CC BY
17
УДК 616.453-07:543.544
ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ВЫСОКОЭФФЕКТИВНОЙ ЖИДКОСТНОЙ ХРОМАТОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМА
Реброва Д.В., Ворохобина Н.В., Великанова Л.И.
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
THE VALUE OF HIGH EFFECTIVE LIQUID CHROMATOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF PRIMARY HYPERALDOSTERONISM
D.V. Rebrova, N.V. Vorokhobina, L.I. Velikanova
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia
© Реброва Д.В., Ворохобина Н.В., Великанова Л.И., 2014
Первичный гиперальдостеронизм считается самой частой причиной вторичной артериальной гипертензии, в связи с чем очевидна актуальность его ранней диагностики. В статье рассмотрен вопрос о возможности использования определения содержания предшественников альдостеро-на в крови и моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии как дополнительного диагностического критерия. Данный метод является безопасным, может быть использован при наличии противопоказаний к подтверждающим нагрузочным пробам у пациентов с некор-ригируемой артериальной гипертензией и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. По нашим данным, повышение уровней кортикостерона, 18-гидроксикортикостерона в крови и экскреции последнего с мочой являются лабораторными признаками первичного гиперальдо-стеронизма. Определение содержания 18-гидроксикортикостерона в крови способствует ранней дифференциальной диагностике различных форм первичного гиперальдостеронизма.
Ключевые слова: первичный гиперальдостеронизм, низкорениновая артериальная гипертен-зия, высокоэффективная жидкостная хроматография.
Primary hyperaldosteronism is considered to be the most common cause of secondary hypertension. Therefore a relevance of early diagnosis of primary aldosteronism is obvious. The article discusses the possibility of using the determination of precursors of aldosterone in blood and urine samples by high effective liquid chromatography as an additional diagnostic criterion. The method is safe for the patients who have contraindications to recommended confirmatory tests. It can be used in patients with uncontrolled hypertension and high risk of cardiovascular complications. Our data showed that increased levels of blood corticosterone, 18-hydroxycorticosterone in blood and urine samples are laboratory signs of primary aldosteronism. We consider measurement of 18-hydroxycorticosterone blood level for early differential diagnosis of various types of primary aldosteronism.
Key words: primary hyperaldosteronism, low-renin hypertension, high effective liquid chromatography.
Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) -клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона в корковом слое надпочечников, при котором секреция альдостерона полностью или частично автономна по отношению к ренин-ангиотен-зиновой системе [1].
Гиперпродукция альдостерона приводит к развитию осложнений со стороны сердечнососудистой системы вследствие резистентной к терапии артериальной гипертензии (АГ) и гипокалиемии [2]. Очевидно, что актуальным является ранняя диагностика и своевременное
лечение данного заболевания с целью снижения инвалидизации и смертности от кардиоваску-лярной патологии.
На настоящий момент единого мнения о распространенности ПГА нет. По данным разных авторов, встречаемость заболевания составляет 7-15% среди лиц с эссенциальной АГ [3, 4, 5, 6] и 20-30% среди лиц со вторичными (симптоматическими) формами АГ [3, 7, 8, 9]. Среди всех пациентов со случайно выявленным образованием надпочечника автономная гиперсекреция альдостерона выявляется в 1-6% случаев. При наличии в анамнезе АГ у больных с инцидента-
ломой надпочечника распространенность ПГА превышает 24% [10].
Наиболее часто встречаются (до 95% всех случаев ПГА) солитарная альдостерон-проду-цирующая аденома (АПА), или синдром Конна, идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), обусловленный двусторонней диффузно-узел-ковой гиперплазией коры надпочечников [11].
По рекомендациям Международного эндокринологического общества (Endocrine Society) скрининг на ПГА показан следующим категориям пациентов: при наличии АГ II и III степени, резистентной к медикаментозной терапии; при сочетании АГ и гипокалиемии, АГ и инци-денталомы надпочечника; в случае наличия у больного с АГ отягощенного семейного анамнеза в отношении раннего развития АГ, острых цереброваскулярных нарушений в возрасте до 40 лет; у членов семьи I степени родства больных ПГА, имеющих АГ [12].
Японская ассоциация эндокринологов предлагает проводить скрининг на ПГА у всех больных с АГ [13].
Материал и методы исследования
Всего было обследовано 98 больных (27 мужчин и 71 женщина) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 47,8±1,4 года). По результатам обследования было выявлено 46 пациентов с ПГА и 52 - с эссенциальной АГ (ЭАГ). Данные группы исследования были разделены на подгруппы: 27 больных с АПА, 19 пациентов с ИГА, 27 обследованных с низкорениновой ЭАГ и 25 -с норморениновой формой ЭАГ.
Общеклиническое обследование включало сбор жалоб, анамнестических данных, фи-зикальный осмотр. Для оценки гормональной секреции у всех пациентов с АГ за 4 недели до обследования были отменены диуретики, за 2-3 недели предшествующая антигипертензив-ная терапия была заменена на доксазозин и/или верапамил.
Уровень калия крови измерялся методом непрямой потенциометрии с помощью аппарата RadiometerABL 555 (Дания). Количественное определение содержания альдостерона и активности ренина плазмы (АРП) проводилось методом радиоиммунологического анализа (РИА) с помощью стандартных тест-наборов фирмы «Immunotech» (Чехия). Уровень ренина плазмы исследовался методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью стандартных тест-наборов фирмы «DRG Instruments» (Германия) на анализаторе STATFAX - 2100 (США).
Определение содержания кортикостеро-идов в сыворотке крови и моче выполнялось методом обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) на жидкостном хроматографе фирмы «Shimadzu» (Япония) с диодно-матричным спектрофотоме-трическим детектором в условиях градиентного элюирования, колонка Luna (5 мкм), 100, 150 х 2 мм [14]. Количественно определялись в сыворотке крови уровни кортизола (F), кортизона (E), кортикостерона (B), 11-дезоксикортико-стерона (DOC), 11-дегидроксикортикостерона (А), 11-дезоксикортизола (S), 18-гидроксикор-тикостерона (18ОНВ), а также экскреция с мочой 18-гидроксикортикостерона (U180HB).
Для подтверждения ПГА и дифференциальной диагностики его форм всем обследованным проводилась функциональная проба с внутривенной солевой нагрузкой, компьютерная томография надпочечников с внутривенным контрастированием и сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программного пакета Statistica for Windows (версия 7.0). Для анализа полученных данных использовались непараметрические методы (критерий Манна — Уитни). Количественные показатели в статье представлены в виде M±m, где M — арифметическое среднее значение, а m — стандартная ошибка среднего. Статистически значимыми различия считались при уровне доверительной вероятности (p) менее 0,05.
Результаты и их обсуждение
При опросе пациентов основными жалобами были: повышение артериального давления (АД) (100%), головные боли различной локализации (87,8%), общая слабость (66,3%), повышенная утомляемость (70,4%) и снижение работоспособности (34,7%), снижение внимания и памяти на текущие события (12,2%), мышечная слабость (21,4%), судороги икроножных мышц в покое (7,1%), давящие боли за грудиной (14,3%), ощущение перебоев в работе сердца (22,4%), нарушение менструального цикла у женщин (11,2%), снижение потенции у мужчин (6,1%).
Данные гормонального обследования и уровни калия в сыворотке крови представлены в таблице 1.
M.G. Crane и J.J. Harris опубликовали данные об уровне DOC у больных с ПГА, выявив у пациента с альдостерон-продуцирующей карциномой надпочечника повышение DOC наряду с КАП [15]. В нашем исследовании
Таблица 1
Показатели ангиотензин-альдостерон-рениновой системы, уровни калия в сыворотке крови у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и эссенциальной артериальной гипертензией
Группа исследования Калий, ммоль/л Альдостерон (горизонтально), пг/мл Активность ренина плазмы (горизонтально), нг/мл/час Ренин (горизонтально), пг/мл Альдостерон- рениновое соотношение
Пациенты с первичным 3,35±0,13* 392,1±75,4** 0,36±0,07** 4,7±2,3** 60,7±4,4
гиперальдостеронизмом
(n=46)
А) Пациенты 3,03±0,14*** 394,0±53,1 0,21±0,05 5,6±4,2 64,1±7,2
с альдостерон-
продуцирующей
аденомой коры
надпочечников (n=27)
Б) Пациенты 3,81±0,21*** 331,5±63,4 0,56±0,15 4,1±1,2 55,8±3,4
с идиопатическим
гиперальдостеронизмом
(n=19)
Пациенты с 3,95±0,07* 76,2±4,7** 0,88±0,25** 8,5±2,2** 27,5±3,5
эссенциальной
артериальной
гипертензией (n=52)
А) Пациенты 4,03±0,06 62,8±6,6 0,27±0,07 3,1±1,7 42,1±4,9d
с низкорениновой
эссенциальной
артериальной
гипертензией (n=27)
Б) Пациенты 3,84±0,12 91,8±5,2 1,6±0,5 12,3±3,2 10,5±1,2
с норморениновой
формой эссенциальной
артериальной
гипертензии (n=25)
Примечание: * - р<0,001 при сравнении групп 1 и 2; ** - р<0,01 при сравнении групп 1 и 2; *** - р<0,005 при сравнении подгрупп 1А и 1Б; **** - р<0,001 при сравнении подгрупп 2А и 2Б.
установлено повышение уровня DOC в группе больных с ПГА по сравнению с группой пациентов с ЭАГ (табл. 2). Уровень DOC у пациентов с АПА более чем в 5 раз превышал значение данного показателя в других подгруппах. Была оценена диагностическая значимость повышения содержания DOC в крови для выявления АПА: чувствительность оказалась 51,9%, специфичность - 74,6%.
По данным E.G. Biglieri и M. Schamberlan, уровень 18ОНВ более 100 нг/дл утром после ночного сна является дифференциальным критерием односторонней формы ПГА [16]. Такие же результаты были получены в исследовании Kem D.C. и соавт. [17]. В нашем исследовании также выявлено повышение содержания 18ОНВ
в сыворотке крови у больных с ПГА по сравнению с обследованными с ЭАГ. При этом уровень 18ОНВ в подгруппе пациентов с альдостерома-ми был выше, чем у лиц с ИГА. Однако значение этого показателя в крови у больных ИГА, а также у обследованных с ЭАГ был выше 1 нг/мл, что противоречит данным исследований E.G. Biglieri и соавт., D.C. Kem и соавт. По нашим данным, для пациентов с АПА было характерно повышение уровня 18ОНВ более 5 нг/мл, с ИГА - более 3 нг/мл, тогда как в группе обследованных с ЭАГ данный показатель не превышал 3 нг/мл. Была оценена диагностическая значимость снижения уровня 18OHB ниже 3 нг/мл для исключения ПГА среди пациентов с АГ: чувствительность оказалась 82,7%, а специфичность - 80,9%. Для
Таблица 2
Содержание кортикостероидов в крови и моче у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и эссенциальной артериальной гипертензией по данным обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии
Кортикостерон крови (В), нг/мл 11-дезоксикорти- 18-гидроксикорти- 18-гидроксикорти-
Группа исследования костерон крови костерон крови костерон мочи
фОС), нг/мл (18ОНВ), нг/мл (и18ОНВ), мкг/сек
Пациенты с первичным 6,5±0,8* 7,8±1,4* 4,8±0,5* 44,3±3,0*
гиперальдостеронизмом
(п=46)
А) Пациенты 6,6±1,1**** 11,4±3,3** 5,7±0,6*** 47,1±2,0
с альдостерон-
продуцирующей
аденомой коры
надпочечников (п=27)
Б) Пациенты с 6 3±1 2**** 3,3±0,9** 3,4±0,4*** 40,5±3,9
идиопатическим
гиперальдостеронизмом
(п=19)
Пациенты с 3,0±0,6* 2,0±1,8* 2,1±0,5* 17,4±2,0*
эссенциальной
артериальной
гипертензией (п=52)
А) Пациенты с 3,6±0,8**** 3,0±1,3** 2,2±0,3 22,3±3,2
низкорениновой
эссенциальной
артериальной
гипертензией (п=27)
Б) Пациенты с 2,8±0,9 1,8±0,7** 1,9±0,5 11,8±1,5
норморениновой
формой эссенциальной
артериальной
гипертензии (п=25)
Примечание: * - р<0,01 при сравнении групп 1 и 2; ** - р<0,01 при сравнении подгрупп 1А и 1Б, 1А и 2А, 1А и 2Б; *** - р<0,01 при сравнении подгрупп 1А и 1Б; **** - р<0,001 при сравнении подгрупп 1А и 2А, 1Б и 2А.
установления диагноза АПА чувствительность повышения уровня 18ОНВ более 5 нг/мл составила 70,4%, специфичность - 94,4%. Диагностическая значимость пограничных значений содержания 18ОНВ в крови (3,0-5,0 нг/мл) для выявления ИГА характеризуется чувствительностью 63,2% и специфичностью 84,8%.
Кроме того, по данным нашего исследования, выявлено повышение уровня В в сыворотке крови и увеличение экскреции Ш8ОНВ с мочой у больных с ПГА по сравнению с пациентами с ЭАГ. Диагностическая значимость повышения в крови уровня В для диагностики ПГА характеризуется чувствительностью 71,7% и специфичностью 67,3%, повышенной экскреции и18ОНВ - 71,7% и 96,2% соответственно.
Заключение
В связи со сложностью диагностики различных форм ПГА целесообразно использование сочетания различных диагностических методик. Количественное определение уровня предшественников альдостерона в крови и 18ОНВ в моче с помощью ВЭЖХ является безопасным методом, который может быть использован у пациентов с некорригируемой АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Повышение уровней В, 18ОНВ в крови и экскреции и18ОНВ с мочой являются лабораторными признаками ПГА. Определение содержания 18-ги-дроксикортикостерона в крови способствует ранней дифференциальной диагностике различных форм первичного гиперальдостеронизма.
Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов. Научно-исследовательская работа выполнена при поддержке гранта Правительства Санкт-Петербурга 2013 года.
Литература
1. Панькин, В.И. Гиперальдостеронизм: определение, этиология, классификация, клинические признаки и синдромы, диагностика, лечение [Электронный ресурс] / В.И. Панькин // Международный эндокринологический журнал. - 2011. -Т. 39. - № 7. URL: http://www.mif-ua.com/archive/ article/23012 (дата обращения: 02.06.2013).
2. Протащик, ДВ. Клинические особенности первичного гиперальдостеронизма / Прота-щик Д.В., Ворохобина Н.В., Шафигуллина З.Р., Лисицын А.А. // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2013. - Т.5. - №°4. - С. 114-119.
3. Calhoun, D.A. Aldosteronism and hypertension / D.A. Calhoun // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. -2006. - Vol. 1. - P. 1039-1045.
4. Gouli, A. High prevalence of autonomous aldo-sterone secretion among patients with essential hypertension / A. Gouli., G. Kaltsas, A. Tzonou, A. Markou, I.I. Androulakis, D. Ragkou, K. Vamvakidis, G. Zogra-fos, G. Kontogeorgos, G.P. Chrousos, G. Piaditis // Eur. J. Clin. Invest. - 2011. - Vol. 44. - P. 1227-1236.
5. Hannemann, A. Screening for primary aldosteronism in hypertensive subjects: results from two German epidemiological studies / A. Hannemann,M. Bidlingmaier, N. Friedrich, J. Manolopoulou, A. Spyroglou, H. Volzke, F. Beus-chlein, J. Seissler, R. Rettig, S.B. Felix, R. Biffar, A. Doring, C. Meisinger, A. Peters, H.E. Wichmann, M. Nauck, H. Wallaschofski, M. Reincke // Eur. J. Endocrinol. - 2012. - Vol. 167. - P. 7-15.
6. Rossi, G.P. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients / G.P. Rossi, G. Bernini, C. Cali-umi, G. Desideri, B. Fabris, C. Ferri, C. Ganzaroli, G. Giacchetti, C. Letizia, M. Maccario, F. Malla-maci, M. Mannelli, M.J. Mattarello, A. Moretti, G. Palumbo, G. Parenti, E. Porteri, A. Semplicini, D. Rizzoni, E. Rossi, M. Boscaro, A.C. Pessina, F. Mantero, PAPY Study Investigators// J. Amm. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. - P. 2293-2300.
7. Funder, J.W. Primary aldosteronism and low-renin hypertension: a continuum? / J.W. Funder //
Д.В. Реброва
Тел.: 8(911)239-22-09
e-mail: endocrinology@list.ru
Nephrol. Dial. Transplant. - 2013. - Vol. 48. -P. 1625-1627.
8. Rossi, G.P. Primary aldosteronism: an update on screening, diagnosis and treatment / G.P. Rossi, A.C. Pessina, A.M. Heagerty // J. Hypertens. -2008. - Vol. 26. - P. 613-621.
9. Young, W.F. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome / W.F. Young // Clin. Endocrinol. - 2007. - Vol. 66. - P. 607-618.
10. Pappa, T. Pattern of adrenal hormonal secretion in patients with adrenal adenomas: the relevance of aldosterone in arterial hypertension / T. Pappa, L. Papanastasiou, G. Kaltsas, A. Markou, P. Tsounas, I. Androulakis, V. Tsiavos, G. Zografos, K. Vamvakidis, C. Samara, G. Piaditis// J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2012. - Vol. 97. - N. 4. - P. 537-545.
11. Заболевания надпочечников / под ред. проф. Н.В. Ворохобиной и проф. П.А. Сильницко-го. - СПб.: Изд-во Политехн. ун-та, 2009. - 330 с.
12. Funder, J.W. Case detection, diagnosis and treatment of patients with primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline / J.W. Funder, R.M. Carey, C. Fardella, C.E. Gomez-Sanches, F. Mantero, M. Stowasser, W.F. Young Jr., V.M. Montori// J. Clin. Endocrinol. Metab. -2008. - Vol. 93. - P. 3266-3281.
13. Satoh, F. Primary aldosteronism: a Japanese perspective / F. Satoh, R. Morimoto, Y. Iwakura, Y. Ono, M. Kudo, K. Takase, S. Ito// Rev. Endocrin. Metab. Disord. - 2011. -Vol. 12. - P. 11-14.
14. Великанова, Л.И. Диагностическое значение высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов. Учебное пособие / Л.И. Великанова. - СПб.: Изд-во ГБОУ ВПО СЗГМА им. И.И. Мечникова Минздрава России, 2013. - 27 с.
15. Crane, M.G. Desoxycorticosterone secretion rates in hyperadrenocorticism / M.G. Crane, J.J. Harris // J. Clin. Endocr. - 1966. - Vol. 26. -P. 1135-1143.
16. Biglieri, E.G. The significance of elevated levels of plasma 18-hydroxycorticosterone in patients with primary aldosteronism / E.G. Biglieri, M. Schambelan // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1979. — Vol. 49. — N. 1. - P. 87—91.
17. Kem, D.C. The prediction of anatomical morphology of primary aldosteronism using serum 18-hydroxycorticosterone levels / D.C. Kem, K. Tang, C.S. Hanson, R.D. Brown, R. Painton, M.H. Weinberger, J.W. Hollifield// J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1985. - Vol. 60. - N. 1. - P. 67-73.
