CC BY
12Information about the authors: Tagoeva Fakhriya Melsovna - assistant at the department of Gynecology and Obstetrics №2, Avicenna Tajik State Medical University; Rafieva Zarina Khamdamovna - doctor of medical sciences, professor of the department of Gynecology and Obstetrics №2, Avicenna Tajik State Medical University; Murodova Zulfiya Mukhtorovna -assistant at the department of Gynecology and Obstetrics №2, Avicenna Tajik State Medical University; Abdullokhojaeva Ganjina Abduazalovna - Scientific worker of the Scientific Research Institute of MoH SPP RT
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ЖЕНЩИН С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рафиева З. Х., Тагоева Ф. М., Абдуллоходжаева Г. А., Садикова Г. Н.
Кафедра акушерства и гинекологии №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Актуальность. В течение последних лет в центре внимания исследователей находится проблема изучения клинических особенностей гестации у беременных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ). Особенности течения беременности и ее исход во многом определяются состоянием материнского организма, в том числе ЩЖ матери. Установлено, что у женщин с патологией ЩЖ наблюдаются различные осложнения беременности и родов, в развитии плода и состоянии новорожденного (преждевременные роды, недоношенность, врожденные уродства плода и др.) [5]. Становление и нормальное функционирование репродуктивной системы возможно только при нормальной функции ЩЖ [5, 6]. Беременность нередко усугубляет дефицит йода в организме женщины и способствует формированию зоба или увеличению его степени, что связано с повышенной потерей йода с мочой и использованием йода фетоплацентарным комплексом. Это обусловливает необходимость применения длительной корригирующей терапии патологии ЩЖ как у беременных, так и у новорожденных для восстановления процессов адаптации в неонатальном периоде [1—
3].
Исследованиями, проведенными в разных странах мира в последние годы, доказано, что средние показатели умственного развития детей в регионах с выраженным йодным дефицитом на 15—20% ниже, чем в регионах без такового. По данным ВОЗ, в районах с тяжелой йодной недостаточностью у 1—10% населения встречается кретинизм, у 5—30% — умственная отсталость и неврологические нарушения, у 30—70% — снижение умственных способностей. Поданным исследователей, именно дисбалансу гормонов ЩЖ во время беременности у матери отводят ведущую роль в психоневрологическом развитии детей.Это связывают с изменением экологической, радиологической обстановки и характером питания.
Некоторые регионы Республики Таджикистан являются эндомичной зоной. Зоб, распространенный в йододефицитных районах Таджикистана, усугубляет негативные тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшихся на фоне пренатальной недостаточности йода [1,4].
Целью настоящего исследования явились всестороннее изучение особенностей течения беременности и анализ перинатальных исходов у данной категории женщин.
Материал и методы исследования. Проведен анализ перинатальных исходов у 137 пациенток. С патологией ЩЖ было 87 беременных, которые находились под нашим наблюдением с ранних сроков беременности. Патология ЩЖ была выявлена у них до зачатия, по этому поводу они получали лечение, назначенное эндокринологом. В 1-ю группу вошли 38 беременных с узловым зобом, во 2-ю — 49 с тиреотоксикозом. Контрольную группу составили 50 беременных без патологии ЩЖ.
Экспертный анализ проводили с помощью разработанной нами унифицированной карты наблюдения, в которую вошли данные анамнеза, результаты оценки акушерского
и соматического статуса. Проводилось общее и специальное исследование органов и систем. Наряду с общепринятыми клиническими исследованиями всем беременным проведена тиреоэхография. Разработанная программа исследования предусматривала оценку функционального статуса ЩЖ путем определения содержания в сыворотке крови трийодтиронина (Т.), свободного тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ) радиоимму- нологическим методом с помощью стандартных наборов KIT. Степень увеличения ЩЖ оценивалась визуально- пальпаторным способом в соответствии с классификацией ВОЗ (2002).
Для оценки состояния фетоплацентарного комплекса проводились ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и плаценты, допплерометрия сосудов матки и плода, кардиотоко граф ия, исследование ПЛ, эстриола, прогестерона. Новорожденные обследованы по общепринятой методике. После рождения проводилась оценка новорожденного по шкале Апгар. Анализировали особенности периода новорожденное™ совместно с неонатологом. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Statistica.
Результаты исследования и обсуждение. Проведенное нами исследование позволило установить, что заболевания ЩЖ являются универсальной причиной риска развития гестационнных осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов.
При исследовании показателей уровней гормонов мы отметили, что в группе беременных женщин с тиреотоксикозом в III триместре содержание ТТГ достоверно увеличено в 3,7 раза по сравнению с этим показателем в контрольной группе, несмотря на проводимую терапию.
Содержание Т3 в крови беременных с узловым зобом в III триместре почти не отличалось от содержания этого гормона в контрольной группе. У беременных с тиреотоксикозом исследуемый показатель достоверно (/КО,05) увеличился в 1,6 раза относительно его содержания у женщин контрольной группы. При исследовании содержания Т4 при узловом зобе этот показатель у беременных в III триместре находился в пределах нормы. В группе с тиреотоксикозом исследуемый показатель достоверно увеличился в 1,4 раза относительно значения у беременных в контрольной группе.
Осложнения беременности наблюдались у пациенток 1-й группы в 73,3% случаев, у беременных с тиреотоксикозом — в 77,6%, у женщин контрольной группы — в 36,0%. Так, у наблюдаемых женщин угроза прерывания беременности имелась в 1 -й группе у 53,6% беременных, во 2-й группе — у 57,14% (р>0,01).
Ранние токсикозы развивались у пациенток 1-й группы в 38,7% наблюдений, у беременных 2-й группы — в 44,0% и у пациенток контрольной группы — в 22% (/КО,01).
Гестоз имелся в 1-й группе у 29,3% беременных, во 2-й группе — у 55,1%, в контрольной группе — у 27%. Наибольший процент тяжелых форм гестоза наблюдался у беременных с заболеваниями ЩЖ и анемией. В среднем у беременных с патологией ЩЖ анемия обнаружена у большого числа женщин (85,2%), аналогичные данные приводятся и другими исследователями [1,2].
Фетоплацентарная недостаточность наблюдалась у пациенток 1-й группы в 48,0% случаев, у беременных 2-й группы — в 61,2%; легкая степень этой патологии имелась у 24,0% беременных контрольной группы (p<0,01).
У беременных 1 -й группы патологические значения кровотока в артерии пуповины выявлены у 53,0% женщин, в средней мозговой артерии плода — у 56,0%, в маточной артерии — у 62,0%. Во 2-й группе отмечены более выраженные изменения — отсутствие диастолического компонента кровотока, что, как известно, характеризует критическое состояние плодово-плацентарной гемодинамики.
Как показали проведенные исследования, параметры кровотока в сосудах пуповины имели патологические значения у большинства беременных при осложнении беременности гестозом.
Проведенное нами исследование показало, что уровни плацентарного лактогена (в группе с узловым зобом он составил 87,54±6,86 нмоль/л, в группе с тиреотоксикозом — 84,68±5,28 нмоль/л) и эстриола (20,84± 1,44 нмоль/л в группе с узловым зобом и 16,72+2,06 нмоль/л в группе с тиреотоксикозом) были значительно снижены в крови у женщин с патологией ЩЖ. Дефицит эстриола в плазме крови у беременных с патологией ЩЖ может свидетельствовать о хронической внутриутробной гипоксии плода, связанной с длительной фетоплацентарной недостаточностью.
Наименьшее число своевременных родов определялось во 2-й группе (67,3%) и в 1-й группе по сравнению с таковыми в контрольной группе — 92%. Наибольшее число выкидышей отмечено в группе с тиреотоксикозом (16,3%). В группе с узловым зобом число выкидышей — 9,3%, в контрольной группе — 3%. Число запоздалых родов в 1-й и 2-й группах превышало этот показатель в контрольной группе: в 1-й группе — в 5,4 раза, во 2-й — в 4,1 раза. Наибольшее число преждевременных родов наблюдалось в группе с тиреотоксикозом — 12,2%, а в группе с узловым зобом оно составило 10,7%, в контрольной группе — 4,0%.
Одно из часто встречающихся осложнений родов — преждевременное излитие околоплодных вод. В 1-й группе это осложнение наблюдалось у 32,0% пациенток, во 2-й — у 28,5%, в контрольной группе — у 20%. Слабость родовой деятельности чаще отмечали в группах с тиреотоксикозом (24,5%) и с узловым зобом (20,0%), в контрольной группе эта патология составила 14,0% (р<0,01). Во всех случаях слабости родовой деятельности проводили ее стимуляцию путем введения простагландинов и ок-ситоцина.
Кесарево сечение производилось по акушерским и сочетанным показаниям (преждевременная отслойка плаценты, слабость родовых сил, несостоятельный рубец на матке, миопия высокой степени). Кесарево сечение было проведено у 18,7% пациенток 1-й группы, у 20,4% пациенток 2-й группы и у 4,0% пациенток контрольной группы.
Послеродовые кровотечения наблюдались у родильниц 1-й группы в 6,7% случаев, у пациенток 2-й группы — в 12,2% и в контрольной группе — у 2,0% (р<0,05)
В сумме осложнения родов у женщин с патологией ЩЖ встречались в 1 -й группе в 50,7% случаев, во 2-й группе - В 53,1% и в контрольной группе - 9,64±0,4 ч (р>0,05).
Ручное отделение плаценты проведено при патологии ЩЖ в 8,9% случаев, у рожениц контрольной группы - в 2,%. Послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением у 8,9% родильниц с заболеваниями ЩЖ. Только в 2-х случаях комплекс консервативных мероприятий, направленных на остановку кровотечений, не дал результатов. У 3 женщин с патологией ЩЖ беременность закончилась антинатальной гибелью плода в сроки 26, 27, 32 нед. Причиной смерти плода послужили гипоксическое поражение ЦНС и гипотрофия плода из-за фетоплацентарной недостаточности.
В наших исследованиях задержка внутриутробного развития плода встречалась у 61% беременных 1-й группы, у 78% беременных 2-й группы, а у пациенток контрольной группы этой патологии не было.
Анализ результатов исследования биофизического профиля плода (БФПП) у обследованных женщин показал, что оценка 10 - 12 баллов имелась у 28% беременных из 1 -й группы и 9% - 2-й группы. Оценка от 5 до 9 баллов была отмечена у425 беременных 1-й группы и 34% - 2-й группы, оценку БФПП в 4 и менее баллов получили 20% беременных 1-й группы и 53% - 2-й группы.
У женщин с нарушением функции ЩЖ число новорожденных с признаками хронической гипоксии составляло от 56 до 82%, и у этих женщин параметры кровотока в сосудах пуповины имели патологические значения. Увеличение индексов сосудистого сопротивления и снижение кровотока в артерии пуповины не превышали 20-25% от нормы.
Изменения показателей мозгового кровотока плода являются следствием декомпенсации плодово-плацентарного кровообращения и сопровождаются рождением детей с признаками внутриутробной задержки роста 1-11 степени.
Анализ перинатальных исходов у женщин с патологией ЩЖ позволил выявить неблагоприятное воздействие анте- и интранатальных факторов на состояние плода и исход для новорожденного.
С оценкой по шкале Апгар 9 баллов родились в 1-й группе 23,4% детей, во 2-й группе - 12,1%, в контрольной группе - 76,0%. Оценку 7-8 баллов получили 65,1% новорожденных 1-й группы ,56,1% - 2-й группы и 19,0% - контрольной группы. С оценкой 5-6 баллов в 1-й группе родились 10,1% новорожденных, во 2-й группе 26, 8% , в контрольной - 2,0%. А с оценкой по шкале Апгар 3-4 балла новорожденные распределялись следующим образом: в 1-й группе -1,4%, во 2-й группе - 4,9%, в контрольной таких детей не было.
При исследовании частоты осложнений у новорожденных в обследуемых группах нами установлены следующие закономерности. С синдромом дезадаптации родились 35,4% новорожденных в 1-й группе, во 2-й группе 46,9%, в контрольной - 12%.
Респираторный дистресс-синдром наблюдался у новорожденных в 1 -й группе в 20,8% случаев, во 2-й группе - в 42,9%, в контрольной группе - вв 4,2%.
Для диагностики внутриутробной задержки роста и оценки ее степени пользовались определением массоростового коэффициента. У новорожденных в 1 -й группе гипотрофия встречалась в 56,3% наблюдений, во 2-й группе - в 51,0%, в контрольной группе - в 16,7%.
Гипотрофия I степени наблюдалась у новорожденных 1-й группы в 33,3% случаев, во 2-й группе - в 26,5% случаев, в контрольной группе - в 3,0% (р<0,05). Гипотрофия II степени наблюдалась в 1-й группе у 14,6% детей, во 2-й группе - у 16,3%, в контрольной группе не было этой патологии. Гипотрофия III степени наблюдалась в 1-й группе в 8,3% случаев, во 2-й группе - в 10,2%, в контрольной группе отсуствовала.
Наиболее часто гипоксия плода наблюдалась во 2-й группе - 51,6% случаев, в 1-й группе 33,2%, в контрольной группе - 11,2%. Отечный синдром был отмечен у 22,8% новорожденных 1-й группы, у 30,4% - во 2-й группе и в контрольной группе - у 6,8%.
Потеря массы тела была максимальной на 2-5 сутки. За 7 дней масса тела восстанавливалась в среднем у 64,8% новорожденных 1-й и 2-й групп, в контрольной группе - у 87%.
Асфиксия при рождении имелась у 20,7% детей 1-й группы, у 27,4% новорожденных 2-й группы, в контрольной группе - у 7%. Поражение ЦНС наблюдалось у38,6% новорожденных 1-й группы, 41,9% детей 2-й группы, у 4,3% в контрольной группе. Травматические поражения наблюдались в 1-й группе у 5,1%, во 2-й группе - у 6,2%, в контрольной группе - у 1,0%.
Полученные нами данные о течении беременности и родов у беременных с патологией ЩЖ позволяют отнести этих пациенток к группе высокого риска развития акушерских осложнений.
Анализируя перинатальные исходы, мы выявили, что в группах родильниц с патологией ЩЖ число новорожденных, имеющих ту или иную степень задержки внутриутробного роста, осложнений течения неонатального периода, а также число недоношенных детей значительно больше, чем в контрольной группе.
Выводы. 1. Установлено значительное увеличение числа осложнений беременности ( ранний токсикоз, невынашивание и перенашивание, гестоз, фетоплацентарная недостаточность) и родов ( прездевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения) в группах пациенток с заболеваниями ЩЖ.
2. В группах родильниц с заболеваниями ЩЖ число новорожденных с задержкой внутриутробного роста, гипотрофией, асфексией при рождении, осложнениями раннего
неонатального периода, а также недоношенных было значительно больше, чем в контрольной группе.
3. Беременные с заболеваниями ЩЖ представляют группу риска развития осложненийво время беременностиЮ родов и у новорожденных и нуждаются в проведении профилактических и лечебных мероприятий.
Литература:
1. Алиева Т.М. Частота и структура патологии щитовидной железы среди женщин фертильного возраста и беременных в регионе с йодной недостаточностью. Пренат диагн 2008; 7:2: 138-143.
2. Варламова Т.М., Шехтман М.М. Профилактика и лечение тиреоидной патологии во время беременности. Акуш и гин 2002; 3; 57-58.
3. Зернова Л.Ю. Особенности развития детей, родившихся от матерей с эутиреоидной гиперплазией щитовидной железы: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М 1996; 21.
4. Казанбиева Ф.М. Зобная эндемия в разных зонах мира: Тез. Докл. 3-го Всерос. съезда эндокринологов. М 1996; 139.
5. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А. и др. Беременность и заболевания щитовидной железы: Пособие для врачей. М 2005; 17.
6. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Туманова В.А. и др. Клинические, ультразвуковые и морфологические характеристики хронической плацентарной недостаточности. Акуш и гин 2006; 16: 13—16.
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ЖЕНЩИН С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Проведен анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных у 38 пациенток с узловым зобом щитовидной железы (ШЖ), у 49 — с тиреотоксикозом. Контрольную группу составили 50 беременных без патологии ШЖ. У всех беременных изучены функция ЩЖ, состояние фетоплацентарного комплекса. Установлено значительное увеличение осложнений беременности и родов у женщин с заболеваниями ЩЖ. Перинатальные исходы в группе родильниц с патологией ЩЖ были существенно хуже, чем в контрольной группе. Беременные с заболеваниями ЩЖ представляют группу риска развития осложнений и нуждаются в проведении профилактических и лечебных мероприятий.
Ключевые слова: беременность, заболевания щитовилной железы, перинатальный исход.
PERINATAL OUTCOMES IN WOMEN WITH THYROID PATHOLOGY
The course of pregnancy, labor, and neonatal status were analyzed In 38 patients with thyroid nodular goiter and in 49 with thyrotoxicosis. A control group comprised 50 pregnant women without thyroid pathology. Thyroid function and the status of the fetoplacental complex were studied in all the pregnant women. There were considerably higher rates of complicated pregnancy and labors in women with thyroid diseases. In the puerperas with thyroid pathology, perinatal outcomes were substantially worse than those in the control group. Pregnant women with thyroid diseases are a risk group for the development of complications and need preventive and therapeutic measures. Key words: pregnancy, thyroid diseases, perinatal outcome.
Сведения об авторах: Рафиева Зарина Хамдамовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, email: zar_1966@mail.ru; Тагоева Фахрия Мэлсовна - ассистент кафедры акушерство и гинекологии №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, e-mail: fakhriya90@mail.ru;
Абдуллоходжаева Ганджина Абдуазаловна - научный сотрудник НИИ АПиП Министерства здравоохранения РТ; Садикова Гульнора Низомиддиновна - ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, соискатель кафедры, e-mail: gulya_1990@bk.ru
Information about the authors: Rafieva Zarina Khamdamovna - doctor of medical sciences, professor of the department of Gynecology and Obstetrics №2, Avicenna Tajik State Medical University; Tagoeva Fakhriya Melsovna - assistant at the department of Gynecology and Obstetrics №2, Avicenna Tajik State Medical University; Abdullokhojaeva Ganjina Abduazalovna - Scientific worker of the Scientific Research Institute of MoH SPP RT; Sodikova Gulnora Nizomiddinovna - assistant at the department of Gynecology and Obstetrics №2, Avicenna Tajik State Medical University. Scientific worker at the department
ИЗУЧЕНИЕ КОНТАКТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЕ ГЛИЦИРИНА, СПИРТА,
ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО РАСТВОРА И ПЕРГИДРОЛЯ НА ПАРЕНХИМУ ПЕЧЕНИ КРЫС (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ I)
Амонов Ш. Ш., Прудков М. И., Мещерякова Е. Ю.
Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии, г. Душанбе Уральский государственный медицинский университет, г. Екатеринбург
Введение. Эхинококкоз - эндемическое паразитарное заболевание, частота инвазии печени при котором составляет от 44,2 до 84,2% [1, 9, 3]. Медикаментозные средства лечения пока недостаточно эффективны, а прогрессирование паразитарной инвазии сопровождается развитием осложнений в 22-53% наблюдений [5, 4], способных приводить к смерти пациента [7, 6].
Эхинококкэктомия представляет собой намного более щадящий и менее рискованный подход к лечению эхинококкоза печени [6]. Степень радикализма подобных вмешательств определяется риском интраоперационной диссеминации зародышевых элементов паразита при вскрытии кисты, полноценностью их удаления из ее просвета, качеством антипаразитарной обработки.
Выбор способа антипаразитарной обратотки внутренней поверхности остаточной фиброзной капсулы продолжает оставаться предметом обсуждения. Для этих целей предлагается использовать гипертонический раствор, глицерин, спирт, электрокоагуляцию в режиме «спрей», аргон-усиленную электрокаогуляцию, криовоздействие [2, 10], расфокусированный луч лазера [9]. Все эти методы достаточно эффективны, но не лишены недостатков. Их трудно регулировать по глубине деструкции, что может привести к повреждению протоков и сосудов. Труднодоступность кист некоторых локализаций, наличие изгибов и карманов снижает полноценность обработки фиброзной капсулы.
Целью экспериментального исследования было изучение стандартных воздействия (глицерина, спирта, гипертонического раствора и пергидроля) на паренхиму печени прилежащие протоки, сосуды, которые применяют для обработки остаточных полостей эхинококкоза печени.
Основные задачи: 1) определить параметры - время воздействия, глубина деструкции печени; 2) изучить глубину поражения печени в зоне стандартных воздействий - глицерина, спирта, гипертонического раствора и пергидроля по 5 минут; 3) оценить местные последствия контактного воздействия глицерина, спирта, гипертонического раствора и пергидроля, на паренхиме печени.
Общая характеристика экспериментального материала. Для проведения экспериментального исследования использовали 32 белых беспородных крыс-самцов массой 200-250г. Лабораторные животные были разделены на 4 групп по времени стандартных воздействий: глицерина, спирта, гипертонического раствора и пергидроля
