CC BY
34
Случай из практики
ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ПРИ БОЛЕЗНИ ВИЛЬСОНА
А. Л. РоссинА, С. Б. Чуелов, Л. И. Коновалова
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Детская городская клиническая больница № 9 им Г. Н. Сперанского, Москва
В работе дается литературная справка о болезни Вильсона и разбирается клинический пример печеночной формы болезни Вильсона с развитием декомпенсированного цирроза печени у девочки 13 лет. Показаны диагностические трудности, с которыми сталкивается практический врач при постановке диагноза болезни Вильсона, протекающей под маской вирусного гепатита. Клинический пример убедительно доказывает перспективу использования сывороточных маркеров фиброза печени для диагностики цирроза печени у детей.
Ключевые слова: болезнь Вильсона, цирроз печени, вирусный гепатит, дети
Decompensated hepatooirrhosis aggravated by Wilson disease
A. L. ROSSINA, S. B. CHUELOV, L. I. KONOVALOVA
COB VPD Russian State Medical University Ministry of Public Health of Russian Federation, Children's Hospital № 9 after Speranski G. N., Moscow
The paper presents a list of references pertaining to the Wilson disease and the results of the analysis of the clinical example of the hepatic form of the Wilson disease against the background of the progressing decompensated hepatocirrhosis found in a girl aged thirteen. Enumerated in the paper are the difficulties which a practitioner is likely to face in making a diagnosis of the Wilson disease progressing under the mask of viral hepatitis. The clinical example given in the paper provides strong evidence that the method of application of hepatofibrosis serumal markers in diagnosing hepatocirrhosis in children/infants is rather promising. Key words: Wilson disease, hepatocirrhosis, viral hepatitis, children/infants
Болезнь Вильсона (БВ) или гепатолентикулярная дистрофия — заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное нарушением обмена меди с повышенным накоплением в печени, ЦНС, почках, роговице и других органах [1 ]. Ген БВ расположен на длинном плече 1 3 хромосомы. У больных БВ отмечается снижение экскреции меди с желчью (что считается главным звеном патогенеза заболевания), повышение экскреции меди с мочой и, как правило, снижение уровня церулоплазмина, обеспечивающего транспорт меди в плазме [2]. Распространенность БВ составляет примерно 1 : 30 000, а частота носи-тельства дефектного гена достигает 1 : 90 — 1 : 1 80 [3]. Клинически выделяют печеночные и нейропсихические формы БВ. У детей преимущественно выявляется печеночная форма БВ, которая в свою очередь проявляется фульми-нантным гепатитом, хроническим гепатитом (ХГ) и циррозом печени (ЦП) [2, 4]. Отличительным симптомом БВ считается кольцо Кайзера-Флейшера — зеленовато-коричневое кольцо по периферии роговицы, связанное с отложением медьсодержащего пигмента. Однако данный симптом выявляется преимущественно у больных, имеющих неврологические проявления, и может отсутствовать у молодых больных с острым началом заболевания и при исключительно печеночных проявлениях БВ; в то же время кольцо Кайзе-ра-Флейшера иногда встречается у пациентов с первичным билиарным циррозом печени и длительным холестазом. Следует иметь в виду, что уровень церулоплазмина может быть снижен при заболеваниях, сопровождающихся нарушением белковосинтетической функции печени, при нарушениях всасывания и нефротическом синдроме [2, 3]. Маской, под которой протекает БВ, в первую очередь, являются острые и хронические вирусные гепатиты. Учитывая это, представляет интерес история болезни ребенка с БВ и ЦП.
Россина Анна Львовна — к. м. н., ассистент кафедры инфекционных болезней у детей РГМУ, т. (495) 236-25-51
Больная П., 1 3 лет. Из анамнеза известно, что девочка от 1-ой физиологически протекавшей беременности, срочных родов. Раннее развитие — без особенностей. Перенесла ОРЗ, ветряную оспу. Курит с 1 1 лет. Занималась легкой атлетикой.
Заболела 27.03., когда появилась темная моча, икте-ричность кожи и склер при отсутствии симптомов интоксикации. 30.03. госпитализирована в нашу клинику. При поступлении состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное, кожа и склеры умеренно иктерич-ные, печень выступает на 0,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется, моча темная, кал окрашен. В сыворотке крови от 3 1.03. уровень АлАТ составил 1921 ед/л, АсАТ — 2094 ед/л, общего билирубина — 193 мкмоль/л, конъюгированного — 1 35 мкмоль/л, ЩФ — 995 ед/л (норма до 500), холестерина — 3,3 ммоль/л. На основании клинико-лабораторных данных было трудно исключить манифестную форму вирусного гепатита, однако исследования на апИ-НДУ 1дМ, HBsAg, апИ-НСУ и РНК НСУ оказались отрицательными. 12.04. было проведено УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, эхогенность повышена слабо, воротная вена диаметром
1 5 мм с коллатералями, селезенка увеличена. Клинически продолжала нарастать желтуха. В повторных биохимических тестах было отмечено постепенное увеличение уровня билирубина — общего до 528 и конъюгированного — до 302 мкмоль/л от 1 9.04, в то время как уровень сывороточных трансаминаз, холестерина и бета-липоп-ротеинов снижался (1 9.04. показатели АлАТ и АсАТ соответственно составили 283 и 247 ед/л, холестерина —
2 ммоль/л, бета-липопротеинов — 13 ед/л). Проведенное ретроспективно обследование сыворотки крови (хранилась при температуре -20 С°) методом ИФА на сывороточные маркеры фиброза печени показало следующие результаты: уровень гиалуроновой кислоты составил 339 нг/мл (при средних значениях согласно данным на-
■ А. Л. РОССИНА и др. ЛЕКОМПЕНСИРОВАННЫй цирроз ПЕЧЕНИ ПРИ БОЛЕЗНИ ВИЛЬСОНА
ших исследований у больных ЦП и ХГ — 1 89,2 + 49,4 нг/мл и 9,6 + 2,4 нг/мл соответственно), концентрация коллагена IV типа — 871 нг/мл (при средних показателях согласно данным наших исследований у детей с ЦП и ХГ — 406 + 95 нг/мл и 143,7 + 24,5 нг/мл соответственно). С 16.04. появились и нарастали отеки стоп и голеней, 19.04 отмечено появление асцита. При этом самочувствие девочки оставалось удовлетворительным, печень пальпировалась на 1 см ниже реберного края, селезенка не пальпировалась. При УЗИ органов брюшной полости от 20.04. печень уменьшена в размерах, повышенной эхогенности, неоднородна, воротная вена расширена, селезенка увеличена, определяется свободная жидкость в брюшной полости. Повторное обследование сыворотки крови на аnti-HAV 1дМ, HBsAg и апН-НС^ а также на РНК HGV дало отрицательный результат. С учетом того, что маркеры вирусных гепатитов выявлены не были, было проведено исследование сыворотки крови на церулоп-лазмин, который оказался снижен до 11,2 мг% (норма 20—40 мг%), что позволило поставить предварительный диагноз: болезнь Вильсона. С учетом нарастания тяжести процесса девочка была переведена в отделение реанимации. Проводилась инфузионная терапия, выполнены три сеанса плазмафереза. На этом фоне уменьшился отечный синдром, в биохимическом анализе крови уровень билирубина составил: общего — 328 и конъюгированно-го — 178 мкмоль/л, АпАТ — 146, АсАТ — 1 30 ед/л. Больная 23.04. была вновь переведена в отделение вирусных гепатитов, самочувствие сохранялось удовлетворительным, отмечалась умеренная иктеричность кожи и видимых слизистых, печень пальпировалась на 0,5—1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Консультирована окулистом: кольцо Кайзера-Флейшера отсутствует. 27.04. вновь появляется пастозность голеней и признаки асцита. Девочка готовилась к переводу в профильную клинику для проведения соответствующей терапии. Однако в ночь на 1.05 состояние ухудшилось, появилось возбуждение, агрессивность, шаткость походки, тремор рук, больше справа. Доставлена в реанимационное отделение. Состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, судорожный синдром, выраженная иктеричность. В сыворотке крови уровень билирубина составил 225 мкмоль/л (конъюгиро-ванный — 119 мкмоль/л), АлАТ — 101, АсАт — 113 ед/л. 7.05., несмотря на проводимую интенсивную терапию при прогрессирующих явлениях печеночно-клеточной недостаточности, констатирован летальный исход.
При аутопсии печень имеет «подтаявший» вид, масса 590 г (норма 1 1 89 г), цвет бледно-коричневый, ткань зернистая, в задних отделах правой доли прощупываются участки уплотнения около 1 см в диаметре, на передней поверхности вглубь на 5—6 см вдаются четко отграниченные беловатые плотные участки, хрустящие на разрезе под ножом. Воротная вена диаметром 1,5 см, селезенка увеличена, дрябловата, на разрезе мелкозернистая. При гистологическом исследовании печени определяются ложные дольки, выраженное разрастание соединительной ткани в виде широких полей с новообразованными желчными протоками, сосудами и полиморфноклеточной инфильтрацией, в центре долек отмечаются кровоизлия-
ния, белково-липидная дистрофия и очаговые некрозы ге-патоцитов. При окраске на медь рубеаново-водородной кислотой выявлены отложения меди в виде зеленовато-черных гранул в цитоплазме гепатоцитов.
Таким образом, на основании клинико-анамнестических, лабораторно-инструментальных и гистологических данных может быть поставлен окончательный диагноз: болезнь Вильсона, печеночная форма, цирроз печени, стадия декомпенсации. По заключению патологоанатомической экспертизы смерть девочки обусловлена микронодулярным циррозом печени, развившимся геморрагическим синдромом, нарушением микроциркуляции и выраженными дистрофическими изменениями внутренних органов (отек головного мозга и оболочек, массивные внутрилегочные кровоизлияния, интерсти-циальный отек и микронекрозы миокарда).
В заключение следует еще раз подчеркнуть те трудности, с которыми сталкиваются клиницисты при постановке диагноза болезни Вильсона. Как видно из приведенного клинического примера, данная нозологическая форма представляет актуальность не только для гастроэнтерологов, генетиков и невропатологов. Первыми с такими пациентами сталкиваются педиатры и сотрудники инфекционных стационаров, так как наиболее распространенной маской печеночных форм болезни Вильсона, как впрочем, и многих других поражений печени, является острый или хронический вирусный гепатит. Мы располагаем определенным клиническим опытом наблюдений за такими больными [5] и можем констатировать, что обследование на болезнь Вильсона, включающее определение уровня церуплазмина в крови и экскреции меди с мочой, должно проводиться у всех больных острыми и хроническим гепатитами с отрицательными маркерами гепатотропных вирусов. Заметим также, что возрастные рамки дебюта клинических проявлений болезни Вильсона не ограничиваются детским возрастом, и диагноз болезни Вильсона нередко устанавливается у взрослых в возрасте 50—60 лет жизни [6, 7].
Кроме того, хотелось бы обратить внимание на перспективу использования сывороточных маркеров фиброза печени для диагностики цирроза печени у детей. Как видно из приведенного клинического примера, такие диагностические тесты, как определение гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа в сыворотке крови, могут оказать существенную помощь в постановке диагноза цирроза печени.
Литература:
1. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф. И. Комарова и А. Л. Гребенева. — М.: Медицина, 1995. — Т. 2.
2. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 864 с.
3. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — 432 с.
4. Клиническая картина и течение болезни Вильсона у детей / М. Э. Багаева и др. // Вопр. современной педиатрии. — 2004. — Т. 3, №5. — С. 13 — 18.
5. Клиника, диагностика и течение циррозов печени, не связанных с вирусными гепатитами, у детей / С. Б. Чуелов и др. // Детские инфекции. — 2006. — № 2. — С. 35—38.
6. Morbo di Wilson ad esordio tardivo / L. Pilloni et al. // Pathologi-ca. — 2004. — V. 96. — P. 105 —110.
7. Розина Т. П. Болезнь Вильсона-Коновалова // Клиническая ге-патология. — 2006. — № 1. — С. 23—28.
