CC BY
68
УДК 617.735-002-02:616.633.66
Е.Л. Сорокин1,2, О.В. Коленко1, М.В. Пшеничнов1, А.А. Московченко1
МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СЕТЧАТКИ ПРИ ДИФФУЗНОМ ДИАБЕТИЧЕСКОМ МАКУЛЯРНОМ ОТЕКЕ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА
Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», ул. Тихоокеанская, 211, тел. 8-(4212)-72-27-92, e-mail: nauka@khvmntk.ru;
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, е-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Резюме
Проведено клинико-морфометрическое исследование толщины и объема сетчатки, состояния ретинального среза при диффузном макулярном отеке на 152-х глазах пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Условно выделены три степени тяжести по критериям толщины макулярной сетчатки и объема макулы: плоский диффузный ДМО (объем макулы 12,81±0,71 мм3); выраженный диффузный ДМО (объем макулы 13,79±0,62 мм3); высокий диффузный ДМО (объем макулы - 15,35±0,61 мм3). Выявлена тенденция к повышению в каждой из стадий частоты и объема кистозных полостей, площади твердых экссудатов, частоты и распространенности отслойки нейроэпителия.
Ключевые слова: диффузный макулярный отек, оптическая когерентная томография, толщина сетчатки в фо-веа, объем макулярной сетчатки.
E.L. Sorokin12, O.V. Kolenko1, M.V. Pshenichnov1, А.А. Moscovchenko1
MORPHOMETRIC INDICATORS OF RETINA IN DIFFUSE DIABETIC MACULAR EDEMA IN PATIENTS
WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2
State Institution Eye Microsurgery Complex named after S.N. Fyodorov, the Khabarovsk branch;
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary
Clinical-morphometric research of retina thickness and volume, condition of a retinal cut in diffuse macular edema was carried out on 152 eyes of the patients with diabetes mellitus type 2. We defined three levels of severity by criteria of thickness of a macular retina and macular volume: flat diffuse diabetic macular edema (DME) (macular volume 12,81±0,71мм3); expressed diffuse DME (macular volume 13,79±0,62мм 3); high diffuse DME (macular volume -15,35±0,61 mm3). The tendency of frequency and volume of cystous cavities of the areas of firm exudates, of frequency and prevalence of neuroepithelium detachment increase was revealed.
Key words: diffuse macular edema, optical coherence tomography, retina thickness in fovea, macular retina volume.
Одной из причин неустранимой потери зрения яв- Несмотря на достаточно интенсивное изучение диф-
ляется диабетическая ретинопатия. Поскольку преоб- фузного макулярного отека, в литературе отсутствуют
ладающим является 2-й тип сахарного диабета (СД) данные о его верхних морфометрических градациях.
(свыше 85 %), соответственно, именно эти пациенты Исходя из этого, понятие диффузного ДМО остается не-
и формируют основную группу слабовидящих по дан- сколько размытым и неполным. В то же время, офтальмоло-
ной патологии. Основной причиной развития слабо- гу приходится ежедневно сталкиваться с конкретными, раз-
видения у пациентов с СД 2-го типа является диабе- личными по интенсивности случаями диффузного ДМО и
тический макулярный отек (ДМО). Одной из проблем самому решать проблему их эффективного лечения. Ведь,
является поздняя выявляемость макулярного отека - у несмотря на то, что в последние годы активно внедряются в
37 % пациентов имеются признаки ДМО при первич- практику новые методы лечения ДМО, эффективность
ном выявлении СД 2-го типа [1, 4]. лечения диффузного макулярного отека остается незначи-
При этом наиболее тяжелой формой является диф- тельной. Причем, она зависит от его выраженности.
фузный макулярный отек (утолщение сетчатки дости- В этой связи, мы полагаем, что без выяснения гает площади 2 и более диаметров диска зрительного уточненных количественных параметров диффузного
нерва с распространением на центр макулы). макулярного отека (не только нижних, но и верхних) будет
В предыдущих исследованиях нами выявлено, что затруднена реальная оценка степени тяжести диффузного
по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) ДМО, а значит и его оптимальное и эффективное лечение.
признаками диффузного макулярного отека может слу- Цель работы - клинико-морфометрический анализ жить увеличение толщины сетчатки в фовеа более 300 градаций морфометрических показателей сетчатки при диф-
мкм, а также увеличение объема сетчатки макулярной фузном макулярном отеке у пациентов с СД 2-го типа,
области свыше 12 мм [2, 3, 4]. создание условной морфометрической классификации
степеней тяжести диффузного ДМО во взаимосвязи с объемом макулярной сетчатки и зрительными функциями.
Материал и методы
Методом сплошной выборки были отобраны 82 пациента с СД 2-го типа (152 глаза) с наличием диффузного ДМО. Критериями отбора для исследования служили: толщина сетчатки в фовеа более 300 мкм; объем макулярной сетчатки - свыше 12 мм3 [4]; отсутствие витрео-макулярных тракций.
Среди отобранных пациентов было 22 мужчины, 60 женщин. Возраст: 52-66 лет. Длительность СД: от 7-ми до 16-ти лет. 72 пациента имели среднетяжелое течение СД, сопутствующую артериальную гипертензию, 40 пациентов находились на инсулинотерапии.
Всем выполнялась ОКТ макулярной зоны (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec AG, Германия). Использовался протокол сканирования «Macular Cube 512*128» со стандартной макулярной картой ETDRS. Исследовались показатели толщины сетчатки в фовеа, ее объема. Проведена попытка систематизации полученных данных с созданием условной морфометрической классификации степеней тяжести диффузного ДМО, выяснялась динамика прогрессирования морфометрических параметров сетчатки при усугублении диффузного ДМО.
Результаты и обсуждение
Крайние значения толщины сетчатки в фовеа широко варьировали: от 302 до 804 мкм, в среднем 445±46 мкм. Объем макулярной сетчатки также широко варьировал: от 12,1 до 17,6 мм3, составив в среднем 12,9±0,8 мм. Толщина сетчатки в фовеа (более 600 мкм) была отмечена лишь в 9-ти глазах. Объем сетчатки в этих случаях оказался максимальным и достигал 17,6 мм3.
Изучив весь широкий диапазон толщины сетчатки в фовеа в общей совокупности глаз с диффузным макулярным отеком, мы решили условно разграничить их значения на три степени тяжести и выявить морфометрические закономерности для каждой из них (объем сетчатки, структура ретинального среза):
1. толщина фовеа в пределах от 300 до 450 мкм -плоский диффузный ДМО;
2. толщина фовеа от 450 до 600 мкм - выраженный диффузный ДМО;
3. толщина фовеа более 600 мкм - высокий диффузный ДМО. Морфометрическим параметрам первой группы соответствовал 91 глаз (59,9 %). Средняя толщина сетчатки в фовеа составила 385,74±52,72 мкм. Острота зрения у данных пациентов широко варьировала и составляла от 0,6 до 0,05, в среднем 0,2±0,09. На глазном дне определялись множественные микроаневризмы, интраретинальные геморрагии, отложение твердых экссудатов, зоны ИРМА. Картина ОКТ маку-лы была представлена диффузным утолщением ткани сетчатки в 69-ти глазах. Во всех глазах прослеживалась тенденция к формированию мелких кистозных полостей. В 52-х глазах данной группы определялась
локальная плоская отслойка нейроэпителия, в 39-ти глазах выявлялись отложения твердых экссудатов, чаще всего вне фовеа. Объем сетчатки варьировал от
12.1 до 13,5 мм3, составив в среднем 12,81±0,71 мм3.
Критериям 2-й группы соответствовали 52 глаза (34,2 %). Градации толщины сетчатки в фовеа варьировали от 450 до 600, составив в среднем 486,74±39,42 мкм. Морфометрические характеристики по ОКТ выявили явную тенденцию к увеличению кистозных интраретинальных полостей в размерах в 27-ми глазах. В 24-х глазах отмечено увеличение высоты и площади отслойки нейроэпителия, в 20-ти глазах наличие отложений твердых экссудатов в фовеа. Объем макулярной сетчатки в группе варьировал от
13.1 до 14,5 мм3, в среднем 13,79±0,62 мм3. Острота зрения оказалась значительно снижена от 0,1 до 0,05, в среднем 0,07±0,02.
Критериям 3-й группы соответствовали 9 глаз, где толщина сетчатки в фовеа составила от 602 до 804 мкм (5,9 %). В среднем, ее значения соответствовали 634,54±27,3 мкм. Во всех глазах в фовеа выявлялись обширные участки отложений твердых экссудатов, имела место высокая и распространенная отслойка нейроэпителия (более 2 ДД). В заднем полюсе 8-ми глаз определялись крупные сливные интраретиналь-ные кистозные полости. Объем сетчатки в данной группе варьировал от 14,6 до 17,6 мм3, составив в среднем 15,35±0,61. Зрительные функции здесь оказались наиболее низкими - от 0,04 и менее.
Выводы
1. Выявлены широкие градации морфометрических параметров диффузного ДМО при исследовании большой совокупности больных СД 2-го типа, взятых методом сплошной выборки.
2. На основе показателей толщины макулярной сетчатки нами условно ыделены три морфометрические степени тяжести диффузного ДМО. В 9,87 % глаз имел место плоский диффузный ДМО (объем сетчатки 12,81±0,71 мм3, характерно появление мелких интраретинальных кист, острота зрения - 0,2±0,09). В 34,21 % имел место выраженный диффузный ДМО (объем сетчатки - 13,79±0,62 мм3, характерно увеличение размеров интраретинальных кист, острота зрения - 0,07±0,02); в 5,92 % - высокий диффузный ДМО (объем сетчатки - 15,35±0,61 мм3, появление крупных сливных интраретинальных полостей, острота зрения - 0,04 и менее).
Морфометрически выделенные подгруппы отличались друг от друга не только толщиной макулярной сетчатки, но и прогрессирующим формированием интраретинальных кист, увеличением их объема, прогрессирующей отслойкой нейроэпителия, накоплением отложений твердых экссудатов.
Выделенные нами градации степени тяжести диффузного МО должны помочь в более углубленной оценке степени тяжести диффузного ДМО, что необходимо для выработки дифференцированных патогенетических подходов к его лечению.
Литература
1. Сорокин Е.Л., Егоров В.В., Коленко О.В. и др. Оценка исходного состояния макулярной зоны у больных сахарным диабетом 2-го типа при их первичном направлении на лазерное лечение по поводу диабетической ретинопатии; перспективы сохранности зрительных функций // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 3. - С. 86-88.
2. Морфометрические и структурные особенности макулы при диффузном диабетическом макулярном отеке / М.В. Гацу, Л.И. Балашевич, Л.В. Чиж и
др. // Современные методы диагностики в офтальмологии: сб. науч. ст. - М., 2006. - С. 85-88.
3. Гацу М.В., Балашевич Л.И. Классификация диабетических ретинопатии // Офтальмологические ведомости. - Том II, № 4. - 2009. - С. 52-58.
4. Пшеничнов М.В., Сорокин Е.Л. Поиски возможностей прогнозирования диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2-го типа // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: матер, конф. - М., 2008. - С. 142-145.
□□□
