CC BY
68
© ПЕТРУНЬКО О.В., БОБРОВ А.С., ХАМАРХАНОВА А.А., ШВЕЦОВА А.В. — 2010
ЗНАЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА В ФОРМИРОВАНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕПРЕССИИ
О.В. Петрунько, А.С.Бобров, А.А. Хамарханова, А.В. Швецова (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра психиатрии, зав. — д.м.н., проф. А.С. Бобров)
Резюме. Проведена оценка роли генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в формировании клинических особенностей депрессии. Выделены 4 типа депрессии в зависимости от представленности сопутствующего ГТР по DSM-IV (1994): ДЭ с наличием гипотимии и сопутствующими субдиагностическими проявлениями ГТР — 16%; тоскливая депрессия (ДЭ с тоскливым оттенком гипотимии и субдиагностическими проявлениями ГТР) — 4%; тревожная депрессия (ДЭ с наличием гипотимии без тоскливого оттенка и сопутствующим диагностически очерченным ГТР) — 60%; тоскливо-тревожная депрессия (ДЭ с тоскливым оттенком гипотимии и сопутствующим диагностически очерченным ГТР) — 20%. Отмечены статистически достоверные отличия в тяжести ДЭ, представленности симптоматики ГТР по DSM-IV, наличии вегетативных расстройств.
Ключевые слова: депрессивный эпизод, генерализованное тревожное расстройство, тип депрессии.
VALUE OF GENERALIZED ANXIETY DISORDER IN FORMATION CLINICAL FEATURES OF DEPRESSION
O.V. Petrunko, A.S. Bobrov, A.A. Hamarhanova, A.V. Shvetsova (Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education)
Summary. The estimation of value generalized anxiety disorder (GAD) in formation of clinical features of depression is lead. 4 groups depending on type of depression are allocated: depressive episode (DE) with subdiagnostic GAD —16%, melancholy depression (DE with melancholy hypothymia and subdiagnostic GAD) — 4%; anxiety depression (DE without melancholy hypothymia and diagnostic-outlined GAD) — 60%; melancholy-anxiety depression (DE with melancholy hypothymia and diagnostic-outlined GAD) — 20%. Statistically authentic differences in severity of DE, semiology of GAD on DSM-IV, presence of vegetative disorder are revealed.
Key words: depressive episode, generalized anxiety disorder, type of depression.
Среди тревожных расстройств, включенных в современные классификации, наиболее подробно и структурировано феноменология тревоги представлена в характеристиках генерализованного тревожного расстройства (ГТР), особенно в Б8М-1У [7]. Категории большой депрессивный эпизод (БДЭ) по ШМ-1У и ГТР характеризуются чрезвычайно высокой коморбидно-стью, вплоть до их неразличимости при эпидемиологических исследованиях [10, 15]. Динамические тенденции и родство многих проявлений тревоги и депрессии указывают на целесообразность поиска взаимосвязей и вероятную единую психопатологическую сущность данных состояний [7]. Искусственность принятых разграничений тревожных и депрессивных расстройств признается как российскими [1, 2], так и зарубежными авторами [12].
Актуальным в настоящее время в англоязычной литературе остается дискуссия о критериях ГТР. В Б8М-Ш-К. (1987) основанием для постановки диагноза ГТР считалось наличие не менее 6 симптомов из перечня в количестве 18, состоящего из трех блоков — «Напряжение моторики», «Вегетативная гиперактивность», «Бодрствование и настороженность», а также неадекватного (чрезмерного) беспокойства по поводу 2-х и более жизненных обстоятельств (когнитивная тревога) [8]. В редакции Б8М-1У (1994) при сохранении критерия когнитивной тревоги количество необходимых симптомов для постановки диагноза ГТР сокращено до «не менее 3-ех», общее количество симптомов до 6-ти [9]. Исключены из перечня необходимых симптомов проявления вегетативных расстройств.
Исключение из диагностики ГТР соматической (вегетативной) тревоги в Б8М-1У (1994) имело следствием «осиротелость» многих пациентов, страдающих ГТР, т.к. у ряда из них именно проявления соматической (вегетативной) тревоги служили причиной обращения к врачам общей практики, а не к психиатрам [13]. Подчеркивается зауженность клинического определения ГТР в Б8М-1У за счет исключения соматических проявлений тревоги [14]. Распознавание ГТР врачами общей практики на основе «Опросника генерализованной тревоги» в соответствие с критериями ШМ-1У
приводило к выявлению ГТР лишь от 1/3 до половины случаев, т.к. физические (соматические) симптомы, служащие причиной обращения за медицинской помощью, не оценивались в качестве проявлений ГТР [11].
Цель работы: оценка роли генерализованного тревожного расстройства в формировании клинических особенностей депрессии.
Материалы и методы
В исследование включены 50 больных (женщин — 41 (82%), мужчин — 9 (18%)), средний возраст к началу исследования — 44,5±1,5 лет. По тяжести депрессивного эпизода (ДЭ) больные распределились следующим образом: ДЭ средней степени тяжести — 27 (54%|50), тяжелый ДЭ без психотических симптомов — 23 (4б%|50); по типу течения — единичный ДЭ — 11 (22%|50), рекуррентное депрессивное расстройство — 36 (72%|50) и актуальный ДЭ в рамках биполярного аффективного расстройства — 3 (6%|50). Значительная часть больных — 20 (40%|50) перенесли от 4 и более ДЭ с начала болезни. Средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона — 17 на момент включения в исследование составил 22,5±0,4 балла, по шкале общего клинического впечатления CGI-S (тяжесть состояния) — 3,5±0,07. Около половины больных — 24 (48,0%|50) продолжали работу, инвалидами были признаны — 11 (22,0%|50), не работали (уволенные, домохозяйки, пенсионеры по возрасту) — 15 (30,0%|50). Стационарных больных было 45 (90,0%), амбулаторных — 5 (10,0%).
В настоящем исследовании использована инновационная технология в регистрации депрессивной, тревожной и коморбидной симптоматики в структуре депрессии в виде Аффектограммы [3, 4, 5]. Порядок составления Аффектограммы включает два этапа. На первом этапе регистрируется симптоматика по мере ее предъявления пациентом с последующим уточнением ее полноты. Второй этап оформления Аффектограммы содержит группировку симптоматики в диагностические блоки: депрессивный с указанием тяжести депрессии (депрессивный эпизод по МКБ-10) и оттенка сниженного настроения (гипотимии); перманентной тревоги в
Таблица 3
Частота вегетативных расстройств в структуре ДЭ в зависимости от типа депрессии (п=48)
Вегетативные расстройства ДЭ с субдиагнос-тическим ГТР Общее количество вегетативных расстройств п=33 Тревожная депрессия Общее количество вегетативных расстройств п=128 Тоскливотревожная депрессия Общее количество вегетативных расстройств п=44
Абс. % Абс. % Абс. %
Вегетативная реактивная лабильность 22 66,7*,** 51 39,8** 17 38,6*
Вегетативные расстройства в ответ на незначительное физическое напряжение 7 21,2 19 14,8 6 13,6
Постоянные/периодические неспровоцированные проявления вегетативных расстройств 4 12,1*,** 58 45,4* 21 47,8**
*р<0,01, ** р<0,01.
виде генерализованного тревожного расстройства с выделением когнитивной, психической и соматической (вегетативной) составляющей; сенсорный с указанием структуры патологических телесных сенсаций (алгии, сенестоалгии, алготермии), их локализаций и степени генерализации (моно-, би- и полилокальные); идеаторный (денотат депрессии, содержание навязчивых тревожных опасений); наличие/ отсутствие идеаторной и/или моторной заторможенности; атипичной симптоматики, а также коморбидных расстройств, к примеру, в виде различных вариантов пароксизмальной/ пароксизмальноподобной тревоги с/ без агорафобии. Преимущество Аффектограммы состоит также в том, что на ее основе формируется наиболее полный диагноз с указанием: тяжести и типа депрессии, структуры и степени генерализации ПТС, идеаторных образований (неипохондрическое, ипохондрическое и смешанное содержание), особенностей депрессивной триады, возможного включения атипичной симптоматики, коморбидных расстройств.
Статистическая обработка осуществлялась при помощи расчета ^критерия Стьюдента. Значимы различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Проведен сравнительный анализ распределения больных по типу депрессии (табл.1).
Таблица 1
Тип депрессии на основании представленности ГТР (п=50)
Тип депрессии Абс. %
Депрессивный эпизод (ДЭ): наличие гипотимии и сопутствующие депрессии субдиагностические проявления ГТР 8 16,0
Тревожная депрессия: гипотимия (без тоскливого оттенка) и сопутствующее депрессии диагностически очерченное ГТР 30 60,0
Тоскливо-тревожная депрессия: тоскливый оттенок гипотимии и сопутствующее депрессии диагностически очерченное ГТР 10 20,0
Тоскливая депрессия: тоскливый оттенок гипотимии и сопутствующие депрессии субдиагностические проявления ГТР 2 4,0
Тип депрессии определялся исходя из наличия ги-потимии, в том числе с тоскливым оттенком, а также сопутствующего депрессии ГТР по Б8М-1У (1994) либо его субклинических проявлений [6]. Выделено 4 типа депрессии: депрессивный эпизод (ДЭ): наличие гипотимии и сопутствующие депрессии субдиагностические проявления ГТР — 16,0%, тревожная депрессия: гипотимия (без тоскливого оттенка) и сопутствующее депрессии
Таблица 2
Тяжесть ДЭ по МКБ-10 в зависимости от типа депрессии (п=48)
Тяжесть ДЭ ДЭ (п=8) с субдиагнос-тическим ГТР Тревожная депрессия (п=30) Тоскливотревожная депрессия (п=10)
Абс. % Абс. % Абс. %
Умеренный 6 * 75,0 11 * ** 36,7 7** 70,0
Тяжелый 2* 25,0 19* ** 63,3 3 ** 30,0
* р<0,03, ** р<0,03.
диагностически очерченное ГТР — 60,0%, тоскливотревожная депрессия: тоскливый оттенок гипотимии и сопутствующее депрессии диагностически очерченное ГТР — 20,0%, тоскливая депрессия: тоскливый оттенок гипотимии и сопутствующие депрессии субдиагностиче-ские проявления ГТР — 4,0%. Группа пациентов с тоскливой депрессией из дальнейшего анализа была исключена в связи с малочисленностью наблюдений.
Проведен анализ тяжести ДЭ по МКБ-10 в зависимости от типа депрессии (п=48) (табл. 2). Среди пациентов с ДЭ и субдиагностическими проявлениями ГТР по сравнению с тревожным и тоскливо-тревожным типом депрессии достоверно чаще определялась умеренная степень тяжести депрессии (р<0,03), в группе пациентов с тревожным типом депрессии достоверно чаще по сравнению с ДЭ с субдиагностическим ГТР и тоскливотревожным типом депрессии выявлена тяжелая степень тяжести депрессии (р<0,03).
На материале настоящих наблюдений среди анализируемой группы (п=48) у 40 больных (83,3%) с различной тяжестью ДЭ диагностировалось сопутствующее депрессии ГТР по критериям Б8М-ГУ У данных пациентов в структуре тревожной и тоскливо-тревожной депрессии констатировалось наличие вегетативных расстройств. В оценке вегетативных расстройств, предложен клинико-патогенетический подход с дифференциацией вегетативных расстройств на вегетативную реактивную лабильность; вегетативные расстройства, возникающие в ответ на незначительное физическое напряжение (возможно на короткое время и после приема пищи); вегетативные расстройства, имеющие перманентные или периодические, но в обоих случаях, неспровоцированные проявления [5, 6].
В группе пациентов с ДЭ и субдиагностическими проявлениями ГТР достоверно чаще по сравнению с тревожным и тоскливо-тревожным типом депрессии выявлена вегетативная реактивная лабильность (р<0,01), достоверно реже — постоянные/ периодические неспровоцированные проявления вегетативных расстройств (р<0,01) (табл. 3).
Приведем частоту (в %) симптомов ГТР по Б8М-ГУ, сопутствующих ДЭ, в зависимости от типа депрессии (п=48) (табл. 4). Так, в группе ДЭ с субдиагностическим ГТР достоверно реже по сравнению с тревожным и тоскливо-тревожным типом депрессии выявлялись такие симптомы ГТР («перекрывающиеся» с симптомами ДЭ), как быстрая утомляемость (р<0,01), расстройство концентрации внимания с/или нарушением кратковременной памяти(р<0,01) и раздражительность (р<0,01 и р<0,03 соответственно).
В группе пациентов с тревожным типом депрессии обращает внимание накопление случаев сочетанных расстройств сна: ранняя и средняя инсомния — 33,3%, ранняя, средняя и поздняя инсомния — 23,3%.
Среди пациентов с ДЭ и субдиагностическим ГТР в 100,0% наблюдений выявлен типичный суточный ритм. Среди пациентов с тоскливо-тревожным типом депрессии в 50,0%, тревожным типом в 16,7% отмечен нети-
пичный суточный ритм. Выделены несколько его вариантов: нарастание интенсивности гипотимии в вечерние часы; доминирование тревожного аффекта в структуре вечернего ухудшения состояния с его витализацией в эпигастральной области в сочетании с выраженной утомляемостью.
В выделенных группах в зависимости от типа депрессии дан анализ атипичным симптомам депрессии по Б8М-1У. Ни в одном наблюдении не было полного перечня симптомов для диагностики атипичной депрессии. Однако, в группе пациентов с тревожным типом депрессии отмечена представленность атипичных симптомов: реактивность настроения — 13,3%, повышение аппетита — 10,0%, «свинцо вый паралич» — 16,7%. Среди пациентов с ДЭ и суб-диагностическим ГТР лишь в единичных наблюдениях выявлены атипичные симптомы в виде реактивности настроения и гиперсомнии (по 12,5%), среди пациентов с тоскливо-тревожным типом депрессии атипичная симптоматика не зарегистрирована.
В качестве коморбидных расстройств отмечено наличие пароксизмальной тревоги (ПР) в 37,5% в группе ДЭ с субдиагностическим ГТР, в 33,3% — при тревожном и в 10% при тоскливо-тревожном типе депрессии.
Проведен сравнительный анализ структуры депрессивного эпизода (ДЭ) по МКБ-10 и коморбидных расстройств в зависимости от типа депрессии среди 50 больных. Определение типа депрессии осуществлялось исходя из наличия гипотимии, в том числе с тоскливым оттенком, а также сопутствующего депрессии ГТР по Б8М-1У (1994) либо его субклинических проявлений. В 16,0% выделен ДЭ с субдиагностическими проявле-
ния ГТР. Наиболее многочисленной оказалась группа с тревожным типом депрессии — 60,0%, реже отмечен тоскливо-тревожный тип — 20,0%. Выявлены достоверно значимые отличия по тяжести ДЭ, представленности симптоматики ГТР по Б8М-1У и наличию различных проявлений вегетативных расстройств. Пациентов с ДЭ и субдиагностическими критериями ГТР в отличие от пациентов с тревожным и тоскливо-тревожным типом депрессии отличает: меньшая степень тяжести ДЭ, наличие вегетативной реактивной лабильности, меньшая представленность таких симптомов ГТР, как быстрая утомляемость (р<0,01), расстройство концентрации внимания с/или нарушением кратковременной памяти (р<0,01) и раздражительность (р<0,01 и р<0,03 соответственно) — симптоматика, «перекрывающаяся» с проявлениями ДЭ; а также наличие типичного суточного ритма. Таким образом, наличие/отсутствие диагностических критериев генерализованного тревожного расстройства (ГТР) по Б8М-1У можно считать важным критерием определения типа депрессии.
Таблица 4
Частота (в %) симптомов ГТР, сопутствующего ДЭ, в зависимости от типа депрессии (n=48)
Симптомы ГТР ДЭ с субдиагнос-тическим ГТР (n=8) Тревожная депрессия (n=30) Тоскливо- тревожная депрессия (n=10)
Абс. % Абс. % Абс. %
Беспокойство/суетливость - - 7 23,3 5 50
Быстрая утомляемость 2 25,0*, ** 26 86,7* 9 90**
Расстройство концентрации внимания с/ или нарушением кратковременной памяти 2 25,0*, ** 27 90,0* 9 90**
Раздражительность 3 37 5* *** 22 73,3*** 9 90*
Мышечное напряжение 3 37,5 13 43,3 6 60
Расстройство сна 6 75,0 29 96,7 10 100
*р<0,01, ** р<0,01, *** р<0,03.
ЛИТЕРАТУРА
1.Аведисова А.С. Контролирование симптомов тревоги и лечение тревожно-фобических расстройств — альтернатива или нет? // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т.8. №5. — С.3-6.
2.Бобров А.Е. Тревожные расстройства: их систематика, диагностика и фармакотерапия. // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т.14. №4. — С.328-332.
3.Бобров А.С. Эндогенная депрессия. — Иркутск, 2001. — 384 с.
4.Бобров А.С. Новая технология в оценке структуры депрессивного расстройства.// Актуальные проблемы клинической медицины. — Иркутск, 2004. — С. 94-95.
5.Бобров А.С. Эндогенная депрессия. Второе дополненное и переработанное издание. — Иркутск, 2010. — 415 с.
6.Бобров А.С., Петрунько О.В., Иванова Л.А., Магонова Е.Г Депрессия, связанная со стрессом в амбулаторной психиатрической практике (содержание стресс-фактора, типология депрессии, терапия): Пособие для врачей. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. — 68с.
7.Краснов В.Н. Тревожные расстройства: их место в современной систематике и подходы к терапии. // Социальная и клиническая психиатрия. — 2008. — №3. — С.33-38.
8.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3th ed., revised). American Psychiatric Association. — Washington DC, 1987.
9.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., revised). American Psychiatric Association. — Washington DC, 1994.
10.Kessler R.C., Chiu W.T., Demler O., Walters E. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. // Arch Gen Psychiatry. — 2005. — Vol.62. N6. — P617-627.
11.Munk-j0rgensen P., Allgulander C., Dahl A.A., Foldager L., Holm M., Rasmussen I., Virta A., Huuhtanen M.T., Wittchen H.U. Prevalence of generalized anxiety disorder in general practice in Denmark, Finland, Norway and Sweden. // Psychiatr Serv. — 2006. — Vol.57. N12. — P1738-44.
12. Nutt D., Rickels K., Stein D.J. Generalized anxiety disorders: symptomatology, pathogenesis and manadement. — London: Martin Dunitz, 2002. — 204 p.
13.Rickels K., Rynn M. Pharmacotherapy of generalized anxiety disorder. // J Clin Psychiatry. — 2002. — Vol.63. №14. — P 9-16.
14.Roth W.T., Doberenz S., Dietel A., Conrad A., Mueller A., Wollburg E., Meuret A.E., Barr Taylor C., Kim S. Sympathetic activation in broadly defined generalized anxiety disorder. // J Psychiatr Res. — 2008. — Vol. 42. №3. — P. 205-12.
15.Wittchen H.U., Kessler R.C., Pfister H., Lieb R. Why do people with anxiety disorders become depressed? A prospective longitudinal community study // Acta Psyciatr. Scand. — 2000. — Vol. 102. — P. 14-23.
Информация об авторах: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100, ГОУ ДПО ИГИУВ, кафедра психиатрии; тел. /факс: (3952) 46-45-68; e-mail: ре&оипко@тай.ш, bobrov_irkutsk@rambler.ru Петрунько Ольга Вячеславна — доцент, к.м.н.,
Бобров Александр Сергеевич — заведующий кафедрой, профессор, д.м.н.,
Хамарханова Анна Александровна — аспирант,
Швецова Анастасия Викторовна — ординатор.
