CC BY
15ШЧ " АКУШЕРСТВО • ПЕДИАТРИЯ
УДК 618.3-065:616.8-009
ЗНАЧЕНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
В ФОРМИРОВАНИИ ОТСРОЧЕННОЙ МАНИФЕСТАЦИИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Н. А. Друккер, Н. В. Палиева, Ю. А. Петров, Т. Н. Погорелова, И. Г. Арндт
Аннотация. Изучено влияние заболеваний беременных женщин на отсроченную манифестацию перинатального поражения центральной нервной системы у детей. Установлено, что заболевания беременной женщины обусловливают недостаточную инвазию вневорсинчатого цитотрофобласта в эндотелий сосудов плацентарного ложа эндометрия. Следствием такой ситуации является нарушение кровоснабжения
фетоплацентарного комплекса с последующим развитием гипоксии. Дефицит кислорода приводит к задержке формирования у плода ассоциативных связей, которые отвечают за клиническую реализацию того или иного дефекта.
Ключевые слова: белок SW0p, внутриутробная гипоксия, новорожденные, отсроченная манифестация перинатального поражения ЦНС, фетоплацентарная недостаточность.
THE SIGNIFICANCE OF FETOPLACENTAL INSUFFICIENCY IN THE FORMATION OF DELAYED MANIFESTATION OF PERINATAL LESIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN CHILDREN
N. A. Drukker, N. V. Palieva, Yu. A. Petrov, T. N. Pogorelova, I. G. Arndt
Annotation. The article presents a comparative clinical and statistical analysis of the condition of newborns from mothers with insufficient and normal levels of iodine supply. It is established that iodine deficiency in women during pregnancy is accompanied by
a high frequency of babies born with asphyxia, respiratory distress syndrome, delayed development, morphofunctional immaturity and birth trauma.
Keywords: S100ß protein, intrauterine hypoxia, newborns, delayed manifestation of perinatal CNS affection, fetoplacental insufficiency.
Тенденция последних десятилетий неутешительна — возросли случаи постнатальной заболеваемости новорожденных от матерей с акушерскими осложнениями. Наиболее частой причиной является патология центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных детей, распространенность которой, по данным ВОЗ, достигает 80% [1-3]. В основном причиной поражения ЦНС рассматриваются перинатальные поражения головного мозга гипоксически-ише-мического генеза вследствие фето-плацентарной недостаточности [4, 5].
Плацентарная недостаточность представляет собой комплекс мор-фофункциональных нарушений, связанных с неполноценным ремодели-рованием плацентарных сосудов, что приводит к расстройству плаценто-генеза, ацидозу и гипоксемии плода. Последствия этого состояния для плода включают задержку внутриутробного развития, недоношенность или, к сожалению, гибель плода. В то же время известны случаи отсроченной манифестации перинатального поражения центральной нервной си-
стемы (ПП ЦНС) у новорожденных, перенесших гипоксию внутриутробно или интранатально [6-8].
Существующие методы диагностики и терапии ПП ЦНС пока не позволяют значительно изменить ситуацию по развитию их последствий для здоровья детей в последующие возрастные периоды [9-11], ввиду чего поиск новых знаний и решений по этой проблеме, способствующих пониманию развития ПП ЦНС, является довольно актуальной и важнейшей задачей, направленной на углубленное изучение механизмов формирования последствий данной патологии.
По этой причине мы склонны считать, что определенный интерес представляет состояние беременной женщины, а именно следует оценить анамнестические данные об имеющихся заболеваниях вне и во время беременности и клинико-лаборатор-ные показатели течения настоящей беременности.
Цель исследования: изучить роль соматического и гинекологического анамнеза, течения беременности и родов у женщин в формиро-
www.akvarel2002.ru ^
вании отсроченной манифестации перинатального поражения ЦНС у их детей и оценить особенности содержания нейробелка Б100р у этих новорожденных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Сравнительное исследование с элементами ретроспективного и проспективного анализа выполнено на базе клинических отделений Научно-исследовательского института акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России в период 2016-2021 гг. С целью получения искомых данных проведен анализ анамнестических и клинических характеристик 44 беременных и их новорожденных детей, которых распределили на две группы с учетом срока родоразрешения. В I группу вошли 22 беременные женщины, преждевременные роды у которых произошли в 34-36,6 недель, во II группу — 22 женщины с физиологическим ходом гестационных событий и срочными родами.
АКУШЕРСТВО • ПЕДИАТРИЯ '^^¡(ИМД
Динамическое клиническое обследование их 44 детей проведено в возрасте первых часов жизни, через 1 месяц и 3 месяца новорож-денности без учета гендерности. Новорожденные были разделены на две группы: I группа (основная) — 22 новорожденных с отсроченной манифестацией ПП ЦНС и II группа (контрольная) — 22 здоровых новорожденных. У исследуемых новорожденных определялись в сыворотке крови уровни белка S100ß.
Критерии включения в исследование: женщины с одноплодной беременностью в доношенном сроке и со здоровыми новорожденными (для группы контроля) и с преждевременными родами в сроке 34-36,6 недель с новорожденными с отсроченной манифестацией ПП ЦНС.
Критерии невключения: несоответствие критериям включения, отказ от участия в исследовании, врожденные пороки развития у матери и плода.
Исследование уровня белка проводилось наборами (Elecsys S100ß) на автоматическом электрохе-милюминесцентном анализаторе Elecsys 2010. Оценка неврологического статуса детей (нейрофизиологическая, лабораторная и инструментальная) проводилась рутинными стандартными методами.
Статистический анализ
Учитывая, что многие биологические характеристики не подчиняются закону нормального распределения, в качестве описательных статистик применялись процедуры, с помощью которых определялись значения медианы и интерквар-тильного размаха (25%, 75%). Так как в исследовании использовались малые выборки и оценка различий проводилась между двумя независимыми выборками по определенному признаку, измеренному количественно, был использован статистический U-критерий Манна — Уитни (англ. Mann — Whitney U-test). Статистическая значимость (р) показателей устанавливалась при значении меньше 0,05.
Для обработки данных использовались пакеты разрешенных прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ медико-социальных данных наблюдаемых женщин, выделенных в группы, подтвердил, что они сопоставимы по возрасту, уровню образования, социальному статусу и семейному положению. Изучение специального анамнеза не выявило каких-либо отличий в становлении и характере менструального цикла у пациенток клинических групп. Между тем, у 14 (63,63%) женщин I группы имелось первичное бесплодие на фоне эндокринных нарушений. Гинекологические заболевания присутствовали в анамнезе исследуемых обеих групп, и распределение было следующим: в I группе — 18,84% (4) и в группе сравнения — 23,81% (5).
Оценка экстрагенитальных заболеваний показала их наличие у исследуемых обеих групп. Удельный вес экстрагенитальных заболеваний в I группе беременных составил 77,27% (17), и представленность их была более разнообразной, чем у женщин контрольной группы. Особое внимание обращает на себя тот факт, что у 79,7% (18) женщин I клинической группы имелись те или иные нарушения эндокринной системы, представленные преимущественно аутоиммунным тиреоидитом, диффузным нетоксическим зобом, гипокортицизмом. Все пациентки консультированы эндокринологом и при необходимости получали гормональную терапию. Также в I группе частота заболеваний сердечнососудистой системы и аутоиммунных заболеваний была в 5 раз чаще, чем у женщин II группы.
Сопоставление данных, касающихся воспалительных заболеваний у пациенток I группы, позволило установить более высокий удельный вес хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, дыхательной, пищеварительной и мо-чевыделительной систем и более высокую частоту перенесенных оперативных вмешательств.
Как указывалось выше, преждевременные роды в I группе женщин произошли в 34-37 недель беременности. К существенным клиническим особенностям течения беременности у пациенток I группы следует отнести отсутствие разрыва плодных оболочек до развития регулярных схваток. Однако достоверные межгрупповые отличия были выявлены по частоте
www.akvarel2002.ru
встречаемости таких осложнений гестации, как угроза прерывания беременности в I триместре у 18 (81,0%), фетоплацентарная недостаточность у 16 (72,7%) и преэклампсия у 19 (86,4%), которые отсутствовали в группе сравнения.
Данные осложнения беременности явились триггерами преждевременных родов у женщин этой группы и внутриутробных гипокси-чески-ишемических изменений в организме плода, реализовавшихся в постнатальном периоде в форме морфофункциональных нарушений ЦНС их новорожденных.
При сравнительном анализе осложнений, возникших в родах, установлено, что основная доля их приходится на пациенток I клинической группы. Так, аномалия развития родовой деятельности имела место у 5 (22,7%) рожениц I группы. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, акушерское кровотечение, острый дистресс плода и травмы мягких родовых путей также зарегистрированы у женщин I группы. Широкий спектр осложнений в родах указывает на то, что, помимо антенатального неблагополучия, плоды женщин I группы в ряде случаев испытывали и интранаталь-ное страдание, которое усугубляло гипоксически-ишемическую травма-тизацию тканей большого мозга.
Масса тела детей при рождении у пациенток I группы была в пределах 2150-2700 г, в контрольной — 3100-3730 г. Также системная и органная незрелость новорожденных от матерей I группы в результате недоношенности и маловесности еще более дезадаптировала и снижала их компенсаторные возможности.
У детей с отсроченной манифестацией ПП ЦНС, несмотря на отсутствие клиники в раннем неона-тальном периоде, регистрировались изменения на нейросонограмме (НСГ): повышение эхогенности паренхимы мозга (72,7 %), повышенная пульсация сосудов (48,2%), реже — расширение и повышенная эхоген-ность сосудистых сплетений (18,2%). Таким образом, данные нейросо-нографического исследования наглядно подтверждают хроническую внутриутробную гипоксемию вследствие фетоплацентарной сосудистой редукции.
В последние годы особый интерес у исследователей вызывает участие
маиыи
шеаа
АКУШЕРСТВО • ПЕДИАТРИЯ
Уровень белка Э100Р в сыворотке крови детей с отсроченными проявлениями перинатального поражения ЦНС (мкг/л)
Таблица 1
Срок наблюдения I группа — основная (дети с ПП ЦНС), n=22, Me [Q1; Q3] II группа — контрольная (здоровые дети), n=22, Me [Q1; Q3] р
Первые часы 332,07 [329,04; 352,85] 263,25 [234,36; 294,71] 0,0001
1 месяц 445,41 [392,00; 489,47] 317,61 [298,16; 323,65] 0,0012
3 месяца 283,10 [276,61; 300,88] 240,65 [217,79; 256,77] 0,0045
Примечание: р<0,05 — статистически обоснованные различия с контрольной группой.
белка Б100р в различных физиологических и патологических процессах, происходящих в органах и тканях человека, прежде всего, в нейронах нервной системы. В мозге Б100р продуцируется главным образом астро-цитами и в зависимости от концентрации оказывает трофическое или токсическое действие на нейроны и глиальные клетки. Этот церебральный белок вовлечен в трансдукцию сигналов, структурную организацию биомембран. У больных с травматическим поражением мозга выявлен высокий уровень в крови белка Б100р [12-15].
Проведенное изучение содержания белка Б100р у детей с отсроченными проявлениями ПП ЦНС выявило ряд особенностей (табл. 1).
В первые часы жизни при отсутствии неврологической симптоматики уровень белка Б100р в сыворотке крови был в 1,26 раза (р=0,0001) выше по сравнению со значениями у здоровых новорожденных. При появлении неврологической симптоматики у детей в возрасте 1 месяца сохранялась эта же тенденция, превышая контрольные значения в 1,4 раза (р=0,0012). В возрасте 3 месяцев показатели сывороточной концентрации нейроспецифического белка снижались по сравнению с исходными, однако по-прежнему были выше показателей у женщин группы контроля (р=0,0045) (табл. 1).
Полученные нами результаты исследования концентрации белка Б100р в сыворотке крови у новорож-
денных с отсроченной манифестацией ПП ЦНС при рождении и в динамике наблюдения свидетельствуют об изменениях в продукции данных биохимических субстратов, безусловно, влияющих на функционирование ЦНС, уже на доклиническом этапе заболевания. Выявленные особенности изменения изучаемых биологически активных веществ у новорожденных с отсроченной манифестацией ПП ЦНС с первых суток жизни свидетельствуют о предшествующих хронических внутриутробных изменениях в нейронах под действием гипоксии из-за развившихся фетоплацентарных нарушений при беременности [1, 5, 6].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обобщая анамнестические данные, касающиеся заболеваний женщин и их гинекологического статуса, следует отметить, что в период формирования фетоплацентарного комплекса выявленная патология у женщины способствовала недостаточной инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в эндотелий сосудов плацентарной площадки эндометрия. Результатом этого процесса явилась фетоплацентарная недостаточность с развитием гипоксемии и гипоксии у плода и ее повреждающего действия на клетки мозга [4, 8].
Гипоксия — это универсальный повреждающий фактор, наносящий существенный ущерб внутриутробному развитию плода и дальнейшему неврологическому здоровью ребенка
[6, 9]. Согласно современным представлениям о возникновении гипок-сических нарушений у новорожденных и детей раннего возраста, в роли ключевого момента выступают метаболические изменения, возникшие вследствие нарушения кровотока в фетоплацентарном комплексе. В первую очередь, это связано с состоянием здоровья женщины и с особенностями течения ее беременности [1, 7]. Это подтверждается и нашим исследованием. Все наблюдаемые дети с отсроченной манифестацией ПП ЦНС родились от матерей с наличием значительного количества заболеваний и осложненным течением не только беременности, но и родов, что пагубно сказалось на здоровье их детей.
Таким образом, очень важно своевременно диагностировать и проводить медикаментозную коррекцию фетоплацентарных нарушений у матери, не игнорируя их, и антенатальных гипоксических нарушений у плода с целью минимизации постнатальных нарушений. Для принятия тактически верных решений, в качестве дополнительного прогностического маркера отсроченной манифестации перинатального поражения центральной нервной системы, возможно использовать нейробелок Б100р. Предлагаемый диагностический подход позволит снизить прогрессию постги-поксических изменений мозга у этой группы детей, их инвалидизацию и повысить эффективность реабилитационных мероприятий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Руководство по перинатологии: В двух томах / Под ред. Д. О. Иванова. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: ООО «Информ-Навигатор», 2019. 936 с.
2. Miller S. L., Huppi P. S., Mallard C. The consequences of fetal growth restriction on brain structure and neurodevelopmental outcome // J. Physiol. 2016. Vol. 594. P. 807-823.
3. Значение оксида азота и кахектина в патогенезе преждевременных родов / Н. А. Друккер, С. Н. Селютина, Н. В. Ермолова, А. Л. Чикин, Н. В. Палиева // Акушерство и гинекология. 2020. № 3. С. 72-78. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.3.72-78.
4. Ananth C. V., Friedman A. M. Ischemic placental disease and risks of perinatal mortality and morbidity and neurodevelopmental outcomes // Semin. Perinatol. 2014. Vol. 38. P. 151-158.
5. Изменение состава сложных белков в субклеточных фракциях синцитиобласта при плацентарной недостаточности / Т. Н. Погорелова, В. О. Гунько, А. А. Никашина, Н. В. Палиева, Л. В. Каушанская, А. С. Дегтярева // Вопросы биологической медицины и фармацевтической химии. 2021. Т. 24 (1). С. 38-42. DOI: 10.29296/25877313-2021-01-06.
www.akvarel2002.ru
ПЕДИАТРИЯ '^^ЭИМД
6. Giussani D. A. The fetal brain sparing response to hypoxia: physiological mechanisms // J. Physiol. 2016. Vol. 594. P. 1215-1230.
7. Петров Ю. А. Здоровье семьи — здоровье нации. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинская книга, 2020. 320 с.
8. Нарушение регуляции редокс-процессов в плаценте при ее дисфункции / Т. Н. Погорелова, В. О. Гунько, А. А. Никашина, Н. В. Палиева, И. А. Аллилуев, А. В. Ларичкин // Проблемы репродукции. 2019. Т. 25 (6). С. 112-118. https://doi.org/10.17116/repro201925061112.
9. The extent of intrauterine growth restriction determines the severity of cerebral injury and neurobehavioural deficits in rodents / C. A. Ruff, S. D. Faulkner, P. Rumajogee, S. Beldick, W. Foltz, J. Corrigan, et al. // PLoS ONE. 2017. Vol. 12. P. e0184653.
10. Neonatal Morbidities of Fetal Growth Restriction: Pathophysiology and Impact / A. Malhotra, B. J. Allison, M. Castillo-Melendez, G. Jenkin, G. R. Polglase, S. L. Miller // Front Endocrinol (Lausanne). 2019. Vol. 10. P. 55. D0I:10.3389/fendo.2019.00055.
11. Биомаркеры повреждения головного мозга у новорожденных / А. М. Приходько, А. Р. Киртбая, А. Ю. Романов, О. Р. Баев // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7 (1). С. 70-76.
12. Luo Q., Pin T., Dai L., et al. The Role of S100 Protein at 24 Hours of Postnatal Age as Early Indicator of Brain Damage and Prognostic Parameter of Perinatal Asphyxia // Glob. Pediatr. Health. 2019. Vol. 6. P. 1-7. D0I:10.1177/2333794X19833729.
13. Gahm C., Beharier O. S1000: Potential Biomarker for CNS Insult and Injury. In: Preedy V., Patel V. (eds) General Methods in Biomark-er Research and their Applications. Biomarkers in Disease: Methods, Discoveries and Applications // Springer, Dordrecht. 2015. https://doi. org/10.1007/978-94-007-7696-8_5.
14. Задворнов А. А., Голомидов А. В., Григорьев Е. В. Биомаркеры перинатального поражения центральной нервной системы // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 1. С. 47-57.
15. Donato R., Cannon B. R., Sorci G., et al. Functions of S100 proteins // Curr. Mol. Med. 2013. Vol. 13 (1). P. 24-57.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Друккер Нина Александровна — доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник педиатрического отдела, e-mail: n.drukker@yandex.ru. ORCID ID https://orcid.org/0000-0002-1605-6354.
Палиева Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2, e-mail: nat-palieva@yandex.ru, ORCID ID https://orcid.org/0000-0003-2278-5198.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2, e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru, ORCID ID https://orcid.org/0000-0002-2348-8809.
Погорелова Татьяна Николаевна — доктор биологических наук, профессор, главный научный сотрудник акушерско-гинекологиче-
ского отдела, e-mail: tnp.rniiap@yandex.ru, ORCID ID https://orcid.org/0000-0002-0400-0652.
Арндт Игорь Геннадиевич — ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2, e-mail: arndtigor@yandex.ru,
ORCID ID https://orcid.org/0000-0001-8100-6241.
УДК 616.441-008.6
СТРУКТУРА НИЗКОРОСЛОСТИ У ДЕТЕЙ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Г. Р. Сагитова, А. А. Антонова, Н. Ю. Никулина, М. В. Столыпина
Аннотация. В статье изучены гендерные особенности задержки роста детей и сопутствующая патология. Исследование проводилось на базе ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н. Н. Сили-щевой» в отделении эндокринологии. Всего обследован 91 ребенок. В числе первично обследованных по поводу задержки роста детей на первом месте пациенты с конституциональ-
ными задержками (53,8%), на втором — дети с подозрением на СТГ-дефицит, которым требовалось подтверждение диагноза в федеральных клиниках (22%). На третьем месте — больные с задержкой роста смешанного генеза (16,5%).
Ключевые слова: дети, низкорослость, задержка роста, эндокринные заболевания.
THE STRUCTURE OF STUNNING IN CHILDREN OF THE ASTRAKHAN REGION
G. R. Sagitova, A. A. Antonova, N. Yu. Nikulina, M. V. Stolypina
Annotation. The article studied the gender characteristics of growth retardation, concomitant pathology. The study was conducted on the basis of the CSTO named after N. N. Silishcheva in the Department of Endocrinology. A total of 91 children were examined. Among those initially examined for growth retardation in
children, in the first place were patients with constitutional delays (53,8%), in the second place were children with suspected growth hormone deficiency, who required confirmation of the diagnosis in federal clinics (22%). In the third place were patients with growth retardation of mixed genesis (16,5%).
Keywords: children, short stature, growth retardation, endocrine diseases.
Заболеваемость эндокринной системы имеет особую актуальность на современном этапе [1]. Многие эндокринные и неэндокринные заболевания сопровождаются задержкой роста. Структура вариантов задержки роста неоднородна, поэтому и изучение закономерностей развития данной патологии имеет значение при со-
вершенствовании специализированной помощи детям [2, 3, 4, 5, 6, 7].
Цель исследования: изучить современную структуру задержки роста у детей в Астраханской области по данным эндокринологического отделения ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница имени Н. Н. Силищевой».
