CC BY
21
Заключение
В заключение следует подчеркнуть, что виферо-нотерапия при ХГВ у детей способствует в 50% случаев сохранению многолетней полной ремиссии (срок наблюдения 6 лет). Кроме того, при достижении биохимической неполной ремиссии после лечения вифероном в последующем еще в 25% возникает полная стабильная ремиссия.
У детей с ХГВ, не получавших терапию интерфероном, но с установившейся биохимической ремиссией таковая может продолжаться несколько лет (в наших наблюдениях в течение 5 лет), однако, как и при биохимической ремиссии, так и при констатации различной степени активности процесса у детей, не леченных интерфероном, не происходило прекращения репликации НВ-вируса.
Результаты данной работы убеждают в необходимости применения интерферонотерапии у детей при ХГВ. Однако в уточнении нуждается вопрос о продолжительности назначения интерферона-альфа, поскольку в настоящее время практикуются курсы как 6-месячные, так и более пролонгированные — до 12 месяцев. Вместе с тем, четких данных о преимуществе какого-либо из указанных сроков интерферонотерапии при ХГВ в литературе не представлено.
Литература:
1. Шахгильдян И. В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, Г. Г Онищенко. — М., 2003. — С. 171 —236.
2. Beasley R. P. Hepatitis В virus. The major etiology of hepatocellular carcinoma // Cancer. — 1988. — V. 6. — P. 1942—1945.
3. Craxi A. Interferon alfa for the HBeAg-positive chronic hepatitis B /
A. Craxi, D. Bana, Calagero Camna // EASL international consensus conference on hepatitis B. — 2002. — P. 1 37—142.
4. Cooksley G. The treatment of antigen e positive chronic hepatitis В with pegelated interferon // EASL international consensus conference on hepatitis B. — 2002. — P. 237—238.
5. Учайкин В. Ф. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей /
B. Ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, Т. В. Чередниченко. — М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2003. — 432 с.
6. Малиновская В. В. Ректальные свечи и устройство для их введения: патент №2024253 под названием «Виферон», приоритет от 27.03.1991.
7. Long term follow-up of alfa-interferon treatment of patients with chronic hepatitis B / М. Van Zonneveld et al. //Hepatology.— 2004. — №3. — P. 804—810.
8. Отдаленные результаты лечения больных с хроническими гепатитами В и С антивирусными препаратами / Л. М. Иванова и др. // Кремлевская медицина. — 2000. — № 1. — С. 47—48.
9. Long term effect of alfa interferon in children with chronic hepatitis B / F. Bortolotti et al. // Gut. — 2000. — V. 46. — P. 715—71 8.
Значение неинвазивных методов для диагностики цирроза печени
С. Б. Чуеаов, А. Л. Россинд, Т. В. Чередниченко, В. А. Конев, А. В. Смирнов, О. Б. Ковалев, Ю. Н. Иванова, И. Б. Брюсовд, Г. И. Волкова, А. В. Дроздов, Л. М. Кдрпинд, А. Э. Степанов
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Российская детская клиническая больница, ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, Москва
В работе рассмотрена возможность неинвазивной диагностики цирроза печени (ЦП) у детей. Описывается диагностическая значимость клинических симптомов, рутинных лабораторных (клинических и биохимических) методов исследования, УЗ-симптомов, сывороточных маркеров фиброза печени. Установлено достоверное отличие средних концентраций сывороточных маркеров фиброза при ЦП и хроническом гепатите у детей (189,2 + 49,4 и 9,6 + 2,4 нг/мл для гиалуроновой кислоты (ГК); 406,0 + + 95,0 и 143,7 + 24,5 нг/мл для коллагена IV типа (KIV) соответственно). Показано, что определение уровня ГК для диагностики и исключения ЦП обладает высокой специфичностью, а по чувствительности превосходит KIV. Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, фиброз, цирроз печени, гиалуроновая кислота, коллаген IV типа, дети
Significance of noninvasive methods for diagnosing hepatocirrhosis
CHUELOV S. B., ROSSINA A. L., CHEREDNICHENKO T. V., KONEV V. A., SMIRNOV A. V., KOVALYOV O. B., IVANOVA Y. N., BRUSOVA I. B., VOLKOVA G. I., DROZDOV A. V., KARPINA L. M. AND STEPANOV A. E.
COB VPD Russian State Medical University, Children's Hospital № 9 after Speranski G. N., Moscow
The paper substantiates the potentiality of noninvasively diagnosing hepatocirrhosis in children/infants and the significance of diagnosing clinical symptoms and routine laboratory (clinical and biochemical) methods of investigation and studying the US-symptoms of hepatofibrosis serous markers. The investigation has revealed a credible difference between the average amount of hepatofibrosis serous markers in case of cirrhosis of lever and chronic hepatitis found in children/infants (189,2 + 49,4 and 9,6 + 2,4 ng/ml for gialuronic acid and 406,0 i 95,0 and 143,7 i 24,5 ng/ml for type IV collagen (KIV), respectively). It has been found that the method of determining the level of gialuronic acid (diagnosis and prevention of hepatocirrhosis) is highly specific and offers greater sensitivity as compared with KIV
Key words: chronic virus hepatitis, fibrosis, hepatocirrhosis, gialuronic acid, tye IV collagen, children/infants
Ранняя диагностика цирроза печени (ЦП) и оценка степени выраженности фиброза печени при хронических гепатитах (ХГ) представляют актуальную проблему современного здравоохранения. Биопсия печени,
хотя и считается «золотым стандартом» оценки характера воспалительной активности и степени фиброза печени при ХГ, тем не менее, сопряжена с возможностью развития осложнений, подвержена субъективизму оценки раз-
личными морфологами, а также зачастую связана с техническими сложностями, такими как нарушение процедуры проведения, необходимость получения достаточно большого объема материала, фрагментация биоптата и т. п. [1 —3]. У многих больных проведение биопсии печени невозможно вследствие тяжести основного или сопутствующих заболеваний. В педиатрической практике при информировании родителей о возможных рисках при проведении пункционной биопсии печени последние нередко отказываются дать согласие на эту операцию. Учитывая это, в последние годы появляется все больше работ, посвященных применению неинвазивных методов диагностики ЦП и оценки степени выраженности фиброза печени при хронических диффузных заболеваниях печени. В качестве таковых рассматриваются оценка ключевых клинических симптомов, рутинных клинических и биохимических исследований крови, ультразвуковых методов диагностики и определение сывороточных маркеров фиброза [4—7]. Однако работ, посвященных использованию неин-вазивных маркеров фиброза и цирроза печени у детей, крайне мало [8, 9], что и явилось причиной проведения данного исследования.
Целью работы было изучение диагностической значимости неинвазивных маркеров фиброза и цирроза при хронических гепатитах и циррозах печени различной природы у детей.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 244 ребенка с ЦП различной этиологии и 303 пациента с хроническими вирусными гепатитами, не сопровождавшимися развитием ЦП. Среди 244 больных с ЦП было 59 детей с ХГ и ЦП, в том числе с HBV/HDV-ЦП — 29 больных, с HCV-ЦП — 20, с HBV-ЦП — 8 и HGV-ЦП — 2 ребенка, а также 185 больных, у которых причиной формирования ЦП не являлись вирусы гепатита, среди них — ЦП цитоме-галовирусной этиологии (CMV-ЦП) — у 57, аутоиммунный гепатит (АИГ) — у 33, муковисцидоз (MB) — у 18, болезнь Вильсона (БВ) — у 16, фиброхолангиокистоз (ФХК) — у 14, другие (пороки развития желчевыводящих путей, наследственные болезни обмена, криптогенные и т. п.) — у 47 детей. Среди 303 больных с ХГ без признаков ЦП было 106 пациентов с ХГВ, 73 — с ХГВ + D, 124 — с ХГС.
Обследование больных включало клиническое наблюдение, общий и биохимический анализы крови, определение маркеров вирусных гепатитов (В, С, D, G, TTV), вирусов семейства Herpesviridae, энтеровирусов, токсоп-лазмы методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции, определение аутоанти-тел (антинуклеарные (ANA), антигладкомышечные (ASMA), антимитохондриальные антитела (АМА), LKM-1 (антитела к печеночно-почечным микросомам), а-1-антит-рипсина, церулоплазмина и уровня экскреции меди с мочой, проведение потовой пробы, ультразвуковое (УЗ)
исследование органов брюшной полости, дуплексное сканирование (ДС) сосудов печени и портальной системы, ретроградную холедохо-панкреатографию (РХПГ), ангиографию сосудов брюшной полости и печени, морфологическое исследование образцов ткани печени, полученных путем пункционной (ПБП) или интраоперацион-ной биопсии.
В качестве сывороточных маркеров фиброза нами оценивалось методом ИФА содержание в сыворотке крови гиалуроновой кислоты (ГК), коллагена IV типа (KIV), матриксных металлопротеиназ-2 (ММП-2) и ингибиторов матриксных металлопротеиназ-1 (ТИМП-1). Исследование уровня ГК проводилось с использованием тест-систем «Hyaluronic acid Test Kit» производства Corge-nix Inc., США. Концентрация KIV определялась при помощи тест-систем «Biotrin Serum Collagen IV EIA» производства Biotrin International Ltd., Ирландия. Количественное содержание ММП-2 оценивалось с использованием тест-систем «Quantikine MMP-2 Immunoassay» производства RD Systems, США. Определение концентрации ТИМП-1 проводилось тест-системами «BioSource Hu TIMP-1 fót» производства BioSourse Europe S. А., Бельгия.
Результаты и их обсуждение
Диагностическое значение клинических симптомом, рутинных (клинических и биохимических) исследований крови и ультразвуковых показателей при циррозе печени у детей. Учитывая тот факт, что постановка диагноза ЦП при декомпенсации процесса и появлении таких симптомов как расширение вен на передней брюшной стенке, асцит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и т. п., как правило, не представляет для практических врачей особого затруднения, мы попытались оценить возможности для неинвазивной диагностики ЦП таких клинических признаков компенсированного ЦП, которые статистически достоверно (p < 0,05) чаще встречаются среди пациентов с ЦП в отличие от больных ХГ. Такими симптомами оказались спленомегалия, внепе-ченочные проявления и геморрагический синдром [10]. Частота выявления этих симптомов среди 44 детей с ЦП различной этиологии на момент постановки диагноза и 303 больных хроническими вирусными гепатитами различной этиологии, не сопровождавшимися ЦП, представлена в таблице 1.
Чувствительность1 и специфичность2 каждого из данных клинических симптомов для диагностики ЦП представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, несмотря на
' Чувствительность — это процент пациентов, у которых при использовании данного маркера выявлен искомый признак от общего числа пациентов с искомым признаком.
2 Специфичность — это процент пациентов, у которых при использовании данного маркера не выявлен искомый признак от общего числа лиц с отсутствием последнего.
Таблица 1. Частота выявления спленомегалии, внепеченочных проявлений и геморрагического синдрома среди детей с ЦП и ХГ (все выявленные различия статистически достоверны, р < 0,05)
Таблица 4. Средние значения (М + т) основных рутинных клинических и биохимических показателей при ЦП и ХГ у детей (все выявленные различия статистически достоверны, р < 0,05)
Симптомы ЦП ХГ
Спленомегалия 76,5% 21,9%
Внепеченочные знаки 39,2% 19,7%
Геморрагический синдром 26,3% 5,1%
Показатели ЦП ХГ
у-глобулины, % 27,1 ± 1,4 16,7 ± 0,6
ПТИ, % 72,2 ± 2,9 80,9 ± 0,9
Тромбоциты X 109/л 149,2 ± 12,6 240,3 ± 8,4
АсАТ/АлАТ 1,5 ± 0,1 0,8 ± 0,1
Таблица 2. Чувствительность и специфичность клинических проявлений для диагностики ЦП у детей
Таблица 5. Чувствительность и специфичность основных рутинных клинических и биохимических показателей для диагностики ЦП у детей
Симптомы Показатель Чувствительность Специфичность
Сплено-мегалия «+» 76,5% 78,1%
Внепече-ночные знаки «+» 39,2% 80,3%
Геморрагический синдром «+» 26,3% 94,9%
Показатели Значения Чувствительность Специфичность
у-глобулины, % > 25,7 55,6% 95,9%
ПТИ, % m 75,1 52,6% 78%
Тромбоциты X 109/л < 161,8 60,6% 96,7%
АсАТ/АлАТ l 1,4 47,6% 88,2%
Таблица 3. Чувствительность и специфичность клинических симптомов для исключения ЦП у детей
Таблица 6. Чувствительность и специфичность основных рутинных клинических и биохимических показателей для исключения ЦП у детей
Симптомы Показатель Чувствительность Специфичность
Сплено-мегалия «-» 78,1% 76,5%
Внепече-ночные знаки «-» 80,3% 39,2%
Геморрагический синдром «-» 94,9% 26,3%
Показатели Значения Чувствительность Специфичность
у-глобулины, % < 17,3 61,4% 82,9%
ПТИ, % > 80 56% 57,1%
Тромбоциты X 109/л l 231,9 50,8% 89%
АсАТ/АлАТ m 0,9 72% 75,5%
относительно высокую специфичность, чувствительность данных клинических симптомов была довольно низкой.
Чувствительность и специфичность клинических признаков для исключения ЦП представлены в таблице 3. Как следует из представленных данных, в данном случае, несмотря на относительно высокую чувствительность, специфичность данных клинических проявлений была довольно низкой.
В качестве рутинных лабораторных методов исследования для диагностики ЦП у детей мы взяли те показатели, которые статистически достоверно (р < 0,05) различались у детей с ЦП при вирусных гепатитах и больных хроническими гепатитами без признаков ЦП. Таких лабораторных признаков было четыре: уровень у-глобулинов, протромбиновый индекс, содержание тромбоцитов в периферической крови и соотношение АсАТ/АлАТ [10]. Средние значения этих показателей, определявшихся у 244 детей с ЦП различной этиологии на момент постановки диагноза и 303 больных хроническим вирусными гепатитами различной этиологии, не сопровождавшимися ЦП, представлены в таблице 4.
Для определения чувствительности и специфичности каждого признака для диагностики ЦП у детей мы приняли в качестве порогового значения (cut-off) такое, при котором пациенты с ЦП с вероятностью 95% оказываются в установленном пороговым значением диапазоне (т. е., в зависимости от ситуации, M + m или M - m, табл. 5). Как видно из таблицы, несмотря на высокую специфичность, чувствительность данных лабораторных признаков была довольно низкой.
Для определения чувствительности и специфичности каждого признака для исключения ЦП у детей мы приняли в качестве порогового значения (cut-off) такое, при котором пациенты с ХГ с вероятностью 95% оказываются в установленном пороговым значением диапазоне (т. е., в зависимости от ситуации, М + m или M - m, табл. 6). Как следует из представленных данных, несмотря на относительно высокую специфичность (кроме ПТИ), чувствительность данных лабораторных признаков была также довольно низкой.
В качестве ультразвуковых симптомов для оценки возможности неинвазивной диагностики ЦП у детей мы рас-
Таблица 7. Частота выявления основных УЗ-симптомов у детей с ЦП и Таблица 9. Чувствительность и специфичность УЗ-симптомов для ХГ (все выявленные различия статистически достоверны, р < 0,05) исключения ЦП у детей
Симптомы ЦП ХГ
Выраженная эхогенность ткани печени 48% 2,9%
Умеренная эхогенность ткани печени 51,4% 15,9%
Неоднородность ткани печени 71,1% 13%
Спленомегалия 85,5% 23,2%
Внутрипеченочная ПГ 78,9% 0
Таблица 8. Чувствительность и специфичность УЗ-симптомов для диагностики ЦП у детей
Симптомы Показатель Чувствительность Специфичность
Выраженная эхогенность ткани печени «+» 48% 97,1%
Умеренная эхогенность ткани печени «+» 51,4% 84,1%
Неоднородность ткани печени «+» 71,1% 87%
Спленомегалия «+» 85,5% 76,8%
Внутрипеченочная ПГ «+» 78,9% 100%
Симптомы Показатель Чувствительность Специфичность
Выраженная эхогенность ткани печени «-» 97,1% 48%
Умеренная эхогенность ткани печени 84,1% 51,4%
Неоднородность ткани печени «-» 87% 71,1%
Спленомегалия «-» 76,8% 85,5%
Внутрипеченочная ПГ «-» 100% 78,9%
Таблица 10. Чувствительность и специфичность определения концентрации ГК и KIV для диагностики ЦП у детей
Показатели Значения Чувствительность Специфичность
ГК, нг/мл > 139,8 46,4% 100%
Ш, нг/мл > 311 40% 94,1%
Таблица 11. Чувствительность и специфичность определения концентрации ГК и WV для исключения ЦП у детей
Показатели Значения Чувствительность Специфичность
ГК, нг/мл m 2 76,5% 96,4%
Ш, нг/мл m 168,2 72,1% 60%
смотрели те показатели компенсированного ЦП, которые статистически достоверно (р < 0,05) различались у детей с ЦП при вирусных гепатитах и больных хроническими гепатитами без признаков ЦП. Такими признаками были: умеренное и выраженное повышение эхогенности, неоднородность ткани печени, спленомегалия и внутрипече-ночная портальная гипертензия (ПГ) при дуплексном сканировании [10]. Частота регистрации этих симптомов, определявшихся у 244 детей с ЦП различной этиологии на момент постановки диагноза и 303 больных хроническим вирусными гепатитами различной этиологии, не сопровождавшимися ЦП, представлены в таблице 7.
Чувствительность и специфичность каждого из данных УЗ-симптомов для диагностики ЦП представлены в таблице 8. Как видно из таблицы, относительно высокой была чувствительность только такого признака, как спле-номегалия, в меньшей степени — неоднородности ткани печени, тогда как высокая специфичность была характерна для внутрипеченочной ПГ и выраженного повышения эхогенности печени.
Чувствительность и специфичность каждого из УЗ-симптомов для исключения ЦП представлены в таблице 9. Как следует из представленных данных, в данном случае наиболее высокой является специфичность такого УЗ-симптома, как спленомегалия и чувствительность
таких симптомов, как внутрипеченочная ПГ и выраженное повышение эхогенности ткани печени.
Диагностическое значение сывороточных маркеров фиброза при циррозе печени у детей. Концентрация данных биологических субстанций нами оценивалось у 1 34 детей, в том числе с хроническими вирусными гепатитами, не сопровождающимися ЦП, — 68 пациентов (из них ХГС — у 41, ХГВ — у 24, ХГВ + Д — у 3), циррозами печени — у 56 больных (в том числе ЦП цитомегаловирусной этиологии — у 23; аутоиммунным гепатитом — у 11; хроническим вирусным гепатитом — у 5 (ХГВ — у 2, ХГВ + Д — у 1, ХГС — у 2); фиброхолангиокистозом — у 4; атрезией желчевыводящих путей — у 4; болезнью Вильсона — у 3; неустановленной этиологии — у 3; смешанной (ЕВУ, ток-соплазмоз) инфекцией— у 1; дефицитом альфа-1-антитрипсина — у 1; неспецифическим язвенным колитом, первичным склерозирующим холангитом — у 1 и без признаков поражения печени (контрольная группа) — 10 детей (дискинезия желчевыводящих путей — у 5, синдром Жильбера — у 4, кишечная инфекция неустановленной этиологии — у 1).
Концентрации ГК и К1У в сыворотке крови наблюдавшихся больных представлены на рисунке 1, из которого видно, что содержание ГК и К1У в сыворотке крови больных ЦП существенно и достоверно превышало таковое у пациентов с ХГ без признаков ЦП (р < 0,05).
Таблица 12. Уровень ММП-2 в сыворотке крови детей с ЦП и ХГ, нг/мл
Заболевание < 50 50—100 100—200 200—300 300—400 400—500 > 500 Всего
ЦП 1 — 1 7 11 11 15 46
ХГ — 2 2 9 11 11 7 42
Итого I 2 3 16 22 22 22 88
Таблица 1 3. Уровень ТИМП-1 в сыворотке крови детей с ЦП и ХГ, нг/мл
Заболевание < 500 500—1000 1000—2000 2000—3000 3000—4000 4000—5000 > 5000 Всего
ЦП 6 — 3 8 10 6 15 48
ХГ 8 4 5 5 8 5 10 45
Без поражения печени 1 - 3 1 - 1 - 6
Итого 15 4 11 14 18 12 25 99
Для определения чувствительности и специфичности каждого маркера для диагностики ЦП у детей мы приняли в качестве порогового значения (cut-off) такое, при котором пациенты с ЦП с вероятностью 95% оказываются в установленном пороговым значением диапазоне (табл. 10). Таким образом, содержание ГК в сыворотке крови более 139,8 нг/мл является высокоспецифичным маркером ЦП, хотя чувствительность показателя не превысила 50%. Концентрация KIV в сыворотке крови более 31 1 нг/мл также является достаточно специфичным маркером ЦП, хотя чувствительность и этого показателя оказалась не достаточно высокой.
Для определения чувствительности и специфичности каждого маркера для диагностики ЦП у детей мы приняли в качестве порогового значения (cut-off) такое, при котором пациенты с ХГ с вероятностью 95% оказываются в установленном пороговым значением диапазоне (табл. 11). Как следует из представленных данных, содержание ГК в сыворотке крови менее 12 нг/мл исключало ЦП у детей с высокой специфичностью. Концентрация ^V в сыворотке крови менее 168,2 нг/мл обладала недостаточно высокой чувствительностью и специфичностью для исключения ЦП у детей.
При определении содержания ММП-2 в сыворотках крови больных ЦП и ХГ мы столкнулись с тем, что концентрация ММП-2 при рекомендуемом фирмой-производителем 10-кратном разведении сывороток превысила максимально допустимый уровень определения в 500 нг/мл у 15 из 46 пациентов с ЦП и 7 из 42 детей с ХГ. В этих условиях расчет средних величин определяемого показателя был бы некорректен. Однако мы представили полученные результаты в виде качественных признаков, построив следующую таблицу сопряженности (табл. 12). При ана-
лизе таблицы сопряженности с использованием критерия X2 достоверных различий между сравниваемыми группами (ХГ и ЦП) по содержанию ММП-2 в сыворотке крови получено не было (р > 0,1). Эти результаты позволяют сделать заключение о непригодности ММП-2 в качестве маркера цирроза печени у детей.
При определении содержания ТИМП-1 в сыворотке крови больных ЦП и ХГ при 200-кратном разведении максимально допустимый уровень определения в 5000 нг/мл был превышен у 15 из 48 больных ЦП и 10 из 45 детей с ХГ. В связи с этим средние значения показателей мы не рассчитывали и представили полученные результаты в виде качественных признаков, построив следующую таблицу сопряженности (табл.13). Анализ таблицы сопряженности с использованием критерия X2 показал, что достоверных различий между сравниваемыми группами (ХГ и ЦП) по содержанию ТИМП-1 в сыворотке крови получено не было (р > 0,1), следовательно, ТИМП-1 не целесообразно использовать для диагностики ЦП.
нг/мл 450 I 400 -350 -300 ■ 250 ■ 200 -150 ■ 100 ■ 50 -0 -
189,2 + 49,4
9,6 + 2,4
406,0 + 65,0
□ ЦП
143,7+ 24,5 ЩХГ
ГК
KIV
Рисунок 1. Средние концентрации сывороточных маркеров фиброза при ХГ и ЦП у детей
250 -, 200 ■ 150 -100 ■ 50 -0 ■
г/мл
- кк м
ГК
KIV
□ Без поражения печени (п = 10)
□ ХГ без фиброза (п = 38)
□ ХГ со слабовыраженным фиброзом (п = 21)
□ ХГ с умеренным или выраженным фиброзом (п = 8)
Рисунок 2. Концентрация сывороточных маркеров фиброза печени при различных степенях фиброза
Таким образом, основываясь на данных проведенных нами исследований, мы считаем возможным считать сывороточными маркерами фиброза печени гиалуроновую кислоту и коллаген IV типа.
Получив такие результаты, мы попытались выяснить, существуют ли различия в уровнях содержания сывороточных маркеров фиброза (ГК и К1У) при различных степенях фиброза печени (рис. 2). Как видно из приведенных данных, уровни ГК и К1У при умеренной и выраженной степени фиброза печени отличались от таковых при слабовыраженном фиброзе, отсутствии фиброза и у детей без поражения печени (р < 0,05). Вместе с тем концентрации сывороточных маркеров фиброза у пациентов без поражения печени, больных ХГ без признаков фиброза и со слабовыраженным фиброзом печени не имели достоверных различий.
Заключение
Таким образом, среди рассматриваемых клинических симптомов компенсированного ЦП наиболее пригодным для диагностики и исключения последнего оказалась спленомегалия. Внепеченочные проявления и геморрагический синдром для диагностики ЦП обладали низкой чувствительностью, а для исключения ЦП — недостаточной специфичностью. Рутинные лабораторные (клинические и биохимические) методы исследования при относительно высокой специфичности и, несмотря на статистически достоверные различия средних значений определяемых признаков в группах детей с ЦП и ХГ без ЦП, продемонстрировали весьма низкую степень чувствительности, как для диагностики, так и для исключения цирроза печени у детей. Среди основных УЗ-симптомов компенсированного ЦП наибольшее значение имеют признаки внутрипеченочной портальной гипертензии при ДС и спленомегалия. Выраженная, умеренная эхогенность и неоднородность ткани печени для диагностики ЦП характеризовались низкой чувствительностью, а для исключения ЦП — недостаточной специфичностью.
Особого внимания заслуживают результаты проведенного одним из первых в педиатрической практике изу-
чения диагностической значимости сывороточных маркеров фиброза печени. Полученные данные позволяют отнести к сывороточным маркерам фиброза печени гиалуроновую кислоту и коллаген IV типа. Нами установлено статистически достоверное отличие средних концентраций этих показателей при ЦП и ХГ у детей (189,2 ± 49,4 и 9,6 ± 2,4 нг/мл для ГК; 406 ± 95 и 143,7 ± 24,5 нг/мл для KIV соответственно). При изучении чувствительности и специфичности определяемых маркеров для диагностики и исключения ЦП было показано, что ГК обладает высокой специфичностью, а KIV превосходит по чувствительности.
Вместе с тем, хотя уровни ГК и KIV при 2—4 степени фиброза печени отличались от таковых при фиброзе 0— 1 степени, внутри данной группы различия концентраций сывороточных маркеров фиброза не прослеживались. Это может быть связано как с индивидуальными особенностями макроорганизма, так и с определенной условностью градаций уровня фиброза печени (по гистологическим или ультразвуковым признакам) на степени, а также с относительно малой выборкой обследованных детей с различной степенью фиброза печени.
Литература:
1. A multicentre study of the usefulness of liver biopsy in hepatitis С / V. G. Bain et al. // J. Viral. Hepat. — 2004. — V. 11. — P. 375— 382.
2. Prospective analysis of discordant results between biochemical markers and biopsy in patients with chronic hepatitis C / T. Poynard et al. // Clin. Chem. — 2004. — V. 50. — P. 1 344—1355.
3. Correlation of percutaneous liver biopsy fragmentation with the degree of fibrosis / A. H. Malik et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — V. 19. — P. 545—549.
4. Predicting the liver histology in chronic hepatitis C: how good is the clinician? / J. Romagnuolo, G. S.Jhangri, L. D.Jewell, V. G. Bain // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — V. 96. — P. 3165—3174.
5. Measurement of serum hyaluronic acid in patients with chronic hepatitis C and its relationship to liver histology. Consensus Interferon Study Group / J. G. McHutchison et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2000. — V. 15. — P. 945—951.
6. Diagnostic value of serum markers of connective tissue turnover for predicting histological staging and grading in patients with chronic hepatitis С / Y. Murawaki et al. // J. Gastroenterol. — 2001. — V. 36. — P. 399—406.
7. Screening and evaluation of non-invasive diagnosis markers for compensated liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis B / Y. P. Chen et al. // Zhonghua. Gan. Zang. Bing. Za. Zhi. —
2003. — V. 11. — P. 225—227.
8. Serum Iaminin-2 and hyaluronan predict severe liver fibrosis in children with chronic hepatitis B / D. M. Lebensztejn et al. // Hepatolo-gy. — 2004. — V. 39. — P. 868—869.
9. Serum concentration of transforming growth factor (TGF)-beta 1 does not predict advanced liver fibrosis in children with chronic hepatitis В / D. M. Lebensztejn et al. // Hepatogastroenterology. —
2004. — V. 51. — P. 229—233.
1 0. Дифференциально-диагностические признаки и особенности течения цирроза печени при вирусных гепатитах у детей / С. Б. Чуелов и др. // Детские инфекции. — 2006. — № 1. — С. 21 —23.
