CC BY
35
Значение морфометрических параметров сетчатки в прогнозировании дебюта диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа
Е.Л. Сорокин, М.В. Пшеничнов
Хабаровский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологий» Ш
Одним из неизбежных осложнений сахарного диабета (СД) является диабетическая ретинопатия, при этом, ведущей причиной неустранимой слепоты является диабетический макулярный отек (ДМО) [1, 2, 8]. Единственным и эффективным методом лечения ДМО является лазерная коагуляция сетчатки [4]. Лечебные возможности лазеркоагуляции снижаются по мере «запущенности» ДМО [1, 6]. Среди направляемых впервые на лазерное лечение, более 40% случаев составляют больные с далекозашед-шими стадиями ДМО [3]. Причинами поздней выявляемости заболевания являются: трудность офтальмоскопической визуализации начальных проявлений и отсутствие доступных и объективных критериев высокого риска ДМО.
Наиболее информативный метод раннего выявления ДМО, которым является флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ), имеет ряд недостатков, не позволяющих использовать его в качестве скрининг-метода. Это, прежде всего, практическая невозможность проведения регулярных и частых исследований и риск анафилактического шока.
С внедрением диагностического метода оптической когерентной томографии (ОКТ) структур глазного дна появилась возможность выявления мельчайших изменений макулярной области [7]. Существенным его преимуществом перед офтальмоскопией является обнаружение минимальных утолщений сетчатки (менее 10 мкм), в то время как офтальмоскопически минимально различимое увеличение толщины сетчатки составляет не менее 200 мкм. Несмотря на доступность и простоту ОКТ, остаются не изученными морфометрические ОКТ-параметры состояния макулярной области (МО) при манифестации ДМО.
Целью работы явилось изучение закономерностей морфометрических изменений МО при формировании и прогрессировании ДМО у больных СД 2.
Материал и методы
Проведено четырехлетнее динамическое наблюдение 80 больных СД 2 (160 глаз). Критериями отбора пациентов являлись: отсутствие офтальмоскопических и ФАГ-признаков ДМО, отсутствие витреомакулярных тракций (по данным ОКТ), среднетяжелое течение сахарного диабета, его продолжительность от 5 до 7 лет, артериальная гипертензия не выше I степени. Из исследования исключались пациенты с проявлениями диабетической нефропатии, макроангиопатиями, поскольку они являются факторами высокого риска дебюта ДМО [5]. Возраст пациентов составил от 57 до 65 лет. Среди них было 29 мужчин, 51 женщина.
Группу контроля составили 15 человек соответствующего возраста и пола, не страдающих СД.
Всем пациентам выполнялось биомикроскопическое исследование сетчатки с помощью бесконтактной линзы 60 дптр. «Ultra Mag» (США). ФАГ и фотоконтроль глазного дна проводились с использованием ретинальной цифровой фун-дус-камеры «Carl Zeiss FF-450 plus» (Германия). Всем лицам выполнялась ОКТ сетчатки с помощью оптического когерентного томографа «Stratus OCT 3000» фирмы «Carl Zeiss» (Германия), использовался протокол исследования «Macular
Рис. 1. Стандартная макулярная карта, зона 1 мм - фовеа,
3 мм - перифовеа, 6 мм - парафовеа (DD - диаметр диска зрительного нерва)
Thickness Map». При этом выяснялись основные морфометрические параметры МО: общий объем сетчатки и ее толщина в отдельных топографических зонах (мм3 и мкм). Все исследования выполнялись с периодичностью в 3 месяца. При появлении минимальных офтальмоскопических признаков ДМО выполнялась ФАГ
Результаты и обсуждение
К концу срока наблюдения манифестация ДМО была отмечена в 68 глазах (44 больных СД). Распределение ДМО по стадиям, согласно классификации Л. И. Балашевича [1], оказалось следующим: I стадия - 38 глаз (57%), II стадия - 26 глаз (38%); III стадия - 3 глаза; IV стадия - 1 глаз. Сроки манифестации ДМО варьировали от 1,5 до 4 лет, составив в среднем 2,6±0,3 года.
Совокупность глаз с наличием ДМО составила основную группу (68 глаз - 44 чел.). Лица, у которых к концу срока наблюдения отсутствовали проявления ДМО, составили группу сравнения (92 глаза - 53 чел.).
Ретроспективно был проведен сравнительный анализ обеих групп по исходным морфометрическим ОКТ-параметрам: общий объем (ОО) сетчатки МО, толщина сетчатки в отдельных топографических зонах МО. Результаты представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, сравнительный анализ показателей толщины сетчатки в различных топографических зонах не выявил статистически достоверной разницы между группами (р>0,05). При сравнении средних показателей ОО отмечено, что если в группе контроля средний его показатель составил 6,98±0,07 мм3, то в группе сравнения он оказался достоверно выше - 7,21±0,12 мм3 (р<0,05). Наиболее высоким
18
3/2008
Офтальмология
Сахарный диабет
Таблица 1
Исходные морфометрические ОКТ-параметры сетчатки в сравниваемых группах
| Толщина сетчатки в топографических зонах МО ОО мм3
Фовеола Фовеа Перифовеа Парафовеа
мкм мкм мкм мкм
Контроль (15 глаз) 158,3±13 189,8±12 279,4±21 260,2±24 6,98±0,07
Группа сравнения (92 глаза) 164,5±15 190,6±16 295,1±18 2б4,8±28 7,21±0,12*
Основная группа (46 глаз) 183,3±21 198,8±18 296,5±24 285,б±31 7,51±0,11**
Примечания: ‘достоверность разницы с контролем, р^0,05; **р^0,01.
исходный показатель ОО оказался в основной группе -7,51±0,11 мм3 (достоверность разницы с контролем р<0,01; с группой сравнения р<0,05). В 75% глаз основной группы исходное значение ОО было более 7,31 мм3, в то время как в группе сравнения в 87% глаз ОО был менее 7,3 мм3 (достоверность разницы р<0,01).
При анализе макулярных карт (рис. 1) пациентов основной группы нам удалось выявить 5 различных вариантов первичной топографической локализации ДМО.
Первый вариант - «носовой» (43% глаз), характеризуется первичным появлением локального утолщения сетчатки в носовом секторе макулярной карты. Второй вариант «пери-фовеальный» (равномерное распределение утолщения сетчатки вокруг фовеа) - 17% случаев. Третьим вариантом явился «височный» (в височном секторе макулярной карты) - 13% глаз. Четвертый вариант - «центральный» (формирование отека непосредственно в фовеа) - 10% глаз. Пятый вариант -«верхний» (верхний сектор макулярной карты) - 8% глаз.
Нами также были выявлены три типа прогрессирования ДМО, характерных для всех вариантов первичной локализации. Центральный тип - распространение ДМО от места первичной локализации в центр макулярной карты; периферический - распространение в периферические отделы макулы; стационарный - увеличение толщины сетчатки в зоне манифестации без значительного увеличения по площади макулярной карты.
Кроме того, обнаружены определенные закономерности в изменении остроты центрального зрения во взаимосвязи с вариантами первичной локализации и типами прогрессирования ДМО. Так, при носовом варианте первичной локализации и центральном типе прогрессирования ДМО в 60% глаз произошло значительное снижение центрального зрения в сроки до 3 месяцев (на 0,6±0,1 от исходной остроты зрения). При периферическом и стационарном типах, несмотря на прогрессирование ДМО, зрительные функции оставались стабильными до 1 года.
При перифовеальном варианте ДМО центральное зрение значительно ухудшалось при периферическом и центральном
типах прогрессирования в сроки до 3-х месяцев. При стационарном типе прогрессирования ДМО острота центрального зрения была на исходном уровне не более 6 месяцев. Вероятнее всего, периферический тип распространения при исходной перифовеальной локализации является источником наиболее тяжелой диффузной формы ДМО.
Наиболее благоприятным для центрального зрения оказался височный вариант, поскольку в 80% случаев при этом развивались периферический, либо стационарный типы прогрессирования ДМО. Зрительные функции при этом оставались стабильными более 1 года. Наиболее неблагоприятным вариантом первичной локализации ДМО является, безусловно, центральный. Причем вне зависимости от типа прогрессирования ДМО, т.к. при этом исходно повреждается наиболее функционально значимая часть макулы - фовеола.
Выводы
1. При четырехлетнем наблюдении больных СД 2 с наличием факторов умеренного риска ДМО его манифестация произошла в 42,5% глаз.
2. Выявлен достоверный исходный критерий прогнозирования манифестации ДМО - показатель общего объема сетчатки макулярной области >7,31 мм3 (р<0,01).
3. Выявлены пять вариантов первичной локализации ДМО, среди которых наиболее частым оказался носовой (43% глаз).
4. Выявлены три типа прогрессирования ДМО: центральный, периферический, стационарный. Наиболее распространенный и опасный для центрального зрения - центральный тип прогрессирования ДМО.
5. Для раннего выявления ДМО необходимо обязательное исследование объема сетчатки макулярной области методом оптической когерентной томографии всем больным СД 2 со сроками заболевания 5-7 лет.
6. Полученные данные необходимо использовать для планирования объема и сроков выполнения лазерной коагуляции сетчатки при выявлении ДМО.
Литература
1. Глазные проявления диабета / Л. И. Балашевич, А. С. Измайлов -СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2004. - 392 с.
2. Скоробогатова Е. С. Инвалидность по зрению вследствие сахарного диабета. - М.: Медицина, 2003. - 208 с.
3. Сорокин Е. Л., Пшеничнов М. В. Оценка исходного состояния макулярной зоны у больных сахарным диабетом 2 типа при их первичном направлении на лазерное лечение по поводу диабетической ретинопатии; перспективы сохранности зрительных функций // Дальневосточный медицинский журнал - 2007. -№3. - С. 86-88.
4. Bresnick G.H. Diabetic macular edema. A review //
Ophthalmology. - 1986. - Vol. 93, № 7. - P. 989-997.
5. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number 2. Treatment techniques and clinical guide lines for photocoagulation of diabetic macular edema. // Ophthalmology. - 1987. -
Vol. 94, № 7. - P. 761-774.
6. Fong D.S. Systemic factors and diabetic maculopathy // Retina 2000: Management of posterior segment disease: Theses of papers AAO Annual Meeting, Dallas, 2000. - Dallas: AAO, 2000. - P. 139-142,
7. Olk R.J. Modified grid argon laser photocoagulation for diffuse macular edema. // Ophthalmology. - 1986. - Vol. 93. - P. 938-950.
8. Stephanson E. Pathophysiology of diabetic macular edema (DME) // 10-th Meeting of EASDEC, 2000. - Abstrakts. - P. 3.
3/2DDS
19
