CC BY
38
МАРКЕРЫ ДИАГНОСТИКИ
ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ D-ДИМЕРА ПЛАЗМЫ КРОВИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Фурман Н.В., Киселев А.Р., Довгалевский П.Я.
ФГУ Саратовский НИИ кардиологии Росздрава
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является частым и потенциально опасным для жизни состоянием (летальность при нераспознанной ТЭЛА около 30%, при распознанной — 2-8%, а доля среди госпитальной смертности — 12-15%), диагностика которого представляет определенные трудности для практикующего врача [5, 29].
Симптомами, которые должны вызвать подозрение на возможность наличия ТЭЛА, являются боль в груди, боль в плече, спине, одышка, боль при дыхании, кровохаркание, аритмия или любые другие необъяснимые симптомы в груди. Очевидно, что подобные симптомы могут наблюдаться, например, и при инфаркте миокарда и целом ряде других состояний (табл. 1). Классическая триада: кровохарканье, одышка и боль в груди присутствует меньше чем у 20% пациентов, у которых диагноз ТЭЛА был подтвержден в последующем ангиопульмонографией, в то же время, наличие одышки, тахипноэ и боли в груди у пациентов без заболеваний сердца или легких в анамнезе, позволяет правильно диагностировать ТЭ-ЛА в 97% случаев [11, 15].
В результате оценки клинических проявлений можно сделать заключение о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА у данного пациента, а для подтверждения или исключения данного диагноза в большинстве случаев необходимо провести несколько неинвазивных тестов (примененные по отдельности тесты не обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью) или ангио-пульмонографию [28, 31].
В последние годы в целом ряде исследований проведена оценка значения определения Б-димера плазмы крови, являющегося производным фибрина в ходе его деградации, с точки зрения диагностики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [1, 2, 3].
Таблица 1
Состояния, требующие дифференциальной диагностики с ТЭЛА
Принято считать, что концентрация Б-димера, определенная в цельной крови или плазме, отражает активность процесса тромбообразования и системы тромболизиса, притом, что его определение является технически простым тестом.
Уровень Б-димера может определяться различными факторами (табл. 2) [29].
К непатологическим факторам, способствующим повышению уровня Б-димера, относятся, например, курение, пожилой возраст, послеоперационные состояния и инвазивные манипуляции, такие как постановка периферического интравенозного катетера.
К патологическим факторам, определяющим концентрацию Б-димера в крови, относятся: травматические повреждения, преэклампсия, злокачественные новообразования, инфекционные процессы, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, артериальные и венозные тромбоэмболии, фибрилляция предсердий, острый коронарный синдром, острые желудочно-кишечные кровотечения.
Результаты теста определения Б-димера у госпитализированных пациентов зачастую оказываются ложно-положительными из-за его повышения вследствие коморбидных состояний и тромбозов, не связанных с ТЭЛА [26]. У пожилых пациентов специ-
Таблица 2
Факторы, способствующие повышению уровня Б-димера плазмы крови
Непатологические
• курение
• пожилой возраст
• послеоперационные состояния
• инвазивные манипуляции, (например, постановка периферического
интравенозного катетера)
Патологические •Травматические повреждения •Преэклампсия
• Злокачественные новообразования •Инфекционные процессы
•Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
•Артериальные и венозные тромбоэмболии •Фибрилляция предсердий •Острый коронарный синдром
• Острые желудочно-кишечные кровотечения
• Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия
• Пневмония, бронхит, обострение ХОБЛ
• Острая сердечная недостаточность
• Бронхиальная астма
• Перикардит
• Первичная легочная гипертензия
• Перелом ребра, пневмоторакс
• Синдром Титце, артралгия и миалгия, тревожные состояния
фичность определения уровня Б-димера как диагностического теста снижается до критических значений [16].
Кроме признанного всеми значения определения уровня Б-димера для диагностики острых венозных тромбозов в клинической практике [2, 6, 23], определение данного показателя может иметь определенное значение для оценки риска инфаркта миокарда в популяции относительно здоровых людей [7, 24] и даже ишемической болезни сердца в целом, наличия ишемической болезни [17], повышенный уровень Б-ди-мера может определяться у родственников первой степени родства больных с верифицированной ишемической болезнью сердца [20] и ассоциироваться с повышенным приблизительно в 5 раз риском тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца [10], быть маркером повышенного риска смерти у пациентов с первичной легочной гипертензией [27].
В данном контексте уровень Б-димера представляет собой отражение генетических факторов прокоагуляции, наличие субклинического атеросклероза сосудов или наличие основных нарушений в системе гемостаза, которые предрасполагают к развитию острых тромбозов.
Существенным ограничением к применению определения уровня Б-димера в плазме крови в клинической практике является тот факт, что у пациентов с наличием в анамнезе явлений процессов тромбооб-разования в бассейне глубоких вен нижних конечностей содержание Б-димера в плазме крови повышено относительно общей популяции, даже при отсутствии острых процессов тромбообразования, в то время как у пациентов, получавших ранее лечение по поводу тех или иных тромбозов, уровень Б-димера может оставаться в пределах нормы даже при развитии массивных острых тромботических процессов по причине исходно сниженной его концентрации. Тем не менее, значение определения повышенного уровня Б-димера для оценки вероятности венозных тромбозов достаточно велико, особенно в сочетании с ультразвуковыми методами исследования [2, 6, 9].
Поэтому изолированное повышение уровня Б-димера, согласно современным представлениям, не может служить однозначным критерием для постановки диагноза ТЭЛА. Несмотря на то, что чувствительность теста определения Б-димера плазмы крови по отношению к диагностике ТЭЛА высока, особенно при тромбоэмболии крупных ветвей или легочного ствола (до 90%) [8], его специфичность невысока, поэтому, по современным рекомендациям, определение уровня Б-димера может использоваться для исключения с высокой степенью достоверности диагноза ТЭЛА (при его величине менее 500 |Л£Ч-1), [1, 3, 4, 21, 22] .
Таблица 3
Наиболее характерные симптомы ТЭЛА
Симптомы и признаки Встречаемость, %
Одышка 82
ЧДД>20 в минуту 60
ЧСС>100 в минуту 40
Боль в грудной клетке 49
Кашель 20
Синкопальные состояния 14
Кровохарканье 7
Таким образом, хотя уровень Б-димера является важным диагностическим критерием для исключения возможного диагноза ТЭЛА, но для подтверждения данного диагноза использования только одного теста на Б-димер недостаточно для адекватной оценки клинического состояния больного, так как нормальный уровень Б-димера не позволяет полностью исключить возможность наличия ТЭЛА, вследствие того, что чувствительность уровня Б-димера к образованию тромба малого размера недостаточно высока, поэтому в случае, если клиническая симптоматика (табл. 3) позволяет врачу предполагать данный диагноз, то лучше склониться в пользу проведения лечебных мероприятий, показанных при ТЭЛА [8, 12, 18].
При подозрении на немассивную ТЭЛА (нет не связанного с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса снижения давления на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более) возможно использование следующего диагностического алгоритма, предусматривающего оценку клинической вероятности ТЭЛА , определение уровня Б-димера и проведение венозной компрессионной ультрасонографии, сцинтиграфии легких и ангиопульмонографии в зависимости от полученных результатов (рис.1) [23, 28]. В случае массивной ТЭЛА необходимо проведение эхокардиогра-фии для исключения другой причины шока, а компьютерная томография, сцинтиграфия легких и трансэзофагеальная эхокардиография могут проводиться для подтверждения диагноза после стабилизации пациента.
Для оперативного определения тактики ведения пациента с подозрением на ТЭЛА можно использовать, например, клинический алгоритм, основанный на сочетании ряда клинико-анамнестических признаков (табл. 4) [30, 31] — таких, как клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей, частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, резкое ограничение физической активности в течение трех дней или оперативные вмешательства в последние 4 недели, диагноз тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе, переливания крови в анамнезе, онкологические заболевания, в результате оценки которых
Алгоритм определения вероятности наличия ТЭЛА у пациента (в баллах) Таблица 4
Признаки Баллы
Клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей (припухлость и боль при пальпации в области проекции глубоких вен) 3
Частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту 1,5
Резкое ограничение физической активности в течении трех дней, или оперативные вмешательства в последние 4 недели 1,5
Диагноз тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе 1,5
Переливания крови в анамнезе 1
Онкологические заболевания 1
Диагноз тромбоэмболии более вероятен, чем альтернативный диагноз, основываясь на клинической симптоматике больного 3
Клиническая вероятность ТЭЛА: низкая <2
средняя 2- 6
высокая >6
Рис. 1. Возможный дигностически-лечебный алгоритм при подозрении на немассивную ТЭЛА (ТГВ - тромбоз глубоких вен нижних конечностей)
можно сделать заключение о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА у данного пациента. При проверке этого алгоритма в клинической практике была показана его достаточно высокая диагностическая точность и воспроизводимость при использовании разными врачами.
Так как для подтверждения или исключения данного диагноза в большинстве случаев необходимо будет провести несколько тестов, позволяющих с высокой долей вероятности правильно диагностировать ТЭЛА (венозную компрессионную ультрасоногра-фию, сцинтиграфию легких и ангиопульмонографию )[28], проведение которых зачастую невозможно по целому ряду причин (отсутствие оборудования, высокая стоимость и т.д.), применение указанного выше
Литература
1. Becker D.M., Philbrick J.T., Bachhuber T.L. et al. D-Dimer testing and acute venous thromboembolism // Arch. Intern. Med., 1996; 156: 939-946.
2. Bernardi E., Prandoni P., Lensing A.W.A. et al, D-dimer testing as
an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study// BMJ
1998;317:1037-40
3. Bounameaux H., de Moerloose P., Perrier A. et al. Plasma measurement of D-Dimer as a diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: an overview // Thromb. Haemost., 1994; 71: 16.
4. Brown M.D, Lau J, Nelson R.D. et al. D-Dimer Test in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A Metaanalysis// Clinical Chemistry, 2003 49:11;1846-1853.
5. Carson J.L., Kelley M.A., Duff A., et al. The clinical course of pulmonary embolism // N. Engl. J. Med., 1992; 326: 1240-1245.
6. Cushman M., Folsom A.R., Wang L. et al Fibrin fragment D-dimer and the risk of future venous thrombosis // Blood. 2003;101(4)::1243-1248).
7. Danesh J., Whincup P., Walker M., et al. Fibrin D-dimer and coronary heart disease: prospective study and meta-analysis // Circulation, 2001; 103: 2323-2327.
8. De Monye W., Sanson B.-J., et al. Embolus Location Affects the Sensitivity of a Rapid Quantitative D-dimer Assay in the Diagnosis of Pulmonary Embolism // Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2002; 165: 345-348.
9. Fancher T.L., White R.H., Kravitz R.L. Combined use of rapid D-
dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review // BMJ,
doi:10.1136/bmj.38226.719803.EB (published 21 September 2004).
10. Giansante C., Fiotti N., Calabrese S., La Verde R. et al D-Dimer and Anticoagulation in Patients With Mechanical Prosthetic Heart Valves A 2-Year Follow-up // Arterioscler., Thromb. Vasc. Biol. 1997;17:1320-1324.
11. Ginsberg J. S.. Management of venous thromboembolism // N. Engl. J. Med., 1996; 335: 1816-1828.
12. Harrison K.A., Haire W.D., Pappas A.A., et al. Plasma D-dimer: a useful tool for evaluating suspected pulmonary embolus // J. Nucl. Med.; 1993, 34(6): 896-898.
клинического алгоритма одновременно с определением уровня D-димера плазмы крови позволяет упростить диагностическое обследование пациента при поступлении в стационар и ускорить принятие решения относительно тактики ведения больного, особенно при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА и инфаркта миокарда в палатах (отделении) интенсивной терапии.
Сочетание низкой вероятности ТЭЛА по клиническим данным с низким уровнем D-димера позволяет исключить диагноз ТЭЛА с достаточно большой надежностью (вероятность 99,5%) [25, 30], при этом наличие ХОБЛ у пациента с подозрением на ТЭЛА не оказывает влияния на диагностическое значение этих тестов [13].
13. Hartmann I.C., Hagen P.J., Melissant C.F. et al. Diagnosing Acute Pulmonary Embolism Effect of Chronic Obstructive Pulmonary Disease on the Performance of D-dimer Testing, Ventilation / Perfusion Scintigraphy, Spiral Computed Tomographic Angiography, and Conventional Angiography //Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000 Vol 162. pp 2232-2237.
14. Heffner A.C., Kline J.A. Role of the Peripheral Intravenous Catheter in False-positive D-dimer Testing // Acad. Emergency Med.; 8(2): 103-106.
15. Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a statement for healthcare professionals // Circulation, 1996; 93: 2212-2245.
16. Killewich L.A., Bedford G.R., Beach K.W. et al. Diagnosis of deep venous thrombosis. A prospective study comparing duplex scaning to contrast venography // Circulation, 1989; 79: 810-814.
17. Koenig W., Rothenbacher D., Hoffmeister A. et al. Plasma Fibrin D-Dimer Levels and Risk of Stable Coronary Artery Disease Results of a Large Case-Control Study // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1701-1705.
18. Kutinsky I., Blakley S., Roche V. Normal D-Dimer Levels in Patients With Pulmonary Embolism // Arch. Intern. Med., 1999; 159:1569-1572.
19. Shitrit D.; Bendayan D.; Bar-Gil-Shitrit, A. et al Significance of a Plasma D-dimer Test in Patients With Primary Pulmonary Hypertension // CHEST 2002; 122:1674-1678).
20. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism // Eur. Heart J. 2000; 21: 1301-1336.
21. Wakai A, Gleeson A, Winter D Role of fibrin D-dimer testing in emergency medicine//Emerg Med J 2003;20:319-325
22. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. Excluding Pulmonary Embolism at the Bedside without Diagnostic Imaging: Management of Patients with Suspected Pulmonary Embolism Presenting to the Emergency Department by Using a Simple Clinical Model and D-Dimer //Ann. Intern. Med. 2001; 135:98107.
23. Wells P.S., Ginsberg J.S., Anderson D.R., et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism // Ann. Intern. Med., 1998; 129: 997-1005.
Поступила 16/02-2006
