CC BY
45
лет (табл. 4). У женщин в возрастной группе 16—39 лет данным холтеровского мониторирования существен-
заболевания ССС не регистрировались. ных различий в частоте данных нарушений между
Таким образом, в обследованной нами популяции мужчинами и женщинами не отмечалось. У большин-
распространенность из всех видов желудочковых ства лиц с ЖЭ выявлялись сердечно-сосудистые забо-
аритмий регистрировалась только ЖЭ. Распростра- левания. Наиболее часто диагностировалась АГ, реже
ценность последней увеличивалась с возрастом. Дан- ИБС, в единичных случаях пороки сердца. Заболева-
ная закономерность отмечалась как у мужчин, так и у ния ССС значительно чаще наблюдались у лиц с дан-
женщин. По данным ЭКГ ЖЭ достоверно чаще выяв- ными нарушениями в возрастной группе 40 лет и стар-
лялась у мужчин, по сравнению с женщинами. По ше, по сравнению с группой 16—39 лет.
CARDIOVASCULAR DISEASE AND VENTRICULAR DISTURBANCES OF CARDIO RHYTHM IN RURAL POPULATION OF KRASNOYARSK TERRITORY
N.G. Gogolashvili, N.Y. Novgorodtzeva, L.S. Polikarpov (Institute for Medical Problems of the North. Siberian Division, Russian Academy of Medical Sciences, Krasnoyarsk)
The aim conrse of the present research was to study the frequency of ventricular arrythmias in patients with cardiovascular disease in rural population of Krasnoyarsk territory. We examined 1203 patients, aged 16 and older (474 male, 729 female). In the course of the study we were questioning patients, carrying out echo cardiograms (ECG), Holter monitoring was held in 215 patients, picked up by random. In the examined population, according to ECG, we examined ventricular extrasystole 6,4%. According to the Holter monitoring of the examined people ventricular extrasystole was marked in 34,4%. In the examined population the frequency of ventricular extrasystole were increasing progressively with the age. The majority ofpeople suffering from ventricular extrasystole had cardiovascular disease, found more often whereas hypertension, was found less often than coronary artery disease. People with this disfunction aged 40 years and older were suffering from cardiovascular disease much more often than those aged 16—39 years old.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мазур П. А., Островская Т.П., Кокурипа Е.В. и др. Распространенность нарушений ритма сердца среди выборочной популяции. // Внезапная смертность. — М, 1982. - С. 199.
2. Пахомова Е.В., Шальпова С.А., Чахава М.В. Электрокардиографическая характеристика мужского и женского населения в возрасте 20—69 лет (эпидемиологическое исследование). // Тер. архив. — 1985. — Т. 57, № 1.-С. 49-61.
3. Седое К.Р., Коровин С.А. Нарушение ритма сердечной деятельности у строителей БАМа в процессе их адаптации. // Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: Тез. докл. - Калининград, 1981. — С. 58-59.
4. Baratta /.., Maffeo АС, Tubani L. et al. Arrhythmias in the aged: prevalence and correlation with symptoms. // Recenti Prog. Med. - 1996. - Vol. 87, № 3. - P. 96-101.
5. Chiang B.N., Perlman L. V., Fulton M. Predisposing factersin sudden cardiac death in Techumsem (Michigan): A prospective study. // Circulation. - 1970. - Vol. 41. - P. 31-34.
6. Crow R., Prineas R., Dias V. et al. Ventricular premature beats in a population sample. 11 Circulation. — 1975. — Vol. 51. - P. 211-215.
7. De Bacquer D., Martins Pereira L.S., De Backer G. et al. Prevalences and correlates of ECG abnormalities in the adult Belgian population. 11 J. Electrocardiol. — 1995. — Vol. 28, № 1. - P. 1-11.
8. Evenson K.R., Welch V.L., Cascio W.E. etal. Validation of a short rhythm strip compared to ambulatory ECG monitoring for ventricular ectopy. // J. Clin. Epidemiol. — 2000. — Vol. 53, № 5. - P. 491-497.
9. Futterman L.G., Myerhurg R. Sudden death in athletes: an update. // Sports Med. - 1998. - \fal. 26, № 5. - P 335-350.
10. Lok N.S., Lau C.P. Prevalence of palpitations, cardiac arrhythmias and their associated risk factors in ambulant elderly. // Int. J. Cardiol. - 1996. - \bl. 54, № 3. - P. 231-236.
11. Lown IS., Calvert A., Armington R. etal. Monitoring tor serious arrhythmias and high risk sudden. 11 Circulation. — 1975.-Vol. 51, №6.-P. 189—191.
12. Palatini P., Casiglia E., Pauletto P. et al. Relationship of
tachycardia with high blood pressure and metabolic abnormalities: a study with mixture analysis in three populations. // Hypertension. - 1997. - Vol. 30, № 5. - P. 1267-
1273.
13.Pedro E., Falcao M., Bonhorst D., et al. Relationship
between ventricular arrhythmia and clinical and
echocardiographic parameters in hypertensive patients. 11 Rev. Port. Cardiol. - 1992. - Vol. 11, № 1. -
P. 29-34.
14. Tsurukawa Kawabata K, Miyahara K et al. Sudden death during Holter electrocardiogram monitoring in a patient with variant angina. // Intern. Med. — 1996. -Vol. 35, № 12. - P. 966-969.
О ЗОРКАЛЬЦЕВА Е.Ю. -
ЗНАЧЕНИЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В КЛИНИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
Е.Ю. Зоркальцева
(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор —д.м.н., проф. А.А. Дзизинский; кафедра туберкулеза, зав. - д.м.н., проф. Т.П. Маслаускене)
Резюме. Рассмотрены показатели красной и белой крови у детей, больных легочными и внелегочными формами туберкулеза. Показано влияние специфической терапии и туберкулезной интоксикации на состояние пери-
ферической крови, обратимость этих изменений по окончании курса лечения. Дана характеристика иммунного статуса у детей с разным течением туберкулеза, выявлено снижение переваривающей способности фагоцитов у детей с активным и затихающим туберкулезом органовдыхания. Представлена диагностическая значимость определения показателя иммуноци гонрилинания и противотуберкулезных антител методом ИФА,
Ключевые слова. Туберкулез у детей, иммунология, лабораторная диагностика.
Заболеваемость туберкулезом детей в Иркутской области составила в 2003 году 21,1 на 100 ООО детского населения. Нередко выявляются осложненные, генерализованные формы, что свидетельствует о несвоевременном выявлении туберкулеза. Сложность диагностики требует подбора информативных и доступных методов исследования [1,8]. Для определения объема, длительности лечения больных и оценки эффективности проводимой терапии требуются объективные лабораторные критерии.
Целью нашего исследования было определение клинической информативности гематологических, иммунологических показателей у детей, страдающих туберкулезом.
Материалы и методы Нами было обследовано 110 детей, находящихся на стационарном лечении в областной детской туберкулезной больнице г, Иркутска в возрасте от 1 до 14 лег.
Наиболее частой клинической формой был туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — у 84 детей, реже нервичный туберкулезный комплекс — у 13, диссеминированный туберкулез легких — у 6, инфилыратив-ный туберкулез легких — у 2, С очаговым, кавернозным туберкулезом легких, туберкулезом глаз, периферических лимфатических узлов, костей и суставов было но 1 ребенку. Сочетанные локализации (легочные и внеле-гочные) были у 9 (8,2%) детей, осложненное течение (бронхолегочное поражение, плеврит) — у 22 (20%), Дети были разделены на 3 группы: 1 — 46 больных с туберкулезным процессом в фазе инфильтрации, II —
38 в фазе уплотнения, рассасывания, начала кальцинации, III — 26 до 4 лег включительно.
Обследование детей включало: общий анализ крови ежемесячно, определение показателя иммуноци-тонрилинания (ПИЦП) и содержания противотуберкулезных антител (ИТАТ) методом ИФА каждые 2 месяца, Было нроведено 40 детям иммунологическое исследование, С помощью реакции розеткообразова-ния определяли Т-, В- и 0-нонуляции лимфоцитов, теофиллин-чу ветви тельную и теофиллин-резистент-ную субнонуляции Т-лимфоцитов (соответствующие Т-хелнерной и Т-сунрессорной субнонуляциям), иммуноглобулины но Манчини, содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), показатели ноглотительной и переваривающей функции фагоцитов.
Статистическая обработка материала проводилась путем определения критерия достоверности Сгьюдента.
Результаты и обсуждение
Данные гематологических исследований представлены в таблице 1. При длительности специфической терапий более 4 месяцев показатели достоверно не изменялись, Выявлена тенденция к снижению количества лейкоцитов периферической крови в процессе лечения у детей I и II групп. Минимальных показателей количество лейкоцитов достигало спустя 2 месяца антибактериальной терапии, К окончанию основного курса лечения уровень лейкоцитов незначительно увеличивался, но не достигал возрастной нормы, У детей младшего возраста эта закономерность не прослеживалась.
Таблица 1
Показатели периферической крови у детей с локальными формами туберкулеза*
Группа Сроки Средние величины показателей в группах, М±г
Лейкоциты, •10* клеток/л С еі мен гоядерн ые нейтрофилы, % Лимфоциты, % Эозинофилы, % Эритроциты, 10І2 клеток/л Гемоглобин, г/л
I В начале лечения 4,5**±0,14 53,7**+2,0 35,1+1,9 4,9+0,48 3,9+0,05 132,3+2,1
Через 4 месяца 3,9±0,15 44,0+2,6 41,0+2,4 5,9+0,72 4,0+0,05 133,6+3,6
II В начале лечения 4,5+0,22 46,3+1,96 41,2+1,8 4,0+0,44 4,0+0,02 129,6+2,6
Через 4 месяца 4,0+0,09 47,6+0,8 40,2+3,4 5,7+0,93 3,9+0,06 135,6+2,4
III В начале лечения 4,7+0,2 43,3+1,9 44,3+2,2 4,1+0,55 3,6+0,08 115,3+3,8
Через 4 месяца 4,6+0,15 46,1+2,9 42,5+2,3 4,9+0,6 3,8+0,06 123,8+0,27
* - Количество налочкоядерных нейтрофилов и моноцитов оставалось неизменным на всех Сроках лечения
** - Различия статистически достоверны (Р< 0,05)
Количество лимфоцитов в динамике увеличивалось у детей I группы, что является критерием эффективности проводимой терапии. Среди детей 11 группы такого явления не наблюдалось, что зависело от фазы процесса.
Нормализовался уровень гемоглобина у детей 111 грун II 1.1.
Выраженная лейкоци гонения (до 2,5-10' — 3,5-109) развилась в процессе лечения у 43 (39,1%) детей. Лей-коцигонения у взрослых отмечена была только в 4% случаев |3|. У 9 детей снижение лейкоцитов в периферической крови было зарегесгрировано в первые дни терапии, у 19 — через 2 месяца, у 3 - через 3, у 10 — через 4, у 2 - более, чем через 4 месяца от начала лечения.
Общее количество лейкоцитов у этих детей было снижено за счет ней грофилов. У 7 детей указанные изменения сочетались с умеренным снижением эритроцитов и гемоглобина.
Все дети, имевшие указанные гематологические эффекты, принимали противотуберкулезные препараты, выпушенные предприятием «Фармсингез» г. Иркутска. К моменту развития осложнения 3 детей получали 4 антибактериальных препарата (АБП), 26 — 3, 10 — 2, 1 — 1. Чаще у этих детей встречались комбинации и з о н и а з и д+р и ф а м н и ц и н + э т а м б у г о л, и з о н и а з и д + р и ф а м н и ц и н + н и р а з и н а м и д, и з о н и а -зид+ ниразинамид+этамбугол. По литературным данным частота побочных реакций пропорциональна количеству принимаемых больным препаратов
|4|.
У 25 из 43 детей показатели периферической крови к выписке нормализовались, хотя в последние месяцы основного курса лечения дети продолжали получать 2—3 противотуберкулезных препарата. У 9 детей показатели оставались сниженными, а остальные либо были выписаны досрочно, либо переведены в другое противотуберкулезное учреждение.
Можно сделать заключение, что лейкоци гонения у детей носит, как правило, доброкачественный характер и связана не только с побочным действием
препаратов, но и с влиянием туберкулезной интоксикации. Вероятно, лейкоци гонении способствует лимфотронноеть возбудителя, поражение лимфатической системы при первичном туберкулезе, что отличает его от вторичных форм туберкулеза у взрослых.
Таблица 2
Содержание противотуберкулезных антител (ПТЛТ) и показатель иммуноцигонрилинанин (ПИЦП) у детей, больных туберкулезом
Частота вегречаемоет показателей в группах
Группа детей 1 н ПТЛТ обнару- жены ПТЛТ сомни- тельны ПТЛТ не обнаружены ПИЦП
н % н % н 21 % %
55 27 49,1 7 12,7 38,2 11,7+ 0,51
11 37 11 29,7 4 10,8 22 59,5 12,03+ 0,83
В таблице 2 видно, что ПИЦП не различался достоверно у детей с инфилы ративными и резорб гив-ш.[м» процессами. Нами установлено значительное повышение ПИЦП при туберкулезе, развившемся в течение первого года после «виража» - 16,1± 0,7%. При инфицировании детей с туберкулезом в течение 2 лег ПИЦП составил 13,6±0,8%, более 2 лег -И ±0,4% (Р< 0,05). Существенного значения для диагностики локальных форм туберкулеза у длительно инфицированных детей этот показатель не имеет.
Из представленной таблицы видно, что диагностическая ценность определения ПТЛТ при туберкулезе у детей, в отличие от взрослых, невелика |2,5|. В фазе рассасывания, уплотнения следовало бы ожидать отсутствия ПТЛТ у детей. У всех И детей с содержанием ПТЛТ в сыворотке крови имелись сопутствующие аллергические заболевания, частые ОРВИ, сопровождающиеся дефектами фагоцитоза [6].
Таблица 3
Состояние иммунитета у детей, больных туберкулезом
Средние величины показателей в группах. У1±т
Групш детей п Лимфо- циты, М ±га • 10' Т-лимфо- циты, М ± ні • 109 Т-хелперы, М ± ні -10е Т -супрессоры, М ± ні -10’ 18А, г/л 18М, г/л і8о, г/л Фагоците з л ПСТ-тест спонтанный, % ПСТ-тест стимулиро- ванный'
I Туберкулез в фазе инфильтрации 20 1,92 ±0,10 1,46 ±0,08 1,29 ±0,06 0,13 ±0,02 1,47 ±0,17 1,64 ±0,14 12,28* ±0,62 70,26 - 1,95 18,16 ± 1,88 18,42 ± 1,47
II Туберкулез 20 1,95 1,40 1,26 0,08 1,18 1,52 10,35* 67,88 13,19 16,44
в фазе рассасывания, уплотнения ±0,23 ±0,09 ±0,11 ±0,02 ±0,17 ±0,13 ±0,62 ± 1,97 ± 1,97 ± 1,89
Здоровые дети** 53 3,42 - 0.27* 1,86 ± 0,06*- 1,5* ±0,09 : •• -V.,; 2,1 ±0,32 1,2 ±0,41 11,50 ±0,37 60-80 15-30 35-50
* - Р<0,05
** - в качестве группы сравнения приведены результаты обследования детей, проведенные нами ранее |7|.
При положительной динамике у большинства детей со свежими процессами через 4—6 месяцев содержание ПТАТ либо снижалось, либо они переставали обнаруживаться методом ИФА,
У 9 из 18 детей младшего возраста с распространенными, генерализованными формами туберкулеза ПТАТ не были обнаружены в начале лечения, но через
2 месяца антитела начинали определяться, затем, в процессе дальнейшей химиотерапии, их содержание снижалось. Следовательно, определение ПТАТ не может служить достоверным критерием в диагностике туберкулеза у детей раннего возраста.
Взаимосвязи между показателями ПИЦП и ПТАТ мы не обнаружили.
Мы проанализировали также состояние гуморального, клеточного иммунитета и фагоцитоза у 40 больных туберкулезом детей (табл.З). У 8 (40%) детей с туберкулезом в фазе инфильтрации, наряду с повышением ПТАТ, отмечено было повышение иммуноглобулинов в и М, а у остальных уровень иммуноглобулинов не превышал нормы.
Снижение количества Т-лимфоцитов за счет Т-хелнерной субнонуляции нашли у 10 (25%) детей, преимущественно с осложненным течением туберкулеза, Выявленные изменения определялись не только в начале курса специфической терапии, но и через 6—8 месяцев от начала лечения. Наиболее часто у детей находили снижение показателей фагоцитоза — процента фагоцитоза и НСТ-теста (спонтанного и стимулированного). Эти изменения были у 30 (80%)
детей в начале лечения и в 100% случаев у детей, длительно получавших химиотерапию. Показатель фагоцитоза составлял 63,5% у этих детей, НСТ-теста спонтанного — 11%, стимулированного — 17,8%, Тот факт, что звено фагоцитоза дефектно при туберкулезе подтверждается многочисленными данными литературы [9], Однако нами отмечено ухудшение функциональной способности фагоцитов у длительно леченных детей, что может свидетельствовать о неблагоприятном действии противотуберкулезных препаратов.
Таким образом, гематологические и иммунологические показатели при туберкулезе у детей дают представление о тяжести процесса, эффективности проводимой терапии, прогнозе заболевания, Лейкоцитоне-ния, развивающаяся при туберкулезной инфекции в процессе противотуберкулезной терапии носит, как правило, обратимый характер. ПИЦП не может являться критерием диагностики туберкулеза при сроках инфицирования более 2 лет. Чувствительность ИФА для диагностики туберкулеза у детей составляет 49%: Критериями эффективности лечения больных туберкулезом детей может служить повышение лимфоцитов периферической крови, снижение ПТАТ в сыворотке крови.
Изменения в иммунограмме при туберкулезе характеризуются снижением Т-лимфоцитов — хелне-ров, переваривающей способности фагоцитов и сохраняются в течение всего основного курса лечения.
ROLE OF HEMATOLOGICAL AND IMMUNOLOGICAL STUDIES IN CHILDREN WITH TUBERCULOSIS
Ye.Yu. Zorkaltseva (Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)
Parameters of red and white blood in children with lung and extrapulmonary forms of tuberculosis have been considered. The effect of specific therapy and tuberculosis intoxication on the state of peripheral blood and recovery of these changes after the course of treatment has been revealed. The state of immune system in children with different forms of tuberculosis has been discussed. The decrease of functional ability of phagocytes in children with active and fading tuberculosis oflungs has been detected. Diagnostic role of determination of antituberculosis antibodies has been estimated by immune enzyme analysis (IEA).
ЛИТЕРАТУРА
/. Аксенова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей, как показатель общей эпидемиологической ситуации но туберкулезу в России// Проблемы туберкулеза. — 2002. —№ 1. — С. 6—9.
2. Губкина М.Ф., Овсяпкипа Е.С., Баепский А.В. Ценность ИФА в диагностике и дифференциальной диагностике абациллярного туберкулеза у детей старшего возраста и подростков// Там же. — 2002. — №12. — С. 16-18.
3. Маслаускене Т.П., Николаева С.В. // Состояние эпидемиологии туберкулеза в приграничных районах территории Монголии и России. - СухэБатор, 2003. — С. 49-50.
4. Мишин В.Ю., Васильева И.А., Макиева В. Т. и др. И Частота, харакгер и диагностика побочных реакций у больных туберкулезом легких при химиотерапии основными препаратами// Проблемы туберкулеза. — 2003. - №7. - С. 24-29.
5. Огарков О. Б., Медведева Г. Д. Диагностика туберкулеза: клиническое и эпидемиологическое значение современных лабораторных методов// Сиб. мед. журнал. - 2004. - №1. - С. 5-9.
6. Павлова Т.Б., Воржева ИМ. // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. — Иркутск, 2003.-С. 183-185.
7. Поблипкова Е.Ю. Формирование противотуберкулезного иммунитета у детей в зависимости от социальных, генетических и экологических факторов: Дис. ...канд. мед. наук. — М.,1993. — 162 с.
8. Поблипкова Е.Ю., Никитина О. И. //Состояние эпидемиологии туберкулеза в приграничных районах территории Монголии и России. — СухэБатор, 2003. — С. 51-53.
9. KonielzJco N., Loddenkemper К. Tuberkulose. — Stuttgart-NewYork, 1999.
