CC BY
113
При выписке жалоб нет. Локально мошонка не увеличена в размерах, симметрична. Кожа обычной окраски, слева - свежий послеоперационный рубец длиной 2 см. При пальпации яички мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные.
Выписан из отделения в удовлетворительном состоянии под наблюдение детского хирурга и детского уролога-андролога поликлиники.
Наблюдение показывает высокую информативность УЗДГ - органов мошонки при перекруте яичка у ребенка в грудном возрасте, которая в нашем случае позволила выбрать адекватную тактику лечения и сохранить пациенту гонаду.
Литература
1. Костенко, А.А. Ущемление яичка в паховом канале у новорожденного с крипторхизмом / А.А. Костенко, И.П. Аврамченко, Н.П. Годова
ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА У РЕБЕНКА 1 ГОДА ЖИЗНИ
С. В. МИНАЕВ, Ю. Н. БОЛОТОВ, А. Э. АЛЬБЕРТ,
Д. А. ПРИСЛЕГИНА, М. В. БУТКО
Приводится описание клинической картины заворота левого яичка у мальчика 4 месяцев жизни. Описана УЗДГ картина данной патологии у грудного ребенка. Выбранная тактика дальнейшего лечения позволила сохранить перекрученную гонаду.
Ключевые слова: перекрут яичка, ребенок, УЗДГ
[и др.] // Детская хирургия. - 2006. - № 4. -С. 58.
2. Пулатов, А.Т. О консервативном расправлении перекрута яичка у детей / А.Т. Пулатов, О.В. Карасева, И.В. Медведев // Детская хирургия. -2004. - № 2. - С. 6-9.
3. Geiger, J. The foutain sign: a novel color Doppler sonographic finding for the diagnosis of acute idiopathic scrotal edema / J. Geiger, M. Epelman, K. Darge // J. Ultrasound Med. - 2010. - Vol.29, № 8. - P. 1233-1237.
4. Roth, C.C. Salvage of bilateral asynchronous perinatal testicular torsion / C.C. Roth, G.C. Mingin, J. Ortenberg // J. Urol. - 2011. - Vol.185 (6 Sup-pl). - P. 2464-2468.
5. Yang, C.Jr. Acute scrotum in children: an 18-year retrospective study / C.Jr. Yang, B. Song, X. Liu [et al.] // Pediatr Emerg Care. - 2011. - Vol.27, № 4. - P. 270-274.
THE TORSION OF TESTIS IN 1 YEAR OLD INFANT
MINAEV S. V., BOLOTOV YU. N., ALBERT A. E.,
PRISLEGINA D. A., BUTKO M. V.
The clinical case of acute scrotum in 4th months old boy was presented. Color Doppler sonographic finding for the diagnosis of the torsion of testis was described for infant. The assessment of treatment was successful.
Key wards: torsion of testis, child, Doppler
sonography
© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.131-005.755(048)
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПЕРИОДА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
А. А. Ермолаев1,2,3, Н. Ф. Плавунов2, Е. А. Спиридонова3,4,5, Л. Л. Стажадзе3
1 Поликлиника № 1 управления делами Президента Российской Федерации, Москва
2 Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова департамента здравоохранения города Москвы
3 Учебно-научный медицинский центр управления делами Президента Российской Федерации, Москва
4 Московский государственный медико-стоматологический университет
5 Центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, Москва
Ермолаев Андрей Александрович, врач анестезиолог-реаниматолог отделения скорой медицинской помощи ФГУ «Поликлиника № 1» УД Президента РФ, врач СМП подстанции 24 ГБУ ССиНМП им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы, соискатель кафедры СМПиИТ ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, тел.: 89055485247; e-mail: [email protected].
Плавунов Николай Филиппович, доктор медицинских наук, главный врач ГБУ СС и НМП им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы; тел.: (495) 6329670; e-mail: [email protected].
Спиридонова Елена Александровна, доктор медицинских наук, завотделом координации и планирования НИР ФГУ ФНКЦ ДГОИ, профессор кафедры анестезиологии - реаниматологии МГМСУ, доцент кафедры СМПиИТ ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ; тел.: 89104782285; e-mail: [email protected].
Стажадзе Леван Лонгинозович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой СМПиИТ ФГУ «УНМЦ»
УД Президента РФ; тел.: (495) 6286836; e-mail: [email protected].
Актуальность проблемы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) обусловлена не только тяжестью течения, распространенностью и высокой летальностью, но и трудностями ее своевременной диагностики из-за полиморфизма клиники острого периода [16, 28, 47]. Имеются многочисленные свидетельства о том, что среди умерших от ТЭЛА при жизни предположительный диагноз эмболии устанавливается только в 3070 % случаев [21]. К сожалению, хорошо известен и тот факт, что первым клиническим проявлением эмболии является внезапная смерть больного (до 25 % случаев) [38, 45]. Вместе с тем, аналитические ретроспективные исследования утверждают, что более чем 50 % смертельных случаев потенциально предотвратимы за счет использования этапных диагностических протоколов выявления факторов риска в преморбидном и остром периодах течения заболевания[36].
Клиническая картина ТЭЛА варьирует в широких пределах и зависит от ряда факторов, прежде всего, от степени поражения сосудистого русла легких и, как следствие, степени нарушения функции гемодинамики. Очевидно, что протекающие на фоне нормотонии формы ТЭЛА имеют значительно лучший прогноз для жизни больного. При тромбоэмболии ствола или главных ветвей легочной артерии (циркуляторная форма массивной ТЭЛА по В.С. Савельеву) ведущими симптомами являются выраженные одышка и тахикардия, резкое (нередко с потерей сознания) снижение артериального давления, бледность кожных покровов, ангинозноподобная боль, набухшие шейные вены. При окклюзии одной из главных легочных артерий ТЭЛА (респираторная форма массивной ТЭЛА по В.С. Савельеву) заболевание протекает менее остро и у значительной части пациентов с запозданием проявляется признаками развившегося инфаркта легкого. В этих случаях ведущими симптомами ТЭЛА являются одышка и тахикардия, плевральные боли, крепитирующие хрипы в легких, кашель (у части больных - с мокротой, окрашенной кровью). Обтурация долевых и сегментарных ветвей легочной артерии проявляется острым течением ТЭЛА средней тяжести с одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, а позже - признаками инфаркта легкого. Следует отметить, что своевременная диагностика тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии имеет существенные ограничения, так как заболевание нередко протекает практически бессимптомно. Дифференциальная диагностика ТЭЛА мелких ветвей осуществляется при наличии повторных эпизодов немотивированной одышки, несколько позже - признаков инфаркта легкого. При поражении мелких ветвей легочной артерии течение тромбоэмболии часто носит рецидивирующий характер [6].
Примерно в 90 % случаев ТЭЛА манифестирует с диспноэ, болями в груди или синкопе [44]. Основными клиническими признаками ТЭЛА являются боль в грудной клетке, одышка (>20/мин), тахикардия (>100/мин), которые встречаются в 88, 85 и 58 % случаев соответственно. Те симптомы, которые обычно считались специфическими - кашель, цианоз, обмороки, кровохарканье, обнаруживаются лишь в 3754 %, 13-34 %, 1-19 %, 8-17 % случаев [30].
Одышка при ТЭЛА, как правило, усиливается при изменении положения пациента, когда уменьшается приток крови к правым отделам сердца. Тахипноэ при ТЭЛА чаще всего превышает 20 дыхательных движений в 1 мин. и характеризуется стойкостью и поверхностным характером дыхания [8]. Однако иногда при массивной тромбоэмболии легочной артерии одышка может быть незначительной, а острая стадия заболевания проявляется ее тяжелыми гемо-динамическими последствиями, такими как стойкое снижение артериального давления, тахикардия, оли-гурия, похолодание конечностей и др. [7, 27]. В этих случаях ТЭЛА обычно протекает очень тяжело, часто проявляется внезапной остановкой кровообращения (вследствие развития электромеханической диссоциации) и у большинства больных заканчивается быстрым, а во многих случаях молниеносным летальным исходом [6].
Боль в грудной клетке (в большинстве случаев «плевральная», усиливающаяся при дыхании) -
одна или в комбинации с одышкой - также является частым симптомом ТЭЛА. Периферическая боль в грудной клетке при ТЭЛА, наиболее характерная для поражения мелких ветвей легочной артерии, обусловлена включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры. Значительно реже (приблизительно в 12 % случаев) боль локализуется за грудиной и, вероятно, связана с ишемией миокарда. Загрудинная ангинозноподобная боль также характерна для эмболии крупных ветвей легочной артерии. Указанный характер боли возникает в результате острого расширения правых отделов сердца, приводящего к сдавлению коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми отделами сердца [8].
Обморок является редким (не более чем в 19 % случаев), но важным проявлением ТЭЛА, так как может указывать на значительное снижение гемоди-намического резерва [44]. Степень выраженности тахикардии при ТЭЛА находится в прямой зависимости от размеров поражения сосудов, патологических реакций со стороны центральной гемодинамики, клинических проявлений дыхательной и циркуляторной гипоксемии. Усиление II тона над легочной артерией и появление систолического ритма галопа при ТЭЛА соответствуют клинике повышения давления в системе легочной артерии и гиперфункции правого желудочка. Усиление потливости имеет место в 34 % случаев среди пациентов преимущественно с массивной ТЭЛА и является следствием симпатической активности, сопровождающейся чувством тревоги и кардиопульмональным дистрессом. Присоединение кровохарканья может указывать на развитие инфаркта легкого. Кровохарканье при инфарктной пневмонии в результате ТЭЛА в виде кровяных полосок в мокроте отличается от кровохарканья при стенозе митрального клапана - кровяная мокрота. В редких случаях ТЭЛА может манифестировать абдоминальным синдромом. Боль в правом подреберье свидетельствует об остром увеличении печени и растяжении Глиссоновой капсулы, может сочетаться с парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины [4, 8].
Очевидно, что любой из приведенных выше симптомов может быть проявлением очень большого количества различных заболеваний, прежде всего, сердца и легких, многие из которых встречаются значительно чаще, чем ТЭЛА. По-видимому, именно не-специфичность клинических проявлений заболевания определяет высокий уровень гипердиагностики (до 50-65 %) заболевания [1, 3, 10]. Столь же очевидно, что и отсутствие таких симптомов, как одышка, тахипноэ, тахикардия, боль в грудной клетке не позволяет исключить ТЭЛА. Значение этих симптомов существенно возрастает при обнаружении признаков тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Однако в половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной) венозный тромбоз протекает бессимптомно - то есть легочная эмболия является первым симптомом наличия ТГВ нижних конечностей или таза. Клинические признаки ТГВ, подтвержденного данными флебографии и радионуклидными методами, выявляются лишь у 1/3 больных. Отсутствие клинических проявлений флеботромбоза может быть обусловлено: неокклюзивным характером тромбоза; сохранением оттока крови по другим венам (напри-
мер, при изолированном тромбозе глубокой вены бедра); тромбозом одной из удвоенных поверхностных или подколенных вен [9].
При подозрении на ТЭЛА задачами диагностики являются следующие: подтверждение наличия эмболии, установление локализации тромбоэмболов в легочных сосудах, определение объема эмболического поражения сосудистого русла легких, оценка состояния гемодинамики в большом и малом круге кровообращения, выявление источника эмболии и оценка вероятности его рецидива [9]. Подавляющее большинство клиницистов считает возможным подтверждение ТЭЛА только при условии выполнения комплекса исследований в динамике развития патологического состояния [32, 42, 48, 49]. Более того, несмотря на существенное технологическое совершенствование диагностического процесса, реальные возможности достоверного установления тромбоэмболии по-прежнему имеют определенные ограничения [14]. В этой связи показательны результаты выполненного J. Alonso-Martinez исследования: диагноз ТЭЛА в условиях стационара был установлен в течение 6 дней только в 50 % случаев, в период более 14 дней - в 25 % случаев, за период более 21 дня - в 10 % случаев. Ошибочный диагноз в подавляющем большинстве случаев был связан с отсутствием характерной клиники нарушения дыхания и сознания [10].
M. Rodger и P.S. Wells (2000) предложили предварительную балльную оценку вероятности ТЭЛА на основании анамнеза, жалоб и клинической симптоматики. В соответствии с разработанной ими шкалой, при наличии у больного клинических симптомов ТГВ нижних конечностей, а также в случае, если при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА наиболее вероятна, начисляется 3 балла; при недавнем хирургическом вмешательстве или иммобилизации и при ТЭЛА в анамнезе - 1,5 балла; при наличии кровохарканья или онкопроцесса - 1 балл. К низкой вероятности наличия ТЭЛА относятся патологические состояния, характеризующиеся суммой баллов менее 2, к умеренной - от 2 до 6, к высокой - более 6. Тромбоэмболия легочной артерии считается вероятной в случае, если сумма баллов больше 4, маловероятной - при сумме баллов от 0 до 4. В литературе имеются свидетельства эффективного использования шкалы P.S. Wells с целью выявления ТЭЛА в диагностически сложных случаях [34].
С этой же целью разработана шкала Revised Geneva Score [31]. Шкала учитывает 9 признаков: возраст старше 65 лет ( + 1 балл), ТГВ или ТЭЛА в анамнезе (+3 балла), операция или перелом в течение 1 месяца (+2 балла), злокачественная опухоль (+2 балла), боль в одной нижней конечности (+3 балла), кровохарканье (+2 балла), ЧСС 75-94 в минуту (+3 балла), ЧСС>95 в мин (+5 баллов), боль в ноге при пальпации или односторонний отек (+4 балла). Сумма баллов от
0 до 3 указывает на низкую вероятность, от 4 до 10 -на среднюю и >11 баллов - на высокую вероятность наличия у больного ТЭЛА.
Метод определения вероятности ТЭЛА при помощи указанных алгоритмов прост и основывается на легкодоступных показателях. Независимо от выбора алгоритма частота подтверждения диагноза ТЭЛА составляет около 10 % при низкой вероятно-
сти, 30 % - при средней и 65 % - при высокой [44]. Принимая во внимание неспецифичность клинических проявлений острого периода тромбоэмболии, протокольный принцип ведения больных с подозрением на ТЭЛА считается единственно верным, так как позволяет обеспечить поэтапное обоснование показаний к разностороннему диагностическому поиску [38]. Однако такой подход имеет некоторые недостатки. Прежде всего, чтобы воспользоваться одним из указанных алгоритмов, клиницист должен предположить возможность наличия у больного ТЭЛА, а именно этот момент в диагностике, по мнению М.В. Котельникова, является наиболее «слабым звеном», приводящим в дальнейшем к неправильным диагнозам [3].
Так же, как и клинические симптомы, обычные методы диагностики (ЭКГ, рентгенография грудной клетки) не позволяют исключить или подтвердить диагноз ТЭЛА, однако позволяют оценить вероятность ее наличия [44].
Наиболее значимыми ЭКГ-признаками тромбоэмболии легочной артерии являются [18]: признак Мс01пп^Ы1е, или 8|^Ш-ТШ (зубец Б в отведениях
I и аУ_ более 1,5 мм, новый или увеличившийся зубец Q в отведении III и иногда в аУР с отрицательным зубцом Т в этих отведениях); появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V ; подъем сегмента БТ в отведениях III, аУР, аУЯ и У1-3(4); развитие блокады правой ножки пучка Гиса; появление «Р-ри1топа1е»; смещение переходной зоны к левым грудным отведениям (глубокие зубцы Б до У5-У6); синусовая тахикардия, нарушения ритма (мерцание-трепетание предсердий, экстра-систолия и др.).
А.В. Никитин с соавт. выделяют 5 типов изменения ЭКГ при ТЭЛА. При первом определяются признаки острой перегрузки правого желудочка, о которых свидетельствуют формирование Б^н^^н, глубокий зубец Б в отведениях У5-У6 в сочетании с отрицательными зубцами Т в отведениях У1-У4. Второй тип характеризуется позиционными изменениями: появление глубоких Б в У5-У6, смещение переходной зоны вправо без изменения сегмента БТ и зубца Т. У ряда больных регистрируется депрессия или подъем сегмента БТ в левых грудных отведениях, иногда с инверсией зубца Т, что обычно трактуется как проявление коронарной недостаточности левого желудочка сердца (третий тип). Четвертый тип - нарушение проводимости по правой или передней ветви левой ножки пучка Гиса, наличие «Р-ри1топа1е». Отсутствие изменений на ЭКГ расценивается как пятый тип [4].
Остро возникшие изменения на ЭКГ корригируют с тяжестью ТЭЛА и отражают поворот оси сердца по часовой стрелке и отчасти - ишемию миокарда. Признаки острой перегрузки правого желудочка достоверно чаще наблюдаются при эмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей. Однако следует отметить, что у 20 % больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ вообще могут отсутствовать [9, 47].
На рентгенограмме грудной клетке при ТЭЛА наиболее часто выявляются ателектазы, выбухание ствола легочной артерии, плевральный выпот, обеднение сосудистого рисунка, увеличение стояния купола диафрагмы на стороне поражения. Однако
рентгенологические признаки ТЭЛА также малоинформативны из-за низкой чувствительности и специфичности, поэтому данные рентгенологического исследования грудной клетки более пригодны для исключения синдромосходных заболеваний. При сочетании клинических симптомов ТЭЛА с неизмененной рентгенограммой вероятность наличия эмболии возрастает, что требует дальнейшего обследования пациента [4].
Определение в плазме D-димера, являющегося продуктом деградации фибрина, современным им-муноферментным количественным методом (ELISA) рекомендуется Европейским обществом кардиологов для скрининга больных с подозрением на ТЭЛА (созданы наборы для быстрого определения уровня D-димера). У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием D-димеров. Увеличение концентрации D-димера более 0,5 мг/л свидетельствует о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе. Чувствительность повышения уровня D-димера в диагностике ТГВ/ТЭЛА достигает 99 %, однако специфичность составляет лишь 53 %, поскольку уровень D-димера может повышаться при инфаркте миокарда, онкологических процессах, кровотечениях, инфекциях, после хирургических вмешательств и при других заболеваниях [16, 24, 26, 33]. Учитывая целесообразность проведения дифференциальной диагностики в остром периоде с острой коронарной патологией, в рутинной практике исследования концентрации D-димера выполняются, как правило, в комплексе с другими лабораторными исследованиями (тропонин, миоглобин, натрийуретический пептид) [25, 35, 45, 48]. Кроме того, определение уровней сердечных тропонинов Т и I, а также мозгового натрийуретического пептида (BNP, NT-proBNP) имеет значение для стратификации риска у больных с ТЭЛА [44], поскольку повышенные концентрации указанных маркеров ассоциируются с менее благоприятным прогнозом.
Эхокардиография имеет большое значение для дифференциальной диагностики заболеваний, имеющих похожие клинические симптомы (острый инфаркт миокарда, тампонада сердца, клапанные нарушения). Метод также может применяться для выявления прямых и косвенных признаков тромбоэмболии, для стратификации риска и выбора лечебной тактики [5,33]. Эхокардиографическими критериями наличия ТЭЛА являются признаки легочной гипертензии, гипертрофия, дилатация и гипокинез правого желудочка, парадоксальное движение меж-желудочковой перегородки и выбухание ее в левый желудочек, наличие тромба в правом желудочке и в легочном русле, открытое овальное окно, трикуспи-дальная регургитация; отсутствие/уменьшение ин-спираторного спадения нижней полой вены; дилата-ция легочной артерии [9, 23].
Широко применяется транспищеводная эхо-кардиография для визуализации эмболов в стволе и крупных ветвях легочной артерии [20, 42]. У части больных (от 4 до 18 %) с дисфункцией правого желудочка возможна прямая визуализация тром-боэмбола в легочной артерии и полостях правого сердца.
Наличие признаков дисфункции правого желудочка при эхокардиографии у пациентов с ТЭЛА и нормальным уровнем АД свидетельствует о риске смерти (3-15 %) в стационаре или в течение 30 дней [44]. Признаки дисфункции правого желудочка сердца у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии возможно определить также с помощью радионуклидной томовентрикулографии [2].
Диагностика ТГВ играет важную роль в решении вопроса о наличии или отсутствии ТЭЛА [4]. Приблизительно 50 % пациентов с доказанным проксимальным тромбозом глубоких вен нижних конечностей имеют признаки бессимптомной легочной эмболии на сцинтиграмме легких. «Золотым стандартом» для подтверждения диагноза ТГВ является контрастная флебография, позволяющая установить наличие, точную локализацию, распространенность венозного тромбоза [9]. Однако в настоящее время ультразвуковая компрессионная эхография в значительной степени заменила венографию в диагностике ТГВ [44].
Следующим этапом проводятся инструментальные обследования, позволяющие окончательно подтвердить или исключить диагноз ТЭЛА: вентиляционно-перфузионное сканирование легких, спиральная компьютерная томография с контрастированием легочной артерии, ангиопульмонография. Все перечисленные методы обладают высокой чувствительностью и специфичностью и позволяют обеспечить диагностику ТЭЛА с высокой степенью достоверности [11, 33, 37, 41].
Длительное время методом выбора для верификации ТЭЛА являлась перфузионная сцинтиграфия легких, позволяющая обнаружить характерные треугольные участки снижения перфузии легких [19]. Однако в последнее время метод все чаще подвергается критике из-за большого числа сомнительных результатов (промежуточная вероятность ТЭЛА), указывающих на необходимость дополнительных диагностических исследований.
Метод спиральной компьютерной томографии с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в легочной артерии, а также изменения легких, обусловленные другими заболеваниями органов грудной клетки (опухоли, сосудистые аномалии, ангиосаркома) [11, 15, 21, 28, 32, 41]. Чувствительность этого метода более высокая при локализации эмбола в крупных ветвях легочной артерии и существенно ниже при поражении субсегментарных и более мелких артерий.
Селективная ангиопульмонография считается эталонным методом («золотым стандартом») для подтверждения или исключения ТЭЛА: ее чувствительность и специфичность высоки и составляют соответственно около 98 и 95 % [12, 14, 29, 40].
Главным аргументом, ограничивающим использование классической методики эндоваскулярной ангиопульмографии, является ее инвазивность. Потенциальная опасность развития осложнений связана с необходимостью катетеризации непосредственно легочного ствола через правые отделы сердца и с прямой инъекцией в него контрастного вещества. Для устранения этих недостатков применяют модифицированную методику [12]. Указанная методика заключается во введении катетера «pigtail» через вену локтевой ямки только до правого
предсердия с последующей инъекцией в него контрастного вещества и регистрацией изображения легочного артериального русла в режиме цифровой субтракции.
Следует учитывать, что подходы к диагностике ТЭЛА могут отличаться в зависимости от доступности тех или иных методов исследования в определенных клинических ситуациях[44].
Резюмируя изложенное, представляется возможным сделать следующее заключение: несмотря на произошедшее в течение последних 10 лет значительное улучшение качества диагностики ТЭЛА, выявление указанного заболевания в остром периоде его течения по-прежнему имеет объективные ограничения, что определяет целесообразность широкого использования диагностических протоколов.
Литература
1. Верткин, А.Л. Тромбоэмболия легочной артерии / А.Л. Верткин, В.Л. Бараташвили, С.А.Беляева // Consilium medicum. - 2006. -Т.8, № 12. - С. 30-34.
2. Завадовский, К.В. Сцинтиграфическая оценка дисфункции правого желудочка сердца у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии / К.В. Завадовский, А.Н. Панькова // Медицинская визуализация. - 2009. - № 3. - C. 24-30.
3. Котельников, М.В. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии / М.В. Котельников, Н.Ю. Котельникова // Русский медицинский журнал. - 2008. - Т. 16, № 17. -С.1110-1115.
4. Никитин, А.В. Тромбоэмболия легочной артерии и тромбофилические состояния: современные принципы диагностики и лечения / А.В. Никитин, Н.П. Потехин, А.Н. Фурсов,
С.А. Чернов; под ред. П.В. Ипатова. - М., 2010. - С. 120.
5. Ройтберг, Г.Е. Возможности эхокардиогра-фии у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии / Г.Е. Ройтберг, И.Д. Сластникова, М.А. Варганова, Л.К. Мерзявко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. -№ 3. - C. 74-82.
6. Руксин, В. В. Неотложная кардиология /
В. В. Руксин. - СПб., 2007. - 512 с.
7. Савельев, М.В. Тенденции развития эндо-васкулярной профилактики тромбоэмболии легочной артерии / М.В. Савельев, В.С. Савельев, В.И. Прокубовский, С.А. Капранов [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2003. - № 3. - С. 12-16.
8. Шилов, А.М. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение / А.М. Шилов, М.В. Мельник, И.Д. Санодзе, И.Л. Сиротина // Русский медицинский журнал. - 2003. -Т. 11, № 9. - С. 530535.
9. Яковлев, В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Consilium medicum. - 2005. -Т.7, № 6. - С. 493-498.
10. Alonso-Martínez, J. Delay and misdiagnosis in sub-massive and non-massive acute pulmonary embolism / J. Alonso-Martínez, F. Anniccherico Sánchez, M. Urbieta Echezarreta // European Journal of Internal Medicine. - 2010. -Vol. 21, № 4. - P. 278-282.
11. Brader, P Acute Pulmonary Embolism: Comparison of standard axial MDCT with paddlewheel technique / P. Brader, H. Schoellnast, H. Deutschmann // European Journal of Radiology. - 2008. - Vol. 66, № 1.- P 31-36.
12. Cardoso, C. Pulmonary arteriography for pulmonary embolism diagnosis: “Old-fashioned”, but it is still a valuable diagnostic tool / C. Cardoso, L. Rodrigues // International Journal of Cardiology. - 2008. - Vol. 127, № 3. - P 108109.
13. Cheng, T. Mechanism of ST-elevation in precordial leads V1-V4 in acute pulmonary embolism / T. Cheng // International Journal of Cardiology. -
2009. - Vol. 136, № 3. - P 251-252.
14. Ceylan, N. Predictors of Clinical Outcome in Acute Pulmonary Embolism: Correlation of CT Pulmonary Angiography with Clinical, Echocardiography and Laboratory Findings / N. Ceylan, S. Tasbakan, S. Bayraktaroglu // Academic Radiology. - 2011. -Vol. 18, № 1.- P 47-53.
15. Cummings, K. Multidetector Computed Tomographic Pulmonary Angiography: Beyond Acute Pulmonary Embolism / K. Cummings,
S. Bhalla // Radiologic Clinics of North America. -
2010. - Vol. 48, № 31. - P 51-65.
16. Douma, R. Knowledge of the D-dimer test result influences clinical probability assessment of pulmonary embolism / R. Douma, J. Kessels,
H. Buller // Thrombosis Research. - 2010. -Vol. 126, № 4. - P 271-275.
17. Dentali, F Prevalence and Clinical History of Incidental, Asymptomatic Pulmonary Embolism: A Meta-Analysis / F Dentali, W. Ageno,
C. Becattini // Thrombosis Research. - 2010. -Vol. 125, № 6. - P 518-522.
18. Escobar, C. Prognostic Value of Electrocardiographic Findings in Hemodynamically Stable Patients With Acute Symptomatic pulmonary embolism / C. Escobar, D. Jiménez, D. Martí // Revista Española de Cardiología (English Edition). - 2008. - Vol. 61, № 3. - P 244-250.
19. Freeman, L. The Current and Continuing Important Role of Ventilation-Perfusion Scintigraphy in Evaluating Patients With Suspected Pulmonary Embolism / L. Freeman, S. Stein, S. Sprayregen // Seminars in Nuclear Medicine. - 2008. - Vol. 38, № 6. - P 432-440.
20. Garçon, P Diagnosis of Proximal Pulmonary Embolism by Transthoracic Echocardiography / P Garçon, I. Cohen, C. Nakad // Journal of the American Society of Echocardiography. - 2009. -Vol. 21, № 9. - P 1079.e1-1079.e3.
21. Hartmann, I. Imaging of acute pulmonary embolism using multi-detector CT angiography:An update on imaging technique and interpretation /
I. Hartmann, R. Wittenberg, C. Schaefer-Prokop // European Journal of Radiology. - 2010. - Vol. 74, № 1 . - P 40-49.
22. Heit, J. The epidemiology of venous thromboembolism in the community / J. Heit, M. Silverstein,
D. Mohr // Journal of Thrombosis and Haemostasis. - 2001.- № 86. - P 452-463.
23. Jiménez, D. Prognostic Value of Transthoracic Echocardiography in Hemodynamically Stable Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism / D. Jiménez, C. Escobar, D. Martí // Archivos de Bronconeumología. - 2007. - Vol. 43, № 9. - P 490-494.
24. Kabrhel, C. Outcomes of High Pretest Probability Patients Undergoing D-Dimer Testing for Pulmonary Embolism: A Pilot Study / C. Kabrhel // Journal of Emergency Medicine. - 2008. - Vol. 35, № 4. - P 373-377.
25. Kaczynska, A. B-type natriuretic peptide in acute pulmonary embolism / A. Kaczynska, M. Kostrubiec, M. Ciurzynski // Clinica Chimica Acta. - 2008. - Vol. 398, № 1-2. - P 1-4.
26. Karami-Djurabi, R. D-dimer Testing in Patients with Suspected Pulmonary Embolism and Impaired Renal Function / R. Karami-Djurabi, F. Klok, J. Kooiman // The American Journal of Medicine. -
2009. - Vol. 122, № 11. - P 1050-1053.
27. Katewa, A. Isolated pericardial and intracardiac hydatidosis: presentation as congestive cardiac failure and fatal pulmonary embolism / A. Katewa, P. Vaideeswar, J. Khandekar // Cardiovascular Pathology. - 2009. - Vol. 18, № 2. - P 114-118.
28. Kim, H. The Use of Spiral Computed Tomography Scans for the Detection of Pulmonary Embolism / H. Kim, S. Walcott-Sapp, K. Leggett // The Journal of Arthroplasty. - 2008. -Vol. 23, № 6, Supplement 1. - P 31-35.
29. Kuriakose, J. Acute Pulmonary Embolism / J. Kuriakose, S. Patel // Radiologic Clinics of North America. - 2010. - Vol. 48, № 1. - P 31-50.
30. Liu, C. Acute Pulmonary Embolism Mimics Acute Coronary Syndrome in Older Patient / C. Liu, T. Hung, C. Hou // International Journal of Gerontology. - 2009. - Vol. 3, № 4. - P 251-255.
31. Le Gal, G. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score / G. Le Gal, M. Righini, PM. Roy, O. Sanchez,
D. Aujesky, H. Bounameaux [et al.] // Annals of Internal Medicine. - 2006. - № 144. - P 165171.
32. Nucifora, G. Thrombolysis in acute nonmassive
pulmonary embolism: potential role of
multidetector-row spiral computed tomography in decision making / G. Nucifora, P. Pellegrini, F. Hysko // Cardiovascular Revascularization Medicine. - 2008. - Vol. 9, № 3. - P 184-187.
33. Ozsu, S. Combined risk stratification with computerized tomography / echocardiography and biomarkers in patients with normotensive pulmonary embolism / S. Ozsu, K. Karaman, A. Mentese // Thrombosis Research. - 2010. - Vol. 126, № 6. - P 486-492.
34. Pasha, S. Safety of excluding acute pulmonary embolism based on an unlikely clinical probability by the Wells rule and normal D-dimer concentration: A meta-analysis / S. Pasha, F Klok, J. Snoep // Thrombosis Research. - 2010. - Vol. 125, № 4. - P 123-127.
35. Patane, S. Abnormal troponin I levels in acute pulmonary embolism without abnormal concentrations of D-dimer at admission /
S. Patane, F. Marte, F. La Rosa // International Journal of Cardiology. - 2010. - Vol. 138, № 1. -P 104-105.
36. Scarvelis, D. Hospital mortality due to pulmonary embolism and an evaluation of the usefulness of preventative interventions / D. Scarvelis, J. Anderson, L. Davis // Thrombosis Research. -
2010. - Vol. 125, № 2. - P 166-170.
37. Schertler, T. Triple Rule-Out CT in Patients with Suspicion of Acute Pulmonary Embolism: Findings and Accuracy / T. Schertler, T. Frauenflder, P.
Stolzmann // Article Academic Radiology. -
2009. - Vol. 16, № 6. - P 708-717.
38. Serpen, G. A knowledge-based artificial neural network classifier for pulmonary embolism diagnosis / G. Serpen, D. Tekkedil, M. Orra // Computers in Biology and Medicine. - 2008. -Vol. 38, № 2. - P 204-220.
39. Sevestre, M. Clinical presentation and mortality in pulmonary embolism: The Optimev study / M. Sevestre, C. Quashié, C. Genty // Journal des Maladies Vasculaires. - 2010. - Vol. 35, № 4. -P. 242-249.
40. Singanayagam, A. Right ventricular dilation on CT pulmonary angiogram independently predicts mortality in pulmonary embolism / A. Singanayagam, J. Chalmers, C. Scally // Respiratory Medicine. - 2010. - Vol. 104, № 7. -P 1057-1062.
41. Sohns, C. 64-Multidetector-row spiral CT in pulmonary embolism with emphasis on incidental findings / C. Sohns, E. Amarteifio, S. Sossalla // Clinical Imaging. - 2008. - Vol. 32, № 5. - P 335341.
42. Stawicki, S. Transthoracic Echocardiography for in the ICU: Finding the “Right” Findings / S. Stawicki, M. Seamon, P Kim // Journal of the American College of Surgeons. - 2008. - Vol. 206, № 1. -P 42-47.
43. Stein, P Challenges in the Diagnosis Acute Pulmonary Embolism / P Stein, H. Sostman, H. Bounameaux // The American Journal of Medicine. - 2008. - Vol. 121, № 7. - P 565-571.
44. Torbicki, A. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) / A. Torbicki, A. Perrier, S. Konstantinides [et al.] // European Heart Journal. - 2008. - Vol. 29, № 18. - P 22762315.
45. Toulon, P Evaluation of a rapid qualitative immuno-chromatography D-dimer assay (Simplify D-dimer) for the exclusion of pulmonary embolism in symptomatic outpatients with a low and intermediate pretest probability. Comparison with two automated quantitative assays / P Toulon,
C. Lecourvoisier, O. Meyniard // Thrombosis Research. - 2009. - Vol. 123, № 3. - P 543-549.
46. Ucena, J. Pulmonary Embolism and sudden-unexpected death: Prospective study on 2477 forensic autopsies performed at the Institute of Legal Medicine in Seville / J. Ucena, A. Rico, R. Vázquez // Journal of Forensic and Legal Medicine. - 2009. - Vol. 16, № 4. - P 196-201.
47. Vanni, S. Prognostic Value of ECG Among Patients with Acute pulmonary embolism and Normal Blood Pressure / S. Vanni, G. Polidori, R. Vergara // The American Journal of Medicine. - 2009. - Vol.122, № 3. - P 257-264.
48. Vuilleumier, N. Correlation between cardiac biomarkers and right ventricular enlargement on chest CT in non massive pulmonary embolism / N. Vuilleumier, M. Righini, A. Perrier // Thrombosis Research. - 2008. - Vol. 121, № 5. - P 617-624.
49. Zongming, J. A fast-track diagnostic and therapeutic strategy for acute pulmonary embolism patients at peri-operational period / J. Zongming, Z. Junfeng // Journal of Medical Colleges of PLA. -
2010. - Vol. 25, № 4. - P 235-246.
