CC BY
44
9. Tokareva Z. N. Mamedov M. N, Deev A. D., Evdokimova A. A., Oganov R. T. Rasprostranennost' i osobennosti proyavleniy metabolicheskogo sindroma vo vzrosloy gorodskoy populyatsii [Prevalence and characteristics of metabolic syndrome in adult urban population]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular therapy and prevention], 2010. vol. 9, no. 1, рр. 10-14.
10. Chazova I. E., Mychka V. B. Metabolicheskiy sindrom [Metabolic syndrome]. Moscow, Media Medica, 2004, 168 a
11. Chernysheva E. N., Panova T. N. Izuchenie roli endogennykh i ekzogennykh faktorov v razvitii prezhdevremennogo stareniya pri metabolicheskom sindrome v zavisimosti ot stepeni ozhireniya [Study of the role of exogenic and endogenic factors on the senilism development of patients with metabolic syndrome depending on the degree of obesity]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan Medical Journal], 2011, vol. 8 no. 3, рр. 93-97.
12. Chichkova M. A., Kozlova O. S., Zvereva G. K., Uklistaya E. A.,Istomina Yu. I. Osobennosti klinicheskogo techeniya essentsial'noy arterial'noy gipertenzii v zavisimosti ot stepeni ozhireniya i pola patsientov [Clinical features of essential hypertension as a function of the degree of obesity and gender of patients] Astrakhanskiy gospital'nyy vestnik [Astrakhan hospital messenger], 2013, no. 1, рр. 213-218.
13. Shevchenko O. P, Praskurnichiy E. A., Shevchenko A. O. Metabolicheskiy sindrom [Metabolic syndrome]. Moscow, Medicine, 2004, 141 p.
14. Alexander C. M., Landsman P. B., Teutsch S. M., Hafftier S. M. NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes, 2003, vol. 52, no. 5, pp. 1210-1214.
15. Baltali M, Gokcel A, Kiziltan H T, Korkmaz M E, Topcu S, Yalcin F, Demircan S, Yigit F, Ozin B, Muder-risoglu I H Association between the metabolic syndrome and newly diagnosed coronary artery disease. Diabetes Nutr. Metab. 2003. vol. 16, no 3, pp 169 - 175.
16. Balkau B., Hu G., Qiao Q., Tuomilehto J., Borch-Johnsen K., Pyorala K., DECODE Study Group; European Diabetes Epidemiology Group. Prediction of the risk of cardiovascular mortality using a score that includes glucose as a risk factor. The DECODE Study. Diabetologia, 2004, vol. 47, no. 12, рр. 2118-2128.
17. Brunzell J. D., Ayyobi A. F. Dyslipidemia in the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. Am. J. Med., 2003, vol. 115, Suppl 8A, pp. 24S-28S.
18. Kaplan N. M. The deadly quartet. Upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension. Arch. Intern. Med., 1989, vol. 149, no. 7, pp 1514-1520.
19. Meigs J. B. Epidemiology of the metabolic syndrome. Am. J. Manag. Care, 2002, vol. 8 no. 11, pp. 283-292.
20. Mikhail N., Golub M. S., Tuck M. L. Obesity and hypertension. Prog. Cardiovasc. Dis., 1999, vol. 42, no. 1, pp. 39-58.
21. Reaven G. M. Banting Lecture 1988: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 1988, vol. 37, no. 12, pp. 1595-1607.
22. Santos A. C., Severo M., Barros H. Incidence and risk factors for the metabolic syndrome in an urban South European population, Prev. Med., 2010, vol. 50, no. 3, pp. 99-105.
23. Steinmetz A., Fenselau S., Schrezenmeir J. Treatment of dyslipoproteinemia in the metabolic syndrome. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 2001, vol. 109, no. 4, pp. 548-559.
УДК 616.126-002-07-08-089 Клиническая медицина
© О.В. Петрова, О.Б. Гордеева, С.А. Шашин, Д.Г. Тарасов, 2014
ЗНАЧЕНИЕ ФИБРИНОГЕНА У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Петрова Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, заведующая клинико-диагностической лабораторией, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Россия, 414011, г. Астрахань, ул. Покровская роща, д. 4, тел.: (8512) 31-11-38, e-mail: students_asma@mail.ru.
Гордеева Ольга Борисовна, кандидат медицинских наук, врач-педиатр, старший научный сотрудник лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, НИИ педиатрии, Россия, 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-03-59, е-mail: obr@yandex.ru.
Шашин Сергей Александрович, доктор медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Россия, 414011, г. Астрахань, ул. Покровская роща, д. 4, тел.: (8512) 31-10-00, e-mail: fcssh@astra-cardio.ru; доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 44-35-18, e-mail: agma@astranet.ru.
Тарасов Дмитрий Георгиевич, кандидат медицинских наук, главный врач, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Россия, 414011, г. Астрахань, ул. Покровская роща, д. 4, тел.: (8512) 49-58-34, e-mail: fcssh@astra-cardio.ru.
Изучена концентрация фибриногена у больных, оперированных по поводу инфекционного эндокардита и хронической ревматической болезни сердца. Показано, что при благоприятном течении послеоперационного периода у пациентов в 1 сутки после клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения концентрация фибриногена снижается, причиной чего является гемодилюция. На 3 сутки отмечается повышение фибриногена; к 6 суткам сохраняется тенденция к повышению фибриногена, его значения достигают максимальных значений; на 9-12 сутки концентрация фибриногена в плазме крови больных снижается, достигая исходных значений к 15 суткам послеоперационного периода. Причиной повышения концентрации фибриногена в плазме крови в послеоперационном периоде является активация синтеза фибриногена в печени с последующим поступлением его в плазму крови для участия в системной воспалительной реакции.
Установлены диагностически и патогенетически значимые сроки изменения концентрации фибриногена в плазме крови у больных с инфекционным эндокардитом и хронической ревматической болезнью сердца в послеоперационном периоде. Полученные данные могут лечь в основу стандартов оказания помощи кардиохи-рургическим больным.
Ключевые слова: хроническая ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, фибриноген, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, тромбоэмболия легочной артерии.
THE SIGNIFICANCE OF FIBRINOGENE IN CARDIOSURGICAL PATIENTS
Petrova Olga V., Cand. Sci. (Med.), Head of Laboratory, Federal Center of Cardiovascular Surgery, 4 Pokrovskaya Roshcha St., Astrakhan, 414011, Russia, tel: (8512) 31-11-38, e-mail: students_asma@mail.ru.
Gordeeva Olga B., Cand. Sci. (Med.), pediatrician, Senior Research Associate, Scientific Centre of Children Health under the Russian Academy of Medical Sciences, Pediatric Scientific Research Institute, 2/62 Lomonosovsky Pr, Moscow, 119991, Russia, tel: (499) 134-03-59, e-mail: obr@yandex.ru.
Shashin Sergey A., Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Astrakhan State Medical University, cardiovascular surgeon, Federal Center of Cardiovascular Surgery, 4 Pokrovskaya Roshcha St., Astrakhan, 414011, Russia, tel: (8512) 49-58-34, e-mail: fcssh@astra-cardio.ru.
Tarasov Dmitriy G., Cand. Sci. (Med.), Chief Doctor, Federal Center of Cardiovascular Surgery, 4 Pokrovskaya Roshcha, Astrakhan, 414011, Russia, tel: (8512) 49-58-34, e-mail: fcssh@astra-cardio.ru.
The concentration of fibrinogene in patients operated on infectious endocarditic and chronic rheumatic heart trouble was studied. It is shown that under favorable postoperative period after valve correction with cardiopulmonary bypass fibrinogen concentration decreases in patients during the first day, the cause of which is hemodilution. On the third day there is an increase of fibrinogen; to the sixth day there is still the tendency to an increase in fibrinogen, its values reach their maximum; on the ninth - the twelfth day the concentration of fibrinogen in the blood plasma of patients decreases, reaching baseline values by the fifteenth day of the postoperative period. The reason for the increased concentration of fibrinogen in blood plasma during the postoperative period is the activation of the synthesis of fibrino-gen in the liver followed by its entering the blood plasma to participate in the systemic inflammatory reaction. The diagnostic and pathogenetic significant terms of change of fibrinogene concentration in blood plasma in patients with infectious endocarditic and chronic rheumatic heart disease in the postoperative period was defined. The data obtained can form the basis of the standards of cardiac surgery patients care.
Key words: chronic rheumatic heart disease, infectious endocarditis, fibrinogene, disseminated intravascular coagulation, thromboembolia of pulmonary artery.
Введение. Фибриноген (Фг) - белок, который синтезируется в печени и является вторичным медиатором воспаления и фактором свертывающей системы крови [2, 4, 5, 7].
Известно, что концентрация Фг в плазме крови повышается при любой острофазовой реакции: травме, стрессе, в послеоперационном периоде, воспалении, ожогах, остром инфаркте миокарда, заболеваниях почек, злокачественных новообразованиях, аутоиммунных заболеваниях. Длительное повышение концентрации Фг указывает на риск развития тромбозов. Снижение концентрации Фг в плазме крови наблюдается при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (ДВС-синдром), гемодилюции, при патологии печени [19, 20, 21].
В литературе имеются данные о том, что одной из причин развития кровотечений у кардиохи-рургических больных является снижение концентрации Фг в плазме крови [6].
В связи с этим представляет интерес изучение изменения концентрации Фг у кардиохирургиче-ских больных в послеоперационном периоде, установление патогенетически значимых сроков изменения концентрации Фг и оценка значения Фг в диагностике послеоперационных осложнений.
Цель: изучить динамику Фг и оценить его клиническое значение у кардиохирургических больных.
Материалы и методы исследования. В исследование вошли пациенты с инфекционным эндокардитом (ИЭ) и хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС), поступившие в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Астрахань) Минздрава России для хирургического лечения в период 2009-2013 гг.
Диагноз ИЭ и ХРБС у пациентов выставлен на основании клинико-инструментальных и лабораторных данных. Исследуемые группы были сформированы по заболеваниям: 1 группа -30 пациентов с первичным инфекционным эндокардитом (ИЭ), острое и подострое течение; 2 группа - 30 пациентов с хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС).
Клиническая характеристика исследуемых групп представлена в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика исследуемых групп__
Показатель 1 группа 2 группа
Возраст, лет 41,92 i б,34 51,08 i 1,09
Количество пациентов 30 30
Пол 50 % (15) женщины, 50 % (15) мужчины 100 % женщины
Недостаточность кровообращения по КУНА, класс II-III II-III
Недостаточность кровообращения по классификации И. Д. Стражеско и В.Х. Василенко, стадия II II
На дооперационном этапе всем пациентам проводили антикоагулянтную терапию (вводили гепарин подкожно по 5000 Ед 4 раза в день, в среднем 2-3 дня).
Для создания гипокоагуляции кардиохирургическим больным во время операции вводили гепарин из расчета 3,0-4,0 мг/кг массы тела. Контроль адекватности гепаринизации проводили по времени активированного свертывания крови (ВАС). Во время искусственного кровообращения поддерживали значения ВАС в диапазоне 480-б00 с. В конце реконструктивного этапа операции нейтрализацию гепарина осуществляли 1 % раствором протамина сульфата из соотношения гепарин: протамин как 1 : 1,5. Для создания искусственного кровообращения (ИК) использовали экстракорпоральные контуры фирмы «Medtronic» (США) с оксигенатором «Quadrox» («Maquet», США).
Пациентам с ИЭ и ХРБС проводили операции клапанной коррекции в условиях ИК, гипотермии, антеградной кардиоплегии. Средняя длительность операции, среднее время ИК и пережатия аорты у пациентов с ИЭ и ХРБС представлены в таблице 2.
Таблица 2
Длительность операции, времени искусственного кровообращения и пережатия аорты _у пациентов 1 и 2 групп_
Показатель 1 группа 2 группа
Длительность операции, мин 159,30 i 13,90 174,00 i 21,50
Время ИК, мин 113,00 i 8,40 117,98 i 4,50
Время пережатия аорты, мин б9,б4 i 5,48 81,11 i 3,б4
Пациентам в послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная терапия - гепарин и варфарин. Контроль за гепаринотерапией проводили с помощью определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Контроль за варфаринотерапией осуществляли с помощью определения протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом величины международного нормализованного отношения (МНО).
Оценку тяжести состояния больных в послеоперационном периоде проводили по шкале APACHE II, а органной дисфункции - по шкале SOFA.
Объектом для исследования явились образцы крови больных с ИЭ и ХРБС. Забор венозной крови осуществляли в пробирки с цитратом натрия, кровь исследовали в течение 2 часов от момента забора крови, согласно рекомендациям [1, 3].
Количество Фг в плазме крови изучали при поступлении в стационар и в динамике (на 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15 сутки после оперативного вмешательства) клотинговым методом (по Клауссу) на автоматическом коагулометре «ACL 9000» («Laboratories Instrumentation»,
США), с использованием реактивов этой же фирмы.
Контрольную группу (доноров) составили 30 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте от 40 до 60 лет.
Все данные, полученные в ходе исследования, обработали методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel с опцией «Анализ данных». Различия значений считали значимыми при уровне вероятности более 95 % (р < 0,05). Корреляционный анализ выполняли по методу Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждение. Течение послеоперационного периода у больных с ИЭ и ХРБС представлено в таблице 3.
Таблица 3
Течение послеоперационного периода у пациентов 1 и 2 групп_
Показатель 1 группа 2 группа
Длительность нахождения в реанимационном отделении, час 29,60 ± 3,69 25,36 ± 5,41
Длительность нахождения пациентов в стационаре, койко-дней 17,50 ± 1,82 16,79 ± 0,42
Количество осложнений, п (%) - 2 (6,67 %)
Летальный исход, п % - 1 (3,33 %)
У 2 пациентов, оперированных по поводу ХРБС, в послеоперационном периоде развились осложнения (в одном случае с летальным исходом), в связи с чем эти больные не вошли в статистическую обработку и описаны как клинические наблюдения.
Изучив динамику изменения концентрации Фг у пациентов 1 и 2 групп в послеоперационном периоде, выявили диагностически значимые сроки изменения Фг: 1, 3, 6, 9-12 и 15 сутки (табл. 4). При поступлении в стационар у пациентов 1 и 2 групп концентрация Фг была незначительно выше (на 19 и 13 %, соответственно) значений контрольной группы и находилась в пределах референтного интервала (табл. 4).
В 1 сутки после оперативного вмешательства у пациентов 1 и 2 групп наблюдается снижение концентрации Фг в 1,53 (р < 0,001) и 1,3 раза (р < 0,001), соответственно, по сравнению с исходными значениями (табл. 4). Возможно, что причиной снижения концентрации Фг в плазме крови у пациентов с ИЭ и ХРБС в 1 сутки после клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения являются гемодилюция и потребление Фг для участия в коагуляционном звене гемостаза.
Таблица 4
Динамика изменения концентрации Фг (г/л) у пациентов 1 и 2 групп_
Груп- Этапы исследования Контроль- Референт-
пы При 1 сутки 3 сутки 6 сутки 9-12 15 сутки ная группа ный интер-
боль- поступле- после после после сутки после вал
ных нии опера- опера- операции после опера-
ции ции операции ции
1 груп- 3,6±0,29 2,35±0,21 4,62±0,36 5,63±0,41* 4,44±0,27* 4,32±0,1 3,01±0,18 2-4
па * * * * 8
2 груп- 3,41±0,17 2,66±0,14 4,32±0,24 5,5±0,3** 4,21±0,28* 3,63±0,2
па * * * 8
Примечание: * - уровень значимости различий р < 0,001, ** - уровень значимости различий р < 0,01
На 3 сутки у пациентов 1 и 2 групп после клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения отмечается увеличение концентрации Фг в 1,97 (р < 0,001) и 1,62 раза (р < 0,001), соответственно, по сравнению с 1 сутками, что свидетельствует о восстановлении объема циркулирующей крови, активации синтеза Фг в печени и развитии системной воспалительной реакции (СВР) в ответ на обширную хирургическую травму [11, 12, 15, 18].
К 6 суткам после оперативного вмешательства сохраняется тенденция к увеличению концентрации Фг в плазме крови у пациентов 1 и 2 групп в 1,22 (р < 0,01) и 1,27 (р < 0,01) раза, соответственно, по сравнению с 3 сутками. На 6 сутки отмечаются максимальные значения Фг, что свидетельствует о продолжающейся индукции синтеза Фг в печени и манифестации СВР.
На 9-12 сутки после оперативного вмешательства отмечается снижение концентрации Фг в плазме крови у пациентов 1 и 2 групп в 1,22 (р < 0,01) и 1,27 (р < 0,01) раза, соответственно, по сравнению с 6 сутками, что указывает на снижение синтеза Фг в печени и уменьшение проявлений СВР.
К 15 суткам после оперативного вмешательства сохраняется тенденция к снижению концентрации Фг в плазме крови у пациентов 1 и 2 групп: у пациентов 2 группы концентрация Фг достигает исходных значений; у пациентов 1 группы снижается в 0,97 раза по сравнению с 9-12 сутками, но не до-
стигает исходных значений.
Динамика изменения концентрации Фг в плазме крови коррелировала с течением послеоперационного периода у больных 1 и 2 групп: повышение концентрации Фг на 3-6 сутки послеоперационного периода коррелирует (г = 0,63) с тяжестью состояния больного (степенью сердечной и дыхательной недостаточности); снижение концентрации Фг на 9-12-15 сутки послеоперационного периода коррелирует (г = 0,7) с улучшением состояния больного (отсутствием симптомов дыхательной и сердечной недостаточности, увеличением активности пациентов, отсутствием признаков воспаления в области операционного поля).
Обращает на себя внимание тот факт, что при поступлении в стационар у пациентов 1 группы значения Фг были такие же, как и у пациентов 2 группы (табл. 4), несмотря на наличие клинико-инструментальных и лабораторных признаков активности ИЭ у пациентов 1 группы: лихорадки, снижения массы тела, одышки, сердцебиения, вегетаций на клапанах, ускорения скорости оседания эритроцитов и увеличения уровня С-реактивного белка в крови. Кроме того, на всех этапах исследования динамика изменения концентрации Фг в плазме крови у пациентов 1 и 2 групп была однонаправленной (на 3-6 сутки отмечалось повышение концентрации Фг, на 9-15 сутки - снижение Фг), средняя концентрация Фг в исследуемых группах была практически одинаковой (табл. 4).
Исходя из этих данных, можно сделать вывод о том, что Фг, являясь вторичным маркером СВР [3, 6, 8], не отражает активности (тяжести, остроты) инфекционно-воспалительного процесса у больных с ИЭ на фоне длительной антибиотикотерапии.
Фг, являясь фактором свертывающей системы крови, у кардиохирургических больных выполняет гемостатическую функцию: для остановки кровотечения в послеоперационном периоде под действием тромбина из фибриногена образуется фибрин-мономер, из которого в результате реакции полимеризации образуется фибрин-полимер, участвующий в формировании окончательного тромба и остановки кровотечения [8, 13, 16].
Кроме того, Фг позволяет диагностировать у кардиохирургических больных нарушения в системе гемостаза. Возможность использования Фг в качестве маркера нарушений в системе гемостаза рассмотрим на клинических примерах.
Клинический случай 1. Пациент А., 68 лет. Диагноз «Хроническая ревматическая болезнь сердца. Стеноз митрального клапана. Недостаточность кровообращения II-III класса NYHA. Регургита-ция на митральном клапане I-II степени».
До операции Фг - 3,2 г/л. Операция: протезирование митрального клапана в условиях искусственного кровообращения, гипотермии, антеградной кардиоплегии. Длительность операции - 153 мин, время искусственного кровообращения - 125 мин, время пережатия аорты - 55 мин.
В 1 сутки после операции концентрация Фг составляла 2,3 г/л. Состояние пациента тяжелое, обусловлено объемом выполненной операции и сердечной недостаточностью II степени. Пациент получает антикоагулянтную терапию (варфарин по 5 мг в сутки).
На 2 сутки после операции концентрация Фг составляла 4,2 г/л. Состояние пациента средней степени тяжести, обусловлено объемом выполненной операции и сердечной недостаточностью II степени. Пациент переведен из реанимационного в кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения, получает антикоагулянтную терапию (варфарин по 5 мг в сутки).
На 6 сутки после операции состояние пациента ухудшилось (нарастание одышки), пациент переведен из кардиохирургического в реанимационное отделение. Концентрация Фг - 11,3 г/л. Несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию (варфарин по 5 мг в сутки) достичь целевых значений МНО не удалось. Высокая концентрация Фг в плазме крови больного и клиника дыхательной недостаточности позволили заподозрить тромбоэмболию легочной артерии. Для уточнения диагноза пациенту провели рентгенологическое исследование легких и спирографию. На основании клинических, инструментальных и лабораторных данных выставлен диагноз «Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии». Изменена тактика ведения пациента: к непрямому антикоагулянту (варфарину) добавляется антикоагулянт прямого действия (клексан по 80 мг 2 раза в день). Пациент для дальнейшего лечения переведен из реанимационного отделения в кардиохирургическое.
На 8 сутки после операции на фоне проводимой терапии состояние средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью. Концентрация Фг - 7,7 г/л. Пациент получает антикоагулянтную терапию.
На 10 сутки состояние средней степени тяжести обусловлено дыхательной недостаточностью. Концентрация Фг - 5,5 г/л. Пациент получает антикоагулянтную терапию.
На 15 сутки состояние пациента удовлетворительное (уменьшились проявления дыхательной
недостаточности, отсутствуют симптомы сердечной недостаточности, пациент не лихорадит, активен, рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением), концентрация Фг в плазме крови - 3,84 г/л.
Пациент выписан из стационара на 17 сутки в удовлетворительном состоянии.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает третье место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения и высокой летальностью, но и трудностями диагностики, в том числе из-за отсутствия специфических лабораторных маркеров [3, 6, 7]. Высокая концентрация Фг является одним из провоцирующих факторов развития ТЭЛА. В нашем случае уровень Фг позволил своевременно заподозрить развитие ТЭЛА, подтвердить инструментальными методами диагноз «ТЭЛА» и своевременно начать лечение.
Клинический случай 2. Пациент Н., 69 лет. Диагноз «Хроническая ревматическая болезнь сердца. Стеноз митрального клапана. Недостаточность кровообращения II—III класса NYHA. Регургита-ция на митральном клапане I—II степени».
До операции Фг — 2,8 г/л. Операция: протезирование митрального клапана в условиях искусственного кровообращения, гипотермии, антеградной кардиоплегии. Длительность операции — 147 мин, время искусственного кровообращения — 118 мин, время пережатия аорты — 83 мин.
В 1 сутки после операции уровень Фг — 2,3 г/л. Состояние пациента тяжелое, обусловлено сердечной и дыхательной недостаточностью II степени. Пациент на ИВЛ, получает антибактериальную и антикоагулянтную (варфарин 2,5 мг в сутки, клексан 80 мг 2 раза в сутки) терапию, кардиотониче-ские препараты.
На 2 сутки после операции уровень Фг — 2,5 г/л. Состояние пациента тяжелое, обусловлено сердечной и дыхательной недостаточностью II степени. Пациент на ИВЛ, получает антибактериальную и антикоагулянтную (варфарин 2,5 мг в сутки, клексан 80 мг 2 раза в сутки) терапию, кардиото-нические препараты.
На 3 сутки после операции уровень Фг — 1,98 г/л. состояние пациента тяжелое, обусловлено сердечной и дыхательной недостаточностью II степени. Пациент на ИВЛ, получает антибактериальную и антикоагулянтную (варфарин 2,5 мг в сутки, клексан 80 мг 2 раза в сутки) терапию, кардиото-нические препараты.
На 4 сутки после операции состояние пациента тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сердечной и дыхательной недостаточностью, сепсисом, подтвержденным лабораторно (уровень про-кальцитонина — 15 нг/мл, в посевах крови на стерильность обнаружена Klebsiella pneumonia). Концентрация Фг — 1,2 г/л. Пациент получает два антибактериальных препарата с учетом чувствительности, антикоагулянтную терапию (варфарин 2,5 мг в сутки, клексан 80 мг 2 раза в сутки). Пациенту для коррекции анемии, объема циркулирующей крови и факторов свертывающей крови использовали инфузии эритроцитарной взвеси, тромбоконцентрата и плазмы.
На 6—8 сутки после операции состояние пациента крайне тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сепсисом, полиорганной недостаточностью. Концентрация Фг — 0,53 г/л. На фоне сепсиса у пациента развивается ДВС-синдром. Инфузионная терапия продолжается.
На 9 сутки после операции состояние пациента крайне тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сепсисом, полиорганной недостаточностью, ДВС-синдромом. Концентрация Фг — 0,36 г/л. Несмотря на проводимые мероприятия, на 9 сутки пациент погиб. Диагноз подтвердился на аутопсии.
Основные звенья патогенеза ДВС-синдрома: активация коагуляционного каскада; тромбинемия с повышением уровня ее маркеров в крови (продуктов деградации фибриногена); истощение системы физиологических антикоагулянтов; системное поражение сосудистого эндотелия; образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишенях (мозг, надпочечники, почки, печень, желудок и кишечник), развитие полиорганной недостаточности; активация фибринолиза в зоне блокады микроциркуляции и истощение его резервов в общей циркуляции; потребление факторов гемокоагуляции и тромбоцитопения (и -патия) потребления, приводящие к системной кровоточивости и терминальной гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови (геморрагическая фаза синдрома) [9, 10, 14].
На сегодняшний день для диагностики ДВС-синдрома используется шкала JAMM [16, 17], в которой одним из критериев оценки риска развития и течения ДВС-синдрома является концентрация Фг в плазме крови. Концентрация Фг в плазме крови у больного Н. позволила диагностировать развитие ДВС-синдрома.
На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:
1. В 1 сутки после клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения у больных с ИЭ и ХРБС при благоприятном послеоперационном течении концентрация Фг в плазме крови снижается, причиной чего является гемодилюция и потребление Фг для гемостаза.
2. На 3 сутки после клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения у больных с ИЭ и ХРБС отмечается повышение концентрации Фг в плазме крови. К 6 суткам сохраняется тенденция к повышению концентрации Фг, значения Фг достигают максимальных значений. Причиной повышения концентрации Фг в плазме крови в послеоперационном периоде является активация синтеза Фг в печени с последующим поступлением его в плазму крови для участия СВР.
3. К 9-12 суткам послеоперационного периода наблюдается снижение концентрации Фг в плазме крови больных ИЭ и ХРБС, к 15 суткам концентрация Фг достигает исходных значений.
В результате исследования установлены диагностически и патогенетически значимые сроки изменения концентрации Фг в плазме крови у больных ИЭ и ХРБС в послеоперационном периоде. Полученные данные могут лечь в основу стандартов оказания помощи кардиохирургическим больным.
Список литературы
1. Баркаган, З. С. Современные аспекты патогенеза и терапии острого ДВС-синдрома / З. С. Баркаган, А. П. Момот, Л. П. Цывкина // Сибирский консилиум. - 2004. - № 6 (35). - C. 35-39.
2. Баркаган, З. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З. С. Баркаган,
A. П. Момот. - М. : Ньюдиамед, 2008. - 292 с.
3. Вавилова, Т. В. Гемастазиология в клинической практике : пособие для врачей / Т. В. Вавилова. -СПб. : Санкт-Петербургский гос. мед. ун-т им. акад. И. П. Павлова, 2005. - 92 с.
4. Васильев, С. А. Фибриноген - физиологический и патологический фактор / С. A. Васильев,
B. Л. Виноградов, А. Л. Берковский, Е. Е. Ефремов, М. Л. Маркова // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2014. -№ 3 (59). - С. 3-9.
5. Гильманов, А. Ж. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание : лекции / А. Ж. Гильманов, М. М. Фазлыев // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 4. - С. 25-32.
6. Дементьева, И. И. Система гемостаза при операциях на сердце и магистральных сосудах / И. И. Дементьева, М. А. Чарная, Ю. А. Морозов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 432 с.
7. Долгов, В. В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В. В. Долгов, В. П. Свирин. - Тверь : Триада, 2005. - 227 с.
8. Лянг, О. В. Концентрация фибриногена и оценка безопасности и эффективности тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом / О. В. Лянг, А. Г. Кочетов, Н. А. Шамалов, К. В. Анисимов, Г. Р. Рамазанов, А. А. Архипкин, Ю. В. Новоженова, М. А. Кустова, Д. С. Подшивалов, В. О. Егоров, В. И. Скворцова // Терапевтический архив. - 2012. - № 10. - С. 43-47.
9. Назаров, П. Г. Реактанты острой фазы воспаления / П. Г. Назаров. - СПб. : Наука, 2001. - 423 с.
10. Суслина, З. А. Антитромботическая терапия в ангионеврологии / З. А. Суслина, М. M. Танащян. - М. : Медицинская книга, 2004. - 75 с.
11. Angstwurm, M. W. New disseminated intravascular coagulation score : A useful tool to predict mortality in comparison with Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and Logistic Organ Dysfunction scores / M. W. Angstwurm, C. E. Dempfle, M. Spannagl // Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 34, № 2. - P. 314-320.
12. Bakhtiari, K. Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation / K. Bakhtiari, J. C. Meijers, E. de Jonge, M. Levi // Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 32, № 12. - P. 2416-2421.
13. Bick, R. L. Disseminated intravascular coagulation current concepts of etiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment / R. L. Bick // Hematol. Oncol. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 17, № 1. - P. 149-176.
14. Constantinescu, A. A. Disseminated intravascular coagulation and a negative D-dimer test / A. A. Con-stantinescu, P. B. Berendes, M. D. Levin // Neth. J. Med. - 2007. - Vol. 65, № 10. - P. 398-400.
15. Esmon, C. T. Role of coagulation inhibitors in inflammation / C. T. Esmon // Thromb. Haemost. - 2001. -Vol. 86, № 1. - P. 51-56.
16. Gango, S. Evalution of new Japanese diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation in criticaly ill patients / S. Gango, H. Wada, H. Asakura, T. Iba, Y. Eguchi, K. Okamoto, Y. Ohtomo, K. Kawasugi, S. Koga, K. Koseki, H. Tsuji, T. Mayumi, A. Murata, M. Nakagawa, S. Endo // Clin. Appl. Tromb. Hemost. - 2005. -Vol. 11, № 1. - P. 71-76.
17. Levi, M. Disseminated intravascular coagulation / M. Levi // Crit. Care Med. - 2007. - Vol. 35, № 9. -P. 2191-2195.
18. Sivula, M. Modified score for disseminated intravascular coagulation in the critically ill / M. Sivula, M. Tallgren, V. Pettila // Intensive Care Med. - 2005. - Vol. 31, № 9. - P. 1209-1214.
19. Toh, C. H. The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview. / C. H. Toh, W. K. Hoots // J. Thromb. Haemost. - 2007. - Vol. 5, № 3. - P. 604-606.
20. Toh, C. H. Back to the future : testing in disseminated intravascular coagulation / C. H. Toh, C. Downey // Blood Coagul. Fibrinolysis. - 2005. - Vol. 16, № 8. - P. 535-542.
21. Wada, H. Are fibrin-related markers useful for the diagnosis of thrombosis? / H. Wada, N. Sakuragawa // Semin. Thromb. Hemost. -2008. - Vol. 34, № 1. - P. 33-38.
References
1. Barkagan Z. S., Momot A. P., Cyvkina L. P. Sovremennye aspekty patogeneza i terapii ostrogo DVS - sindroma [Modern aspects of pathogenesis and therapy of sharp DIC - syndrome]. Sibirskij konsilium [Siberian consultation], 2004, no. 6 (35), pp. 35-39.
2. Barkagan Z. S., Momot A. P. Diagnostika i kontroliruemaja terapija narushenij gemostaza [Diagnostics and controlled therapy of violations of a hemostasis]. Moscow, "Newdiamed", 2008, 292 p.
3. Vavilova T. V. Gemastaziologija v klinicheskoj praktike (posobie dlja vrachej) [Gemastaziologiya in clinical practice (a grant for doctors)]. Saint Petersburg: Saint Petersburg State medical university n. a. I.P. Pavlov, 2005, 92 р.
4. Vasil'ev S. A., Vinogradov V. L., Berkovskij A. L., Efremov E. E., Markova M. L. Fibrinogen -fiziologicheskij i patologicheskij faktor [Fibrinogen - a physiological and pathological factor]. Tromboz, gemostaz i reologija [Thrombosis, hemostasis and rheology], 2014, no. 3 (59), pp. 3-9.
5. Gil'manov M. M. Fazlyev Disseminirovannoe vnutrisosudistoe svertyvanie (lekcii) [Disseminated intravascular coagulation (lectures)]. Klinicheskaja laboratornaja diagnostika [Clinical laboratory diagnostics], 2004, no. 4, pp. 25-32.
6. Dement'eva I. I., Charnaja M. A., Morozov Ju. A. Sistema gemostaza pri operacijah na serdce i magistral'n-yh sosudah [Hemostasis system at heart operations and the main vessels]. Moscow, GEOTAR-media, 2009, 432 p.
7. Dolgov V. V., Svirin V. P. Laboratornaja diagnostika narushenij gemostaza [Laboratory diagnostics of violations of a hemostasis]. Tver, publishing house «Triad», 2005, 227 р.
8. Ljang O. V., Kochetov A. G., Shamalov N. A., Anisimov K. V., Ramazanov G. R., Arhipkin A. A., Novo-zhenova Ju. V., Kustova M. A., Podshivalov D. S., Egorov V. O., Skvorcova V. I. Koncentracija fibrinogena i ocenka bezopasnosti i jeffektivnosti tromboliti-cheskoj terapii u bol'nyh s ishemicheskim insul'tom [Concentration of fibrinogen and assessment of safety and efficiency of thrombolytic therapy at patients with an ischemic stroke]. Terapevtich-eskij arhiv [Therapeutic archive], 2012, no. 10, pp. 43-47.
9. Nazarov P. G. Reaktanty ostroj fazy vospalenija [Reactants of a sharp phase of an inflammation]. Saint Petersburg, Science, 2001, 423 p.
10. Suslina Z. A., Tanashhjan M. M. Antitromboticheskaja terapija v angionevrologii [Antitrombotichesky therapy in angionevrologiya]. Moscow, Medical book, 2004, 75 p.
11. Angstwurm M. W., Dempfle C. E., Spannagl M. New disseminated intravascular coagulation score: A useful tool to predict mortality in comparison with Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and Logistic Organ Dysfunction scores. Crit Care Med, 2006, vol. 34, no. 2, pp. 314-320.
12. Bakhtiari K., Meijers J. C., de Jonge E., Levi M. Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation. Crit. Care Med, 2004, vol. 32, no. 12, pp. 2416-2421.
13. Bick R. L. Disseminated intravascular coagulation current concepts of etiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment. Hematol. Oncol. Clin. North Am, 2003, vol. 17, no. 1, pp. 149-176.
14. Constantinescu A. A., Berendes P. B., Levin M. D. Disseminated intravascular coagulation and a negative D-dimer test. Neth. J. Med., 2007, vol. 65, no. 10, pp. 398-400.
15. Esmon C. T. Role of coagulation inhibitors in inflammation. Thromb. Haemost., 2001, vol. 86, no. 1, pp. 51-56.
16. Gango S., Wada H., Asakura H., Iba T., Eguchi Y., Okamoto K., Ohtomo Y., Kawasugi K., Koga S., Koseki K., Tsuji H., Mayumi T., Murata A., Nakagawa M., Endo S. Evolution of new Japanese diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation in critically ill patients. Clin. Appl. Tromb. Hemost, 2005, vol. 11, no. 1, pp. 71-76.
17. Levi M. Disseminated intravascular coagulation. Crit. Care Med, 2007, vol. 35, no. 9, pp. 2191-2195.
18. Sivula M., Tallgren M., Pettila V. Modified score for disseminated intravascular coagulation in the critically ill. Intensive Care Med, 2005, vol. 31, no. 9, pp. 1209-1214.
19. Toh C. H., Hoots W. K. The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview. J. Thromb. Haemost, 2007, vol. 5, no. 3, pp. 604-606.
20. Toh C. H., Downey C. Back to the future: testing in disseminated intravascular coagulation. Blood Coagul. Fibrinolysis, 2005, vol. 16, no. 8, pp. 535-542.
21. Wada H., Sakuragawa N. Are fibrin-related markers useful for the diagnosis of thrombosis? Semin Thromb Hemost, 2008, vol. 34, no. 1, pp. 33-38.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616-089.5-036.12 Медико-биологические науки
© Е.В. Балыкова, Э.А. Хачатурова, 2014
ПРИМЕНЕНИЕ СЕВОФЛУРАНА В СОЧЕТАНИИ С ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Балыкова Елена Валерьевна, врач анестезиолог-реаниматолог, ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Россия, 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2, тел.: 8-916-219-40-95, e-mail: anestlenok@mail.ru.
Хачатурова Эльмира Александровна, доктор медицинских наук, руководитель отделения анестезиологии и реанимации, ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Россия, 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2, тел.: (499) 199-05-85, e-mail: elha42@mail.ru.
Проведена сравнительная оценка двух вариантов сочетанной эпидуральной анестезии с ингаляционным потенцированием севофлураном (севораном) у пожилых больных при лапароскопических операциях в колопроктологии. Доказаны преимущества и безопасность сочетанной анестезии на основе применения эпидуральной блокады с постоянной инфузией анестетика и применением севофлурана без предварительного заполнения дыхательного контура. Распределение фармакологической нагрузки во времени предоставляет возможность организму постепенно адаптироваться к изменениям, возникающим в результате развития эпидуральной блокады и севофлурановой седации, не напрягая компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы, что расширяет возможности ее выполнения в старшей возрастной группе.
Ключевые слова: сочетанная эпидуральная анестезия, лапароскопические операции, колопроктология, пожилые больные, гемодинамика, севофлуран (севоран).
THE USE OF SEVOFLURANE IN COMBINATION WITH EPIDURAL ANESTHESIA IN LAPAROSCOPIC COLORECTAL SURGERY IN AGED PATIENTS
Balykova Elena V., anesthesiologist, State Research Center of coloproctology, 2 Salyama Adilya St., Moscow, 123423, Russia, tel: 8-916-219-40-95, e-mail: anestlenok@mail.ru.
Khachaturova El'mira A., Dr. Sci. (Med.), Head of Department, State Research Center of coloproctology, 2 Salyama Adilya, St., Moscow, 123423, Russia, tel: (499) 199-05-85, e-mail: elha42@mail.ru.
A comparative evaluation of two variants of combined epidural anesthesia with an inhaled potentiation by sevoflurane in elderly patients during laparoscopic operations in coloproctology was made. We proved the safety and effectiveness of the combined anesthesia based on epidural block with the continious infusion of an anesthetic and the use of sevoflurane without filling of the breathing circuit. Continious infusion didn't influence hemodynamics as much as intravenous or epidural boluses. The continious infusion leaded to better control of patient's hemodynamics.
Key words: combined epidural anesthesia, laparoscopic surgery, coloproctology, aged patients, hemodynamics, sevoflurane.
Введение. В последние годы значительно увеличилась доля лиц пожилого и старческого возраста с различными заболеваниями органов брюшной полости, в том числе со злокачественными опухолями, у которых выполнение оперативного вмешательства часто является единственным методом радикального лечения заболевания [2, 3, 16, 19, 20].
И если в выборе вида оперативного вмешательства в пользу лапароскопической операции хирургическое сообщество определилось, то выбор анестезиологической защиты больных старших возрастных групп с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями является сегодня одним из ведущих направлений исследований, проводимых в мире [1, 4, 5, 14, 15, 16, 17, 23].
У этой категории хирургических пациентов к факторам риска, связанным с возрастом и наличием сопутствующей патологии, присоединяются особенности, вызванные карбоксиперитонеумом, изменением положения тела, длительностью лапароскопического этапа, биохимическими изменениями, происходящими вследствие всасывания углекислого газа в кровоток [7, 10].
Задача анестезиолога заключается в выборе такого способа анестезиологической защиты, кото-
