CC BY
71
Обсуждение полученных данных. Анализ структуры медикаментозной терапии ОКИ позволяет сделать ряд замечаний. Так, выбор фуразолидона в качестве стартовой терапии нельзя считать рациональным в связи с высокой резистентностью основных возбудителей инфекций и его токсичностью [1, 2]. В отношении аминогликозидов также нет однозначных рекомендаций для использования их в стартовой терапии ОКИ у детей [7]. Выбор цефазолина для лечения ОКИ нерационален, поскольку этот препарат обладает узким спектром действия и невысоким уровнем активности в отношении грамотрицательных бактерий и, несмотря на активность in vitro в отношении семейства энтеробактерий, рассматривается как малоэффективный при кишечных инфекциях [7]. Хлорамфеникол, использовавшийся в стационарах Хабаровска и Якутска, сегодня однозначно не рекомендуется для детской инфекционной клиники из-за роста числа резистентных к нему форм микроорганизмов и токсичности [2]. Выбор рифампици-на для стартовой антибактериальной терапии является необоснованным, поскольку ведущим показанием к его назначению служит туберкулез. Метронидазол, который показан в первую очередь при амебиазе и лямблиозе, не может рассматриваться как препарат рациональной терапии при других ОКИ [7]. В то же время в Якутске, где чаще всего использовался данный препарат, случаи амебиаза и лямблиоза в выборке историй болезни зарегистрированы не были.
Ципрофлоксацин, использовавшийся в большинстве стационаров Дальнего Востока, имеет возрастные ограничения и поэтому не может служить стартовым АМП в педиатрической практике (он может использоваться только в качестве резерва при неэффективности стандартных схем антибактериальной терапии, полирезистентности возбудителей инфекции [6]).
Заключение
В результате проведенного фармакоэпидемиологичес-кого анализа можно заключить, что в инфекционных стационарах Дальневосточного федерального округа у детей при ОКИ в большинстве случаев используется антибактериальная терапия, при этом у трети больных отсутствуют показания к ее назначению. Чаще в стационарах применяются малоэффективные или
токсичные препараты (фуразолидон, хлорамфеникол, рифампицин, гентамицин), а у инфекционистов Дальнего Востока отсутствуют единые подходы к выбору стартовых АМП, что не может не отразиться на рациональности и безопасности фармакотерапии. Литература
1. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей: пособие для врачей. М.: РГМУ-РМАПО, 2005. 106 с.
2. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Рейзис А.Р. и др. Итоги и перспективы изучения проблемы острых кишечных, респираторных инфекций и гепатитов у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 2. С. 51-57.
3. Грекова А.И., ЖарковаЛ.П. Выбор антибактериальной терапии острых кишечных инфекций у детей (результаты многоцентрового аналитического исследования) // Педиатрическая фармакология. 2007. Т. 4, № 3. С. 16-19.
4. Захаренко С.М. Этиотропная терапия острых кишечных инфекций // Лечащий врач. 2009. № 2. С. 60-63.
5. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Бехтерева М.К., Тихомирова О.В. Детские инфекции на современном этапе: проблемы и пути их решения // Журнал инфектологии. 2009. Т. 1, № 1. С. 23-29.
6. Падейская Е.Н Хинолоны в педиатрической практике и при беременности. Обоснованность их применения//Клин. микробиол. антимикробных химиопрепаратов. 2004. Т. 6, № 4. С. 377-393.
7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск.: МАКМАХ, 2007. 464 с.
Поступила в редакцию 05.05.2012.
ANTIMICROBIAL DRUGs IN CAsE OF ACUTE ENTERIC DIsEAsEs IN CHILDREN: REGIONAL ASPECTS
E.V. Gorbacheva
Far Eastern State Medical University (35 Muravyov Amursky St. Khabarovsk 680000 Russia)
Summary - The author has conducted retrospective analysis of 2083 case histories of children suffered from enteric diseases aged 1 to 14 years old stayed in the infectious diseases departments of the Far Eastern Federal District. The antimicrobial drugs were administered in 76.1% of cases. 32.3% of patients undergone antimicrobial treatment had no indications for antimicrobial drugs. The infectious disease doctors most often applied nitrofurans (36.3±1,2 %), aminoglycosides (28.8±1.1 %) and cephalosporins (26.5±1.0 %). The major part of hospital departments has used to apply low-efficient or toxic drugs (furazolidone, chloramphenicol, rifampicin, and gentamicin). The infectious disease doctors have not agreed on a united approach to choosing the initial antimicrobial drugs that is bound to be reflected in the expediency and safety of drug therapy. Key words: children, antimicrobial drugs, acute enteric infections.
Pacific Medical Journal, 2012, No. 4, p. 72-74.
УДК 616.36-002-06:616.36-002.17-078.73:577.152
ЗНАЧЕНИЕ МАТРИКСНОЙ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗЫ-9 в ДИАГНОСТИКЕ фИБРОЗА ПЕЧЕНИ
у больных хроническими моно- и микст-вирусными гепатитами
В.А. Иванис, Е.А. Путилова, И.С. Горелова, Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова
Владивостокский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2) Ключевые слова: вирусные гепатиты, фиброз, металлопротеиназа-9.
тт . пациентов с хроническими вирусными гепатитами разной этио-
Изучены клинико-биохимические и вирусологические парамет- „ -п^пглп^т-лт-
' , , логии (В, С и смешанной В+С, В+D, B+C+D). Более выраженные
ры, а также иммунологические показатели фиброза печени у 120 , /
г ' 1 г ' изменения в клинической картине заболевания наблюдались
Иванис Виктория Александровна - д-р мед. наук, профессор кафед- при сочетанном вирусном поражении. Во всех отугаж отмечено
ры инфекционных болезней ВГМУ; e-mal: ivanis2003@bk.ru снижение содержания матриксной металлопротеиназы-9 в сыво-
ротке крови, причем выраженность ее дефицита коррелировала со степенью прогрессирования фибротических изменений в печени. Уровень комплекса протеазы с ингибитором, напротив, был увеличен. Высокие показатели здесь обнаружены при наличии вируса гепатита В, как при моно-, так и при микст-инфицировании, что связано с прогрессирующим развитием фибротических изменений и выраженным онкогенным потенциалом данного патогена. Отмечена и прямая зависимость высоты вирусной нагрузки и степени фиброза печени.
Современная ситуация по заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в России остается напряженной. Благодаря массовой вакцинации и противоэпидемическим мерам достигнуто стойкое снижение заболеваемости лишь острым вирусным гепатитом В. Уровень же заболеваемости хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) В и С имеет тенденцию к повышению. Так, в Приморском крае показатель заболеваемости ХВГ на 100 тыс. населения в 2011 г. составил 53,86, что превысило среднероссийский уровень и показатель 2010 г. (50,3). В последние годы отмечается рост первично диагностируемых циррозов печени - финальной стадии ХВГ, декомпенсация которых приводит к тяжелым осложнениям и неблагоприятному исходу. Среди многих нерешенных задач в проблеме ХВГ огромное значение имеет диагностика латентных, малосимптомных форм ХВГ В и ХВГ С, формирующих фиброз печени - раннюю стадию цирроза [1, 3, 4, 9]. В арсенале клинициста имеется комплекс клинико-биохимических маркеров, характеризующих фиброз печени, инструментальные методы (ультразвуковое исследование, эластометрия печени), наконец, морфологическое и гистохимическое исследование биоптата печени, которые в сочетании с анализом уровня вирусной нагрузки (количественный вариант определения ДНК и РНК вируса в полиме-разной цепной реакции) и характеристикой генотипа возбудителя позволяют составить план терапии и прогнозировать течение болезни [3, 7, 8. 9].
В настоящее время признано, что иммунологические механизмы являются ведущими в формировании фиброза при хронических гепатитах. Имеются убедительные данные о роли дисбаланса цитокинов на системном и локальном уровнях, продуктов окислительного стресса в метаболизме внеклеточного матрикса и функционировании купферовских клеток печени [2, 3, 5, 10].
По данным литературы последних лет, ключевым фактором хронических воспалительных процессов с деструктивным потенциалом является активность матриксных металлопротеиназ (ММРз)- эндопептидаз, которые совместно с рядом цитокинов (интерлейкины 17 и 6, трансформирующий фактор роста в) вызывают стойкие нарушения функций различных типов имму-нокомпетентных клеток. Характер экспрессии метал-лопротеиназ, являющихся компонентами клеточных мембран, весьма сходен с экспрессией классических острофазных белков и факторов гуморального врожденного иммунитета [5, 6, 7]. Экспрессию ММРз называют наиважнейшим фактором в развитии деградации экстраклеточного матрикса, «критическим шагом» в его
ремоделировании, маркерами активности воспаления, фиброза, склероза тканей [5, 8]. Формирование фиброза при ХВГ нередко связывают с активностью ММР группы цинк- и кальцийзависимых эндопептидаз, производимых звездчатыми клетками печени, которые отвечают за распад внеклеточного матрикса. Проте-олитическая активность ММР регулируется тканевыми ингибиторами металопротеиназ (Т1МР) - группой белков, которые тоже продуцируются звездчатыми клетками. Недостаточная деградация накопившегося внеклеточного матрикса является основной причиной прогрессирования фиброза в цирроз. Сведения о роли ММР-9 и Т1МР-2 в патогенезе и диагностике вирусных гепатитов малочисленны и неоднозначны [9, 10].
Целью нашего исследования стал анализ активности МПП-9 и ее комплекса ингибитором (МПП-9/ ТИМП-2) у пациентов ХВГ в зависимости от этиологии, наличия моно- или микст-вирусной инфекции, степени имеющегося фиброза печени и вирусной нагрузки.
Материал и методы. В клинике инфекционных болезней ВГМУ проведено комплексное клинико-лабо-раторное обследование 120 пациентов (64 женщины и 56 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет. У 30 человек диагностирован ХВГ С, у 30 - ХВГ В и у 60 - микст-гепатиты (В+С, В+D, B+D+C). Пациенты обследованы по единому плану согласно «Стандарту медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом» (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ № 571 от 21.07.2006 г.). Степень активности некровоспалительного процесса в печени (синдром цитолиза) оценивалась по уровню аминотрансфераз: аланинаминотрансферазы и аспар-татаминотрансферазы. Всем пациентам проведена ультразвуковая эластомерия печени, с помощью аппарата FibroScan (EchoSens, Франция). Выраженность фиброза оценивалась по шкале METAVIR: F0 - нет фиброза, F1-звездчатое расширение портальных трактов без формирования септ; F2 - увеличение портальных трактов с формированием редких септ; F3 - множественные септы без цирроза; F4 - цирроз. Полученный результат выражался в килопаскалях (кПа) и позволял оценить стадию заболевания. Критерием исключения служили клинико-лабораторные данные, свидетельствовавшие об отсутствии цирроза печени по классификации Child-Pugh. До момента обследования больные не получали противовирусной терапии.
Количественная оценка содержания уровней ММР-9, MMP-9 и ее комплекса с ингибитором (MMP-9/ TIMP-2) проводилась методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа с использованием специальных наборов реагентов фирмы R&D Diagnostics Inc. (США). В качестве контроля обследовали 30 практически здоровых лиц. Статистическая обработка данных проводилась с использованием описательных статистических характеристик, анализа частоты по критерию х2, сравнения средних по критерию Стьюдента. Для оценки достоверности различий выборок использовались критерий Манна-Уитни и коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты исследования. Тщательный анализ эпидемиологических, анамнестических данных, а также мониторинг клинико-лабораторных параметров не позволял точно установить длительность инфицирования у каждого пациента, особенно при наличии микст-гепатита, но в среднем продолжительность процесса была от 2 до 5 лет (66,7 % случаев) и от 6 до 9 лет (16,7 % случаев). При вирусологическом обследовании установлены разнонаправленные изменения в количественном содержании ДНК и РНК вирусов при различных микст-гепатитах.
В клинической картине преобладали астеновегета-тивные проявления (немотивированная слабость, утомляемость, нарушение сна, снижение работоспособности) и диспептические нарушения (плохой аппетит, чувство горечи во рту, вздутие и чувство тяжести в области правого подреберья). При объективном исследовании выявлялись пальмарная эритема, хлоазмы, субиктерич-ность склер и кожи, гепато- и спленомегаллия. У 11,7 % больных клинические проявления отсутствовали и диагноз устанавливался при случайном лабораторном тестировании на вирусные маркеры или определении фиброза печени при эластометрии. Достоверная связь частоты клинических проявлений и фиброза отмечена при микст-гепатитах в отличие от моноинфекции (Х2=7,65) В 17,5 % случаев выявлены клинико-лаборатор-ные признаки внепеченочной аутоиммунной патологии (как изолированной, так и в сочетании с поражением гепатобилиарной системы): сосудистая пурпура, узловатая эритема, витилиго, синдром Шегрена, артропатии, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно. Следует подчеркнуть, что печеночные и экстрапеченочные проявления при моно- и микст-инфекции при ХВГ В встречались с одинаковой частотой в отличие от ХВГ С, где у 48,9 % пациентов с моно- и у 57,5 % с микст-инфекцией статистически значимо доминировала экстрапеченочная патология, что, безусловно, связано с различием патогенеза этих нозологий (х2 - 6,18 и 7,19 соответственно). Более выраженные клинические проявления и фибротические изменения в печени наблюдались в группе лиц с микст-гепатитами (ХВГ В+С, ХВГ В+Б, ХВГ В+Б+С), причем чаще при доминировании в структуре микст-гепатита вирусов С или Б. Микст-гепатиты на ранних стадиях заболевания (Б0 по МЕТАУШ) встречались достаточно редко (у 6 из 60 больных) и достоверно чаще обнаруживались при наличии фиброти-ческих изменений. Значимая частота выявления продвинутого фиброза печени (Б3 по МЕТАУШ) и высокой вирусной нагрузки отмечена только при моно- и, особенно, микст-ХВГ В по сравнению с ХВГ С (х2=4,75).
При анализе лабораторных данных значительных отличий в разных группах не выявлено. В биохимическом профиле наблюдался широкий размах показателей с преобладанием
синдромов цитолиза и холестаза. Холестаз при микст-инфекциях встречался значительно чаще (х2=8,123). В группах пациентов с моногепатитами В и С уровень билирубинемии был невысоким (17,7-28,5 и 12,5-21,2 мкмоль/л соответственно). При микст-гепатитах В+С, В+Б и В+Б+С содержание билирубина было достоверно выше (68,5±8,5 мкмоль/л). Показатели цитолиза при моно- и микст-инфекциях у большинства больных не превышали 2-3 норм. Причем уровень трансами-наз в 10 % случаев не превышал пороговых значений нормы. Увеличение активности трансаминаз выше 3 норм чаще наблюдалось при микст-гепатитах (у 44 пациентов из 60).
У большинства пациентов с ХВГ зафиксировано снижение сывороточного уровня ММР-9, наиболее значительное при микст-инфекциях. Исключение составил ХВГ В, где концентрация эндопротеазы мало отличалась от контроля. Причем при сравнении показателя этой группы больных с группой сочетанных ХВГ (В+С и В+Д) выявлены достоверные различия. Достоверность отличий касалась и моно-, и микст-инфекции. Наиболее низкие значения отмечены у больных соче-танным ХВГ В+С. Уровень ММР-9/Т1МР-2 оказался, напротив, резко увеличенным (в 60-100 раз и более) во всех группах наблюдения. Коэффициент соотношения ММР-9 к ее комплексу с ингибитором соответственно снижался. Максимально измененными показателями характеризовалась группа сочетанного ХВГ В+С по сравнению с моноинфекциями (табл. 1).
При сравнении концентрации ММР-9 и стадии фиброза печени отмечена четкая динамика дефицита эндопротеазы относительно прогрессирования фибро-тических изменений (табл. 2). Отмечено достоверное увеличение коэффициента ММР-9/Т1МР-2, обнаружена обратная сильная корреляционная связь между концентрацией ММР-9 и степенью выраженности фиброза у пациентов всех групп (г=-0,7 при моно- и г=-0,9 при микстинфекциях). Анализ уровней эндопротеазы и ее комплекса с ингибитором в зависимости от величины вирусной нагрузки (высокая или низкая) показал ту же тенденцию изменений (табл. 3). Однако при моноинфекции ХВГ С достоверных отличий с контрольной группой не выявлено, в отличие от моноинфекции ХВГ В. Микст-гепатиты характеризовались наличием
Таблица 1
Уровни ММР-9 и ММР-9/Т1МР-2 в сыворотке крови при ХВГ
Этиология Кол-во наблюдений ММР-9, пг/мл ММР-9/Т1МР-2, пг/мл ММР-9: (ММР-9/Т1МР-2)
ХВГ В 30 261200±350002 1220±1101> 2 214,0х- 2
ХВГ С 30 242000±252001' 2 304±351' 2 796,0'- 2
ХВГ В+С 28 169100±431002 1850±2542 91,42
ХВГ В+Б 16 182300±603502 1780±1352 102,42
ХВГ В+Б+С 16 196100±491602 1920±2502 102,12
Контроль 30 276500±45530 19±2 14552,3
1 Разница статистически значима по сравнению с контролем.
2 Разница статистически значима по сравнению с микст-инфекциями.
Таблица 2
Уровень ММР-9 и ММР-9/ Т1МР-2 в сыворотке крови в зависимости от степени фиброза (по данным эластометрии) при ХВГ
Степень фиброза1 Кол-во наблюдений MMP-9, пг/мл MMP-9/TIMP-2, пг/мл ММР-9: (MMP-9/TIMP-2)
F0 (<6,5 кПа) 19 237300±51500 23±4 10184,5
F1 (6,6-8,4 кПа) 36 197900±427802 69±192 2868,12
F2 (8,5-10,2 кПа) 26 182300±391602 380±702 479,72
F3 (10,3-20,7кПа) 27 179800±248802 1200±1302 149,82
F4 (>20,8 кПа) 12 170700±148802 2000±1802 85,352
1 Шкала МЕТАУШ и данные эластометрии.
2 Разница с контролем статистически значима.
Таблица 3
Уровень ММР-9 и ММР-9/ Т1МР-2 в сыворотке крови в зависимости от вирусной
нагрузки при ХВГ
Этиология Вирусная нагрузка1 Кол-во наблюдений ММР-9, пг/мл MMP-9/TIMP-2, пг/мл
ХВГ С Низкая 8 215900±48100 160±272
Высокая 22 208100±43200 230±112
ХВГ В Низкая 15 228700±86400 16±5
Высокая 15 193500±443202 2600±402
Низкая (В и С) 13 187600±256402 120±192
ХВГ В+С Низкая (С) и высокая (В) 8 159300±256602 1140±2742
Высокая (В и С) 14 158000±27562 2800±4072
Высокая (С) и низкая (В) 25 202500±61722 430±482
Контроль 30 276500±45530 19±2
1 Степень вирусной нагрузки для вируса гепатита С оценивалась как высокая при РНК более 800 000 МЕ/мл, для вируса В - при ДНК более 20000 МЕ/мл.
2 Разница с контролем статистически значима.
прямой зависимости уровней ММР-9 и ММР-9/Т1МР-2 от высоких концентраций вируса В, но не вируса С (табл. 3).
Обсуждение полученных данных. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой информативности уровней ММР-9 и ее комплекса с ингибитором в диагностике начальных стадий фиброза печени и прогрессирования хронических вирусных гепатитов. Выявленная прямая зависимость дефицита эндопротеазы и одновременным ростом уровня ее комплекса с ингибитором от степени фиброза печени вполне закономерна и связана с повреждением клеточных мембран. Последнее ведет к нарушению регуляции структурно-функциональной активности белков экс-трацеллюлярного матрикса, их избыточному накоплению и повреждению ткани.
Выявленная зависимость сывороточных концентраций ММР-9 от этиологии ХВГ показала высокую значимость вируса С по сравнению с В, что, вероятно связано с разными механизмами патогенеза инфекций, обусловленных этими вирусами: прямым цитопатогенным эффектом вируса С в отличие от преимущественно имму-ноопосредованного действия вируса В. Низкие значения эндопротеазы, как фактора гуморального врожденного иммунитета, отмечены при микст-инфекциях В+С, а также при сочетании с Б-инфекцией, характеризующейся
высокой степенью хронизации и быстрыми темпами фиброзирова-ния. Прямая обратная корреляция низких значений MMP-9 от высоты вирусной нагрузки отмечены только при В-инфекции (как моно-, так и в сочетании с другими вирусами), что также возможно объяснить выраженностью иммуноопосредованных эффектов, системными аутоиммунными сдвигами. Литература
1. Абдурахманов Д.Т. Перспективы в лечении хронического гепатита С// Клин. гепатология. 2010. № 3. С. 3-11.
2. Жебрун А.Б. Микробиология и иммунология, вызовы времени // Инфекция и иммунитет. 2011. Т. 1, № 1. С. 7-9.
3. Ивашкин В.Т. Иммунная система и повреждения печени при хронических гепатитах В и С // РЖГГК. 2009. № 6. С. 4-10.
4. Москалев А. В., Астапенко П.В., Рудой А. С. Неспецифическая диагностика латентных форм вирусных гепатитов В и С// Медицинская иммунология. 2011. Т. 13, № 4-5. С. 401.
5. Назаров П.Г. Реактанты острой фазы воспаления. СПб.: Наука, 2001. 423 с.
6. Клишо Е.В., Кондакова И.В., Чойнзо-нов Е.Л. Матриксные металлопроте-иназы в онкогенезе // Сибирский онкологический журнал. 2003. № 2. С. 62-71.
7. Bataller R., Brenner D.A. Liver fibrosis // J. Clin. Invest. 2005. Vol. 115, No. 2. P. 209-218.
8. Benyon R.C., Iredate J.P. Is liver fibrosis reversible? // Gut. 2000. Vol. 46. P. 443-446.
9. Das S.K., Vasudevan D.M. Genesis of hepatic fibrosis and its biochemical markers // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2008. Vol. 4 (68). Р. 260-269.
10. Marcellin P., Asselah N., Boyer N. Fibrosis and disease progression in hepatitis C // Hepatology. 2002. Vol. 1, No. 36. P. 47-56.
Поступила в редакцию 31.05.2012.
ROLE OF MATRIx METALLOPROTEINAsE-9 IN DIAGNOsING
liver fibrosis in patients with chronic mono- and mixed viral hepatitis
V.A. Ivanis, E.A. Putilova, I.S. Gorelova, L.F. Sklyar, E.V. Markelova Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok 690950 Russia)
Summary - The paper studies clinical, biochemical and virological parameters and immunological indicators of liver fibrosis in 120 patients with chronic viral hepatitis of different aetiology (B, C and mixed В+С, В+D, B+C+D). The mixed viral involvement caused more massive changes in the clinical picture of the disease. All the cases were characterized by the decrease in the matrix metalloproteinase-9 content in blood serum. Its deficit correlated with the progression of fibrotic changes in liver. Contrariwise, there was an increase in the protease with inhibitor level. The high indices were detected in case of viral hepatitis B of both mono- and mixed infections that could be explained by progressive fibrotic changes and marked cancer-causing potential of this pathogen. The authors indicate the direct dependence between the degree of viral load and degree of liver fibrosis. Key words: viral hepatitis, fibrosis, metalloproteinase-9.
Pacific Medical Journal, 2012, No. 4, p. 74-77.
