CC BY
21
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.24-007.272-036.12-07
Шарова Н.В., Черкашин Д.В., Гришаев С.Л., Кутелев Г.Г., Чумаков А.В.
ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МОДИФИЦИРОВАННОГО БРОНХОДИЛАТАЦИОННОГО ТЕСТА С ГЛИКОПИРРОНИЕМ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ОБРАТИМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, 194044, Санкт-Петербург
Предложена модификация бронходилатационного теста с последовательным применением быстродействующих бронхолитиков антихолинергического действия (гликопиррония бромид 50 мкг) и в2-агониста (сальбутамол 400 мкг) у больных стабильной хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ). Модифицированный бронходилатаци-онный тест (мБДТ), проведённый у 48 больных стабильной ХОБЛ, выявлял признаки обратимой бронхиальной обструкции чаще, чем стандартный бронходилатационный тест — сБДТ (в 76% случаев против 25% в основной и 36% в контрольной группе). Показатель бронхолитического эффекта гликопиррония бромида, определяемый по данным спирометрии, сопоставим с таковым при сБДТ у больных ХОБЛ. Степень прироста объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду форсированной жизненной ёмкости лёгких, пиковой объёмной скорости выдоха у больных после мБДТ была значимо выше, чем после сБДТ, что подтверждает синергический эффект двойной бронходилатации. Проведение мБДТ можно рекомендовать для выявления обратимости бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ. К л ю ч е в ы е с л о в а: хроническая обструктивная болезнь лёгких; бронходилататоры; длительно действующие антихолинергические препараты; модифицированный бронходолатационный тест; глико-пиррония бромид.
Для цитирования: Шарова Н.В., Черкашин Д.В., Гришаев С.Л., Кутелев Г.Г., Чумаков А.В. Значение показателей модифицированного бронходилатационного теста с гликопирронием для выявления обратимости бронхиальной обструкции у больных хронической обструктивной болезнью лёгких. Клин. мед. 2018; 96(2): 158-163. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-2-158-163
Для корреспонденции: Шарова Наталья Викторовна - канд. мед. наук, доц., каф. военно-морской терапии; e-mail: natali . sharowa2014@ yandex, ru
Sharova N. V. Cherkashin D. V., Grishaev C. L., Kutelev G. G., Chumakov A.V.
THE VALUES OF THE MODIFIED BRONCHODILATION TEST GLYCOPYRRONIUM TO IDENTIFY THE REVERSIBILITY OF BRONCHIAL OBSTRUCTION IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
S.M. Kirov Military medical Academy, 194044, St.-Petersburg, Russia
Proposed modification of a bronchodilation test with sequential use of rapidly acting bronchodilators: anticholinergic actions glycopyrronium bromide 50 /g and/32-agonist—salbutamol 400 mcg in patients with stable COPD. Modified bronchodilatation test (MBT), was performed in 48 patients with stable COPD, revealed signs of reversible bronchial obstruction more often than the standard BDT (in 76% of cases, against 25% in primary and 36% in the control groups, respectively). The magnitude of the bronchodilator effect glycopyrrolate, defined on spirometry, comparable to that in sbdt in patients with COPD. The degree of increase in FEV1, FVC, POS patients after MDT was significantly higher than that in the standard theatre (sbdt), which confirms the synergistic effect of double bronchodilatation. Holding mbdt is recommended for detection of reversibility of bronchial obstruction in patients with COPD.
K e y w o r d s: chronic obstructive pulmonary disease; bronchodilatators; long acting anticholinergics; modified bronchodilation test; glycopyrronium bromide.
For citation: Sharova N. V. Cherkashin D. V., Grishaev C. L., Kutelev G. G., Chumakov A.V. The values of the modified bronchodilation test glycopyrronium to identify the reversibility of bronchial obstruction in patients with chronic obstructive pulmonary disease . Klin. med. 2018; 96(2): 158-163. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-2-158-163
For correspondence: Natalia V. Sharova - MD, PhD, associate Professor, chair of naval therapy; e-mail: natali . sharowa2014@ yandex, ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 17 . 01.17 Accepted 21.02.17
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся стойким ограничением скорости воздушного потока; при этом бронхиальная обструкция может иметь частично обратимый или необратимый характер [1].
Для исследования обратимости бронхиальной обструкции в клинической практике используются брон-
ходилатационные пробы с быстродействующими ингаляционными бронходилататорами и оценивается влияние препаратов на показатели кривой «поток - объём», главным образом на объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) [2-4]. Бронходилатационный ответ вариабелен и зависит от многих факторов: периода заболевания, фармакологической группы применяемого бронхолитика, пути его введения и техники ин-
Оригинальные исследования
галяции, дозы препарата и времени после ингаляции, исходного состояния лёгочной функции. Как правило, обратимость бронхиальной обструкции определяется в стандартном бронходилатационном тесте (сБДТ) с Р2-агонистом короткого действия сальбутамолом в дозе 400 мкг (дозированный аэрозольный ингалятор) через 15 мин после ингаляции препарата. Применение М-холинолитика быстрого действия атровента в дозе 160 мкг на практике в настоящее время не нашло широ -кого применения. Прирост ОФВ1 более чем на 200 мл и 12% от исходных показателей расценивается как обратимая бронхиальная обструкция [2-7]. По результатам сБДТ судят о степени тяжести ХОБЛ.
Обратимость бронхиальной обструкции при ХОБЛ выражена меньше, чем при бронхиальной астме. Положительный бронходилатационный тест с сальбутамо-лом имеет место у трети больных ХОБЛ и лишь у 6% пациентов при тяжёлой степени заболевания [8]. При этом замечено, что у больных ХОБЛ в отличие от больных бронхиальной астмой ответ на антихолинергиче-ские препараты не менее, а иногда и более выражен, чем при назначении Р2-агонистов [9], что, по-видимому, объясняется различными патогенетическими механизмами бронхиальной обструкции при этих заболеваниях.
Как известно, бронходилатация достигается двумя основными фармакологическими путями: прямым, осуществляемым через стимуляцию Р2-адренорецепторов, и непрямым - посредством ингибирования влияния ацетилхолина на мускариновые рецепторы (антихо-линергические препараты) [10]. Синергическое взаимодействие бронходилататоров разных классов у больных ХОБЛ в настоящее время доказано [11-18]. Патогенетические механизмы этого взаимодействия на постсинаптическом уровне объясняются тем, что активация Р2-адренорецепторов ограничивает следующую за реакцией М3-холинорецептора продукцию ино-зитолтрифосфата. Блокада М3-холинорецептора существенно усиливает бронходилатацию под влиянием Р2-агониста, блокируя активацию протеинкиназы С и последующее фосфорилирование Р2-адренорецептора [19]. Двойные бронходилататоры обеспечивают эффективную бронходилатацию на протяжении всего респираторного тракта у пациентов всех возрастных групп независимо от длительности терапии.
Теоретическим базисом для использования комбинации Р2-агониста и антихолинергика для проведения теста на обратимость является доказанный аддитивный (добавочный) эффект короткодействующих анти-адренергических и антихолинергических препаратов [6]. Последовательное использование сальбутамола и атровента выявляло положительный бронходилатаци-онный тест у 16% больных ХОБЛ [7, 10].
Перед клиницистами после постановки диагноза и классификации степени тяжести ХОБЛ стоит конкретный вопрос о выборе стартовой терапии. Согласно рекомендациям GOLD 2015 г., препаратами первой линии базисной терапии у большинства пациентов с
ХОБЛ являются длительно действующие бронходила-таторы: длительно действующие Р2-агонисты и длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХП), которые могут использоваться как в режиме монотерапии, так и в свободной или фиксированной комбинации. Принимая во внимание, что большинство пациентов с ХОБЛ пожилого возраста, курильщики с большим стажем (или экс-курильщики), преобладание у них парасимпатической нервной системы в развитии обратимого компонента бронхиальной обструкции, наличие сохранной чувствительности холинергических рецепторов в крупных и средних бронхах, а также наилучший профиль терапевтической безопасности анти-холинергических препаратов, предпочтение отдаётся ДДАХП.
В последние годы на фармацевтическом рынке появились новые ДДАХП, в том числе с быстрым началом терапевтического действия. Таким препаратом является гликопиррония бромид (ГП), начальный эффект которого выявляется через 5-6 мин, а максимальный достигается в течение 1-3 ч [20-25].
Учитывая современную парадигму о двойной брон-ходилатации в терапии ХОБЛ, бронходилатационный тест с комбинацией короткодействующих Р2-агонистов и М-холинолитиков приобретает особое значение. Предлагаемая модификация бронходилатационного теста с последовательным приёмом ГП (50 мкг) и сальбутамола (400 мкг) даёт возможность клиницисту не только получить представление об истинной обратимости бронхиальной обструкции в ответ на комбинацию бронхолитиков у больного ХОБЛ перед началом терапии, но и в дальнейшем прогнозировать эффективность лечения этими препаратами.
Целью работы было:
1. Оценить значение показателей модифицированного бронходилатационного теста (мБДТ) последовательный приём ДДАХП с быстрым началом действия ГП в однократной дозе 50 мкг в сочетании с сальбу-тамолом в дозе 400 мкг) у больных ХОБЛ в фазе стабилизации для выявления обратимости бронхиальной обструкции.
2. Сравнить эффективность мБДТ (ГП в сочетании с сальбутамолом) с таковой сБДТ (400 мкг сальбутамола) для оценки обратимости бронхиальной обструкции у больных стабильной ХОБЛ.
Материал и методы
Обследовано 93 больных (все -мужчины) ХОБЛ (функциональная степень по GOLD А-С и клиническая характеристика по GOLD I-IV степени) в возрасте от 45 до 79 лет со стажем курения 30,27 ± 13,11 года в период стабилизации заболевания. Диагноз ХОБЛ подтверждён результатами обследования согласно Федеральным рекомендациям по диагностике и лечению ХОБЛ 2014 г. [1].
Распределение больных по степени тяжести представлено в табл. 1, из которой видно, что среди обсле-
Таблица 1
Распределение больных по группам в зависимости от возраста, стажа курения и степени тяжести ХОБЛ (GOLD, 2014 г.)
Показатель Основная группа (n = 48) Контрольная группа (n= 45)
Возраст, годы (M±m) 70,7 ± 9,1 65 ± 5,2
Стаж курения, годы (M±m) 30,27 ± 3,11 32,02 ± 11,85
Функциональная степень ХОБЛ по GOLD:
I степень 2 1
II степень 20 19
III степень 16 14
IV степень 10 11
Клиническая характеристика ХОБЛ по GOLD
Степень A 8 2
Степень В 16 13
Степень С 9 18
Степень D 15 12
дуемых преобладали больные с III и IV степенью ХОБЛ по GOLD и клиническими признаками заболевания (основная группа). Больные получали базисную терапию ХОБЛ соответственно степени GOLD. В состав лечебных препаратов входили бронхолитики в режиме монотерапии: тиотропия бромид, или комбинации бу-десонида с формотеролом. У 8 (17%) больных основной группы базисную терапию длительно действующими бронхолитиками до исследования не проводили.
В основную группу вошли 48 больных, у которых за сутки до исследования отменялись длительно действующие бронхорасширяющие препараты. На следующий день после сБДТ с 400 мкг сальбутамола (дозированный аэрозольный ингалятор) проводился мБДТ. Методика проведения мБДТ: утром в день исследования у больного регистрировалась исходная спирограмма, затем проводилась ингаляция 50 мкг ГП с последующей регистрацией спирограммы - через 60 мин (начало пика действия ГП). Далее следовала ингаляция сальбу-тамола в дозе 400 мкг с повторной спирограммой через 15 мин после ингаляции препарата. Тест считался положительным при приросте ОФВ[на 12% от исходного уровня и более 200 мл.
Контрольную группу составили 45 больных, сопоставимых по возрасту, стажу курения, степени тяжести ХОБЛ, у которых в разные годы выполнялся сБДТ с 400 мкг сальбутамола.
У всех пациентов, включённых в исследование, проводились общеклиническое обследование, спирометрия с расчётом функциональной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), и ОФВ1 (в литрах и в процентах от должного), отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, пиковой объёмной скорости (ПОС) выдоха (в литрах в минуту и в процентах от должной), прироста ФЖЕЛ и ОФВ1 после применения бронхолитиков (сальбутамол, ГП). Спирометрия
проводилась на переносном спирографе Flowscreen II фирмы Jaeger (Германия).
Статистический анализ результатов проводился по стандартным методикам с использованием программного обеспечения Statistica 10.0. Достоверность различий определялась с помощью парного теста Вилкоксо-на (W), Манна - Уитни (U). Различия считались статистически значимыми при p<0,05 .
Результаты и обсуждение
Установлено, что количество больных ХОБЛ с обратимой бронхиальной обструкцией в сБДТ в контрольной группе составило 36% (16 человек из 45). Как видно на рис. 1, при проведении сБДТ в основной группе признаки обратимой обструкции выявлены 12 (25%) больных из 48.
Количество больных с положительным БДТ в исследуемой группе достоверно увеличилось через 60 мин после ингаляции 50 мкг ГП до 62% (р = 0,004) и до 76% (против 25%, р = 0,0003) через 15 мин после дополнительной ингаляции 400 мкг сальбутамола. Сходные данные выявлялись также при сравнении результатов мБДТ и сБДТ у независимой выборки больных ХОБЛ (76% против 36%, р = 0,001). При этом лишь у 6 больных были выявлены признаки вариативной обструкции одновременно и на стандартный БДТ и на последовательный приём ГП и сальбутамола.
Таким образом, как бронхолитический эффект при использовании ДДАХП с быстрым началом действия ГП, так и применение его в комплексе с быстродействующим Р2-агонистом сальбутамолом в мБДТ проявляется статистически значимо чаще, чем в сБДТ.
Наряду с увеличением количества больных с обратимой обструкцией имелось значимое повышение абсолютных и относительных показателей бронходила-тационного ответа у больных после мБДТ. Как видно из табл. 2 и на рис. 2, после ингаляции ГП отмечено достоверное повышение абсолютных и относительных значений ФЖЕЛ и ОФВ1. Наибольшие значения ОФВ1 отмечены у больных, не получавших бронхолитики на постоянной основе. Параллельного повышения значения ПОС и ОФВ/ФЖЕЛ (52,53 ± 12,92 и 63,11 ± 25,18) не отмечалось.
После дополнительной ингаляции 400 мкг сальбу-тамола в мБДТ выявлено ещё более значительное повы-
Рис. 1. Количество больных в группах с положительным бронходилатационным тестом.
Оригинальные исследования
шение ФЖЕЛ и ОФВ1, а также достоверное повышение ПОС в литрах и процентах.
Приведенные на рис. 3 схематические различия кривых «поток-объём» во время проведения мБДТ могут отражать характер реакции бронхолёгочного аппарата на различные типы бронхолитиков. Как известно, АХП уменьшают объём воздушных ловушек и создают усло -вия для оптимального опорожнения лёгких, о чём свидетельствует преимущественное повышение ФЖЕЛ и ОФВ1 в ответ на ингаляцию ГП. В то же время приём сальбутамола приводит не только к более значимому повышению ОФВ1, но и к увеличению ПОС. В целом последовательное применение бронхолитиков различного механизма действия привело к более выраженному и разностороннему бронхолитическому эффекту у больных ХОБЛ, что подтверждает синергический эффект двойной бронходилатации.
При сравнении абсолютного прироста ОФВ1 в сБДТ (см. табл. 3) и после приёма ГП показатели оказались сопоставимы в абсолютных значениях: 0,21 ± 0,17 и 0,23 ± 0,19 л, р = 0,66. Относительный прирост ОФВ1 в сравнении с должными величинами в группе больных, принимавших ГП, был выше (16,62 ± 14,41 и 11,73 ± 11,35%, ^<0,05), однако различия не достигали статистической значимости.
Выявлены статистически значимые различия относительного прироста ОФВ1 в контрольной и основной группах после приёма ГП и сальбутамола. Прирост ОФВ1 после приёма двойных бронходилататоров с различными механизмами действия был значимо выше, чем в сБДТ, как в основной, так и в контрольной группе (19,48 ± 14,57% против 11,73 ± 11,35%, р = 0,018, что в литрах составило соответственно 0,27 ± 0,18 л против 0,21 ± 0,17 л).
Полученные данные позволяют считать, что величина бронхолитического эффекта ГП вполне сопоставима с таковой при сБДТ у больных ХОБЛ [10, 23, 24], а при последовательном приёме ГП с сальбутамолом (мБДТ) превышает её. В то же время при этом частота выявления этого эффекта значительно выше при использовании мБДТ. Подобный результат может быть
ОФВ„ л 2,0-1
1,51,0 0,5
~~I 1.6
1,6
1,4
Фон Сальбутамол Фон (сБДТ) (сБДТ) (мБДТ)
ГП ГП+сальбутамол (мДТ) (мДТ)
ОФВ„ %
100-
80-
60-
40-
200
41,5
54,9
58,2
Фон Сальбутамол Фон
ГП ГП+сальбутамол
(сБДТ) (сБДТ) (мБДТ) (мДТ) (мДТ)
Рис. 2. Динамика ОФВ1 в литрах (а) и процентах (б) при проведении сБДТи мБДТ в основной группе.
связан с различными патогенетическими механизмами бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ.
В проведённом мБДТ при применении быстродействующих бронхолитиков разных классов не удалось выявить значимой зависимости относительного прироста ОФВ1 от возраста больных ХОБЛ.
Улучшение лёгочной функции при применении ГП и сальбутамола, по данным относительного прироста ОФВ1, было наиболее выраженным при ХОБЛ III степени по GOLD (ОФВ1 = 0,39 ± 0,17 л, или 29,51 ± 13,73%, n = 14), при II степени заболевания по GOLD - 0,23 ± 9,88 л, или 14,00 ± 9,88% (n = 14, p < 0,05) [26]. Прирост ОФВ1 в процентах у больных ХОБЛ IV степени по GOLD достигал 19,85 ± 9,83%,или 0,13 ± 0,02 л (n = 13). Возможно, полученные результаты могут были бы иными при большей выборке обследованных больных при проведении статистической обработки.
Таблица 2
Спирометрические показатели у больных ХОБЛ основной группы при проведении мБДТ(М ± т)
Показатель Фон (n = 48) После ГП (n = 48) Прирост показателя после ГП (n = 48) После ГП и сальбутамола в мБДТ (n = 48) Прирост показателя после Гп и сальбутамола в мБДТ (n = 48)
ФЖЕЛ, л 2,60±0,84 2,81±1,04 * 0,35±0,47 3,15±0,95*# 0,53±0,62
ФЖЕЛ, % 69,74±20,03 76,62±21,91* 10,21±12,62 78,13±24,93*# -
ОФВ1 л 1,36± 0,51 1,58±0,73 * 0,23±0,19 1,75±0,72# 0,27±0,18
ОФВ1 % 46,18±19,84 54,87±22,13 * 16,62±14,41 58,17±23,94# 19,48±14,57*
ОФВ1/ФЖЕЛ,% 52,53±12,92 55,09±10,20 - 49,79±18,85 -
ПОС, л 5,41±1,96 4,62±2,23 * 0,47±0,81 6,07±2,21# 0,79±1,16
ПОС, % 58,44±21,80 63,11±25,18 5,54±10,39 65,08±22,33# 6,71±10,06
Примечание. Достоверность различий показателей с фоновыми значениями: *-р< 0,05. Достоверность различий показателей после ГП и после дополнительной ингаляции сальбутамола (мБДТ): #- р<0,05; *#- р< 0,001.
Поток, л/с
Рис. 3. Схематическое изображение изменения кривых «поток-объём.» при проведении мБДТ.
Основываясь на клинических данных зарубежных авторов, можно предполагать, что положительный бронхорасширяющий эффект, выявляемый в мБДТ с быстродействующими бронхолитиками, будет сохраняться и при приёме двойных пролонгированных брон-ходилататоров, что позволяет рекомендовать препарат ГП для включения в базисную комплексную терапию больных стабильной ХОБЛ.
Следует отметить, что процедура проведения мБДТ переносилась больными ХОБЛ удовлетворительно; 32 больных после использования ингаляции ГП отметили отчётливое снижение степени одышки. У 14 больных улучшение дыхания сопровождалось отхождением мокроты. Признаков парадоксального бронхоспазма не выявлено. Также не отмечено клинически значимых побочных холинолитических эффектов препарата [27].
В течение суток после проведения пробы у больных не зарегистрировано приступов стенокардии, на-
рушения ритма сердца. Средняя частота сердечных сокращений до мБДТ составила 72 ± 4 в минуту, после - 75 ± 6 в минуту (p > 0,05), в том числе у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Средний уровень систолического артериального давления до мБДТ составлял 150 ± 12 мм рт. ст., после - 148 ± 21 мм рт. ст. (p > 0,05), средний уровень диастоличе-ского артериального давления - соответственно 81 ± 5 и 85 ± 4 мм рт. ст. На ЭКГ, выполненной до и после последовательного приёма ГП и сальбутамола не выявлены признаки появления или усиления коронарной недостаточности. Эти результаты соответствуют данным зарубежных авторов, указывающих, что ГП оказывал минимальное влияние на работу сердечнососудистой системы [28, 29].
Выводы
1 Применение модифицированного бронходилата-ционного теста с последовательным применением 50 мкг гликопиррония и 400 мкг сальбутамола у больных стабильной хронической обструктивной болезнью лёгких выявляет признаки обратимой обструкции значимо чаще, чем стандартный бронходилатационный тест с 400 мкг сальбутамола.
2. Величина бронхолитического эффекта глико-пиррония, определяемая по данным спирометрии, сопоставима с таковым при стандартном бронходилата-ционном тесте у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.
3. Степень прироста объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду, форсированной жизненной ёмкости лёгких, пиковой объёмной скорости выдоха у больных стабильной хронической обструктивной болезнью лёгких после модифицированного бронходилатационного теста была значимо выше, чем при проведении стандартного бронходилатационного теста.
4. Проведение модифицированного бронходила-тационного теста целесообразно рекомендовать для выявления обратимости бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Та блица 3
Спирометрические показатели у больных ХОБЛ контрольной и основной групп при проведении сБДТ (М±т)
Показатели Контрольная группа (n = 45) Основная группа (n = 48) Прирост показателей в сБДТ по группам
фон после 400 мкг сальбутамола фон после 400 мкг сальбутамола контрольная группа основная группа
ФЖЕЛ, л 2,75±0,86 2,88±0,74 2,51±0,74 2,73±0,74 0,16±0,31 0,21±0,08
ФЖЕЛ, % 64,87±15,23 68,92±12,12 57,13±11,04 62,35±9,068 7,14± 3,45 9,38± 2,82
ОФВ1, л 1,61±0,51 1,83±0,55 1,38± 0,31 1,57±0,42 0,21±0,17* 0,19±0,09*
ОФВ1, % 48,39±12,56 55,24±14,17 41,46± 0,11 48,33±13,76 11,73± 9,36* 11,21± 2,31*
Примечание.*-р< 0,05 при сравнении прироста ОФВ1 в сБДТ в контрольной и основной группах с мБДТ.
Оригинальные исследования
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERFNCES)
1. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Ле-щенко И.В., Мещерякова Н.Н., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Российское респираторное общество. Федеральные рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2014; 3: 15-54.
2. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Чикина С.Ю., Черняк А.В., Калма-нова Е.Н. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии. Пульмонология. 2014; 6: 11-24.
3. Черкашин Д.В., Шарова Н.В., Кучмин А.Н. Спирография в клинической практике. Спб.: Политехника; 2014.
5. Черняк А.В. Бронходилатационный тест. Пульмонология и аллергология. 2008; 4: 10-1.
6. Айсанов З.Р. Спирометрия в диагностике легочных заболеваний. Уральский рынок медтехники. 2010; 3.
8. Черняк А.В. Хроническая обструктивная болезнь легких: функциональная диагностика. Пульмонология. 2013; 3: 111-6.
9. Айсанов З.Р., Черняк А.В., Калманова Е.Н. Спирометрия в диагностике и оценке терапии хронической обструктивной болезни легких в общеврачебной практике. Пульмонология. 2014; 5: 101-10.
10. Архипов В.В. Клиническая фармакология холинергических препаратов. Практическая пульмонология. 2014; 2: 32-9.
11. Синопальников А.И. Антихолинергические препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких: фокус на тио-тропий. Пульмонология. 2014; 6: 73-82.
12. Авдеев С.Н., Трушенко Н.В. Двойная бронходилатация - новая парадигма длительной терапии хронической обструктивной болезни легких. Практическая пульмонология. 2015; 3: 25-32.
13. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. Перспективы фармакотерапии хронической обструктивной болезни легких: возможности комбинированных бронходилататоров и место ингаляционных глюко-кортикостероидов. Заключение Совета экспертов. Пульмонология. 2016; 1: 65-72.
14. Емельянов А.В. Роль бронхолитиков в лечении хронической об-структивной болезни легких. Consilium medicum. 2007; 9(1): 7-12.
15. Трофимов В.И., Сорокина Л.Н. Патогенетические основы холи-нолитической терапии и возможные механизмы ее потенцирования под влиянием р2-адреномиметиков. Пульмонология. 2014; 2: 91-3 .
16. Шапорова Н.Л., Трофимов В.И., Марченко В.Н. Современные представления о лечебной тактике у больных хронической об-структивной болезнью легких: место бронхолитической терапии р2-агонистами. Пульмонология и аллергология. 2013; 3: 6-10.
19. Авдеев С.Н., Трушенко Н.В. Двойная бронходилатация - новая парадигма длительной терапии хронической обструктивной болезни легких. Практическая пульмонология. 2015; 3: 25-32.
20. Авдеев С.Н., Чикина С.Ю. Гликопиррония бромид - новый длительно действующий холинергический препарат для терапии ХОБЛ. Медицинский совет. 2014; 16: 6-11.
REFERENCES
1. Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aysanov Z.R., Belevskiy A.S., Leshchenko I.V., Meshcheryakova N.N., Ovcharenko S.I., Shme-lev E.I. Federal clinical guidelines on diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease . Pul'monologiya. 2014; (3): 15-54. (in Russian)
2. Chuchalin A.G., Aysanov Z.R., Chikina S.Yu., Chernyak A.V., Kal-manova E.N. Federal clinical guidelines Russian respiratory society (RRO) on the use of spirometry. Pul'monologiya. 2014; (6): 11-24. (in Russian)
3. Cherkashin D.V., Sharova N.V., Kuchmin A.N. Spirography in clinical practice [Spirografiya v klinicheskoy praktike]. St. Petersburg: Politekhnika; 2014. (in Russian)
4. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V., Crapo R.O., Burgos F., Casa-buri R. et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur. Respir. J. 2005; 26(5): 948-68.
5. Chernyak A.V. Bronchodilation test. Pul'monologiya i allergologiya. 2008; (4): 10-1. (in Russian)
6. Aysanov Z.R. Spirometry in the diagnosis of pulmonary diseases. Ural'skiy rynokmedtekhniki. 2010; (3). (in Russian)
7. Calverley P.M., Burge P.S., Spencer S., Anderson J.A., Jones P.W. Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease . Thorax. 2003; 58(8): 659-64.
8. Chernyak A.V. Chronic obstructive pulmonary disease: functional diagnostics . Pul'monologiya. 2013; (3): 111-6. (in Russian)
9. Aysanov Z.R., Chernyak A.V., Kalmanova E.N. Spirometry in the diagnosis and evaluation of chronic obstructive pulmonary disease in general medical practice Pul'monologiya. 2014; (5): 101-10. (in Russian)
10. Arkhipov V.V. Clinical pharmacology of cholinergic drugs. Prak-ticheskaya pul'monologiya. 2014; (2): 32-9. (in Russian)
11. Sinopalnikov A.I. Anticholinergic drugs in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: focus on tiotropium Pul'monologiya 2014; (6): 73-82. (in Russian)
12. Avdeev S.N., Trushenko N.V. Double bronchodilation is a new paradigm for the long-term therapy of chronic obstructive pulmonary disease . Prakticheskayapul'monologiya. 2015; (3): 25-32. (in Russian)
13. Avdeev S.N., Aysanov Z.R. Perspectives of pharmacotherapy of chronic obstructive pulmonary disease: the possibility of combined bronchodilators and the place of inhaled glucocorticosteroids . Opinion of the Council of Experts . Pul'monologiya. 2016; (1): 65-72. (in Russian)
14. Emel'yanov A.V. The role of bronchodilators in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease Consilium medicum. 2007; 9(1): 7-12. (in Russian)
15. Trofimov V.I., Sorokina L.N. Pathogenetic bases of cholinolytic therapy and possible mechanisms of its potentiation under the influence of p2-adrenomimetics. Pul'monologiya. 2014; (2): 91-3. (in Russian)
16. Shaporova N.L., Trofimov V.I., Marchenko V.N. Modern ideas about therapeutic tactics in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the place of bronchodilator therapy with p2-agonists. Pul'monologiya i allergologiya. 2013; (3): 6-10. (in Russian)
17. Cazzola M., Molimard M. The scientific rationale for combining lon-gacting beta2-agonists and muscarinic antagonists in COPD . Pulm. Pharmacol.Ther. 2010; 23(4): 257-67.
18. Vincken W., Aumann J., Chen H., Henley M., McBryan D., Goyal P. Efficacy and safety of coadministration of once-daily indacaterol and glycopyrronium versus indacaterol alone in COPD patients: the GLOW6 study. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2014; 9: 21528. doi: 10.2147/C0PD.S51592.
19. Avdeev S.N., Trushenko N.V. Double bronchodilation is a new paradigm for the long-term therapy of chronic obstructive pulmonary disease . Prakticheskaya pul'monologiya. 2015; (3): 25-32. (in Russian)
20. Avdeev S.N., Chikina S.Yu. Glycopyrronium bromide is a new long-acting cholinergic drug for COPD therapy. Meditsinskiy sovet. 2014; (16): 6-11. (in Russian)
21. Kerwin E., Hébert J., Gallagher N., Martin C., Overend T., Alagap-pan V.K. et al. Efficacy and safety of NVA 237 in patients with COPD: the GLOW 2 study. Eur. Respir. J. 2012; 40(5): 1106-14.
22. Kuna P., Vinkler I., Overend T., Snape S., Tansley R. Efficacy and tolerability of NVA237, a once daily long-acting muscarinic antagonist, in COPD patients . Eur Respir. J. 2007; 30: 357.
23. Singh D., Corris P.A., Snape S.D. NVA237, a once daily inhaled an-timuscarinic, provides 24-h bronchodilator efficacy with comparable bronchodilation to albuterol in patients with moderate-to-severe COPD. Proc. Am. Thor. Soc. 2006; 3: A113.
24. Leaker B.R., Barnes P.J., Jones C.R., Tutuncu A., Singh D. Efficacy and safety of nebulized glycopyrrolate for administration using high efficiency nebulizer in patients with COPD. Br. J. Clin. Pharmacol. 2015; 79(3): 492-500. doi: 10.1111/bcp.12517.
25. Sykes D.A., Dowling M.R., Leighton-Davies J., Kent T.C., Fawcett L., Renard E. et al. The influence of receptor kinetics on the onset and duration of action and the therapeutic index of NVA237 and tiotro-pium . J. Pharmacol. Exp. Ther. 2012; 343(2): 520-8.
26. Ferguson G.T., Flezar M., Korn S., Korducki L., Gronke L., Abrahams R. et al. Efficacy of tiotropium + olodaterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease by initial disease severity and treatment intensity: a post hoc analysis . Adv. Ther. 2015; 32(6): 523-36.
27. Trifilieff A., Cope N., Bohacek B., Mazzoni L., Collingwood S. The inhaled antimuscarinic receptor antagonist, NVA237 (glycopyrro-late), has a favorable side-effect profile in a Brown Norway rat lung function model when compared with tiotropium [abstract] . Chest. 2007; 132(Suppl.): 530S.
28. Buhl R., Banerji D. Profile of glycopyrronium for once-daily treatment of moderate-to-severe COPD . Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2012; 7: 729-41.
29. Ulrik C.S. Once-daily glycopyrronium bromide, a long-acting mus-carinic antagonist, for chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of clinical benefit. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2012; 7: 673-8.
Поступила 17.01.17 Принята в печать 21.02.17
