CC BY
21Значение магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике слуховых неврином и менингиом мостомозжечкового угла Бакунович А. В., Мершина Е. А., Синицын В. Е.
ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва
Diagnostic value of magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of acoustic neuroma and meningiomas of the cerebellopontine angle Bakunovich A. V., Mershina E. A., Sinitsyn V. E.
Therapeutic Rehabilitation Center, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Цель. Оценка диагностической значимости критериев дифференциальной диагностики слуховых неврином и менингиом мостомозжечкового угла при использовании стандартных режимов магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Материал и методы. В исследование включены 39 пациентов (средний возраст 54±8 лет), имевших гистологически верифицированные слуховые невриномы (п = 26) и менингиомы (п =13) мостомозжечкового угла. Магнитно-резонансные томограммы сопоставлялись по конфигурации и локализации опухоли, интенсивности и однородности сигнала опухолевой ткани. Количественный стандартизованный коэффициент интенсивности сигнала рассчитывался путём деления значения интенсивности сигнала от опухоли на аналогичные от ликвора боковых желудочков и моста головного мозга.
Результаты. Обнаружены различия слуховых неврином и менингиом мостомозжечкового угла по таким показателям, как: наличие широкого основания, частота проникновения во внутренний слуховой проход, гетерогенность при контрастировании в режиме Т2-взвешенных изображений (Т2-ВИ). Прилежащие мозговые оболочки контрастировались по-разному.
Невриномы были гиперинтенсивны относительно варолие-ва моста на Т2-ВИ и имели низкий стандартизованный коэффициент относительно ликвора (1,73±0,3) и моста (0,73±0,09) на Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ).
Менингиомы были изоинтенсивны варолиеву мосту на Т2-ВИ и имели более высокий стандартизованный коэффициент относительно ликвора (2,23±0,36) и моста (0,86±0,08) на Т1-ВИ.
При ROC-анализе определены граничные значения коэффициентов с наибольшими значениями специфичности.
Введение
Население развитых стран неуклонно стареет. На первые позиции в структуре общей заболеваемости выдвигаются патологии, присущие пациентам зрелого и пожилого возраста.
Примером данной группы патологий являются опухоли голов-
Objective. To estimate the diagnostic value of differential diagnostic criteria for acoustic neuromas and meningiomas of the cerebellopontine angle in the use of standard magnetic resonance imaging (MRI) modes.
Subject and methods. The study enrolled 39 patients aged 54±8 years who had histologically verified acoustic neuromas (n = 26) and meningiomas (n = 13) of the cerebellopontine angle. MRI scans were compared in the outline and location of a tumor and its signal intensity and uniformity. The quantitative standardized coefficient of tumor signal intensity values was calculated by dividing of the latter by those of cerebrospinal fluid in the lateral ventricles and pons cerebelli.
Results. The acoustic neuromas and meningiomas of the cere-bellopontine angle exhibited differences in indicators, such as a wide base, the rate of penetration into the internal acoustic meatus, and heterogeneous contrast enhancement on T2-weight-ed images (T2-WI). The adjacent meninges were different in contrast.
Neuromas were hyperintense to the pons varolii on T2-WI and had a low standardized coefficient of cerebrospinal fluid (1.73±0.3) and the pons (0.73±0.09) on T1-weighted images (T1-WI).
Meningiomas were isointense to the pons varolii on T2-WI had a higher standardized coefficient of cerebrospinal fluid (2.23±0.36) and the pons (0.86±0.08) on T1-WI.
ROC analysis determined the boundary values for the coefficients with the highest specificity.
Ключевые слова: мостомозжечковый угол, слуховая невринома, менингиома, магнитно-резонансная томография, дифференциальная диагностика Index terms:
cerebellopontine angle, acoustic neuroma, meningioma, magnetic resonance imaging, differential diagnosis
ного мозга. Их наличие определяет не только значительное ухудшение качества жизни пациентов, но и может стать непосредственной причиной смерти. Новообразования мостомозжеч-кового угла (ММУ) являются сравнительно часто встречающейся находкой в клинической
практике у лиц старших возрастных групп [1, 2].
Наиболее часто опухоли мос-томозжечкового угла представлены слуховыми невриномами и менингиомами. На их долю приходится около 90% всех новообразований данной локализации [2, 3]. К клинически определяемым признакам относятся серьёзные проявления сдавления черепно-мозговых нервов и ствола мозга [2]. Однако у данных опухолей они сходны и не позволяют определить тип опухоли с приемлемой точностью [3].
Основной способ лечения пациентов с опухолями мостомоз-жечкового угла - их хирургическое удаление. Общая тактика оперативного вмешательства, наличие послеоперационных осложнений и радикальность резекции непосредственно определяются гистологическим типом новообразования.
В этих условиях становится понятной актуальность адекватной дифференциальной диагностики, которая позволяет однозначно указать нейрохирургу на гистологический тип опухоли, её размеры и положение относительно прилежащих анатомических структур [4].
«Золотым стандартом» неин-вазивной визуализации мягко-тканых структур мостомозжеч-кового угла стал метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Если оснащение медицинского учреждения позволяет воспользоваться этим методом диагностики, он применяется практически для всех пациентов с данной патологией.
Однако у неврином и менин-гиом отсутствуют МР-признаки, однозначно указывающие на тот или иной гистологический тип [2, 4, 5]. Следствием этого является выбор ошибочной хирургической тактики и значительное снижение качества жизни пациентов по завершении лечения.
Анализ медицинской литературы показал, что попытки определения диагностических МРТ-алгоритмов дифференциальной
диагностики опухолей мостомоз-жечкового угла предпринимались неоднократно, но они практически не были обобщены и сведены в единую диагностическую систему.
Настоящая работа показала, что в ходе анализа МР-томо-грамм мы можем с высокой точностью определить тип опухоли мостомозжечкового угла, а это, в свою очередь, позволяет осуществить адекватное планирование нейрохирургической операции и свести к минимуму все возможные послеоперационные осложнения.
Целью данного исследования было выявление статистически достоверных критериев дифференциальной диагностики слуховых неврином и менингиом мосто-мозжечкового угла при использовании стандартных режимов МР-визуализации.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1) исследовать наличие связи конфигурации и локализации опухоли мостомозжечкового угла с её гистологическим типом;
2) сопоставить гомогенность (равномерность) сигнала от опухолевой ткани с её гистологическим типом;
3) определить, имеется ли связь между интенсивностью сигнала от ткани опухоли с её гистологическим типом;
4) используя полученные данные, сформулировать рекомендации по осуществлению дифференциальной диагностики слуховых неврином и менингиом методом МРТ.
Материал и методы
В исследование были включены 39 пациентов (26 женщин и 13 мужчин, средний возраст 54±8 лет), проходивших обследование и лечение на базе нейрохирургического отделения ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» по поводу опухоли мосто-мозжечкового угла. Каждому пациенту было выполнено нейрохирургическое удаление опухоли
с ее последующим гистологическим исследованием.
Все пациенты подверглись МР-томографическому исследованию в период с октября 2009 г. по февраль 2011 г. Магнитно-резонансные томограммы были получены на следующих моделях томографов: Siemens Magneton Avanto 1.5 Т, GE Signa Excite 1.5 Т и GE Signa Infinity 1.0 Т. Выбор модели томографа определялся случайным образом в автоматической регистратуре медицинского центра.
Контрастирование осуществлялось внутривенным введением гадолинийсодержащего препарата «Дотарем» из расчёта 0,2 мл на килограмм веса пациента.
Исследование выполнялось в режимах Т1-, Т2-взвешенных изображений (ВИ) и в Т1-ВИ после введения контраста. Для каждого режима были получены изображения структур мостомоз-жечкового угла в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях.
Полученные МР-томограммы обработаны с использованием программы AlgoM Viewer Plus версии Dec 5 2009 10101.
Все пациенты были распределены на две группы. В 1-ю группу вошли 26 пациентов (17 женщин, 9 мужчин, средний возраст 54±8 лет), имевших гистологически верифицированную неври-ному слухового нерва. Вторую группу составили 13 пациентов (9 женщин, 4 мужчины, средний возраст 55±9 лет), имевших гистологически подтверждённую ме-нингиому, локализующуюся в области мостомозжечкового угла.
При ретроспективном анализе МР-изображений оценивались следующие параметры:
- конфигурация и локализация опухоли;
- гомогенность сигнала от опухолевой ткани;
- интенсивность сигнала от опухолевой ткани.
Сравнение двух групп между собой по качественным критериям осуществлялось при помощи двустороннего точного критерия Фишера, который является тестом
100
80
0 60
1 -О
ш н
Во 40
о
т >
т
20
0 20 40 60 80 100 100-Специфичность, %
0
80
ос 60
т 40
20
0 20 40 60 80 100 100-Специфичность, %
б
0
Рис. 1. ЯОС-кривые стандартизованных коэффициентов относительно ликвора для режимов Т1-ВИ (а) и Т2-ВИ (б). Определённые граничные значения обозначены звёздочкой. Проведённый ЯОС-анализ позволил выявить граничные значения стандартизованных коэффициентов с наибольшими значениями специфичности. Относительно ликвора граничные значения равны 2,17 (специфичность 91%, чувствительность 61,5%) для режима Т1-ВИ и 0,60 (специфичность 75,5%, чувствительность 69,2%) для режима Т2-ВИ.
статистической значимости качественных данных при малых размерах выборок.
Критерий Манна-Уитни был использован для оценки различий, исходя из количественного стандартизованного коэффициента интенсивности сигнала от опухолевых тканей в режимах Т1-ВИ и Т2-ВИ для стандарти-заций относительно ликвора боковых желудочков и моста головного мозга. Последний рассчитывался путём деления значения интенсивности сигнала от опухоли на аналогичные от ликвора боковых желудочков и моста головного мозга.
Для выявления реперных точек значений данных коэффициентов был проведён КОС-анализ чувствительности и специфичности каждого метода с помощью статистической программы Ме^а1с.
Результаты
Слуховые невриномы были представлены образованиями, не имеющими широкого основания и часто проникающими во внутренний слуховой проход (88%), которые имели выраженную гетерогенность при контрастировании (85%) и в режиме
цифичность 96,15%, чувствительность 53,85%) для режима Т1-ВИ и 1,55 (специфичность 96,15%, чувствительность 46,15%) для режима Т2-ВИ. Построенные с помощью Ме^а1с КОС-кри-вые для режимов Т1-ВИ и Т2-ВИ представлены на рисунке 2.
Обсуждение
Выявление прорастания опухоли во внутренний слуховой проход. Менингиома произрастает из мозговых оболочек и не имеет интимной связи с вестибу-локохлеарным нервом, причём центр её массы часто не совпадает с данным нервом на всём его протяжении. Слуховая неврино-ма практически представляет единое целое с вестибулокохле-арным нервом. Она имеет тенденцию врастать во внутренний слуховой проход, что иногда сопровождается его расширением [6], и это полностью подтвердилось данными нашего исследования (рис. 3).
Анализ МР-томограмм по изучаемому критерию показал, что во внутренний слуховой проход прорастает большинство слуховых неврином (88% от всех опухолей данного типа) и лишь
Т2-ВИ (85%), при этом контрастирования прилежащих мозговых оболочек не наблюдалось. У этих опухолей был гиперинтенсивный на Т2-ВИ сигнал относительно прилежащих тканей мозга (варолиева моста) (81%) и более низкий стандартизованный коэффициент относительно ликвора (1,73±0,3) и моста (0,73±0,09) на Т1-ВИ.
Менингиомы мостомозжеч-кового угла визуализировались как не проникавшие во внутренний слуховой проход опухоли (69%) с широким основанием (54%), гомогенно накапливавшие контрастный препарат (85%) и имевшие однородную структуру в режиме Т2-ВИ (85%). Данные опухоли были изоинтенсив-ны относительно тканей головного мозга (варолиева моста) на Т2-ВИ (69%) и имели более высокий стандартизованный коэффициент относительно ликвора (2,23±0,36) и моста (0,86±0,08) на Т1-ВИ.
Построенные с помощью статистической программы Ме^а1с КОС-кривые для режимов Т1-ВИ иТ2-ВИ представлены на рисунке 1.
Относительно моста мозга граничные значения равны 0,85 (спе-
100
80
8 60
т 40
о
т >
т
20
Г
.....
_1_
0 20 40 60 80 100 100-Специфичность, %
0
Рис. 2. ЯОС-кривые стандартизованных коэффициентов относительно моста мозга: а - режим Т1-ВИ, б - режим Т2-ВИ. Определённые граничные значения обозначены звёздочкой.
незначительное количество ме-нингиом (31% от всех опухолей данного типа).
Наличие симптома «хвоста». Случаи наличия «хвоста» у слуховой невриномы чрезвычайно редки [7]. Менингиомы же часто имеют «хвост», представляющий собой хорошо контрастируемые близлежащие мозговые оболочки [4]. Наше исследование показало, что все представленные в выборке слуховые невриномы были лишены данного симптома, в то же время менингиомы обладали им в 90,9% всех случаев (рис. 4).
Форма опухоли. Поскольку менингиома происходит из мозговых оболочек, она зачастую обладает широким, ориентированным к ним основанием. Неврино-мы лишены подобного широкого основания. Так, из всех рассмотренных в нашем исследовании менингиом 54% обладали сильно выраженным широким основанием, ориентированным к мозговым оболочкам. Слуховые не-вриномы во всех случаях имели тенденцию к равномерному росту, и подобное основание у них отсутствовало (рис. 5).
Равномерность накопления контраста. Менингиомы имеют более однородную структуру, нежели слуховые невриномы [8].
Рис. 3. Т1-ВИ с контрастированием: а - заметно значительное врастание ткани опухоли во внутренний слуховой проход (стрелкой показана невринома); б - не наблюдается врастания опухоли во внутренний слуховой проход и значительного его расширения (стрелкой показана менингиома).
Рис. 4. Т1-ВИ с контрастированием: а - опухоль имеет хорошо выраженный симптом «хвоста» (стрелкой показана менингиома); б - опухоль (невринома) не обнаруживает данного симптома.
0
Предположение, что слуховые нев-риномы неравномерно накапливают контраст, полностью подтверждается результатами проведённого нами исследования (рис. 6): равномерность распределения контраста в опухолевых тканях была отмечена в 15% случаев для слуховых неврином и в 85% случаев - для менингиом.
Равномерность сигнала на Т2-ВИ. Режим Т2-ВИ чувствителен в отношении разной плотности тканей, наличия в них жидкостных включений и иных структур с отличными парамагнитными характеристиками [2]. Исследование опухолей в этом режиме (рис. 7) позволяет выявить гетерогенность их внутренней структуры, наиболее свойственную слуховым неври-номам [8]. Так, 85% всех исследованных нами слуховых неврином характеризуются значительной неравномерностью сигнала в режиме Т2-ВИ. Аналогичная картина для менингиом наблюдалась лишь в 15% случаев.
Интенсивность сигнала опухолевой ткани относительно близлежащих тканей в режимах Т1 -ВИ и Т2-ВИ. В режиме Т1-ВИ 81% слуховых неврином являлись гипоинтенсивными относительно ножек мозжечка, остальные 19% неврином - изоин-тенсивными. Менингиомы были гипоинтенсивны в 77% и изоин-тенсивны - в 23% рассмотренных случаев.
В режиме Т2-ВИ слуховые не-вриномы являлись гиперинтенсивными в 81% и изоинтенсив-ными - в 19% случаев. Аналогичное измерение для менингиом дало результат в 31 и 69% случаев соответственно. Согласно данным литературы, эти показатели также могут способствовать определению вида опухоли [5]. Анализ МР-томограмм в режи-меТ1-ВИ не позволил выявить значимых различий в интенсивности сигнала от рассматриваемых новообразований. Однако поскольку слуховые невриномы обладают более водянистой консистенцией, они дают гораздо
Рис. 5. Т1-ВИ с контрастированием: а - видна опухоль, обладающая широким основанием, тесно прилежащим к мозговой оболочке (стрелкой показана менингиома); б - опухоль (невринома), не имеющая широкого основания.
Рис. 6. Т1-ВИ с контрастированием: а - ткань опухоли равномерно накапливает контраст по всему объёму - менингиома; б - данная опухоль контрасти-руется неравномерно - невринома.
Рис. 7. Т2-ВИ: а - равномерная интенсивность сигнала от опухоли (стрелкой показана менингиома); б - данное образование обнаруживает неравномерность интенсивности сигнала по объёму (стрелкой показана невринома).
более интенсивный сигнал на Т2-ВИ, нежели менингиомы.
Коэффициент интенсивности сигнала в режимах Т1-ВИ
и Т2-ВИ, рассчитанный относительно ликвора боковых желудочков. Расчёт стандартизованных коэффициентов дал следующие
результаты. В режиме Т1-ВИ среднее значение данного критерия составило 1,73±0,3 для слуховых неврином и 2,3±0,36 - для менингиом, в режиме Т2-ВИ -0,69±0,17 и 0,58±0,09 соответственно. Различие в значениях стандартизованного коэффициента, вычисленного на основании МР-томограмм в режиме Т1-ВИ, может служить хорошим диагностическим критерием для проведения предоперационной диагностики опухолей мостомоз-жечкового угла. Однако полученные данные не позволяют использовать для МР-диагно-стики аналогичные значения стандартизованного коэффициента, полученные в результате анализа МР-томограмм в режиме
Т2-ВИ.
Коэффициент интенсивности сигнала в режимах Т1-ВИ и Т2-ВИ, рассчитанный относительно моста. Расчёт стандартизованных коэффициентов дал следующие результаты. В режиме Т1-ВИ среднее значение данного критерия составило 0,73±0,09 для слуховых неври-ном и 0,86±0,08 - для менингиом, в режиме Т2-ВИ - 1,9±0,26 и 1,83±0,42 соответственно. При анализе стандартизованных относительно моста коэффициентов интенсивности сигнала получена схожая картина с проведённой стандартизацией относительно ли-квора: в дифференциальной диагностике полезен режим Т1-ВИ, а режим Т2-ВИ не выявляет значимые отличия исследуемых опухолей.
Для всех видов стандартизованных коэффициентов КОС-анализ позволяет определить ре-перные точки с наибольшими показателями специфичности, что значительно облегчает диффе-
ренциальную диагностику данных опухолей.
Однако ни один из вышеприведённых диагностических критериев не может абсолютно надёжно указать тип опухоли в отсутствие остальных диагностических критериев [4]. Только единовременное использование всех статистически значимых критериев дифференциальной диагностики может способствовать постановке верного предоперационного диагноза и позволит избежать неверной хирургической тактики, которая негативно сказывается на качестве проводимого лечения и значительно ухудшает качество жизни пациента по его завершении.
Выводы
1. Выявлена статистически значимая связь гистологического типа опухоли мостомозжечково-го угла с её локализацией и конфигурацией.
2. Найдены различия в равномерности сигнала от опухолей мостомозжечкового угла в зависимости от их гистологического типа.
3. Определена связь гистологического типа опухоли мосто-мозжечкового угла с интенсивностью получаемого от неё сигнала.
4. Согласно результатам проведённой работы сформулированы рекомендации по осуществлению дифференциальной диагностики слуховых неврином и ме-нингиом методом МРТ.
Литература
1. Levy A., Lightman S. L. The pathogenesis of pituitary adenomas // Clin. Endocrinol. - 1993. -Vol. 38. - P. 559-570.
2. Коновалов А. Н, Корниенко В. Н., Пронин В. Н. Магнитно-резо-
нансная томография в нейрохирургии. - М.: Видар, 1997. -472 с.
3. Mallucci C. L., Ward V., Carney A. C. et al. Clinical features and outcomes in patients with non-acoustic cerebellopontine angle tumours // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1999. -Vol. 66, № 6. - P. 768- 771.
4. Гейдар Б. В., Рамешвили Т. Е., Труфанов Г. Е., Парфенов В. Е. Лучевая диагностика опухолей головного и спинного мозга. -СПб: Фолиант, 2006. - 336 с.
5. Цымбалюк В. И., Грязов А. Б. МР-томографическая дифференциальная диагностика опухолей мостомозжечкового угла [Электронный ресурс] // Бюл. Украинской ассоциации нейрохирургов. - 1998. - Вып. 4. Режим доступа: http://www. intermag.kiev.ua/uan/bulet/ num4/44.html (дата обращения: 27.09.2010).
6. Lalwani A. K., Jackler R. K. Preoperative differentiation between meningioma of the cere-bellopontine angle and acoustic neuroma using MRI // Otolaryngol. Head Neck. Surg.- 1993. - Vol. 109, № 1. -P. 88-95.
7. Kutcher T. J., Brown D. C., Maurer P. K., Ghaed V. N. Dural tail adjacent to acoustic neuroma: MR features // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1991. - Vol. 15, № 4. - P. 669 -670.
8. Duvoisin B., Fernandes J., Do-yon D. et al. Magnetic resonance findings in 92 acoustic neuro-mas// Eur. J. Radiol. - 1991. -Vol. 13, № 2. - P. 96-102.
9. Труфанов Г. Е. и др. Общая и военная рентгенология: учебник / Под ред. Г. Е. Труфанова. -СПб.: ВМедА, Медкнига ЭЛБИ-СПБ, 2008. - 480 с.
Поступила 27.05.2012
