CC BY
17
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ |
Ю.Ф. Лобанов
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
ЗНАЧЕНИЕ ГЕЛИКОБАКТЕРИОЗА У ДЕТЕЙ С ЭРОЗИВНЫМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
На основании гистологических, морфометрических, иммуногистохимических и бактериологических исследований слизистой оболочки тела, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с эрозивным гастродуоденитом можно сделать заключение, что у детей в период обострения заболевания отмечаются выраженные воспалительные и дистрофические изменения, особенно значительно проявляющиеся в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке. Данные изменения сопровождаются иммунологическими сдвигами, выражающимися в продукции иммуноглобулинов и в реакции иммунорегуляторной части местного иммунитета. Во всех случаях антральный гастрит у детей с эрозивным гастродуоденитом (гастрит типа В) связан с колонизацией пилорическими геликобактериями.
Ключевые слова: Helicobacter pylori, эрозивный гастродуоденит, дети.
On the basis gystological, morphometric, immunogistochemical and bacteriological researches of a mucous environment of a body, antrum of a department of a stomach and duodenum at children with erosion gastroduodenum it is possible to make the conclusion, that at children during an aggravation of disease it are marked expressed inflammation and dystrophia changes especially shown in antrum a department of a stomach and duodenum. The given changes are accompanied and immunological by shifts expressing as in production immunoglobulin, and in reaction immuno division of movement of a part of local immunity. In all cases antrum gastritis at children with erosion gastroduodenum (gastrit such as В) is connected with settling Helicobacter pylori.
Key words: Helicobacter pylori, erosion gastroduodenum, children.
Актуальность проведения научных исследований в области детской гастроэнтерологии на современном этапе не вызывает сомнений в связи с широкой распространенностью заболеваний пищеварительного тракта у детей [1, 5, 9, 11]. На сегодняшний день многие отечественные и зарубежные авторы признают патогенетическую роль Helicobacter pylori (HP) в возникновении и поддержании заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, в т.ч. эрозивных состояний [2, 4, 6, 8, 9, 17].
Попытка создания инфекционной теории язвенной болезни предпринималась в конце XIX века. Однако, приводимые до B. Marshall и R. Warren (1983) [15] инфекционные теории хронической гас-тродуоденальной патологии (ГДП) были противоречивы и неубедительны из-за множества неточностей. Хотя последние и не были первыми, кто обнаружил спиралевидные бактерии, следует считать, что им принадлежит открытие роли НР в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни. Это открытие послужило основанием создания принципиально нового направления в терапии заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ).
НР — микроорганизм, который находят на поверхности эпителия слизистой оболочки желудка в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке на
участках желудочной метаплазии и ассоциирующийся с гастритом и пептической язвой [2].
Лечение больных с хронической гастродуоде-нальной патологией невозможно без всестороннего осмысления факторов, способствующих ее формированию. В результате экспериментов была выявлена взаимосвязь между бактерией НР в желудке и развитием гастрита. Доказано, что при уничтожении колоний НР значительно улучшается гистологическая картина слизистой оболочки желудка [7]. Таким образом, были доказаны первые два постулата Коха. Третий и четвертый были подтверждены в эксперименте, когда у здоровых добровольцев после принятия внутрь культуры бактерий НР развился гистологически и морфологически подтвержденный гастрит, который у одного из них принял форму поверхностного антрального хронического гастрита [16].
Защитные механизмы желудка и двенадцатиперстной кишки подразделяют на неиммунологические (рН-желудочного сока, состояние моторики ЖКТ, мукоцеллюлярный барьер) и факторы неспецифической защиты (пищеварительный лейкоцитоз, фагоцитоз, система комплимента, пропердин, бактериальная флора кишечника и др.) [10]. При наличии воспалительного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке при отсутствии НР лейкоциты пронизывают всю толщу слизистой оболочки, в то
■ ЗНАЧЕНИЕ ГЕЛИКОБАКТЕРИОЗА У ДЕТЕЙ С ЭРОЗИВНЫМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
время как в очагах присутствия НР отмечается только поверхностная инфильтрация [2]. Установлена прямая корреляция между количеством микроорганизмов и количеством интраэпителиальных поли-морфноядерных лейкоцитов, однако фагоцитоз, как правило, не завершен. Это свидетельствует о возникновении структурно-биохимических нарушений в системе полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ). Гистологически доказано уменьшение количества ПЯЛ в участках воспаления при ЯБ и ХГ после исчезновения НР, сопровождающееся уменьшением содержания мононуклеаров и усилением митогенеза, что не отмечается при сохранении НР после заживления язв и эрозий.
В последнее время изучены вопросы иммуногенеза в слизистой оболочке желудка при наличии НР. При эрозивном гастродуодените (ЭГД) у всех больных отмечается хронический гастрит типа В, отличительным признаком которого являются отек, гиперемия и изменения структуры эпителия, наличие в слизистой оболочке клеток лимфоидного ряда. Эпителиальные клетки в большинстве своем представлены бластными формами и дают начало клонам плазматических клеток, синтезирующих различные иммуноглобулины.
Лечение ЭГД у детей общепринятыми средствами малоэффективно при НР-инфекции [13, 14]. Достаточно быстрое достижение репарации слизистой при применении ряда препаратов без антигеликобактер-ной направленности не способствует достижению длительной ремиссии даже на фоне регулярной про-тиворецидивной терапии.
В нашей клинике мы провели ряд исследований (клинических, иммунологических, гистологических, морфометрических, иммуногистохимических и бактериологических), позволивших нам выявить определенную роль НР при ЭГД у детей.
Диагностику пилорического геликобактериоза у детей с ЭГД проводили с помощью уреазного «Кам-пи-теста» по П.Я. Григорьеву. Положительный результат получен у всех детей. Время появления окрашивания диагностической среды зависело от степени инвазии СО НР. Резко положительный тест чаще был свойственен выраженной степени обсеменения НР (р < 0,05). Степень обсеменения НР «Кампи-теста» изменялась в зависимости от стадии ЭГД. Учитывая, что этот тест может давать ложно-положительные результаты, он использовался как ориентировочный.
Также использовался бактериоскопический метод при исследовании биоптатов СО, взятых прицельной биопсией при ЭГДФС. Биоптаты окрашивали акридиновым оранжевым. Бактериоскопически НР обнаруживались в толще слизи, на поверхности эпителия и между эпителиоцитами у всех детей с ЭГД. Высокая степень обсемененности соответствовала, как правило, морфологической картине активного хронического гастрита, умеренная и низкая — хронического неактивного или поверхностного гастрита.
Более достоверным методом диагностики пилори-ческого геликобактериоза является микробиологи-
ческий. Микробиологическая диагностика, проведенная у детей с ЭГД, дала 67,9 % положительных результатов. Нами выявлена зависимость роста культуры НР от степени инвазии СО антрального отдела желудка НР. У 50 % детей с ЭГД отмечена выраженная степень инвазии СО НР, у остальных — умеренная. НР преимущественно локализовались в желудочных ямках и в слизи на поверхности покровного эпителия. Однако микробиологический метод трудоемкий и дорогостоящий.
Определение уровня иммуноглобулинов при ХГДП не только позволяет установить заинтересованность тех или иных классов иммуноглобулинов, но и имеет определенное диагностическое и прогностическое значение. Известно, что существенную роль в формировании гипериммуноглобулинемии при заболеваниях органов пищеварения играет стимуляция антигенами — бактериями, токсинами, вирусами и др. [10].
В наших исследованиях у детей с ЭГД определялись уровень общих сывороточных иммуноглобулинов и специфические антитела к Helicobacter pylori классов Ig G и Ig E. В стадии обострения ЭГД выявлено достоверное увеличение уровня сывороточных Ig G (p < 0,01), Ig M (p < 0,001) и Ig E (p < 0,001), которые в процессе репарации слизистой имели тенденцию к нормализации.
Что касается специфических антител к НР, уровень специфических анти-НР-антител у детей с ЭГД был значительно выше, чем в контрольной группе, и составил 2,34 ± 0,08 у.е. (p < 0,001). У всех детей с ЭГД с положительным НР-Ig G отмечено повышение общего уровня сывороточного Ig G. Значение общего Ig G положительно коррелировало с уровнями НР-Ig G-антител (r = 0,87, p < 0,001). Уровень специфических анти-НР-антител класса Ig G находился в прямой зависимости от длительности заболевания и степени обсемененности СО желудка НР. Так, средний уровень специфических анти-НР-анти-тел при длительности заболевания 1-4 года составил 1,60 ± 0,06 у.е., при длительности заболевания более 5 лет — 3,26 ± 0,07 у.е. (p < 0,001). Отмечена положительная корреляция между длительностью заболевания и уровнем специфических антител (r = 0,84, p < 0,001). Уровень анти-НР-Ig G-антител при слабой инвазии был значительно ниже, чем при умеренной (p < 0,01) или выраженной (p < 0,001) (рисунок).
Известно, что Ig E содержатся в сыворотке крови в минимальном количестве (0,6 мг/л), быстро связываются тканями. Период его полураспада составляет 2 дня. Синтезируется Ig E плазматическими клетками, расположенными в скоплениях лимфоид-ной ткани тонкой кишки. Увеличение содержания Ig E наблюдается при активных хронических заболеваниях органов пищеварения вирусной и бактериальной этиологии.
Уровень специфических анти-Ig E-антител у больных с ЭГД составил 2,55 ± 0,30 СВ %, что свидетельствует о высоком (CB > 1,5) связывании специфического Ig E, по сравнению с детьми контроль-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ |
Рисунок
Уровень анти-НР-^-антител при инвазии НР
Степень инвазии НР
ной группы (p < 0,001). При этом у всех детей с положительным HP-Ig E обнаружен более высокий общий Ig E (p < 0,001). Значения общего Ig E сильно и положительно коррелировали с уровнями HP-Ig E-антител (г = 0,91, p < 0,001). Активность ЭГД коррелировала с уровнем анти-НР-Ig E-антител (г = 0,82, p < 0,001).
Таким образом, при ЭГД на фоне инфекции СО НР наблюдается специфическая иммунологическая перестройка за счет продукции Ig E-антител к антигенам Helicobacter pylori, которая, по-видимому, принимает участие в патогенезе заболевания и приводит к увеличению общего Ig E в сыворотке крови.
Увеличение количества анти-НР-антител классов Ig G и Ig E в 5-6 раз у детей с ЭГД сопровождалось увеличением плотности иммуноглобулин-продуциру-ющих клеток этих классов в биоптатах СОЖ. Содержание иммуноглобулин-содержащих клеток Ig G было увеличено в 17 раз, Ig E — в 16 раз.
Таким образом, подтверждена роль иммунных механизмов при пилорическом геликобактериозе у детей с ЭГД. Исследование показало патогенетическую значимость НР в развитии воспалительно-деструктивных изменений в СОЖ и СО ДПК. Иммунологические методы выявления НР позволяют улучшить диагностику ЭГД и дают возможность программировать тактику лечения заболевания с учетом специфической антигеликобактерной терапии.
Проводилось также гистологическое, морфологическое, иммуногистохимическое и бактериологическое исследование СО тела, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у 22 детей с ЭГД в периоде обострения.
При гистологическом исследовании биоптатов СО тела желудка при ЭГД на поверхности обнаружены наложения слизи, расширение ямок, в которых содержится клеточный детрит, умеренная белковая дистрофия покровно-ямочного эпителия. В ряде биоптатов выявлены небольшие участки регенерации эпителия, а в эндотелии сосудов — умеренные реактивные изменения, у 40 % детей в глубоком отделе выявлены лимфоидные фолликулы небольших размеров.
При гистологическом исследовании биоптатов СО антрального отдела желудка у большинства детей на поверхности обнаружены умеренные наложения слизи. Ямки в биоптатах с содержащимся в них
детритом были расширены. В двух биоптатах отмечены эрозии покровного эпителия, в семи — участки регенерации эпителия в ямках. У всех детей имелась резкая дистрофия покровно-ямочного эпителия, в собственной пластинке — преобладание гиперемии над отеком, в эндотелии сосудов — умеренная реакция. В подавляющем большинстве биоптатов, в глубоком отделе слизистой оболочки, выявлены крупные лимфоидные фолликулы.
При гистологическом исследовании слизистой оболочки ДПК у детей с ЭГД на поверхности было обнаружено небольшое количество слизи, ворсинки расширены, у 30 % форма их изменена до булавочной или седловидной. В 1/3 биоптатов наблюдалось расширение крипт. Энтероциты ворсинок с выраженными дистрофическими изменениями, бокаловидные клетки небольшие. Брунеровы железы в 69 % биоптатов были гиперплазированы. Собственная пластинка в большинстве случаев была с резкой гиперемией и умеренным отеком, эндотелий сосудов — с умеренной реакцией. В 37,5 % биопта-тов в межкриптальном отделе обнаруживалось по одному небольшому лимфоидному фолликулу.
При морфометрическом исследовании СО тела желудка у детей с ЭГД выявлено увеличение числа обкладочных клеток (р < 0,01) и клеточной плотности инфильтрата в поверхностном (р < 0,001) и глубоком отделах СО (р < 0,05). Среди клеток инфильтрата собственной пластинки в поверхностном отделе повышалось число лимфоцитов (р < 0,001), плазматических незрелых клеток (р < 0,001), плазматических зрелых клеток (р < 0,001), эозинофилов (р < 0,001) и нейтрофилов (р < 0,001). В глубоком отделе было увеличено число лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов, молодых фибробластов (р < 0,001) и зрелых фиброблас-тов (р < 0,05).
При морфометрическом исследовании биопта-тов СО антрального отдела желудка при ЭГД обнаружено увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов (р < 0,001), клеточной плотности инфильтрата в поверхностном и глубоком отделах (р < 0,001). Среди клеток инфильтрата поверхностного отдела было повышено число лимфоцитов, плазматических незрелых и зрелых клеток, моноцитов, эозинофилов, нейтрофилов, зрелых фибробластов (р < 0,001). В глубоком отделе статистически достоверно увеличено число тех же клеточных элементов.
■ ЗНАЧЕНИЕ ГЕЛИКОБАКТЕРИОЗА У ДЕТЕЙ С ЭРОЗИВНЫМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
При морфометрическом исследовании СО ДПК у детей с ЭГД обнаружено снижение высоты ворсинок (р < 0,01). Соотношение ВВ/ГК было уменьшено до 1,89 (в контроле — 2,85), соотношение ВВ/ТСО — до 0,64 (в контроле — 0,74). Количество межэпителиальных лимфоцитов в ворсинках и криптах было увеличено (р < 0,001 и р < 0,01, соответственно), число бокаловидных клеток в ворсинках — снижено (р < 0,01). Клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки в ворсинках и межкриптально была увеличена (р < 0,001). Число лимфоцитов, плазматических незрелых и зрелых клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов, молодых и зрелых фибробластов среди клеток инфильтрата ворсинок и в межкриптальном отделе в инфильтрате было повышено.
При иммуногистохимическом исследовании обнаружено увеличение числа клеток, продуцирующих ^ А (р < 0,001), ^ М (р < 0,001), Ig G (р < 0,001).
Таким образом, на основании исследования би-оптатов СО желудка, у 78,9 % детей был поставлен диагноз обострения хронического фундального гастрита, у 15,4 % — обострение хронического диффузного фундального гастрита без поражения желез, у 7,7 % — воспалительных изменений в теле желудка не найдено. На основании исследования биоптатов СО антрального отдела желудка у 33,3 % детей был поставлен гистологический диагноз — обострение хронического поверхностного антрального гастрита, у 66,7 % — хронический диффузный антральный гастрит, в том числе, у 19 % детей — с атрофией желез. Во всех исследованных биоптатах гастрит сочетался с колонизацией НР. На основании исследования биоптатов СО ДПК, у 50 % детей установлен диагноз — обострение хронического диффузного дуоденита, у 37,5 % — обострение хронического диффузного дуоденита с субатрофией ворсинок, у 12,5 % — обострение хронического поверхностного дуоденита. При бактериологическом исследовании во всех биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка в поверхностной и ямочной слизи обнаруживались НР, у 33,3 % детей бактерии выявлены и в эпителии ямок.
На основании гистологических, морфометричес-ких, иммуногистохимических и бактериологических исследований СО тела, антрального отдела желудка и ДПК можно сделать заключение, что у детей в период обострения ЭГД отмечаются выраженные воспалительные и дистрофические изменения, проявляющиеся преимущественно в антральном отделе желудка и ДПК. Данные изменения сопровождаются иммунологическими сдвигами, выражающимися в продукции иммуноглобулинов и в реакции иммуно-регуляторной части местного иммунитета. Во всех случаях антральный гастрит у детей с ЭГД (гастрит типа В) связан с колонизацией пилорическими гели-кобактериями.
Несмотря на важную роль НР в патогенезе ЭГД, отнести ее просто к инфекционным заболева-
ниям нельзя. Одного инфицирования НР для развития эрозивных дефектов недостаточно. Они возникают лишь при наличии ряда других факторов, в первую очередь, генетических. Но и наличие всех этих генетически обусловленных изменений, в том числе массы париетальных клеток и лимфоцитар-ных рецепторов, еще не вызывает образование эрозивных дефектов. Для этого необходимо инфицирование НР.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Апостолов, Б.Г. Особенности течения эрозивных гастритов, буль-битов и гастродуоденитов в детском возрасте /Апостолов Б.Г., Соколова М.И., Мельников И.Ю. //Вопр. охр. мат. и дет. - 1983. -№ 3. - С. 11-14.
2. Аруин, Л.И. Хронический гастрит /Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. - Амстердам, 1993. - 362 с.
3. Аруин, Л.И. Хронические эрозии желудка /Аруин Л.И., Ильченко
A.A. /Арх. патол. - 1985. - № 12. - С. 26-32.
4. Баранов, А.А. Детская гастроэнтерология (избранные главы) /Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. - М., 2002. - 592 с.
5. Болезни органов пищеварения у детей: Руков. для врачей. /Под ред. А.В. Мазурина. - М., 1984. - 653 с.
6. Гриневич, В.Б. Эрозивные состояния гастродуоденальной области /Гриневич В.Б., Успенский Ю.П. //Рус. мед. ж. - 1998. - Т. 6, № 3(63). - С. 149-153.
7. Григорьев, П.Я. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения /Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. - М., 1990. -384 с.
8. Жданова, Е.И. Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей (особенности клинической картины, течения и терапии) /Жданова Е.И.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.,-1994. - 23 с.
9. Клинико-эндоскопические особенности гастродуоденального кампиллобактериоза у детей /Коровина Н.А., Левицкая С.В., Боксер Г.В. и др. //Педиатрия. - 1989. - № 8. - C. 9-13.
10. Логинов, А.С. Иммунная система и болезни органов пищеварения /Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. - М., 1986. - 256 с.
11. Щербаков, П.Л. Поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей (клинико-эндоскопические исследования) /Щербаков П.Л.: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - 1997. - 48 с.
12. Goodwin, C. Helicobacter pylori and duodenal ulcer /Goodwin C., Gordon A., Burke V. //Med. J. Aust. - 1990. - Vol. 153. - P. 66-67.
13. Gutthann, S.P. Individual nons-teroidal antiinflammatory drugs and other risk factors for upper gastrointestinal bleeding and perforation /Gutthann S.P., Garcia-Rodriguez LA., Raiford D.S. //Epidemiology. -1997. - Vol. 8. - Р. 18-24.
14. Kirk, R.M. Factors determining the chronic gastroduodenal ulcers /Kirk R.M. //Hepatogastroenterol. - 1982. - Vol. 29. - P. 75-85.
15. Marshall, B.J. Unidentified curved bacilli on gastric epitelium in active chronic gastritis /Marshall B.J. //Lancet. - 1983. - Vol. II, № 8336. -P. 1273-1275.
16. Attempt to fulfill Koch's postulates for pyloric Campylobactr /Marshall
B.J., Armstrong J.A., McGechie D.B. et al. //Med. J. Aust. - 1985. -Vol. 142. - P. 436-439.
17. Walk, L. How long can a gastric erosion persist? /Walk L. //Radiolo-ge. - 1991. - Jg. 31,H. 1. - S. 38-39.
