нормальные» или «быстрые» метаболизаторы) [30—32]. Нефункциональные аллельные варианты гена TPMT встречаются в 10 % случаев [30, 33]. Их наличие ассоциировано со сниженной активностью TPMT. Распространенность гетерозигот («промежуточные метаболизаторы») составляет 6—10 % случаев. Гораздо реже (0,2—0,6 %) распространены гомозиготы («плохие метаболизаторы») [30, 34].

Первый «неактивный» аллель TPMT у человека был описан в 1995 г. [35]. В настоящее время известно более 30 полиморфизмов этого гена. В 95 % случаев определяются 4 аллельных варианта, приводящие к потере активности фермента: TPMT*2, TPMT*3A, TPMT*3B, TPMT*3C [34]. Первым из них был изучен TPMT*2 (rs1800462), который характеризуется заменой алани-на на пролин в кодоне 80. В результате изменения третичной структуры белка происходит уменьшение ферментативной активности TPMT в 100 раз [35]. Второй и более распространенный нефункциональный ал-лельный вариант — TPMT3*A (rs1800460 и rs1142345) состоит из двух замен: аланина на треонин в кодоне 154 и тирозина на цистеин в кодоне 240 соответственно. В результате образуется крайне нестабильный белок, обладающий низкой ферментативной активностью. В TPMT*3B (rs1800460) была выявлена однонук-

леотидная замена аланина на треонин в кодоне 154, а в TPMT*3C (rs1142345) — тирозина на цистеин в кодоне 240. TPMT3*B ассоциирован с более низкой ферментативной активностью TPMT, чем TPMT*3C [36].

Среди этнических групп частота встречаемости ал-лельных вариантов TPMT различна [31, 32, 37, 38]. По данным J. Yang и соавт. [39], в группе детей с ОЛЛ, нефункциональные аллельные варианты этого гена были более распространены у латиноамериканцев по сравнению с представителями Восточной Азии.

С. Coucoutsi и соавт. [38] показали, что чаще нейтропения отмечалась у носителей гетерозигот по TPMT*3B. По результатам другого исследования [40], частота развития рецидива заболевания в группе гетерозигот по TPMT (n = 15) ниже, чем у носителей «дикого» типа этого гена (n = 231) (соответственно, 6,7 ± 6,7 и 13,2 ± 2,3 %).

NUDT15

В метаболизме 6-МП также участвует NUDT15, его прежнее название — MutT homolog 2, MTH 2. Этот фермент относится к суперсемейству Nudix гид-ролаз, которые расщепляют нуклеозиддифосфаты, связанные с любым субстратом (в том числе, нукле-озидтрифосфаты и их окисленные формы). 6-TdGTP и 6-TGTP являются субстратами NUDT15. Эти метаболиты встраиваются в ДНК и РНК, соответственно, что и определяет цитотоксические свойства и миело-токсичность 6-МП. Индивидуальные различия ферментативной активности обусловлены полиморфизмами гена NUDT15, который кодирует одноименный фермент. Ген NUDT15 расположен на длинном плече 13-й хромосомы и состоит из 3 экзонов [41]. T. Moriyama и соавт. [26] идентифицировали 1 вариант «дикого» типа и 4 аллельных варианта этого гена. NUDT15*2 (rs869320766 и rs116855232) характеризуется вставкой глицина и валина и заменой аргинина на цистеин

в кодоне 139. В ЫиВТ15*3 (ге116855232) была выявлена одна нуклеотидная замена аргинина на цистеин в кодоне 139. В результате образуются дисульфидные связи, которые препятствуют связыванию фермента КиБТ15 с TdGTP и TGTP. В $Гт>Т15*4 (ге147390019) замена аргинина на гистидин в кодоне 139 сопровождается снижением электрофильности и нарушением способности фермента N"00^5 связывать метаболиты 6-МП. ЫиВТ15*5 (ге186364861) характеризуется заменой в кодоне 18 валина на изолейцин, что приводит к структурным изменениям «каталитического кармана» фермента [26]. Все эти аллельные варианты ЫиБТ15 ассоциированы со сниженной каталитической активностью фермента [42, 43].

При сравнении активности фермента N"00^5 у гетерозигот по нескольким аллельным вариантам гена и гомозигот по одному полиморфному аллелю гена достоверные отличия не установлены [26]. На основании полученных данных, были выделены следующие группы:

- нормальная активность ЫиПТ15 (*1/*1);

- промежуточная активность ЫиПТ15 (*1/*2, *1/*3, *1/*4, *1/*5);

- низкая активность NUDT15 (*2/*3, *3/*3, *3/*5).

Среди известных 18 полиморфизмов NUDT15 наиболее распространенным является NUDT15'tЗ, частота встречаемости которого в этнических группах отличается [39, 44—48]. Гетерозиготы и гомозиготы по NUDT15*3 наиболее распространены среди китайцев [44] и японцев [46]: 21 % (84 больных) и 1,2 % (5 больных) vs 19,5 % (18 больных) и 6,5 % (6 больных), наименьшая частота встречаемости полиморфизма этого гена была среди европейцев [39] (табл. 1).

В исследовании Е. 8. VI и соавт. [49] показано, что наличие вариантов аллелей NUDT15 ассоциировано с более высокой частотой развития цитопений [27, 44—46, 48, 50] и длительными перерывами в лечении, по сравнению с носителями «дикого» типа.

Таблица 1. Распространенность NUDT15*3 среди разных этнических групп Table 1. Prevalence of NUDT15*3 among different ethnic groups

Этническая группа Ethnicity n wt/wt (CC) wt/mt (CT) mt/mt (TT)

Жители Восточной Азии/East Asians [39] 61 50 10 1

Латиноамериканцы/Latin Americans [39] 222 205 16 1

Европейцы/Europeans [37] 205 204 1 0

Китайцы (Тайване/Taiwanese [44] 404 315 84 5

Тайцы/Thais [45] 82 70 10 2

Ливанцы/Lebanese [27] 137 136 1 0

Гватемальцы/Guatemalans [25] 144 139 4 1

Сингапурцы/Singaporeans [26] 72 60 11 1

Японцы/Japanese [46] 92 68 18 6

Японцы/Japanese [47] 51 41 10 0

Уругвайцы/Uruguayans [48] 115 104 5 0

Примечание. n — количество больных, wt/wt (CC) — «дикий» тип, wt/mt (CT) — гетерозиготы, mt/mt (TT) — гомозиготы.

Note. n — number of patients, wt/wt (CC) — wildtype; wt/mt (CT) — heterozygotes; mt/mt (TT) — homozygotes.

Применение фармакогенетического тестирования в клинической практикеу больных, получающих терапию 6-МП

В клинической практике 6-МП применяется для лечения онкогематологических заболеваний, аутоиммунных заболеваний и воспалительных заболеваний кишечника. Он обладает узким «терапевтическим окном», что сопряжено с высоким риском развития НЛР, в частности, гепатотоксичности и миелосупрес-сии [51]. С целью минимизации этих осложнений необходим контроль клинических, биохимических, коагулогических показателей. У большинства больных мониторинг позволяет корректировать терапию и, уменьшая дозу или отменяя 6-МП, избежать токсичности. Однако у части больных развиваются глубокие цитопении, которые сопровождаются тяжелыми инфекционными и геморрагическими осложнениями. Наиболее известными и изученными предикторами миелотоксичности при лечении 6-МП являются полиморфизмы TPMT и NUDT15. Наличие аллельных вариантов этих генов ассоциировано со сниженной активностью соответствующих ферментов. У «промежуточных» и «плохих» метаболизаторов образуются более высокие концентрации 6-TGN (и в частности, 6-TGTP, 6-TdTGTP). Следовательно, у этой группы больных чаще наблюдаются цитопении, что требует редукции дозы или отмены препарата. J. J. Yang и соавт. [39] показали, что доза 6-МП у носителей полиморфизмов TPMT и NUDT15 была меньше, причем гетерозиготы по одному аллельному варианту получили 50—90 % дозы от должной, гетерозиготы по TPMT и NUDT15-30-50 %, а гомозиготы — 5-10 %.

В другом исследовании [52] отмечено, что у больных детей с нефункциональными аллельными вариантами TPMT доза 6-МП и метотрексата была меньше, чем у носителей «дикого» типа этого гена. Безрецидивная выживаемость (БРВ), при сроке наблюдения 4,1 года, у гетерозигот составляла 100 %, а у «дикого» типа —

84 %.

В Европе определение аллельных вариантов генов TPMT и NUDT15 до назначения тиопуринов широко распространено в клинической практике [53]. Выполняется определение как фенотипа, так и генотипа этих генов. Соответствие между методами составляет 98 %, однако генотипирование является более предпочтительным [54]. Управление по контролю за продуктами и лекарствами (Food and Drug Administration, FDA) и Консорциум по внедрению клинической фармакогенетики (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium, CPIC) [53] опубликовали рекомендации о необходимости выполнения генотипирования TPMT до начала терапии 6-МП. С 2018 г., согласно FDA и CPIC, обяза-

тельным является определение полиморфизмов TPMT и NUDT15 [53]. CPIC были разработаны клинические рекомендации по назначению дозы 6-МП у больных с аллельными вариантами генов TPMT и NUDT15 [53]:

1. гетерозиготы по TPMT и/или NUDT15 («промежуточные метаболизаторы»): при назначении дозы 6-МП более 75 мг/м 2 — уменьшение дозы на 30—80 %; если 6-МП менее 75 мг/м2 — возможно начало терапии в полной дозе;

2. гомозиготам по TPMT или NUDT15 («плохие метаболизаторы») рекомендуется 10-кратное уменьшение от расчетной дозы 6-МП, а также сокращение приема препарата до 3 раз в неделю, первая доза 6-МП должна составлять не более 10 мг/м 2, затем следует ее коррекция.

Наличие «дикого» типа TPMT или NUDT15 не исключает вероятность развития НЛР, в частности, грану-лоцитопении. Во-первых, выполняется исследование только наиболее распространенных полиморфизмов. Во-вторых, не все аллельные варианты известны и определены. В-третьих, возможно, имеются другие причины развития цитопении у данного больного. Например, наличие полиморфизмов гена метилен-тетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) и применение антифолатных препаратов (например метотрексат, триметоприм) могут изменять активность фермента TPMT [16]. С целью дальнейшей оптимизации терапии 6-МП кроме генотипирования TPMT и NUDT15 необходимо определять концентрации 6-TGN (в частности, 6-TGTP, 6-TdTGTP). Назначение индивидуальной рассчитанной дозы препарата позволит минимизировать развитие глубоких цитопений. Соответственно, редукция дозы или отмена других препаратов (например, метотрексата) не требуется. Такой персонализированный подход к терапии 6-МП позволит снизить частоту ранней летальности, а также улучшить показатели ОВ.

Таким образом, внедрение фармакогенетическо-го тестирования в клиническую практику позволяет до назначения препарата спрогнозировать ответ на терапию, риск развития НЛР. Полиморфизмы генов TPMT и NUDT15 являются важными предикторами миелотоксичности на 6-МП. Распространенность этих полиморфизмов и их значение в развитии НЛР не одинаковы для разных этнических групп. В литературе представлены единичные исследования о распространенности аллельных вариантов TPMT и NUDT15 в российской популяции [52, 55]. Определение фарма-когенетических маркеров является необходимым при назначении 6-МП. Важным является применение этого препарата у каждого больного в рассчитанной дозе, с учетом всех особенностей метаболизма. Такой терапевтический подход позволит назначать 6-МП с минимальным риском развития НЛР.

Литература

1. Jabbour E., O'Brien S., Konopleva M., Kantarjian H. New insights into the pathophysiology and therapy of adult acute lymphoblastic leukemia. Cancer. 2015; 121(15): 2517-2528. DOI: 10.1002/cncr.29383.

2. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin. 2015; 65(1): 5-29. DOI: 10.3322/caac.21254.

3. Moon W., Loftus E.V. Recent advances in pharmacogenetics and pharmacokinetics for safe and effective thiopurine therapy in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2016; 43(8): 863-883. DOI: 10.1111/apt.13559.

4. Nielsen S.N., Grell K., Nersting J., et al. DNA-thioguanine nucleotide concentration and relapse-free survival during maintenance therapy of childhood acute lymphoblastic leukaemia (NOPHO ALL2008): A prospective substudy of a phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017; 18(4): 515-524. DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30154-7

5. Kato M., Manabe A. Treatment and biology of pediatric acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Int. 2018; 60(1): 4-12. DOI: 10.1111/ped.13457!

6. Elion G.B., Hitchings G.H., Vanderwerff H. Antagonists of nucleic acid derivatives. VI. Purines. J Biol Chem. 1951; 192(2): 505-518.

7 de Boer N.K.H., Peyrin-Biroulet L., Jharap B., et al. Thiopurines in inflammatory bowel disease: New findings and perspectives. J Crohns Colitis. 201 8; 12(5): 610-620. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjx1 81.

8. Sanderson J., Ansari A., Marinaki T., Duley J. Thiopurine methyltransferase: Should it be measured before commencing thiopurine drug therapy? Ann Clin Biochem. 2004; 41 (Pt 4): 294-302. DOI: 10.1258/0004563041201455.

9. Sandborn W., Sutherland L., Pearson D., et al. Azathioprine or 6-mercapto-purine for inducing remission of Crohn's disease. Cochrane database Syst Rev. 2000; (2): CD000545. DOI: 10.1002/14651858.CD000545.

10. Peng X.-X., Shi Z., Damaraju V.L., et al. Up-regulation of MRP4 and down-regulation of influx transporters in human leukemic cells with acquired resistance to 6-mercap-topurine. Leuk Res. 2008; 32(5): 799-809. DOI: 10.1016/j.leukres.200709.015.

11. Gray J.H., Owen R.P., Giacomini K.M. The concentrative nucleoside transporter family, SLC28. Pflugers Arch. 2004; 447(5): 728-734. DOI: 10.1007/ s00424-003-1107-y.

12. Fotoohi A.K., Wrabel A., Moshfegh A., Albertioni F. Molecular mechanisms underlying the enhanced sensitivity of thiopurine-resistant T-lymphoblastic cell lines to methyl mercaptopurineriboside. Biochem Pharmacol. 2006; 72(7): 816-823. DOI: 10.1016/j.bcp.2006.06.019.

13. Chen Z.S., Lee K., Kruh G.D. Transport of cyclic nucleotides and estradiol 17-beta-D-glucuronide by multidrug resistance protein 4. Resistance to 6-mer-captopurine and 6-thioguanine. J Biol Chem. 2001; 276(36): 33747-33754. DOI: 10.1074/jbc.M104833200.

14. Kakuta Y., Kinouchi Y., Shimosegawa T. Pharmacogenetics of thiopurines for inflammatory bowel disease in East Asia: Prospects for clinical application of NUDT15 genotyping. J Gastroenterol. 2018; 53: 172-180. DOI: 10.1007/ s00535-017-1416-0.

15. Derijks L.J.J., Gilissen L.P.L., Hooymans P.M., Hommes D.W. Review article: thiopurines in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24(5): 715-729. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2006.02980.x.

16. Brouwer C., De Abreu R.A., Keizer-Garritsen J.J., et al. Thiopurine meth-yltransferase in acute lymphoblastic leukaemia: Biochemical and molecular biological aspects. Eur J Cancer. 2005; 41(4): 613-623. DOI: 10.1016/j. ejca.2004.10.027.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

17. Sparrow M.P., Hande S.A., Friedman S., et al. Allopurinol safely and effectively optimizes tioguanine metabolites in inflammatory bowel disease patients not responding to azathioprine and mercaptopurine. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22(5): 441 -446. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2005.02583.x.

References

1. Jabbour E., O'Brien S., Konopleva M., Kantarjian H. New insights into the pathophysiology and therapy of adult acute lymphoblastic leukemia. Cancer. 2015; 121(15): 2517-2528. DOI: 10.1002/cncr.29383.

2. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin. 2015; 65(1): 5-29. DOI: 10.3322/caac.21254.

3. Moon W., Loftus E.V. Recent advances in pharmacogenetics and pharmacokinetics for safe and effective thiopurine therapy in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2016; 43(8): 863-883. DOI: 10.1111/apt.13559.

4. Nielsen S.N., Grell K., Nersting J., et al. DNA-thioguanine nucleotide concentration and relapse-free survival during maintenance therapy of childhood acute lymphoblastic leukaemia (NOPHO ALL2008): A prospective substudy of a phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017; 18(4): 515-524. DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30154-7.

5. Kato M., Manabe A. Treatment and biology of pediatric acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Int. 2018; 60(1): 4-12. DOI: 10.1111/ped.13457

6. Elion G.B., Hitchings G.H., Vanderwerff H. Antagonists of nucleic acid derivatives. VI. Purines. J Biol Chem. 1951; 192(2): 505-518.

7. de Boer N.K.H., Peyrin-Biroulet L., Jharap B., et al. Thiopurines in inflammatory bowel disease: New findings and perspectives. J Crohns Colitis. 2018; 12(5): 610-620. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjx181.